Therapie nichtseminomatöser Hodentumoren im Stadium II A/B: Lymphadenektomie +/- adjuvante Chemotherapie vs. primäre Chemotherapie

Abstract

With the advent of highly effective chemotherapy, the prognosis for patients with testicular cancer has been considerably improved. Therefore, the main goal is to decrease the morbidity of current treatment regimens. At present, patients with stage IIA/B nonseminomatous testicular tumor are treated initially with three different modalities:

• 1. Radical retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) plus adjuvant chemotherapy (standard therapy).

• 2. RPLND, followed by chemotherapy only in the event of relapse.

• 3. Primary chemotherapy, followed by RPLND surgery (salvage RPLND), only in case of partial remission.

Comparing the results published by different study groups, it becomes evident that with any of these approaches virtually all patients can be cured. Consequently, the question of therapy-related morbidity has an impact on the initial selection of therapy. The standard treatment is most effective and provides the patient with an early chance of cure. However, patients must undergo two aggressive treatments, RPLND, with loss of antegrade ejaculation as a major side effect in 60%-100% of cases, and aggressive chemotherapy.

RPLND produces cure rates of 50%, with all patients being submitted to surgery and many developing problems of ejaculation. The other 50% will relapse and are then subjected to rigorous and aggressive chemotherapeutic programs. In order to achieve a high cure rate, careful follow-up must be guaranteed to make early detection of relapse practicable.

Omitting RPLND avoids ejaculatory dysfunction in 75% of patients; only 25% of patients require RPLND surgery for residual tumor after primary chemotherapy. Taking into account the false-positive rate in clinical staging, some patients undergo unnecessary chemotherapy.

Prospective randomized trials are required to determine arguments for and against the therapeutic approaches mentioned above. It will then be possible to decide the initial therapy for each patient.

Zusammenfassung

Durch die Entwicklung der Chemotherapie wurde die Prognose für Patienten mit Hodentumoren entscheidend verbessert. Daher ist das Ziel aktueller Forschungen eine Verringerung der therapiebedingten Morbidität. Bei nichtseminomatösen Hodentumoren im Stadium IIA/B bestehen heute drei verschiedene Behandlungskonzepte:

• 1. die radikale retroperitoneale Lymphadenektomie + adjuvante Chemotherapie (Standardtherapie)

• 2. die Lymphadenektomie, an die sich nur bei Auftreten eines Rezidivs eine Chemotherapie anschließt

• 3. die primäre Chemotherapie, an die sich nur im Falle einer partiellen Remission eine Salvage-Lymphadenektomie anschließt.

Ein Vergleich der Ergebnisse großer Therapiestudien zeigt, daß mit jedem der drei Therapieverfahren nahezu alle Patienten geheilt werden. Entscheidend für die Beurteilung gleichwertiger Behandlungsverfahren ist daher die therapiebedingte Morbidität.

Die Standardtherapie bedeutet für den Patienten eine hohe und frühe Sicherheit der Heilung; jedoch ist dies nur mit zwei aggressiven Therapieverfahren möglich, die mit einem Verlust der Ejakulationsfähigkeit (60%-100%) und der Belastung durch Zytostatika verbunden sind.

Durch die Lymphadenektomie werden 50% der Patienten geheilt; der Nachteil liegt in einem bleibenden Ejakulationsverlust. Die Hälfte der Patienten erlebt einen Progreß, der dann eine intensivere und längere Chemotherapie erfordert. Voraussetzung für eine hohe Heilungsrate ist eine engmaschige Nachsorge, die das frühzeitige Erfassen des Rezidivs gewährleistet.

Der Verzicht auf die primäre Lymphadenektomie bedeutet für 75% der Patienten das Vermeiden der Operation und den damit verbundenen Ejakulationsverlust — nur 25% der Patienten müssen nach primärer Chemotherapie bei residueller Raumforderung operiert werden. Es ist zu berücksichtigen, daß durch den Anteil falsch-positiver Diagnosen beim klinischen Staging ein Teil der Patienten unnötigerweise chemotherapiert wird.

Um eine gesicherte Aussage über Vor- und Nachteile der jeweiligen Therapiestrategie zu treffen, sind prospektiv randomisierte Studien notwendig. Dadurch wird es möglich, die für den einzelnen Patienten günstigste Therapie anzuwenden.