Surgical Correction of Virilised Female External Genitalia

  • J. Engert
Conference paper
Part of the Progress in Pediatric Surgery book series (PEDIATRIC, volume 23)

Summary

Recent investigations and reports on late results indicate that vaginal orgasm is more the exception than the rule, so that, for a woman, preservation of clitoral sensitivity is essential to a satisfying sexual life. All techniques involving total clitoridectomy, plastic imitations, or displacement of the clitoris under the symphysis must therefore be discarded. Even if plication or trapping of an enlarged clitoral shaft under the mons veneris can be regarded as sensitivity-maintaining procedures, they nevertheless do not yield satisfactory results, since painful sensations or a feeling of pressure may occur during erection. Hence, reduction-plasties should use techniques which shorten the erectile parts of the clitoris and reduce its size, while still maintaining sensitivity. Good cosmetic and tactile results may be achieved by means of selective excision of the corpora cavernosa and lateral clitoral excisions. Reconstruction of the labia minora out of clitoral shaft skin is combined with separate creation of a neo-preputium clitoridis.

Vaginal enlargement plasties have always been problematic, since shrinking particularly of the vaginal introitus, occurs in up to 25% of patients who undergo this operation. However, a sufficiently large pediculated perineal skin flap inserted into the “defect” of the posterior vaginal wall provides sufficient width of the vaginal introitus and canal.

Partial vaginal aplasia, with the vagina opening into a urogenital sinus near the bladder, calls for additional abdominal mobilisation. For psychological reasons, vaginal dilatations are not to be recommended. If necessary, a second vaginal enlargement plasty should instead be performed later; this may be carried out without problems before puberty. To avoid the disadvantage of a dry skin flap which does not assimilate to normal vaginal mucosa even after many years and with oestrogen treatment, mobilisation of the posterior vaginal wall with displacement of real vaginal mucosa towards the perineum can be carried out. However, one-stage reconstruction of clitoris, vulva and vagina during early childhood is preferable in every case, in order to avoid the psychological damage which can undoubtedly otherwise be caused. An exception is the late onset form of congenital adrenal hyperplasia.

Keywords

Depression Avant 

Zusammenfassung

Untersuchungen der letzten Jahre und Berichte über Spätergebnisse haben deutlich gemacht, daß der vaginale Orgasmus eher die Ausnahme als die Regel darstellt und daher eine Erhaltung der Klitoris-Sensibilität für die vita sexualis unerläßlich und immer anzustreben ist. Damit entfallen alle Korrektur-Operationen mit totaler Klitoridektomie, plastische Nachbildungen oder Klitorisverlagerungen mehr oder weniger unter die Symphyse. Auch wenn Plikationen und Versenkungen großer Klitorisschäfte unter den Möns pubis als sensibilitäts-erhaltende Maßnahmen eingestuft werden können, so befriedigen sie dennoch nicht, da sie im erigierten Zustand schmerzhafte Sensationen und Druckgefühl auslösen können. Es sind daher Reduktionsplastiken mit Verkürzung der erektilen Klitorisanteile unter Erhaltung der Glanssensibilität und eine Verkleinerung der Glans selbst anzustreben. Durch selektive Resektion der Corpora cavernosa und seitliche Exzisionen an der Glans sind gute kosmetische und taktile Ergebnisse zu erreichen. Die Rekonstruktion kleiner Labien aus Klitorisschafthaut wird mit einer separaten Neubildung eines Präputium clitoridis kombiniert.

Vaginalerweiterungs-Plastiken sind bisher hinsichtlich ihrer Spätergebnisse sehr problematisch geblieben, da Schrumpfungen, insbesondere des Introitus vaginae, in bis zu 25% beschrieben wurden. Durch einen ausreichend dimensionierten, dammwärts gestielten Hautlappen, der in einen durch dorsale Längsinzision entstandenen „Defekt“ der Vaginalhinterwand einzubringen ist, gelingt es jedoch, eine ausreichende Weite von Vaginaleingang und Vaginalrohr zu erzielen.

Bei partieller Vaginalaplasie mit blasennaher Einmündung der Vagina in den Sinus urogenitalis ist eine zusätzliche Mobilisierung von abdominal her notwendig. Bougierungen der Vagina erscheinen aus psychologischen Gründen unangebracht. Es sollte, falls notwendig, eher auf eine zweite Vaginalerweiterungs-Plastik zurückgegriffen werden, was ohne Schwierigkeiten präpubertär möglich ist. Um die Nachteile des trockenen Hautlappens, der sich auch im Laufe von Jahren und unter Östrogeneinwirkung nicht der „Vaginalhaut“ angleicht, zu beheben, kann eine Mobilisierung der Vaginalhinterwand mit dammwärtiger Verlagerung von eigentlicher Vaginalhaut erfolgen. Dennoch ist die einzeitige Frührekonstruktion von Klitoris, Vulva und Vagina wegen der unbestreitbaren, sonst möglichen, seelischen Schädigungen in jedem Fall vorzuziehen. Eine Ausnahme bildet die Spätform des AGS („Late onset“).

Résumé

Il ressort des études effectuées ces dernières années et des rapports récomment publiés que l’orgasme vaginal semble plutôt faire exception à la règle et qu’il est donc indispensable de préserver chaque fois que c’est possible la sensibilité du clitoris pour permettre une vie sexuelle normale. On renoncera donc à pratiquer toutes les interventions de correction nécessitant une clitoridectomie, les plasties ou déplacements du clitoris sous la symphyse. Même si les plications et les amarrages de tissus du fourreau du clitoris de taille excessive sous le pubis peuvent être considérés comme une mesure ayant pour but de tenter de préserver la sensibilité, les résultats obtenus restent insuffisants car l’érection peut provoquer des sensations douloureuses et d’oppression. Il faudra donc envisager uniquement des plasties de réduction visant à raccourcir les parties érectiles du clitoris tout en conservant la sensibilité du gland dont on réduira aussi la taille. Une résection sélective du corps caverneux et des excisions latérales sur le gland donnent des résultats satisfaisants tant du point de vue esthétique que du point de vue tactile. On utilisera pour la reconstitution des petites lèvres la peau du fourreau du clitoris et on refera un prépuce séparément.

Les plasties destinées à dilater le vagin continuent à donner des résultats assez peu concluants et à poser des problèmes par la suite. En effet, on a rapporté jusqu’à 25% de rétrécissements ultérieurs, en particulier de l’introitus vaginae. En utilisant un lambeau pédiculé en direction du perinée et de taille suffisante qui sera placé dans une „depression“ de la paroi postérieure du vagin crée par une incision longitudinale dorsale, on obtiendra une largeur suffisante de l’entrée et du canal vaginal.

Dans les cas d’aplasie vaginale partielle avec abouchement du vagin près de la vessie dans le sinus urogénital, une mobilisation abdominale supplémentaire est requise. Pour des raisons psychologiques, il est déconseillé d’utiliser une bougie pour dilater. Il est préférable de procéder à une nouvelle plastie pour dilater le vagin, ce qui ne pose aucun problème avant la puberté. Pour parer aux inconvénients que pourrait poser la sécheresse du lambeau qui, au cours des années et en dépit de l’influence des oestrogènes ne s’assimilera pas à la muqueuse vaginale, on peut mobiliser la paroi postérieure du vagin en déplaçant la peau du vagin en direction du périnée. Quoi qu’il en soit, il faut toujours donner la préférence à une intervention en un seul temps pour reconstituer le clitoris, la vulve et le vagin pour éviter les troubles psychologiques qui ne manqueraient as de s’installer. Il existe une exception: la forme tardive de l’hyperplasie surrénale congénitale.

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1989

Authors and Affiliations

  • J. Engert
    • 1
  1. 1.MarienhospitalRuhr University BochumHerne 1Germany

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