Aufbau der Krankengeschichte

Zusammenfassung

Anamnese und Befund sollten möglichst umgehend niedergeschrieben werden, solange alle Angaben noch frisch im Gedächtnis haften. Die anamnestischen Daten werden, nach Symptom-komplexen geordnet, in chronologischer Abfolge dargestellt. Zu achten ist auf eine kurze, klare Darstellung, die trotzdem genau und vollständig sein muß. Es ist zu überlegen, welche Daten man in das Krankenblatt aufnimmt; Unwesentliches kann man weglassen, Wichtiges muß im Detail beschrieben werden. Der Akzent soll auf der Beschreibung der ursprünglichen Symptome und Beschwerden des Patienten liegen, nicht auf Auslegungen oder Interpretationen. Ungünstig ist die Erwähnung von Diagnosen früherer Ärzte in der Anamnese, statt dessen soll sich der Leser aufgrund der Beschreibung ein eigenes Bild machen können. Zitate des Patienten, besonders wenn es sich um eine typische Schilderung oder auch um eine übernommene „fertige Diagnose“ handelt, werden in Anführungsstriche gesetzt.