Maßnahmen der Kosten- und Leistungskontrolle im System der sozialen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland

  • Remo Molinaro
Part of the Gesundheitssystemforschung book series (GESUNDHEITSSYST)

Zusammenfassung

Im Gegensatz zu den meisten wichtigen Gesetzesvorschriften zur sozialen Krankenversicherung haben jene Bestimmungen der Reichsversicherungsordnung, welche sich auf die Wirtschaftlichkeitsprüfungen beziehen, für die Ersatzkassen keine Geltung. Wenn in der Reichsversicherungsordnung in diesem Zusammenhang von Kassen oder kassenärztlicher Tätigkeit die Rede ist, sind damit also nur die gesetzlichen Kassen bzw. die medizinische Versorgung nur ihrer Mitglieder gemeint.

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Literatur

  1. 57.
    Vgl. Reichsversicherungsordnung §§ 368 m, 4 und 368 n, 1, 2 und 4Google Scholar
  2. 58.
    Reichsversicherungsordnung § 182, 2Google Scholar
  3. 59.
    Reichsversicherungsordnung § 368 eGoogle Scholar
  4. 60.
    Vgl. Reichsversicherungsordnung § 368 n, 5Google Scholar
  5. 61.
    Vgl. Bundesmantelvertrag/Ärzte §§ 33 und 34Google Scholar
  6. 62.
    Bundesmantelvertrag/Ärzte § 38Google Scholar
  7. 63.
    Prüfvereinbarung NordrheinGoogle Scholar
  8. 64.
    Prüfvereinbarung Nordrhein § 11Google Scholar
  9. 65.
    Prüfvereinbarung Hessen § 8Google Scholar
  10. 66.
    Prüfvereinbarung Westfalen-Lippe § 5Google Scholar
  11. 67.
    Bundessozialgerichtsurteil vom 26.4. 1978, Az: 6 RKa 10/77Google Scholar
  12. 68.
    Vgl. Prüfvereinbarung Saarland § 15Google Scholar
  13. 69.
    Quelle: Deneke u. Fiedler 1982, S. 12Google Scholar
  14. 70.
    Vgl. Prüfvereinbarung Berlin § 12Google Scholar
  15. 71.
    Prüfvereinbarung Bayern § 10, 1Google Scholar
  16. 72.
    Vgl. Bundessozialgericht Entscheidungssammlung 11, 17, 79, 85 und 102Google Scholar
  17. 73.
    Vgl. Meier-Greve u. Heinz 1981, S.49 ff.Google Scholar
  18. 74.
    Prüfvereinbarungen Nordbaden §§ 9, 2 und 9, 4 sowie Nordwürttemberg §§ 8, 2 und 8, 4Google Scholar
  19. 75.
    Vgl. Siebeck 1976, S. 219Google Scholar
  20. 76.
    Vgl. Schüttrumpf 1981, unveröffentlicht, S.20Google Scholar
  21. 77.
    Vgl. Arzt/Ersatzkassen-Vertrag §15Google Scholar
  22. 78.
    Vgl. Arzt/Ersatzkassen-Vertrag §§ 14, 1 und 17, 1Google Scholar
  23. 79.
    Auswahl-Richtlinien/Ersatzkassen S. 3 Punkte 3.1.1.–3.1.4Google Scholar
  24. 80.
    Auswahl-Richtlinien/Ersatzkassen S. 1Google Scholar
  25. 81.
    Auswahl-Richtlinien/Ersatzkassen S. 4 Punkt 4.2Google Scholar
  26. 82.
    Auswahl-Richtlinien/Ersatzkassen S. 5 Punkte 1.1.1. und 1.1.2Google Scholar
  27. 83.
    Vgl. Auswahl-Richtlinien/Ersatzkassen S. 5 Punkt 1.4Google Scholar
  28. 84.
    Vgl. Auswahl-Richtlinien/Ersatzkassen S. 4 Punkt 4.7. und S. 5 Punkt 1.6Google Scholar
  29. 85.
    Vgl. Schüttrumpf 1981, unveröffentlicht, S.20Google Scholar
  30. 86.
    Krankenversicherungs-KostendämpfungsgesetzGoogle Scholar
  31. 87.
    Kostendämpfungs-ErgänzungsgesetzGoogle Scholar
  32. 88.
    Krankenhaus-KostendämpfungsgesetzGoogle Scholar
  33. 89.
    Vgl. Reichsversicherungsordnung §§ 368 f, 3 und 6 sowie 405 aGoogle Scholar
  34. 90.
    Als „nicht nur geringfügige Überschreitung“ gilt nach gemeinsamer Übereinkunft der Ärzte und Kassen eine Überschreitung des vereinbarten Steigerungsprozentsatzes um mehr als 10%. Wird also beispielsweise gegenüber dem Vorjahr eine Zunahme von 5% vereinbart, ist eine effektive Ausgabenzunahme um 5,5% immer noch zulässigGoogle Scholar
  35. 91.
    Reichsversicherungsordnung § 368 f, 6Google Scholar
  36. 92.
    Reichsversicherungsordnung § 368 f, 3, zur Definition des Grundlohns: Der Grundlohn entspricht dem für die Beitragsfestsetzung maßgebenden Arbeitseinkommen eines Versicherten. Einkommensteile, welche die Beitragsbemessungsgrenze übersteigen, gehören also nicht zum GrundlohnGoogle Scholar
  37. 93.
    Reichsversicherungsordnung § 368 f, 6Google Scholar
  38. 94.
    Reichsversicherungsordnung § 405 a, 1Google Scholar
  39. 95.
    Vgl. Reichsversicherungsordnung § 368 f, 4 und 7Google Scholar
  40. 96.
    Sozialpolitische Informationen Nr. 10/78, S.3, zur Definition der gesetzlichen Krankenversicherung: Die Ersatzkassen werden hier ebenfalls zu den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung gerechnetGoogle Scholar
  41. 97.
    Quelle: Sozialpolitische Informationen Nr. 10/78, S.3, S8/80, S.11f., S2/81, S.11ff., P15/82, S.13ff., P 35/83, S.15ff. und — ohne Nummer — Dokumentation zur Frühjahrstagung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen am 22. März 1979, S.8f.Google Scholar
  42. 98.
    Quellen: Sozialpolitische Informationen Nr. S 8/80, S. 10f., eigene ErhebungenGoogle Scholar
  43. 99.
    Quellen: Bundesarbeitsblatt Nr.9/83, S.136; Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe2: Finanzen, Nr. 10/80, S.6, Nr. 12/81, S.6, Nr. 11/82, S.6 und Nr. 11/83, S.4f.; Sozialpolitische Informationen Nr. S8/80, S.10f.; Wirtsch Stat 1982,1/60; eigene ErhebungenGoogle Scholar
  44. 100.
    Vgl. Smigielski 1981, unveröffentlicht, S. 11 ff.Google Scholar
  45. 101.
    Bericht der Bundesregierung… 1982Google Scholar
  46. 102.
    Bericht der Bundesregierung… 1982, S. 2 ff.Google Scholar
  47. 103.
    Vgl. Reichsversicherungsordnung § 368 f, 6 und Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz Art. 5, Übergangsvorschriften, Ziff. 2Google Scholar
  48. 104.
    Vgl. Reichsversicherungsordnung § 182 c, 1Google Scholar
  49. 105.
    Vgl. Reichsversicherungsordnung § 182 fGoogle Scholar
  50. 106.
    Vgl. Reichsversicherungsordnung § 199, 1Google Scholar
  51. 107.
    Reichsversicherungsordnung § 187 aGoogle Scholar
  52. 108.
    Bericht der Bundesregierung… 1982, S. 10Google Scholar
  53. 109.
    Bericht der Bundesregierung… 1982, S. 10Google Scholar
  54. 110.
    Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz § 19, 1Google Scholar
  55. 111.
    Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz § 19, 3Google Scholar
  56. 112.
    Reichsversicherungsordnung § 373, 2Google Scholar
  57. 113.
    Reichsversicherungsordnung § 373, 2 und 3Google Scholar
  58. 114.
    Vgl. Reichsversicherungsordnung §§ 372 und 373Google Scholar
  59. 115.
    Vgl. Reichsversicherungsordnung § 372, 7Google Scholar
  60. 116.
    Reichsversicherungsordnung § 405 a, 2Google Scholar
  61. 117.
    Anlage A zum Gesamtvertrag-Bayern Art. IIGoogle Scholar
  62. 118.
    Anlage A zum Gesamtvertrag-Bayern Art. IIGoogle Scholar
  63. 119.
    Anlage A zum Gesamtvertrag-Bayern Art. IIGoogle Scholar
  64. 120.
    Anlage A zum Gesamtvertrag-Bayern Art. IIGoogle Scholar
  65. 121.
    Vgl. Sitzmann 1981, unveröffentlicht, S.6 f.Google Scholar
  66. 122.
    Sitzmann 1981, unveröffentlicht, S. 15Google Scholar
  67. 123.
    Vgl. Sitzmann 1981, unveröffentlicht, S. 11Google Scholar
  68. 124.
    Für eine eingehendere Untersuchung der Kostenentwicklung bei den bayerischen Ortskrankenkassen seit dem Abschluß des „Bayern-Vertrags“ vgl. 3.4.3Google Scholar
  69. 125.
    Vgl. Sozialpolitische Informationen Nr. P 35/83, S. 15Google Scholar
  70. 126.
    Hauser 1982Google Scholar
  71. 127.
    Vgl. Krankenhausgesetz § 4, 1 sowie 2.2.3Google Scholar
  72. 128.
    Sozialpolitische Informationen Nr. P 35/83, S.20Google Scholar
  73. 129.
    Quelle: Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe 2: Finanzen, Nr.11/83, S.4Google Scholar
  74. 130.
    Bericht der Bundesregierung… 1982, S.6Google Scholar
  75. 131.
    Quellen: Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe 2: Finanzen, Nr. 9/79, S.6, Nr. 10/80, S.6, Nr. 12/81, S.6, Nr. 11/82, S.6 und Nr. 11/83, S.6; Sozialpolitische Informationen Nr. S 8/80, S. 10 f.; eigene Erhebungen beim Angestellten-Ersatzkassen-Verband, Siegburg, und Bundesverband der Ortskrankenkassen, BonnGoogle Scholar
  76. 132.
    Vgl. Newhouse 1978 und Van de Ven 1983Google Scholar
  77. 133.
    Vgl. Brian u. Gibbens 1974, Manning u. Phelps 1979, Smith u. Garner 1974 und Van de Ven u. van der Gaag 1982Google Scholar
  78. 134.
    Zur Definition von „Primär-“ und „Sekundärnachfrage“ vgl. 3.4.2.4Google Scholar
  79. 135.
    Vgl. Brian u. Gibbens 1974Google Scholar
  80. 136.
    Quellen: Bundesarbeitsblatt Nr. 11/83, S.89; Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe 2: Finanzen, Nr. 9/79, S.4f., Nr. 12/81, S.4f. und Nr. 11/83, S.4f.Google Scholar
  81. 137.
    Zur Definition des Grundlohns: Der Grundlohn entspricht dem für die Beitragsfestsetzung maßgebenden Arbeitseinkommen eines Versicherten. Einkommensteile, welche die Beitragsbemessungsgrenze übersteigen, gehören also nicht zum GrundlohnGoogle Scholar
  82. 138.
    Quellen: s. FN 136; Bundesarbeitsblatt Nr.9/83, S. 136; Wirtsch Stat 1982, 1/60Google Scholar
  83. 139.
    Siehe FN 137Google Scholar
  84. 140.
    Quellen: s. FN 136; Bundesarbeitsblatt Nr.9/83, S. 136; Wirtsch Stat 1982, 1/60Google Scholar
  85. 141.
    Siehe FN 137Google Scholar
  86. 142.
    Quellen: s. FN 136Google Scholar
  87. 143.
    Siehe FN 137Google Scholar
  88. 144.
    Quellen: s. FN 136Google Scholar
  89. 145.
    Siehe FN 137Google Scholar
  90. 146.
    Sozialpolitische Informationen Nr. P 35/83, S.5Google Scholar
  91. 147.
    Der Bundesarbeitsminister hat anläßlich der Sitzung der „Konzertierten Aktion“ im März 1983 die jährliche Entlastung der Krankenkassen durch die Kostenbeteiligung im Arzneimittelbereich auf rund 1,4 Mrd. DM beziffert. Der Erhöhung der Selbstbeteiligung von 1,-DM auf 1,50 DM entspricht somit ein Betrag von insgesamt 466,7 Mio. DM oder 13,-DM je Kassenmitglied. Vgl. Sozialpolitische Informationen P 35/83, S.6Google Scholar
  92. 148.
    Vgl. Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz Art. 5, Übergangsvorschriften, Ziff. 4Google Scholar
  93. 149.
    Quelle: Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe 1: Versicherte, Nr. 5/84, S. 2 ff.Google Scholar
  94. 150.
    Schwefel et al. 1982Google Scholar
  95. 151.
    Satzinger sieht das Rezept des „Bayern-Vertrags“ noch eindeutig in der „Stimulierung der niedergelassenen Ärzteschaft, mehr Leistungen in ihren Praxen selbst zu erbringen und dafür weniger Leistungen außerhalb der Praxen zu veranlassen.“ Satzinger 1980, unveröffentlicht, S.4. Etwa zweieinhalb Jahre später hält Sitzmann in diesem Zusammenhang dagegen fest, daß die Ärzte im erforderlichen und wirtschaftlichen Umfang „ohne Begrenzungen über Arznei- und Heilmittel verfügen“ könnten. Sitzmann 1983, unveröffentlicht, S.4Google Scholar
  96. 152.
    Quellen: Apotheken-Report Nr.21 (August 1981), S.4 und Nr.23 (Mai 1983), S.17; Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe 2: Finanzen, Nr. 12/81, S.4f. und Nr. 11/83, S.4f.; Sozialpolitische Informationen Nr.P35/83, S.22 ff., Tabelle 9Google Scholar
  97. 153.
    Eigene Berechnungen, gestützt auf Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistik der Ortskrankenkassen 1976: Abschn. 1 S.36 und 46, Abschn.6 S.295 und 383; 1977: Abschn.l S.26 und 36, Abschn. 6 S.219 und 313; 1978: Abschn. 1 S.21 und 31, Abschn. 6 S. 172 und 266; 1979: Abschn. 1 S.21 und 31, Abschn. 6 S. 187 und 291; 1980: Abschn. 1 S.21 und 31, Abschn.6 S.191 und 295; 1981: Abschn.l S.19 und 29, Abschn.6 S.181 und 285; 1982: Abschn.l S.35 und Abschn. 3 S. 285Google Scholar
  98. 154.
    Bei den Fällen je 100 Mitglieder handelt es sich um die Anzahl Fälle der Mitglieder (einschl. Rentner) und ihrer Familienangehörigen je 100 Mitglieder (einschl. Rentner)Google Scholar
  99. 155.
    Sitzmann 1983, unveröffentlicht, S. 12 f.Google Scholar
  100. 156.
    Eigene Berechnungen, gestützt auf: Landesverband der Ortskrankenkassen in Bayern, München, Auskünfte auf Anfrage; Sitzmann, 1983, unveröffentlicht, S.12Google Scholar
  101. 157.
    Zum Status der „beteiligten“ Krankenhausärzte vgl. 2.1.2.1Google Scholar
  102. 158.
    Vgl. Sitzmann 1983, unveröffentlicht, S. 13Google Scholar
  103. 159.
    Eigene Berechnungen, gestützt auf: Landesverband der Ortskrankenkassen in Bayern, München, Auskünfte auf Anfrage; Sitzmann 1983, unveröffentlicht, S.13Google Scholar
  104. 160.
    Sitzmann 1983, unveröffentlicht, S. 13Google Scholar
  105. 161.
    Ohne Autor 1982, S. 317Google Scholar
  106. 162.
    Sitzmann hat im Zusammenhang mit der Abnahme der Berechnungstage im Jahre 1980 vom stärksten Rückgang seit 7 Jahren gesprochen und dies als „ersten Erfolg“ des „Bayern-Vertrags“ bezeichnet. Sitzmann 1981, unveröffentlicht, S.11Google Scholar
  107. 163.
    Quellen: s. FN 153Google Scholar
  108. 164.
    Bei den Tagen je 100 Mitglieder handelt es sich um die Anzahl Tage der Mitglieder (einschl. Rentner) und ihrer Familienangehörigen je 100 Mitglieder (einschl. Rentner)Google Scholar
  109. 165.
    Quellen: s. FN 153; Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung Blatt F7–42/81; Sitzmann 1983, unveröffentlicht, S.11Google Scholar
  110. 166.
    Siehe FN 164Google Scholar
  111. 167.
    Quellen: s. FN 153; Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung Blatt F7–42/81; Sitzmann 1983, unveröffentlicht, S.11; Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe 2: Finanzen, Nr. 8/81, S.33 und Nr. 12/83, S.37Google Scholar
  112. 168.
    Satzinger 1980, unveröffentlicht, S. 12Google Scholar
  113. 169.
    Quellen: Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe 2: Finanzen, Nr. 8/81, S.33; Sitzmann 1983, unveröffentlicht, Anlagen, Tabellen 1–5; eigene Berechnungen, gestützt auf Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe 2: Finanzen, Nr.8/81, S.2f. und 32f. und Nr. 12/83, S.2f. und 36f.Google Scholar
  114. 170.
    Quellen: s. FN 169Google Scholar
  115. 171.
    Quellen: s. FN 169Google Scholar
  116. 172.
    Quellen: s. FN 169Google Scholar
  117. 173.
    Quellen: s. FN 169Google Scholar
  118. 174.
    Quellen: Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe 2: Finanzen, Nr. 8/81, S.33 und Nr. 12/83, S.37; Sitzmann 1983, unveröffentlicht, S.8 und Anlagen, Tab. 1–5; eigene Berechnungen, gestützt auf Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe 2: Finanzen, Nr. 8/81, S. 2 f. und 32 f. und Nr. 12/83, S. 2 f. und 36 f.Google Scholar
  119. 175.
    Siehe FN 137Google Scholar
  120. 176.
    Sitzmann 1983, unveröffentlicht, S. 15Google Scholar
  121. 177.
    Eigene Berechnungen, gestützt auf: Bundesverband der Ortskrankenkassen, Statistische Informationen, Reihe2: Finanzen, Nr.8/81, S.2 und 32 und Nr. 12/83, S.2 und 36; Kassenärztliche Bundesvereinigung 1979–82, unveröffentlicht, statistische Informationen, jeweils S.20f.Google Scholar
  122. 178.
    Vgl. Sitzmann 1983, unveröffentlicht, S.9Google Scholar
  123. 179.
    Vgl. Sitzmann 1981, unveröffentlicht, S.13f., 1982, unveröffentlicht, S.8, 1983, unveröffentlicht, S.5Google Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1986

Authors and Affiliations

  • Remo Molinaro
    • 1
  1. 1.AltdorfSchweiz

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