Einführung eines komplexen Medizinischen Dokumentationssystems am Herzzentrum Leipzig

Zusammenfassung

Seit Mai 1996 erfolgt in der Klinik für Herzchirurgie des Herzzentrums Leipzig die Erfassung und Dokumentation der patientenbezogenen Daten sowie der Qualitätssicherung auf der Basis des Medizinischen Dokumentationssystems Medwork^TM (Firma Lenz & Partner). Bei der Einführung des Systems wurde die Forderung zugrunde gelegt, die Daten am Entstehungsort zu erfassen, um Informationsverluste zu vermeiden und den Arbeitsaufwand im OP, auf den Stationen und im Sekretariat zu minimieren. Insbesondere sollte eine redundante Aufzeichnung von Daten entfallen. In den sechs Operationssälen (OP) wurden spezielle OP-taugliche Notebooks vernetzt installiert, auf welchen die OP-Teams jeweils die aktuellen eigenen Daten eingeben.

Geplant ist die automatische Übernahme der Daten von der Herz-Lungen-Maschine. Die Erstellung der OP-Berichte erfolgt semiautomatisch für die häufigsten Diagnosen. Die Führung des OP-Buchs ist nach der Einführungsphase entfallen.

Auf den chirurgischen Normalstationen erfolgt an vernetzten Personalcomputern (PC) die Eingabe der anamnestischen und postoperativen Daten und der Laborbefunde. Eine Laborschnittstelle wird vorbereitet. Der Entlassungsbrief wird — gestützt auf die etwa 300 Angaben pro Patient — semiautomatisch erstellt.

Für die häufigsten Diagnosen und Operationen erfolgt die ICD- und ICPM-Codierung automatisch, für nachträgliche Codierungen steht eine einfache Klassifizierungshilfe zur Verfügung. Diese Daten können direkt von der Verwaltung abgerufen werden. Die Einführung eines solchen Systems war begleitet von einer umfangreichen Erprobungs-, Anpassungs- und Entwicklungstätigkeit. Das System hat inzwischen eine breite Akzeptanz gefunden, es sind jedoch weitere Anstrengungen notwendig, das System den ständig wachsenden Anforderungen und Wünschen der Benutzer anzupassen.