Zusammenfassung
△ιάϑεơις = Dispositio = Bereitschaft. Im vorliegenden Falle ist eine besondere, eine erhöhte Bereitschaft (1) zu Erkrankungen, und zwar zum Auftreten bestimmter Zeichen und Zeichengruppen gemeint (His). Die Frage nach dem Vorkommen von Diathesen im Kindesalter kann demnach auch so formuliert werden: Gibt es Kinder, die mehr als andere, mehr als es dem Durchschnitt der Gesamtheit entspricht, mehr als art- und altersgemäß, physiologisch ist, Bereitschaft zu bestimmten Gesundheitsstörungen aufweisen ? Diese Frage hat man wohl zu keiner Zeit anders als mit einem strikten,,Ja“ beantwortet. Die schlichte ärztliche, ja die laienhafte Beobachtung zwingt zu solcher Bejahung, — ganz unabhängig davon, welche Vorstellungen man über Wesen und Entstehung von Krankheiten im allgemeinen habe. Die Lehre von den Diathesen hat denn auch alle Wandlungen des pathologischen Denkens überdauert. Wenn in den letzten Dezennien das Studium ektogener Krankheitsursachen die Aufmerksamkeit von den endogenen Momenten auch zeitweise abgelenkt hatte, so macht sich neuerdings, und zwar in den meisten Fächern ein Rückschlag bemerkbar. Nach His ging aber die Wandlung hauptsächlich von der Pädiatrie aus.
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Anmerkungen
Lediglich in diesem Sinne gebrauche ich die Bezeichnung Diathese, nicht aber für Symptome Oder Symptomkomplexe, noch für Krankheiten selbst.
Mono (Mönch. Ges. Kinderhk. 15. Jan. 1909, Dtsch. med. Wschr. 1909, Nr 18) fand bei seinen Studien über tuberkulöse Anaphylaxie bei Kindern „skrofulose-verdächtige“ mit anfangs negativer Reaktion („Vorstadium!”), später stark positiver Reaktion. Er stellte weiter anamnestisch fest, daß bei der überwiegenden Mehrzahl der echt skrofulösen Kinder im 1. Lebensjahre Symptome vorhanden waren, die kls Kennzeichen der lymphatischen Konstitution gelten. Er kommt zu folgenden Schlüssen: „Der äaßere Symptomenkomplex des Lymphatismus weist mit jenem der Skrofulose weitgehende Ähnlichkeiten auf. Unter Umständen
vermag einzig und allein der Ausfall der Tuberkulinreaktion die Entscheidung zu treffen. Der Grund, warum zwei ätiologisch anscheinend so verschiedenartige Zustände zu so ähnlichen Krankheitstypen führen können, liegt wahrscheinlich darin, daß die lymphatische Konstitution den Boden darstellt, auf dem eine gelegentliche Tuberkuloseinfektion zur Entwicklung der Skrofulose führt. Die angeborene Konstitutionsanomalie wäre also gewissermaßen die Vorbedingung für die Entwicklung der Skrofulose. In der Tat ließen sich anamnestisch bei der überwiegenden Mehrzahl der skrofulösen Kinder im ersten Lebensjahre Symptome ‘feststellen, die wir heute allgemein als besondere Kennzeichen der lymphatischen Konstitution anzusehen geneigt sind.“
Das wesentlichste Merkmal der lymphatischen Konstitution besteht in der großen Neigung des Organismus zu Entzündungsreaktionen hartnäckiger und rezidivierender Natur, an denen sich primär oder sekundär das lymphatische Gewebe in ausgesprochener Weise beteiligt. Die gleiche Eigentümlichkeit finden wir bei der Skrofulose wieder. Diese erhöhte Reizbarkeit der Haut, der Schleimhäute und des lymphatischen Gewebes bei Skrofulose wird aber nicht erst durch die Tuberkuloseinfektion erworben, sondern ist als vornehmste Äußerung der angeborenen lymphatischen Diathese anzusehen. Im innigsten Zusammenhang mit der diesen Kindern angeborenen großen Neigung zur reaktiven Entzündung steht die oft enorm gesteigerte Empfindlichkeit Skrofulöser gegenüber dem Tuberkulin.“
Escherich (K. K. Gesellschaft der Ärzte in Wien, 12. Febr. 1909, Wien. klin. Wschr. 1909, Nr 7): „Schon vor dem Auftreten der ersten skrofulösen Erscheinungen zeigen die Kinder die Merkmale der unter dem Namen des Status lymphaticus bekannten Konstitutionsanomalie, die auch während der ganzen Krankheitsdauer nachweisbar bleiben.… Als Skrofulose im modernen Sinne des Wortes wäre nur die auf dem Boden der lymphatischen Konstitution entstandene und durch die Neigung zu Oberflächenkatarrhen charakterisierte Form der infantilen Tuberkulose zu bezeichnen.
Czerny (Salzburger Naturforscherverslg Sept. 1909, Jb. Kinderhk. 70).,,Bekannt ist, daß viele Kinder nach Masern sehr anfällig bleiben, und ebenso bekannt ist die Kombination der Symptome der exsudativen Diathese mit vereiterten Tuberkuloseherden, welche früher als das typische Bild der Skrofulose betrachtet wurde. Daß es sich dabei nur um die Kombination zweier Krankheitszustände und nicht um ein einheitliches Krankheitsbild handelt, beweist über jeden Zweifel unsere gegenwärtige Erfahrung, daß wir durch Ausschluß der Nährschäden trotz des Bestandes der floriden Tuberkulose, die Symptome der exsudativen Diathese zum Verschwinden bringen. Wer heute in die Tuberkulósebaracke der Breslauer Kinderklinik kommt, sieht keine Skrofulose im alten Sinne des Wortes mehr, er sieht blühende Kinder mit Tuberkulose. Die Skrofulose ist verschwunden, weil wir durch entsprechende Ernährung die Nährschäden korrigieren und dadurch die exsudative Diathese nicht aufkommen lassen.“
Czerny meinte übrigens schon 1900 (Jb. f.Kinderhk. 51.), „daß zur Entstehung von Skrofulo-tuberkulose, abgesehen von der Infektion, noch eine besondere Disposition notwendig ist und wir ums diese nur als einen Defekt in der chemischen Zusammensetzung des Körpers vorstellen können“ (vgl. PoNErex). Später hat er die Erscheinungen der vermeinten konstitutionellen Grundlage als „skrofulöse” bezeichnet, die Skrofulose also von der Tuberkulose gänzlich abtrennen wollen. Erst 1905 (Jb. Kinderhk. 61) ließ CZERNY diesen Versuch fallen und wählte den Namen „exsudative Diathese“ mit der Begründung, daß man mit der Bezeichnung Skrofulose die Frage nach der Beziehung oder Identität mit der Tuberkulose provoziere und sich dabei in eine vom Standpunkte des Klinikers ganz unfruchtbare Kontroverse verliere.
Rückblickend muß man es heute doch wohl als berechtigt anerkennen, daß damals die enge Verknüpfung der Begriffe Skrofulose und Tuberkulose beibehalten worden ist und auch zugeben, daß die Diskussion über die Beziehungen beider ein bedeutsames Ergebnis zutage gefördert hat.
Tnklange an diese Lehre sind auch in der neueren Literatur vor den eben zitierten Autoren zu finden. Als Beispiel sei erwähnt CAZALIS (Contribution à la Pathogénie de l’Arthritisme Paris: Octave Doin 1895 ): De même, en effet, que le lymphatisme est une prédisposition morbide constituée par une faiblesse, par une déchéance native du tissu lymphatique (et la scrofule, qui certainement existe avant l’invasion du bacille de KOCH, n’est qu’un lymphatisme aggravé), de même que le lymphatisme a ses affections spéciales, et constitue un terrain favorable au développement de certaines maladies, de la tuberculose par exemple, de même aussi le système conjonctif est, chez l’arthritique le plus souvent par quelque déchéance ou tare originelles, un tissu de moindre résistance, ce qui expliquera chez lui la fréquence et le grand nombre des maladies de ce système.
Meines Erachtens wäre es übrigens irrig zu gewärtigen, daß etwa jedes „exsudative“ Kind, das mit Tuberkulose infiziert wird, oder auch nur jedes, das an aktiver Tuberkulose erkrankt, skrofulös (im geläufigen Sinne des Wortes) werde. Die Seltenheit dieses Krankheitsbildes in prononzierter Form bei den Kindern der\oberen Zehntausend, die sehr oft exsudativ sind, sehr oft mit kräftiger Kost ernährt und gemästet und recht häufig mit Tuberkulose infiziert werden, läßt annehmen, daß hier doch gewisse andere Faktoren noch im Spiele sein müssen, die auch durch ungünstige Aufenthalts- und Pflegeverhältnisse nicht erschöpft werden. Ich sah oft genug Kinder im Spielalter aus fast proletarischem Milieu mit aktiver Tuberkulose und exsudativen Erscheinungen — etwa Landkartenzunge —, deren Zustand aber niemand als skrofulös bezeichnen würde. Möglicherweise ist die Landkartenzunge als Zeuge der exsudativen Diathese nicht ganz verläßlich. Vielleicht ist aber doch auch zu unterscheiden zwischen jenen Fällen von Diathese, die sich vorwiegend (primär) im lymphatischen und jenen, die sich im exsudativen oder einem andern der Zeichenkreise manifestieren. Eine allzu schematische Auffassung würde hier jedenfalls den Tatsachen Zwang antun.
Wer in entzündlichen Reaktionen Wehrprozesse sieht, wird erh6hte Bereitschaft zu solchen Reaktionen bei einem infektiösen Prozeß als ein dem günstigen Ablauf des Infektes förderliches Moment ansehen. Den relativ gutartigen Charakter der Skrofulose gegenüber der Tuberkulose erklärt MORO tatsächlich in diesem Sinne. CZERNY dagegen rühmt dem therapeutischen Vorgehen gegen den konstitutionellen exsudativen Teilfaktor der Skrofulose nach, daß es solche Kranke in „blühende Kinder mit Tuberkulose“ verwandeln könne.
Diese Verwendung der WHTTEschen Bezeichnung „Diathesis infiammatoria“ für eine ausgesprochen humoral aufgefaßte Folgeveränderung scheint mir nicht gerechtfertigt, denn WHITE dachte durchaus solidarpathologisch. Auf diesen verhängnisvollen Schritt scheint es zurückzugehen, daß merkwürdigerweise späterhin die Begriffe Diathese (Krankheitsbereitschaft) und Diakrise (veränderte Säftemischung) vielfach verwechselt, jedenfalls für nahe verwandt gehalten und die beiden Namen geradezu promiscue gebraucht wurden. Vgl. HERING: Mönch. med. Wschr. 1911 Nr 14. Bei der Bezeichnung Diathese dachten viele, z. B. COMBY ohne weiteres an etwas Humorales. Auch der exsudativen Diathese CZERNYS wurde von HEUBNER, wie mir scheint nicht ganz mit Recht zugemutet, daß sie primär humoral gedacht sei: „Jedenfalls dürfte die Annahme wieder zur Geltung gelangt sein, die HUFEILAND ablehnte und VIRCHOw mit Entschiedenheit zurückwies, daß der exsudativen Diathese und der Skrofulose primär eine mangelhafte oder direkte giftige Beschaffenheit der Säfte zugrunde liegt: die Dyskrasie ist zurückgekehrt“ (Berl. klin. Wschr. 1910 Nr 5). In Wirklichkeit handelt es sich in der Auffassung Czernys, wie jener COMBYS primär um etwas Zelluläres und höchstens sekundär um eine zellulär bedingte Dyskrasie. Dies geht ja schon daraus hervor, daß beide Autoren die Diathesen als erblich bezeichnen. Eine Krankheitsbereitschaft kann sehr wohl erblich sein, aber wie könnte das von einer primären Dyskrasie gelten ?
In semiogenetischen Einzelheiten kann ich mich der heute geltenden Formulierung der Lehre von der exsudativen Diathese nicht völlig anschließen. Einmal sehe ich keinen zwingenden Grund, die als sekundär bezeichneten Veränderungen, nämlich die einfachen Schleimhautkatarrhe durchweg als — auf dem Boden primärer Manifestationen zustande gekommene — infektiöse, bakterielle Prozesse aufzufassen. Meines Erachtens können diese Katarrhe, wie die meisten unmittelbaren Manifestationen der Diathese durch die verschiedensten Reize gesetzt werden, die unter nicht abnormen äußeren Bedingungen deshalb aphysiologisch wirken, weil sie ein funktionell minderwertiges Gewebe treffen. Ferner glaube ich nicht, daß alle Lymphdrüsenschwellungen bei exsudativer Diathese die Folge von infektiösen Integumentprozessen seien. Die hierfür beigebrachten Argumente sind nicht überzeugend. Erstens kommen Lymphdrüsenschwellungen gelegentlich schon beim.Neugeborenen vor (s. Anm. 9), zweitens kann das Auftreten der Drüsenschwellungen selbst dann, wenn es strenge an gleichzeitige oder vorausgegangene Erkrankung der zugehörigen Oberflächen gebunden wäre, andere Gründe haben, es kann sich nämlich um koordinierte Reaktionen von Integument einerseits, Drüsen andererseits auf,einen das ganze System treffenden Sehaden handeln. Analoges gilt von dem Zurückgehen der Drüsen bei Fernhaltung voll infektiösen Schäden. Wie wollte man solche auch fernhalten, ohne gleichzeitig die übrigen Lebensbedingungen eingreifend umzugestalten? Bei Status lymphatisus der Säuglinge sieht man oft in besonders hohem Grade die Mesentérialdriisen betroffen; CzERNY aber lehnte (ursprünglich) Manifestationen der exsudativen Diathese im Bereiche des Verdauungstraktes (jenseits des Rachens und mit Ausnahme der Obstipation) überhaupt ausdrücklich ab. Vielleicht spricht auch der „eosinophile Charakter“ der „Exsudationen” gegen bakterielle Genese.
Wenn schon Drüsen- und Integumentreaktionen einander durchaus nur subordiniert gedacht werden sollen, wozu mir kein zwingender Grund vorzuliegen scheint, ließen sich vielleicht sogar Anhaltspunkte für eine sekundäre Schleimhautaffektion nach primärer Störung im lymphatischen Gewebe gewinnen. Durch die Schleimhäute über lymphatischen Parenchymen findet bekanntlich nach STÖR eine fortwährende Wanderung von lymphocytären Elementen statt. Die Rachenschleimhaut erkrankt besonders gerne über den Anhäufungen lymphoiden Gewebes. Nimmt man dieses weg, so wächst die Schleimhaut vom Rande her über den Defekt und ist weiterhin im Durchschnitt zweifellos weniger anfällig. Die Schleimhaut der Appendix erkrankt besonders dann, wenn sie stark lymphatisch gepolstert war (SIu0TA).
Die Tonsillenhypertrophien sollen bei exsudativer Diathese eine abnorme Mästungsfolge, die Lymphknotentumoren aber lediglich die Folge von bakteriellen Prozessen sein. Es wäre also die Affektion dieser beiden Teile des lymphatischen Systems prinzipiell verschiedenen, heterogenen Ursprunges?
Ich brauche wohl kaum“ zu betonen, daß mir das Vorkommen sekundärer Lymphknoten auf eitrige Integumentprozesse wohl bekannt ist, und ich zweifle natürlich auch gar nicht, daß diese Genese z. B. bei impetiginösen Ekzemen der Exsudativen eine große Rolle spielt.
Auch den Thesen über die psychogene Entstehung der Angina pharyngea und über deren Einfluß auf die Obstipation kann ich mich nicht überzeugt anschließen.
Die Spasmophilie des frühen Kindesalters verdankt ihren hohen Kredit dem Umstande, daß sie verhältnismäßig eng umgrenzt ist und daß man ihr zuverlässige Kriterien zuschreibt. Wer freilich ganz vorurteilslos an die Frage herantritt, der kann hier gelegentlich auch groben Unstimmigkeiten zwischen dem klinischen Verhalten und dem Ergebnis der etwas überschätzten elektrischen Prüfung begegnen. Die Symptomatik der Säuglingstetanie hat übrigens jüngst auch durch KÖPPE und besonders durch IBRAHIM eine bedeutsame Erweiterung erfahren, durch Einbeziehung von Krampfzuständen am Herzen und an der glatten Muskulatur. Die Herztetanie, die zu plötzlichem Herzstillstand führt, leitet zum Status thymico-lymphaticus über, die Erscheinungen an der glatten Muskulatur zur Vagotonie, der exsudativen und arthritischen Diathese der Kinder.
Wer den PALTAuFschen Status für einen eng umschriebenen Zustand hält, den können namentlich Bartels und Neusser neuere Forschungen auf anatomischem bzw. klinischem Gebiete eines Besseren belehren. Hiernach ergeben sich Beziehungen zu Hypoplasien des chromaffinen und des Gefäßsystems, des Genitales, zu Feminismus, zu aplastischen Anämien und Lymphomatosen, zu Gliomatose, zur Vagotomie und zu vosomotorischen Störungen, zur Annisovschen und zur Basenowschen Krankheit, zu Hochwuchs, Riesenwuchs und Zwergwuchs und zahlreichen anderen Skeletanomalien, zur Gruppe der fibrösen Diathese und einer Unzahl weiterer Abartungen.
Bei der Eingemeindung benachbarter Diathesen stößt man übrigens auch oft auf Widersprüche. Vom Arthritismus führt manche Brücke zur Stillerschen Asthenie hinüber, aber die letztere schließt angeblich Diabetes, Gicht und Asthma und jede Spur von psychischen Degenerationszeichen aus; sie begünstigt die Phthise, während. beim Arthritismus die Tuberkulose günstig zu verlaufen pflegt; wie der Arthritismus, aber im Gegenaatz zur exsudativen Diathese soll die Asthenie durch Mastkuren günstig beeinflußt werden. Asthenie und Arthritismus führen zu Magen-, und Darmatonie, die bei der sonst symptomatisch nahestehenden Vagotonie von Eppinger und Hess.niemals vorkommt. Letztere soll zur exsudativen Diathese zurückführeif, geht aber im Gegensatz, zu ihr mit erhöhter Zuckerassimilationsfähigkeit einher, usw.
Hecker führt eine bei (älteren) lymphatischen Kindern paroxystisch ausbrechende Stoffwechselkatastrophe, nämlich das acetonämische Erbrechen, auf Hypoplasie und Hypofunktion des lymphoiden Systems zurück.
Rein zellularpathologisch ist auch STOELTZNERS Vorstellung über das Wesen der Oxypathie; es handelt sich dabei nämlich nicht etwa um eine humorale Alkalescenzverminderung, bzw. Hyperacidität, sondern um ein offenbar ai Gewebselementen haftendes Unvermögen, Säuren durch Ammoniak anstatt durch fixes Alkali, also auf eine dem Körper unschädliche Weise zu entgiften. STOELTZNER hat seine Hypothese einer experimentellen Prüfung nicht unterzogen. Eine solche Prüfung würde im positiven Falle das stets vermißte biochemische Kriterium der in Rede stehenden Diathesen insgesamt liefern und die Aufstellung der „Pandiathese“ nachträglich rechtfertigen.
Gewisse Manifestationen der exsudativ-lymphatischen und arthritischen Diathese betreffen die Epidermis, die Verdauungs- und Blasenepithelien, Teile des Nervensystems, also direkte Abkömmlingé des äußeren und inneren Keimblattes. Ob sich die Mesenchymtheorie damit als mit sekundären Veränderungen zwanglos wird abfinden können, ist fraglich.
Dem widerspricht natürlich nicht, daß die Lymphdrüsenschwellung bei den nach dem PALTAUFSChen Typ in oder naeh der Geburt verstorbenen Kindern häufig fehlt oder zu fehlen scheint. (Der Anatom begegnet nämlich gleichfalls oft Schwierigkeiten bei der Feststellung des Lymphatismus an den Leichen jüngster Kinder.) Auch hierbei handelt es sich ja bereits um eine Manifestation. BARTEL und STEIN berichten übrigens von einem Status thymico-lymphaticus mit Vergrößerung aller Lymphdrüsen bei einem am 2. Lebenstage verstorbenen frühreifen Neugeborenen (Fall I; vgl. auch KAYSER und HEDINGER, Jb. Kinderhk. 63). Wenn man das Myxödem bei Thyreoaplasie angeboren nennt, so dürfte auch der Status lymphaticus Anspruch auf dieses Attribut haben, selbst dann, wenn man darunter nur die Manifestation versteht und wenn festgestellt wäre, daß er zur Zeit der Geburt niemals manifest ist.
Über die Dauer mehrmaliger Gravidität sich hinziehende Erkrankungen oder Berufs- und Milieuschäden, sowie besondere Lebensgewohnheiten der Mütter könnten natürlich auch eine gleichartige intrauterin erworbene Schädigung mehrerer Geschwister bedingen.
Die Schwierigkeiten auf diesem Gebiete illustriert der Meinungswiderstreit hinsichtlich des Einflusses der Impfung sowie der Zahnung als manifestierender Momente der exsudativen Diathese. Auch ein und derselbe Autor nennt zunächst den Einfluß beider Momente gleicherweise weder beweisbar noch widerlegbar, gibt später den auslösenden Einfluß der Vaccination zu (empfiehlt diese in variolafreien Zeiten aufzuschieben), lehnt den Zusammenhang mit der Zahnung aber entschieden ab. Gegen den Einfluß beider Momente kehrt seit KASSOwlTZ immer das Argument wieder, es handle sich um Affektionen, die an das Lebensalter gebunden sind, in dem eben zufälligerweise der Zahndurchbruch erfo;gt und die Impfung vorgenommen zu werden pflegt. Dieses Argument wird ziemlich hinfällig, wenn die Auslösung von Erscheinungen auch bei der zweiten Dentition und bei der Revaccination vorkommt. Für letzteres hat Neusser jüngst sehr ernste Beispiele angeführt: Ausbruch einer lymphatischen Leukämie, bzw. einer sublymphämischen Lymphomatose bei Status lymphaticus nach Revaccination.
Die Luxuskonsumption von Nahrung und von Genußmitteln, die Einwirkung häufiger und starker Sinnesreize bei widernatürlicher Lebensweise sind manifestierende Ursachen, die — zumal jenseits des ersten Lebensjahres in Betracht kommend — als Schäden moderner Hyperkultur zusammengefaßt zu werden pflegen.
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von Pfaundler, M. (1947). Über Wesen und Behandlung der Diathesen im Kindesalter. In: de Rudder, B. (eds) Biologische Allgemeinprobleme der Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-53121-7_2
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