Das onkologische Konsil — Erfahrungen mit MST in der Klinik

Zusammenfassung

Dargestellt wird die Arbeitsweise in einer Konsiliarabteilung für Onkologie an einem Klinikum. Zu den Aufgaben der Abteilung gehört auch die Betreuung von Tumorpatienten mit Schmerzen. Im Rahmen eines Stufenplans der Schmerztherapie wurde Morphinsulfat (MST) in der dritten Stufe nach Einsatz peripherer Schmerzmittel und der Kombination aus peripheren und zentralen Schmerzmitteln verwendet. Bei 62% der Patienten konnte ein ausreichender Therapieeffekt erreicht werden, wenn auch bei der Hälfte dieser Patienten mehr als zwei Dosen in 24 Stunden gegeben werden mußten. In einer Befragungsaktion unter internistisch tätigen Klinikärzten wurde festgestellt, daß die wesentlichsten Prinzipien eines solchen Stufenplans, wie sie in der hochdosierten häufigen Gabe peripherer Schmerzmittel, der Kombination verschiedener Analgetika und der oralen Opiatgabe bestehen, weitgehend unbekannt sind.

Schmerztherapie und Tumorbehandlung sind Arbeitsgebiete von Experten geworden. Spezialisten neigen in ihrem Verhalten zur Abgrenzung, Überschätzung und monokularen Problembetrachtung. Hohin dieses führen kann, demonstriert eine Kasuistik:

Eine Patientin wird im 53. Lebensjahr (1971) an einem Mamma-Karzinom operiert und nachbestrahlt. 1O Jahre nach der Primärtherapie treten Rükkenschmerzen auf, die zu einer Entdeckung von Wirbelkörpermetastasen führen. Im Januar 1982 beginnt eine Strahlentherapie mehrerer Wirbelkörper und die Behandlung mit Tamoxifen. Der Therapieeffekt hält 20 Monate an.

Im August 1983 klagt die Patientin über neue heftige Schmerzen im Bereich der LWS, die sich innerhalb von drei Monaten bis zur Unerträglichkeit steigern. Der Hausarzt weist sie in eine Klinik m1t einer Schmerzambulanz ein. Dort wird sie vier Wochen lang betreut. Die Schmerztherapie erweist sich als schwierig, schließlich wird ein Periduralkatheter gelegt. Wegen schlechter Plazierung kommt es zu keiner nennenswerten Verminderung der Schmerzen. Die Patientin wird mit einer Therapieempfehlung über Pantopon-Tropfen entlassen. Wenige Tage später erfolgt die Aufnahme in eine innere Abteilung einer anderen Klinik. Die Einweisungsdiagnose lautet: “Inkurable Schmerzen”. Der Arzt der Aufnahmestation verlegt die Patientin mit dem Hinweis, eine andere Schmerzmitteleinstellung zu suchen. Innerhelb der ersten sechs Kliniktage erhält die Patientin 1O verschiedene Analgetika und Psychopharmaka. Als sie von einem internistischen Onkologen gesehen wird, ist sie präsuizidal. Die verordnete Therapie ist umfangreich und zielt in verschiedene Richtungen: MST 2 × 60 mg, Haldol 3 × 20 Tropfen, Ludiomil 75 mg/Endoxan, Methotrexat, Fluorouracil (CMF) plus Medroxyprogesteron 1000 mg i.m.

Bis zum 15. Therapietag haben sich die Schmerzen deutlich verringert. Ab 40. Therapietag kann MST weggelassen werden. Nach zwei Kursen wird die Chemotherapie abgebrochen. Ab dem 100. Tag ist keine Analgetikatherapie mehr nötig. Zur Zeit erhält die Patientin lediglich 500 mg Medroxyprogesteron. Die Remissionsdauer beträgt zur Zeit 24 Monate.

Daraus ist zu schließen, daß die Therapie der Grunderkrankung Vorzug haben muß. Eine einseitige Betrachtung des Schmerzproblems kann zu Fehlentscheiführen. Die einmal eingeschlagene falsche Richtung wird beibehalten, auch wenn die Therapeuten wechseln. Dem Experten muß klar sein, daß er eine besondere Verantwortung hat. Es muß möglich sein, seine Ratschläge kritisch zu bewerten. Seine Persönlichkeit muß dies zulassen und die Organisationsstruktur dieses erleichtern.

Dies war für uns der Anlaß, an einem Klinikum, das über 11 verschiedene klinische Fachdisziplinen und 14 verschiedene klinische Fachabteilungen mit insgesamt 1.100 Betten verfügt, eine Konsiliarabteilung für Onkologie und Hämatologie zu gründen. Das Arbeitsteam besteht aus zwei Fachärzten, zwei Krankenschwestern und zwei Hilfskräften. Tumorpotienten werden in den Betten der einzelnen Abteilungen konsiliarisch betreut. Die Konsiliarabteilung verfügt über keine eigenen Betten. Damit garantiert das Modell eine verhältnismäßig gleichmäßige Versorgung aller im Klinikum liegenden Tumorpatienten. Dies demonstriert am Beispiel der Verteilung von Patientinnen mit einem Mamma-Karzinom die Abb.1. Während eines Zeftraums von 36 Monaten wurden insgesamt 143 Patientinnem mit der Diagnose Mamma-Karzinom betreut, die über 27 Stationen von 10 Fachabteilungen verteilt waren.

Der onkologische Experte muß sich, da er lediglich Mitbehandler 1st, der Kritik seiner Kollegen stellen. Er hat den Vorteil, durch ein ständiges bettseitiges Lehren und Belehren für eine gleichmäßige Verbreitung von Expertenwissen zu sorgen. Zur internistisch-onkologischen Tätigkeit gehärt nicht nur die Empfehlung und Durchführung zytostatischer Therapien und die Indikationnsstellung für strahlentherapeutische Maßnahmem. In etwa 10% der Fälle beraten wir hinsichtlich palliativer, nicht zytostatischer Maßnahmen (Teb.1). Die Hälfte davon sind Vorschläge zur Schmerztherapie. Zählt man die Fälle hinzu, in denen wir Empfehlungen zur analgetischen Behandlung in Zusammenhang mit strahlen- oder chemotherapeutischen Maßnahmen geben, kommt man auf 14% aller Fälle.

Die Basis unserer medikamentösen Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Tumorpatienten ist ein einfacher, allgemein akzeptierter Stufenplan (Tab.2) [4,6,7].

Im folgenden sollen die Erfahrungen, die durch eine konsiliarischonkologische Tätigkeit an einer großen Nicht-Universitätsklinik gesammelt wurden, in zwei Komplexe unterteilt werden: