Influence of Anatomy and Physiology on the Management of Oesophageal Atresia

Summary

Anatomical and physiological considerations specific to newborn infants with congenital thoracic abnormalities directly affect the timing and nature of surgical intervention during the neonatal period. This paper uses oesophageal atresia as an example of a common neonatal thoracic condition to highlight the way in which these considerations have influenced the approach to their surgical management. The type of surgical approach employed during thoracotomy determines the likelihood of subsequent chest wall deformity: an intercostal approach is preferable to rib resection. Multiple thoracotomies adversely affect the chest wall appearance and lung function. In premature infants with respiratory distress syndrome early surgical closure of the tracheo-oesophageal fistula is advantageous, and gastrostomy alone often prolongs the ventilatory difficulties. The upper oesophagus can be extensively mobilized with little danger to its blood supply, whereas the lower oesophagus, because it receives a segmental supply, is more vulnerable to ischaemia. The severity and distribution of tracheomalacia is reflected in its symptomatology. Tracheomalacia often coexists with gastro-oesophageal reflux, which should be corrected by a fundoplication if respiratory symptoms persist or an oesophageal stricture develops. The numerous factors producing heat loss in the newborn during thoracotomy are discussed.

It is clear that an understanding of the anatomy and physiological changes which occur in the neonate is required if these infants are to be treated effectively and safely.

Zusammenfassung

Anatomische und physiologische Gesichtspunkte, die spezifisch für Neugeborene mit angeborenen Anomalien der Brustorgane sind, beeinflussen direkt die zeitliche Folge und die Art der Operation während der Neugeborenenperiode. Die vorliegende Arbeit zeigt anhand der Ösophagusatresie als Beispiel einer häufigen thoraxchirurgisch zu behandelnden Erkrankung im Neugeborenenalter, wie diese Gesichtspunkte das chirurgische Management beeinflußt haben. Die Art des chirurgischen Zugangs während der Thorakotomie bestimmt das Auftreten einer späteren Thoraxwanddeformität: der interkostale Zugang ist der Rippenresektion vorzuziehen. Multiple Thorakotomien beeinflussen die Form der Thoraxwand und die Lungenfunktion negativ. Bei Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom hat sich der frühe Verschluß der tracheoösophagealen Fistel als vorteilhaft erwiesen, wohingegen die alleinige Gastrostomie häufig Beatmungsprobleme verlängert. Der obere Ösphagusstumpf kann ohne Gefährdung der Blutversorgung ausgiebig mobilisiert werden. Der untere Ösophagusstumpf hingegen ist wegen seiner segmentalen Blutversorgung empfindlicher gegenüber einer Ischämie. Ausprägung und Art der Ösophagusatresie sind häufig mit einem gastroösophagealen Reflux assoziiert, der durch eine Fundoplicatio korrigiert werden sollte, wenn respiratorische Symptome persistieren oder wenn eine Ösophagusstriktur entsteht. Die vielfältigen Faktoren, die beim Neugeborenen während der Thorakotomie zum Wärmeverlust führen, werden beschrieben. Logischerweise ist ein profundes Verstandnis der anatomischen und physiologischen Veranderungen bei diesen Neugeborenen notwendig, um eine effektive und sichere Behandlung zu erreichen.

Résumé

Les données anatomiques et physiologiques spécifiques des nouveaux-nés présentant des anomalies thoraciques congénitales déterminent le moment choisi et la nature d’une intervention chirurgical durant la période néo-natale. Pour ce communiqué, nous avons pris comme exemple l’atrésie oesophagienne que l’on rencontre fréquemment durant la période néo-natale pour mettre en lumière l’influence des aspects indiqués ci-dessus sur la conception du traitement chirurgical. La technique utilisée pour la thoracotomie va déterminer l’ampleur de la déformation subséquente de la cage thoracique: la technique intercostale est préférable à la résection costale. Des thoracotomies répétées endommagent la cage thoracique et lèsent la fonction pulmonaire. Chez les prématurés présentant une insuffisance respiratoire grave, une intervention chirugicale pratiquée très tôt pour fermer la fistule trachéo-oesophagienne présente de grands avantages alors que la gastrotomie risque souvent de prolonger les difficultés respiratoires. La partie supérieure de l’oesophage peut être mobilisée sans risquer d’interrompre l’afflux sanguin alors que pour la partie inférieure de l’oesophage qui est alimentée par un segment, le risque d’ischémie est plus important. Dans les cas graves, il y a aussi souvent reflux gastro-oesophagien. Il faudra alors pratiquer une fondoplication si les symptômes persistaient ou s’il survenait une sténose (stricture) oesophagienne. Les auteurs traitent aussi des différents facteurs pouvant provoquer une perte de chaleur chez le nouveau-né durant la thoracotomie.