Die Behandlung der Herzinsuffizienz: eine Übersicht

Zusammenfassung

Nationale und internationale Gesellschaften haben Richtlinien zur Behandlung der Herzinsuffizienz aufgestellt: die European Society of Cardiology (ESC), die Weltgesundheitsorganisation (WHO), der American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Task Force Report, das US Department of Health and Human Services und die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Dabei haben sich in den letzten Jahren in der Therapie der Herzinsuffizienz bemerkenswerte Veränderungen ergeben. Die Richtlinien müssen nahezu jährlich aufgrund neuer Ergebnisse prospektiver, randomisierter Studien aktualisiert werden. Ein Konsens konnte bezüglich Allgemeinmaßnahmen und medikamentöser Therapie, nicht aber mechanischer Hilfsmittel, Schrittmacher und chirurgischer Interventionen erreicht werden.

Die medikamentöse Basistherapie der Herzinsuffizienz besteht aus Diuretika, Digitalis, ACE-Hemmern und β-Blockern. Kalziumantagonisten und positiv inotrope Substanzen (außer Digitalis) sollten in der Therapie der Herzinsuffizienz so weit wie möglich vermieden werden.

Thiazide, Schleifendiuretika und Aldosteronantagonisten werden für die akute und chronische Therapie der Herzinsuffizienz alleine oder in Kombination (Diuretika-resistente Herzinsuffizienz!) benötigt. Digitalisglykoside werden bei Patienten mit Vorhofflimmern und hoher Kammerfrequenz oder Vorhofflattern und bei Patienten mit systolischer Dysfunktion, großen Herzen und symptomatischer Herzinsuffizienz NYHA-Stadium III und IV benötigt. Digitalis konvertiert Vorhofflimmern jedoch nicht in einen Sinusrhythmus.

Heute steht außer Frage, dass ACE-Hemmer die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz jeden Stadiums verbessern, wenn die Ejektionsfraktion reduziert ist. Daher werden die meisten Patienten nach einem Myokardinfarkt oder nach dem Auftreten eines Pumpversagens durch eine Myokarditis oder Kardiomyopathie mit ACE-Hemmern und Diuretika behandelt. Der Nutzen der ACE-Hemmer scheint um so stärker ausgeprägt zu sein, je schlechter die Situation des Patienten ist. Eine Reduktion des relativen Risikos (Mortalität!) ist zwischen 10 und 40 % in Abhängigkeit von der Schwere der linksventrikulären Dysfunktion beschrieben worden. Die Patienten mit einem hohen absoluten Risikos gewinnen dabei mehr als die Patienten mit einem niedrigen Risiko, selbstverständlich bei jeder gegebenen Risikoreduktion. In neueren Studien profitieren die meisten Hochrisiko-patienten von einer Therapie mit ACE-Hemmern, auch wenn die Pumpfunktion normal ist (d.h. Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Diabetes mellitus, zere-brovaskuläre Erkrankungen, Hypertonie) (15). AT₁Rezeptor Antagonisten können ACE-Hemmer ersetzen, wenn diese wegen Hustens nicht toleriert werden.

Bisher erscheinen β-Blocker, abgesehen von Diuretika, die am besten untersuchten Substanzen in der Herzinsuffizienz zu sein. Große kontrollierte Studien mit Bisoprolol, Carvedilol und Metropolol zusätzlich zu Diuretika, Digitalis und ACE-Hemmern lieferten überzeugende positive Ergebnisse bei Patienten mit chronischem LV Herzversagen. Eine 35 %ige Reduktion der Mortalität und sogar eine 40 %ige Reduktion des plötzlichen Herztodes wurden zweifelsfrei nachgewiesen. Daher sollten Patienten mit Herzinsuffizienz in allen Stadien der Erkrankung mit β-Blockern behandelt werden.

In der Ära prospektiver, kontrollierter Studien („evidence-based medicine“) sind Ärzte gut beraten, nur solche Medikamente einzusetzen, die sich in den großen kontrollierten Studien als vorteilhaft erwiesen haben.