Die Gesundheitsausgaben und die Staatsquote

Zusammenfassung

In den demokratisch verfaßten Industrieländern hat das Gesundheitswesen vor allem in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts wesentlich zum Anstieg der Staatsquote, des Anteils der Staatsausgaben an der Wirtschaftsleistung eines Landes, beigetragen. Welche Ursachen liegen der Expansion der Gesundheitsausgaben zugrunde? Welche Rolle haben hierbei die Nachfrage-, Angebots- und Finanzierungsbedingungen des Gesundheitswesens gespielt? Und in welchem Ausmaß beruhen die Gesundheitsausgaben auf tief verankerten sozio-ökonomischen und politischen Fundamenten? Ferner: warum variieren die Höhe und das Wachstumstempo der Gesundheitsausgaben von Land zu Land so stark? Diese Fragen werden im vorliegenden Beitrag auf der Basis von vergleichenden Analysen der öffentlichen und der privaten Gesundheitsausgaben in 21 Demokratien im Zeitraum von 1960/61 bis 1995 beantwortet.

Der erste Teil des Beitrags faßt die wichtigsten Befunde jener Forschungsrichtung zusammen, in der die Gesundheitsausgaben in den westlichen Demokratien mit Angebots- und Nachfragebedingungen sowie Finanzierungsstrukturen des Gesundheitswesens erklärt werden. Der zweite Teil des Beitrags betritt weitgehend Forschungsneuland. Er erkundet — in Anlehnung an Mancur Olsons Unterscheidung der „Quellen“ von den „Ursachen“ oder „Fundamenten“ makrogesellschaftlicher Ergebnisse — die politischen und sozio-ökonomischen Fundamente der öffentlichen gesundheitsausgaben und der privaten Aufwendungen für Gesundheitsdienstleistungen in allen demokratisch verfaßten Mitgliedstaaten der Organisation für ökonomische Entwicklung un Zusammenarbeit (OECD).

Zu den Fundamenten der öffentlichen Gesundheitsausgaben gehören, so die ERgebnisse des auf kombinierten („gepoolten“) Zeitserien- und Querschnittanalysen beruhenden Vergleichs, neben dem Niveau der wirtschaftlichen Entwicklung vor allem die politisch-administrative Tradition etatistischer oder markt- orientierter Problemlösung, ferner das Ausmaß der Verlagerung von Gesundheitsdienstleistungen vom Haus zum Markt und zum Staat, sodann das Alter der Demokratie und die hiermit zusammenhängende Chance der Bildung stabiler Sonderinteressengruppen („Verteilungskoalitionen“), überdies die Regierungsbeteiligung von Linksparteien, Diffusionsprozesse in der Europäischen Union sowie ein „National Health Service-Faktor“.

Die politischen und sozio-ökonomischen Fundamente überdurchschnittlich hoher privater Gesundheitsausgaben hingegen bestehen — neben einem fortgeschrittenen Stand wirtschaftlicher Entwicklung — vor allem aus schwachen Linksparteien-Milieus, schwachen „gatekeeper“-Strukturen in der Primärversorgung und privatwirtschaftsfreundlichen institutionellen Bedingungen nach US-amerikanischem Muster.

Die Untersuchungsergebnisse stützen die These, daß den Gesundheitsausgaben auch weiterhin eine — in ihren Fundamenten verwurzelte — starke Wachstumsdynamik eigen ist. Zweitens macht der Nachweis, daß das hohe Niveau der Gesundheitsausgaben und ihre beträchtliche Expansion auf massiven Fundamenten politischer und gesellschaftlicher Art beruhen, besser verständlich, warum die meisten Bemühungen um kostensenkung nur begrenzten Erfolg erzielen. Das ist nicht verwunderlich, weil die Kostendämpfungspolitik in der REgel die Fundamente der Gesundheitsausgaben meist nur touchiert, aber nicht wirklich bewegt oder gar beseitigt hat. Die Politik der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen ist gut beraten, wenn sie die in den politischen und sozio-ökonomischen Fundamenten eingelagerten Hindernisse von Kosteneinsparungen einkalkuliert. Diese Barrieren sind viel tiefer verankert und viel schwieriger zu beseitigen als jene Hindernisse, auf die sich die konventionelle Kostendämpfungspolitik eingestellt hat.