Therapeutischer Einsatz von Diuretika und Digitalisglykosiden bei Niereninsuffizienz

Zusammenfassung

Durch moderne Therapieprinzipien wie etwa die Vorlastsenkung mittels Vasodilatantien oder den Einsatz von Angiotensin-Convertase-(ACE)-Hemmern hat die Behandlung mit Digitalisglykosiden an Bedeutung verloren. Drei wesentliche Indikationen — die Tachyarrhythmia absoluta, Vorhofflattern oder -flimmern sowie im Einzelfall die klinisch manifeste chronische Linksherzinsuffizienz — rechtfertigen bei Niereninsuffizienz noch den Einsatz von Digitalisglykosiden. Bei der Auswahl des Glykosids sind die geringe therapeutische Breite der Medikamentengruppe und die spezifischen pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften der Einzelsubstanzen zu berücksichtigen.

Diuretika vom Furosemidtyp sind bei niereninsuffizienten Patienten im Stadium der kompensierten Retention ein wichtiger Bestandteil der medikamentösen Therapie. Sie sind stärker wirksam als Thiaziddiuretika; gleichzeitig ist ihr Einsatz risikoloser als die Anwendung von sog. „kaliumsparenden“ Saluretika. Schleifendiuretika ermöglichen häufig eine bessere Blutdruckeinstellung und die Beseitigung renaler sowie kardialer Ödeme. Bei dialysepflichtigen Patienten kann der Einsatz bis zu einer glomerulären Filtrationsrate von 8–10 ml/min, insbesondere bei stärkerer Restdiurese, sinnvoll sein.

Die Therapie der Herzinsuffizienz durch positiv inotrope Substanzen oder Diuretika zielt darauf ab, die Kontraktilität des Myokards zu verbessern, bzw. die Vorlast durch Verminderung des Intravasalvolumens zu senken. Mit Einführung der Angiotensin-Convertase-Hemmer ist ein neues zusätzliches Therapieprinzip hinzugekommen.

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz lassen sich pathophysiologische Veränderungen nachweisen, die darauf ausgerichtet sind, die verminderte Auswurfleistung des Herzens über eine Erhöhung des Intravasalvolumens zu kompensieren. Durch eine Aktivierung des RAS. Die Hemmung der Angiotensin-Convertase durch ACE-Hemmer gesteigerten Natrium- und Wasserretention, andererseits durch eine direkte Wirkung auf die Gefäßendothelien zu einer peripheren Vasokonstriktion. Ferner wird die Kontraktilität des Myokards über eine α-Rezeptoraktivierung gesteigert. Diese Mechanismen sind bei akut auftretender Verminderung des Intravasalvolumens kurzfristig imstande, die Perfusion lebenswichtiger Organe zu sichern. Sofern jedoch primär die Kontraktilität des Myokards beeinträchtigt ist, verschlechtert sich die Auswurfleistung durch die zusätzliche Druck- und Volumenbelastung weiter. Positiv inotrope Substanzen sind in der Regel nicht in der Lage, den circulus vitiosus von chronischer Herzinsuffizienz, nachfolgender Aktivierung von RAS und Sympathikus sowie die konsekutive Steigerung der Vor- und Nachlast zu durchbrechen. Schnell wirksame Schleifendiuretika führen, wie Nitrokörper und α-Rezeptorenblocker, bei Herzinsuffizienz zu einer Aktivierung des RAS. Die Hemmung der Angiotensinconvertase durch ACE-Hemmer bewirkt über eine Verminderung des peripheren Gefäßwiderstandes eine Nachlastsenkung. Gleichzeitig wird die Gegenregulation via Pressorenreflex und Sympathikusaktivierung unterbrochen. Eine Toleranzentwicklung tritt, im Gegensatz zu anderen vasodilatatorisch wirksamen Substanzen, nicht ein.

Mittlerweile ist die günstige Wirkung der ACE-Hemmer bei höhergradiger Herzinsuffizienz bezüglich Hämodynamik und klinischer Besserung (NYHA-Klassifikation) in der CONSENSUS-Studie gesichert. Vor allem in Kombination mit sog. kaliumsparenden Diuretika sind ACE-Hemmer auch bei leichter bis mittelgradiger Herzinsuffizienz bereits eingesetzt worden. Eine abschließende Beurteilung erscheint jedoch noch nicht möglich. Randomisierte Langzeituntersuchungen an großen Kollektiven bezüglich Senkung der Mortalität im Vergleich zur Behandlung mit Digitalis und Diuretika liegen noch nicht vor.

Digitalisglykoside steigern bei Herzinsuffizienz Kontraktilität und Auswurfleistung des Herzens. Gesichert erscheint weiterhin — zumeist in Kombination mit Vasodilatantien, ACE-Hemmern und Diuretika — die Anwendung bei schwerer Herzinsuffizienz bei Patienten mit Sinusrhythmus, Dilatation des linken Ventrikels und Vorhandensein eines dritten Herztones. Obwohl die klinische Symptomatik bei leichter bis mittelschwerer Herzinsuffizienz im Einzelfall gebessert wird, ist die Mortalität der Patienten gegenüber einer alleinigen Therapie mit Diuretika nicht wesentlich vermindert. Mögliche Ursachen sind eine in der Vergangenheit ungezieltere Indikationsstellung und unzureichende Therapieüberwachung.