Thromboembolische Komplikationen in Schwangerschaft und Wochenbett

Zusammenfassung

Thromboembolische Erkrankungen gehören zu den häufigsten Ursachen mütterlicher Mortalität, Tiefe Venenthrombosen treten in der Schwangerschaft etwa 4- bis 6mal, im Wochenbett 20- bis 30mal häufiger auf als bei nichtschwangeren Frauen. Immobilisation, Trauma, insbesondere operative Traumen, Dehydratation und Infektionen stellen auslösende Risikokonstellationen dar.

Aufgrund der haufig unspezifischen Symptomatik wird die Diagnose in der Regel spät gestellt, wodurch alle therapeutischen Optionen mit der Hypothek einer irreversiblen Venenklappenschädigung und einer hohen Wahrscheinlichkeit (> 50%) eines postthrombotischen Syndroms belastet sind. Auch die Einführung der im Oberschenkelbereich sehr verläßlichen Ultraschalluntersuchung (real time und Farbdoppler) hat bislang nicht zu einer wesentlichen Verkürzung der diagnostischen Latenz geführt. Fortschritte sind eher von einer besseren Aufklärung der Schwangeren über die Bedeutung auch wenig spezifischer Symptome und die Möglichkeiten einer nichtinvasiven Diagnostik zu erwarten.

Die Therapie thromboembolischer Erkrankungen in der Schwangerschaft entspricht im wesentlichen den Richtlinien, die auch außerhalb der Schwangerschaft gelten: Bettruhe, physikalische Maßnahmen, intravenöse Hochdosis-Heparintherapie, titriert am Anti-Xa-Spiegel oder an der Verlängerung der Prothrombinzeit.

Die Sekundärprävention, mit der etwa eine Woche nach Beginn der Hochdosis-Heparintherapie begonnen werden kann, wird wenigstens bis zur 6. Woche post partum fortgeführt, und zwar bis zur 1. Woche post partum wahlweise mit niedermolekularem Heparin (Dosis, die perioperativ für Hochrisikofälle empfohlen wird) oder unfraktioniertem Heparin (3- bis 4mal 5000 IE s.c./24h). Ab der 2. postpartalen Woche kommt auch eine orale Antikoagulation in Frage.

Schwerwiegendste Komplikation der akuten Behandlungsphase ist das Auftreten einer Lungenembolie, wobei neben dramatischen Verläufen auch subakute, schubweise verlaufende Formen mit eher diskreter Symptomatik beobachtet werden. Diagnose und Therapie der Lungenembolie orientieren sich an den Erfordemissen, die durch die lebensbedrohliche Erkrankung der Mutter bestimmt werden, und umfassen auch Embolektomie und thrombolytische Therapie. Insgesamt wird für thromboembolische Komplikationen in Schwangerschaft und Wochenbett eine Mortalität von unter 1% angegeben.

Zu den Risiken der Thrombosephrophylaxe mit Low-dose-Heparin zählen neben der Osteoporose (bis zu 30 %) einschließlich symptomatischer Frakturen (bis zu 2%) auch die heparinassoziierte Thrombopenie Typ II (bis zu 3%) mit ausgeprägter Gerinnungsaktivierung und hohem Rethromboserisiko. Als Risikofaktoren gelten Dauer und Intensität der Heparinprophylaxe, so daß eine sorgfältige Indikationsstellung zu fordern ist, um mit der kürzest möglichen Behandlungszeit auszukommen. Erste Hinweise aus experimentellen, klinischen und prospektiven Untersuchungen lassen vermuten, daß bei Verwendung niedermolekularer Heparine mit einem geringeren Komplikationsrisiko zu rechnen ist.