Erfahrungen mit der präoperativen peritumoral-interstitiellen Lymphoszintigraphie (PIL) beim malignen Melanom an 300 Patienten

Zusammenfassung

Mit Hilfe der peritumoral-interstitiellen Lymphoszintigraphie (PIL) wurden bei 300 Patienten mit malignem Melanom der Haut im Stadium I die regionären Lymphknotengruppen präoperativ identifiziert. Bei den Melanomen der Rumpfhaut ließen sich die regionären Lymphdrainagestationen (N11. axillares, N11. inguinales, N11. parasternales, N11. supraclaviculares, N11. nuchales) mittels der konventionellen anatomischen Richtlinien, die auf der These der „lymphatischen Wasserscheiden“ basieren, im Einzelfall nicht vorhersagen. 52% der Rumpfhaut-Melanome wurden durch eine einzige regionäre Lymphknotengruppe drainiert, wobei sich der Primärtumor in einem Drittel dieser Fälle innerhalb „lymphatischer Wasserscheiden“ befand. Die axillären Lymphknoten waren bei 94% der Rumpfhaut-Melanome an der regionären Lymphdrainage beteiligt — entweder alleine oder in Kombination mit anderen regionären Lymphknotengruppen. Bei den Hautmelanomen an den oberen Extremitäten war der regionäre Lymphabfluß über die Gruppe der ipsilateralen N11. axillares in jedem Fall voraussagbar. Lediglich bei am proximalen Oberarm und an der Schulter positionierten Hauttumoren fand sich eine fakultative regionäre Lymphdrainage durch die N11. supraclaviculares. Die regionäre Lymphdrainage der an den unteren Extremitäten lokalisierten Hautmelanome durch die jeweils ipsilaterale Gruppe der N11. inguinales ließ sich in allen Fällen vorhersagen. Im Individualfall praktisch nicht möglich war die anatomische Vorhersage des Lymphabflusses von den am Kopf und Hals ansässigen Hautmelanomen über bestimmte Lymphknotengruppen. Hingegen konnte die Frage ein- oder beidseitiger Lymphabstrom von diesen Tumoren stets im voraus beantwortet werden. Als zentrale Filterstationen erwiesen sich die N11. jugulares interni, die N11. supraclaviculares und die N11. submandibulares. Auf der Grundlage des lymphoszintigraphischen Befundes konnte eine prophylaktische Lymphadenektomie bei 92 Patienten mit „high-risk“-Melanom gezielt durchgeführt und dabei in 30% klinisch okkulte Lymphknotenmetastasen histologisch entdeckt werden. Für den unmittelbaren Nachweis lymphogener Metastasen in den identifizierten regionären Lymphknotengruppen erwies sich die PIL als ungeeignet. Die PIL identifizierte aber- als in der Klinik bei dieser Frage bisher konkurrenzloses Verfahren — diejenigen Lymphknotengruppen mit dem höchsten Risiko für eine lymphogene Metastasierung mit einer sehr hohen Genauigkeit. Das Verfahren ist indiziert bei Sitz des Primärtumors an der Haut des Rumpfes, des proximalen Oberarms, der Schulter, des Halses und des Kopfes.

Summary

Performing peritumoral interstitial lymphoscintigraphy (PIL), the regional lymph node drainage groups of stage I malignant melanomas of the skin were identified preoperatively in 300 patients. Regional lymph node drainage groups of cutaneous melanomas on the trunk, i.e. axillary, inguinal, parasternal, supraclavicular, posterior cervical node-bearing areas, proved to be unpredictable by use of conventional anatomic guidelines based on the thesis of „lymphatic water-sheds“. 52% of the melanomas of the truncal skin were drained by a single regional lymph node group, a third of these primary lesions being located inside „lymphatic water-sheds“. In 94% of the truncal melanomas, axillary lymph node groups participated in regional lymphatic drainge — either solely or in combination with other regional lymph node drainage groups. The direction of regional lymph flow to the ipsilateral axillary lymph node groups was found to be predictable in cutaneous melanoms on the upper extremities, except for the most proximal parts of the arms as well as the shoulders. In tumors located in these areas, supraclavicular lymph node groups were occasionally involved in regional lymphatic drainage. Cutaneous melanomas on the lower extremities demonstrated regional lymphatic drainage exclusively by ipsilateral inguinal lymph node groups. Anatomical prediction of the lymphatic drainage groups of cutaneous melanomas on head and neck was practically impossible in individual cases. The question of uni- or bilateral lymphatic drainage, however, could always be answered in advance. Deep cercival, supraclavicular, and submandibular lymph node groups turned out to be the major drainage stations of cutaneous melanomas on head and neck. Based on the PIL data, prophylactic lymph node dissection could electively be performed in 92 patients with „high-risk“-melanomas. In 30% of these cases, clinically occult lymph node metastases were traced histologically. PIL proved to be inappropriate for direct localization of metastases in the regional lymph node drainage groups identified. However, those lymph node drainage groups implying greatest risk for harboring occult metastases could clearly be identified by the PIL technique. Clinical indications for PIL are stage I cutaneous melanomas on trunk, most proximal parts of the arms, shoulders, neck, and head.