ACE-Hemmer bei der Behandlung der Herzinsuffizienz — ein Update

Zusammenfassung

ACE-Hemmer werden mittlerweile als Bestandteil der Routinebehandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz anerkannt. Ihre Anwendung wurde in allen neuen Mortalitätsstudien empfohlen, um die Wirksamkeit von β-Blockern bei der Herzinsuffizienz zu erforschen. Morbidität und Mortalität als Folge von Herzinsuffizienz treten weiterhin sehr häufig auf trotz des Nutzens dieser beiden Wirkstoffgruppen.

Trotz des Nachweises für den Erfolg der ACE-Hemmer werden diese weiterhin in der klinischen Anwendung in niedrigerer Dosierung eingesetzt im Vergleich zu den Dosierungen, die in den großen Studien angewendet wurden. Dies war so weit verbreitet, dass darüber eine grundlegende Studie, nämlich die ATLAS-Studie, durchgeführt wurde, die sich mit der ACE-Hemmung in niedriger und hoher Dosierung vergleichend beschäftigte. Ihre mehrdeutigen Ergebnisse haben unterschiedliche Interpretationen zugelassen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass es sinnvoll ist, mit einer niedrigen Dosis zu beginnen, dass diese Dosierung dann aber, ohne jede weitere Verzögerung, wenn immer möglich, auftitriert werden sollte, um die in den Studien verwendeten Dosierungen auch zu erreichen. Der Nachweis für den Nutzen dieser Medikamente ist größtenteils bei Patienten mit eingeschränkter systolischer Funktion erhoben worden. Die AIRE-Studie selektierte Patienten mit dem klinischen Nachweis einer Herzinsuffienz nach einem Herzinfarkt eher als solche mit einer eingeschränkten systolischen Funktion. Ein wesentlicher und lang anhaltender Nutzen wurde durch die ACE-Hemmung erreicht. Bei einer Gruppe von Patienten wurde die Ventrikelfunktion untersucht, und, wie vermutet, hatte fast die Hälfte eine intakte systolische Funktion. Während der absolute Nutzen bei der Rettung von Leben größer war in der Gruppe mit höherem Risiko und niedriger Auswurffraktion, so war die Verminderung des relativen Risikos bei Patienten mit intakter oder bei solchen mit verringerter systolischer Funktion nicht signifikant unterschiedlich. Obwohl es sich bei der HOPE-Studie um keine Studie an Patienten mit Herzinsuffizienz handelt, hat sie die Situation besonders für diejenigen geklärt, die sich tagtäglich um das Wohl der Patienten kümmern.

Die HOPE-Studie selektierte Patienten auf der Basis eines hohen kardiovaskulären Risikos und schloss all diejenigen mit bekannter eingeschränkter systolischer Funktion aus. Obwohl es keine Eingangsvoraussetzung für die Studie war, wurde die Auswurffraktion bei einem Großteil der Patienten bestimmt. Der Messung zufolge lag die Auswurffraktion über 40 %, was auf eine intakte systolische Funktion hinwies. Der ACE-Hemmer Ramipril verringerte deutlich den gemeinsamen Endpunkt von kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall und Herzinfarkt. Bedeutsam war dabei eine hochsignifikante Risikosenkung um 20 % bei der Herzinfarktrate, ein prospektiv definierter Endpunkt, während der durchschnittlichen Beobachtungszeit von 4 1/2 Jahren. Im Zusammenhang mit dem retrospektiv erhaltenen Beweis aus den Herzinsuffizienzstudien ergibt sich jetzt der zwingende Beweis dafür, dass ACE-Hemmer Herzinfarkte verhindern. Der Mehrheit der Patienten mit klinisch manifester Herzinsuffizienz liegt eine ischämische Herzerkrankung zugrunde. Die Prävention von Herzinfarkten und die Kontrolle des Blutdrucks sind zwei Schlüsselfaktoren bei der Behandlung dieser Patienten ohne Berücksichtigung der systolischen ventrikulären Funktion. ACE-Hemmer haben deshalb genau wie β-Blocker eine zentrale Bedeutung bezüglich ihrer Anwendung. Eine Herausforderung an die gegenwärtigen klinischen Untersuchungen ist es herauszufinden, ob diese Eigenschaften in gleichem Maße auch von den Angiotensin-II-Antagonisten geteilt werden, oder ob weitere Erfolge bezüglich des Nutzens in ihrer Kombination bestehen. Die neutralen Ergebnisse der ELITE II-Studie, die den Angiotensin-II-Antagonisten Losartan mit dem ACE-Hemmer Captopril vergleicht, haben das Interesse an weitergehenden Untersuchungen in dieser Richtung erhöht.