Zusammenfassung

  • Karin Rieden

Zusammenfassung

Anhand von 3328 klinisch oder szintigraphisch suspekten Skelettabschnitten wurde die Aussagekraft verschiedener radiologischer Untersuchungsverfahren analysiert. Die Untersuchungsmethoden – konventionelle und Mehrphasenskelettszintigraphie, konventionelles Röntgen, Computertomographie und Sonographic – wurden auf Validität, Praktikabilität, vom Patienten abhängige Durch-führbarkeit und Reproduzierbarkeit hin überprüft. Aus diesen Ergebnissen wurden Rückschlüsse auf ein sinnvolles diagnostisches Vorgehen gezogen.

Es wurden insgesamt 2148 Patienten erfaßt. Die Studie beinhaltet 3328 röntgenologische Kontrollen klinisch oder szintigraphisch suspekter Skelettabschnitte, 1094 konventionelle Skelettszintigramme, 125 Mehrphasenskelettszintigramme, 227 CT-Untersuchungen sowie 110 Sonogramme.

Die Auswertung ergab für die konventionelle Skelettszintigraphie eine Sensitivität von 93% und somit eine Überlegenheit als Screeningmethode gegenüber allen anderen radiologischen Untersuchungsverfahren. Die bei positivem szintigraphischen Befund oder klinischer Symptomatik gezielt eingesetzte konventionelle Röntgendiagnostik erbrachte in 95% eine richtige Artdiagnose. Als zusätzliches komplementäres Verfahren ermöglichte die Computertomographie in mehr als der Hälfte der röntgenologisch zweifelhaften Befunde eine exakte Diagnosestellung. Ein weiterer Informationsgewinn ergab sich hinsichtlich der intra- und extraossären Prozeßausdehnung in 44% aller computertomographisch untersuchten Läsionen. Bei initial röntgenologisch stummen Metastasen konnte in 40% computertomographisch eine Metastasierung nachgewiesen werden, in 44% war der untersuchte Skelettabschnitt metastasenverdächtig. Diese höhere Aussagekraft der CT beruhte
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    auf der größeren Dichteauflösung, wodurch bereits geringe osteoplastische und osteoklastische Reaktionen erfaßt wurden,

     
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    auf der zweidimensionalen, überlagerungsfreien Darstellungsmöglichkeit röntgenologisch mangelhaft beurteilbarer Skelettabschnitte,

     
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    auf einer Möglichkeit der Dichtemessung, somit Objektivierung eines Befundes.

     

16% der initial falsch-negativen Röntgenbefunde erwiesen sich auch computertomographisch als falsch-negativ. Diese Metastasen waren auf Grund des veränderten Knochenstoffwechsels szintigraphisch frühzeitiger faßbar.

Der Nachweis von Infiltrationen in angrenzende Weichteilstrukturen, Periostveränderungen und von Kortikalisdefekten konnte vergleichsweise zum konventionellen Röntgenbild deutlich besser durch die Sonographie erbracht werden. Als kostengünstige und jederzeit verfügbare Untersuchungsmethode ermöglicht sie zum Nachweis oberflächlich gelegener Knochentumoren wertvolle Zusatzinformationen. Die Ergebnisse der 3-Phasen-Skelettszintigraphie zeigten, daß ein metastasentypisches Befundmuster nicht existiert. Da durch diese Methode keine Lösung differentialdiagnostischer Probleme möglich ist, kommt ihr unseren Erfahrungen nach keine Bedeutung in der Metastasendiagnostik zu. Zudem läßt sie keine prognostische Aussage hinsichtlich des Effektes der Radiotherapie zu.

Für die klinische Verhaltensweise ergeben sich folgende Konsequenzen:

An erster Stelle der radiologischen Diagnostik von Knochenmetastasen steht als Suchmethode die konventionelle Skelettszintigraphie. Zur Differenzierung von benignen und malignen Läsionen ist die gleichzeitige röntgenologische Kontrolle, ggf. unter Einbeziehung der konventionellen Tomographie, unerläßlich.

Auch metastasentypische Herde im Knochenszintigramm stellen ebenso wie ein szintigraphisch negativer Befund an symptomatischen Skelettabschnitten eine absolute Indikation zur röntgenologischen Kontrolle dar. Mit diesem Verfahren ist eine Aussage über die Morphologie, somit Dignität, die tatsächliche Ausdehnung einer Läsion sowie über eine Stabilitätsgefährdung möglich.

Der zusätzliche Einsatz der Computertomographie ist angezeigt bei symptomatischen Patienten mit röntgenologisch unklarem Befund und therapeutischer Konsequenz.

Eine absolute Indikation zur CT besser noch MRI ist gegeben bei neurologischer Symptomatik im Bereich der Wirbelsäule zum Nachweis eines intraspinalen Tumorwachstums oder einer Fragmentdislokation in den Spinalkanal. In den relativ seltenen Fällen des röntgenologisch und klinisch stummen, jedoch szintigraphisch positiven Befundes erwies sich eine Kontrollszintigraphie in 8- bis 10wöchigem Abstand und bei Persistieren des Befundes eine Röntgenkontrolle in 2monatigem Abstand als sinnvoll.

Die Strahlentherapie ossärer Metastasen unseres Kollektivs wurde in der überwiegenden Zahl der Fälle konventionell, d. h. in üblicher Fraktionierung mit einer Einzeldosis von 2–3 Gy und einer Wochendosis von maximal 10 Gy, bis zu einer Gesamtdosis von ca. 40 Gy durchgeführt.

Als neue Methode kam die akzelerierte Bestrahlung bei peripher liegenden Knochenmetastasen zum Einsatz. Hierbei wurden über einen Zeitraum von 3 Tagen täglich 3mal 3 Gy bei einem Therapieintervall von 4 Stunden appliziert.

Der subjektive Therapieeffekt – d. h. eine positive Schmerzbeeinflussung – ließ sich bei der akzelerierten Bestrahlung im Vergleich zur konventionellen Fraktionierung wesentlich schneller erreichen, wobei der objektive Therapieeffekt – d. h. eine Remineralisation – mit beiden Verfahren nach annähernd gleichem Zeitintervall eintrat. Unter Berücksichtigung der Subjektivität des Schmerzerlebens ließ sich durch die akzelerierte Bestrahlung eine quantitativ höhere Schmerzbeeinflussung erreichen, wobei ein qualitativ besserer Erfolg durch das konventionelle Verfahren erreicht wurde.

Kein Unterschied zwischen beiden Fraktionierungsschemata ergab sich bezüglich der Remineralisationsrate.

Als wesentlicher prognostischer Faktor hinsichtlich des objektiven Therapieeffektes erwiesen sich die Art des Primärtumors sowie die Lokalisation und Ausbreitung der Knochenmetastasierung zum Zeitpunkt der therapeutischen Intervention. Eine signifikant bessere Rekalzifizierungsneigung zeigten Knochenmetastasen hormonabhängiger Tumoren und Metastasen am Achsenskelett sowie solitäre Metastasen. Bei unseren szintigraphischen und röntgenologischen VerlaufskontroUen ergaben sich bei 20% der bestrahlten Skelettregionen röntgenologisch verifizierbare Remineralisationszeiehen bereits unmittelbar nach Abschluß der Strahlentherapie, während die szintigraphischen Verlaufskontrollen sich auf Grund eines unspezifischen Speicherverhaltens hinsichtlich des lokalen Therapieeffektes als weit weniger aussagekräftig erwiesen. Ihr Wert liegt in der Erfassung einer eventuellen allgemeinen Tumorprogression.

Zur frühzeitigen Erfassung eines Stabilitätsgewinns sind röntgenologische VerlaufskontroUen unmittelbar nach Abschluß der Strahlentherapie, innerhalb der ersten 3 Monate 4wöchentlich und dann in Abständen von 2 Monaten bis zum Nachweis einer ausreichenden Stabilität durchzuführen. Im Falle einer akzelerierten Bestrahlung wäre die erste sinnvolle Röntgenkontrolle nach 4 Wochen anzusetzen.

Anhand unserer Ergebnisse konnte nachgewiesen werden, daß eine positive Beeinflussung von Knochenmetastasen durch die Strahlentherapie in einer Vielzahl der Fälle gegeben ist. Die konsequente diagnostische Abklärung und Nachsorge des therapeutischen Effektes mit alien zur Verfügung stehenden radiologischen Verfahren ist im Hinblick auf eine Verbesserung der Lebensqualität im Sinne der Patienten einzusetzen.

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1988

Authors and Affiliations

  • Karin Rieden
    • 1
  1. 1.Abteilung Klinische Radiologic und PoliklinikRadiologische UniversitätsklinikHeidelbergGermany

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