Zusammenfassung
Die weitaus meisten Menschen, die in Deutschland leben, sind krankenversichert. Das Privatrecht geht über den neu kodifizierten (medizinischen) Behandlungsvertrag (§§ 630a ff. BGB) zunächst einmal davon aus, dass jeder Patient (selbst) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung einer Behandlung verpflichtet ist. Diese unmittelbare Verpflichtung trifft indes die wenigen gar nicht oder die privat Krankenversicherten. Auch beihilfeberechtigte Beamte gehören zu dieser Gruppe. Indes sind aktuell 86,6 % der Bevölkerung in Deutschland Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung. Obwohl die Zahl der gesetzlich Krankenversicherten offenbar marginal rückläufig ist und auch wenn in dieser Prozentzahl solche Personen miterfasst sind, die nach § 9 SGB V dem System der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig beigetreten sind, versteht es sich von selbst, dass die gesetzliche Krankenversicherung in der Lebenswirklichkeit den Regelfall darstellt. Selbst diejenigen Personen, die weder gesetzlich noch privat krankenversichert sind und deren finanzielle Mittel nicht ausreichen, um die Kosten einer Krankenbehandlung selbst zu tragen, werden ggf. über die Regeln der Sozialhilfe nach den Grundsätzen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung mit medizinischen Leistungen versorgt (§ 264 Abs. 2 bis 7 SGB V; § 48 SGB XII).
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Notes
- 1.
Siehe Statistisches Jahrbuch 2012, Kap. 4 (Gesundheit), S. 143.
- 2.
BT-Drucks. 17/10488, S. 22.
- 3.
Näher Wandt, Versicherungsrecht5, Rdnr. 1290.
- 4.
Zweifel äußert Wandt, Versicherungsrecht5, Rdnr. 1291.
- 5.
Wandt, Versicherungsrecht5, Rdnr. 1274.
- 6.
Die Zuständigkeit des Bundesgesetzgebers nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG hierzu hat bejaht BVerfG 103, 197 = NJW 2001, 1709, 1710; siehe ferner BVerfG NJW 2009, 2033, 2037.
- 7.
Schäfer, in: Igl/Welti, Gesundheitsrecht, Rdnr. 634.
- 8.
BGBl. 2007 I, 3004.
- 9.
Schäfer, in: Igl/Welti, Gesundheitsrecht, Rdnr. 643; vgl. dazu auch BGH VersR 2009, 533 (zulässige Nichterstattung der Kosten für die Behandlung einer Lese-Rechtschreibe-Schwäche durch einen Pädagogen).
- 10.
Zum Bereicherungsverbot Deutsch, Versicherungsvertragsrecht6, Rdnr. 433; Schäfer, in: Igl/Welti, Gesundheitsrecht, Rdnr. 729.
- 11.
EuGH VersR 2011, 377; dazu etwa Schwintowski, VersR 2011, 164; Rolfs/Binz, VersR 2011, 714; Kahler, NJW 2011, 894. Zu Grenzen des Kontrahierungszwangs OLG Köln NJW 2013, 1824 (Verweigerung ärztlicher Untersuchungsberichte).
- 12.
Siehe dazu Schäfer, in: Igl/Welti, Gesundheitsrecht, Rdnr. 680; zur Abweichung des Versicherungsscheins vom Antrag siehe auch Wandt, Versicherungsrecht5, Rdnr. 256.
- 13.
Näher Schäfer, in: Igl/Welti, Gesundheitsrecht, Rdnrn. 682–687; z. B. LG Kiel MedR 2013, 308.
- 14.
Stockter, in: FAKomm-MedR, § 18 GenDG Rdnr. 25; Fenger, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 18 GenDG Rdnr. 5 unter Hinweis auf BT-Drucks. 16/10532, S. 73 f.
- 15.
Fenger, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 18 GenDG Rdnr. 6.
- 16.
Eichelberger/Pannke, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 194 VVG Rdnr. 13.
- 17.
BGHZ 158, 166, 170.
- 18.
Siehe dazu BSG NJW 2000, 2764 und unten 3. d).
- 19.
Ebenso Deutsch, Versicherungsvertragsrecht6, Rdnr. 434.
- 20.
BGH NJW 1987, 703 f.; BGH NJW 2006, 3560.
- 21.
BGH NJW 2005, 3783; BGH NJW 2006, 3560.
- 22.
BGH NJW 2005, 3783, 3784.
- 23.
BVerfG NJW 2007, 1343.
- 24.
BGH NJW 2006, 3560: „Ehesterilität“.
- 25.
Eichelberger/Pannke, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 192 VVG Rdnr. 10.
- 26.
OLG Köln VersR 1994, 208; LG Stuttgart NJW 2013, 1543: prädiktive Gendiagnostik nicht erstattungsfähig.
- 27.
Schäfer, in: Igl/Welti, Gesundheitsrecht, Rdnr. 718.
- 28.
Deutsch, Versicherungsvertragsrecht6, Rdnr. 437; Eichelberger/Pannke, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 192 VVG Rdnr. 16 m. w. N.
- 29.
Siehe etwa OLG Karlsruhe VersR 1991, 912; Eichelberger/Pannke, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 192 Rdnr. 18.
- 30.
BGH VersR 1979, 221 = NJW 1979, 1250.
- 31.
Zum Ganzen BGH NJW 1996, 3074, 3075.
- 32.
Hierzu BVerfG NJW 2006, 891.
- 33.
BGHZ 123, 83; BGH VersR 2013, 1558.
- 34.
Toleriert in BGH VersR 2002, 1546; siehe zur Alternativmedizin Deutsch, VersR 2006, 1472.
- 35.
Schäfer, in: Igl/Welti, Gesundheitsrecht, Rdnr. 719.
- 36.
BGH NJW 1996, 30 74; BGH NJW 2003, 1596, 1599; BGH NJW 2005, 3783, 3784; Eichelberger/Pannke, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 192 VVG Rdnr. 26; näher Deutsch, Versicherungsvertragsrecht6, Rdnrn. 439–448.
- 37.
Schäfer, in: Igl/Welti, Gesundheitsrecht, Rdnr. 724.
- 38.
OLG Hamm VersR 2001, 1229.
- 39.
OLG Köln VersR 1990, 963.
- 40.
So OLG Düsseldorf VersR 1992, 849.
- 41.
Näher Spickhoff, IPRax 1995, 185.
- 42.
Deutsch, Versicherungsvertragsrecht6, Rdnr. 454. Zum Regress Göbel/Köther, VersR 2013, 1084.
- 43.
Für Kontrahierungszwang auch von Koppenfels-Spies, in: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, § 198 VVG Rdnr. 3; Eichelberger/Pannke, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 198 VVG Rdnr. 2.
- 44.
Siehe dazu etwa Wandt, Versicherungsrecht5 Rdnrn. 1310 ff.; Schäfer, in: Igl/Welti, Gesundheitsrecht Rdnrn. 699–703.
- 45.
Wandt, Versicherungsrecht5 Rdnr. 1347.
- 46.
BGH VersR 2008, 246.
- 47.
Wandt, Versicherungsrecht5 Rdnr. 1357.
- 48.
Siehe dazu Wandt, Versicherungsrecht5, Rdnrn. 1355–1361; Eichelberger/Pannke, in: Spickhoff, § 204 VVG Rdnrn. 1 ff.
- 49.
BGH NJW 2013, 57.
- 50.
Deutsch, Versicherungsvertragsrecht6, Rdnr. 465.
- 51.
Zur Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte als landwirtschaftliche Krankenkasse siehe § 166 SBG V, zur deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See siehe § 167 SGB V.
- 52.
BSGE 63, 224, 229; BSGE 77, 295, 298.
- 53.
Anders Janda, Medizinrecht2, S. 43f.
- 54.
Zur Amtshaftung des Medizinischen Dienstes OLG Koblenz GesR 2013, 607: anderweitige Ersatzmöglichkeit gegen Hausarzt; vlg. ferner OLG Karlsruhe VersR 2013, 501; zum Regress gegen einen Krankenhausarzt BSG GesR 2013, 540: nicht persönliche Leistungserbringung.
- 55.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 5 SGB V Rdnr. 37.
- 56.
Dazu BSG NJW 1993, 959.
- 57.
Heldt-Andreas, in: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, § 5 SGB V Rdnr. 26; Just, in: Becker/Kingreen, SGB V3, § 5 Rdnr. 66.
- 58.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 6 SGB V Rdnr. 22.
- 59.
Waltermann, Sozialrecht10, Rdnr. 154.
- 60.
Zur Problematik Quaas/Zuck, Medizinrecht2 § 6 Rdnr. 3.
- 61.
Janda, Medizinrecht2 S. 55.
- 62.
In diesem Sinne gleichfalls kritisch, aber resignierend Rixen, in: Becker/Kingreen, SGB V3, § 249 b Rdnrn. 3–4 unter Hinweis auf BSG SozR 4–2500 § 249 b Nr. 2.
- 63.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 8 SGB V Rdnr. 25; Heldt-Andreas, in: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, § 8 SGB V Rdnr. 2.
- 64.
Just, in: Becker/Kingreen, SGB V3, § 8 Rdnr. 3 mit Hinweisen auf weitere Befreiungstatbestände an anderer Stelle.
- 65.
BSGE 85, 208, 213 = NZS 2000, 457.
- 66.
Steinwedel, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, SGB X, § 44 Rdnr. 14.
- 67.
Janda, Medizinrecht2, S. 56.
- 68.
BVerfGE 102, 68 (Rdnr. 87); kritisch Quaas/Zuck, Medizinrecht2, § 6 Rdnr. 6: § 9 SGB V sei „notwendige Ergänzung der gesetzlichen Versicherungspflicht, also … eine Komplementärnorm“.
- 69.
Zu den weiteren Fallgruppen siehe § 9 Abs. 1 Nrn. 4–7 SGB V.
- 70.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 188 SGB V Rdnr. 2.
- 71.
Heldt-Andreas, in: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, § 10 SGB V Rdnr. 3.
- 72.
Kritisch etwa Fuchs/Preis, Sozialversicherungsrecht2, S. 258.
- 73.
Heldt-Andreas, in: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, § 10 Rdnr. 2; Just, in: Becker/Kingreen, SGB V3, § 10 Rdnr. 1.
- 74.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 10 SGB V Rdnr. 38.
- 75.
Just, in: Becker/Kingreen, SGB V3 § 10 Rdnr. 48.
- 76.
Waltermann, Sozialrecht10 Rdnr. 162.
- 77.
Dazu eingehend aus verfassungsrechtlicher Perspektive Schräder, Bürgerversicherung und Grundgesetz, 2008.
- 78.
Janda, Medizinrecht2 S. 60.
- 79.
Rixen, Sozialrecht als öffentliches Wirtschaftsrecht, 2005, S. 74.
- 80.
BGHZ 134, 304, 307; BGHZ 136, 332, 333; BGHZ 144, 311, 313 f.; BGH NJW 2005, 2546, 2547; näher MünchKommBGB/G. Wagner5, § 823 Rdnrn. 405 ff. m. w. N.
- 81.
Dazu Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V3 § 53 Rdnr. 17.
- 82.
BT-Drucks. 15/1170, S. 59.
- 83.
Zum Problem Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 2 Rdnrn. 119–121; Rixen, in: Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 36 Rdnrn. 10–12; Schmehl, in: Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 39 Rdnrn. 118–128; umfassend Butzer, Fremdlasten in der Sozialversicherung, 2001.
- 84.
Waltermann, Sozialrecht10 Rdnr. 188.
- 85.
Steinmeyer/Grötschel, in: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, § 11 SGB V Rdnr. 1; Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 1 SGB V Rdnr. 1 (§ 11 SGB V ist bloße „Einweisungsnorm“).
- 86.
Siehe auch Janda, Medizinrecht2, Rdnrn. 72 ff.
- 87.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 27 SGB V Rdnr. 1.
- 88.
BSG NJW 2000, 2764; ständige Rechtsprechung.
- 89.
BSGE 85, 36; BSG NZS 2006, 249; allerdings sind durch Art. 1 Nr. 22 GMG vom 14.11.2003 (BGBl. I, S. 2190) mit Wirkung ab 01.01.2004 sämtliche Arzneimittel, die der Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen, von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Dies soll nicht gegen das Grundgesetz verstoßen.
- 90.
BSG NZS 2005, 421 (Nr. 19).
- 91.
BSG NZS 2003, 211 (Frau ohne Kopfhaar; Behandlungsbedürftigkeit bejaht); BSG SozR 2200, § 182 b Nr. 18 (keine wesentliche Beeinträchtigung der äußeren Erscheinung bei Männern).
- 92.
BSGE 100, 119.
- 93.
BSG NJW 1988, 1550.
- 94.
BSG NJW 2011, 1899.
- 95.
Näher Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V3 § 27 Rdnrn. 20 ff. m. w. N.
- 96.
Vgl. BSG NJW 1997, 823 (Methadon-Substitution).
- 97.
BSG NZS 2004, 140 (Krankheit jedenfalls ab einem BMI = 30).
- 98.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 52 SGB V Rdnrn. 4–6.
- 99.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 52 SGB V Rdnr. 18.
- 100.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 52, SGB V Rdnr. 16; Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V3 § 52 Rdnr. 8; anders Janda, Medizinrecht2, S. 78.
- 101.
BSG NJW 2008, 1980, 1983 f.
- 102.
NZS 2008, 147.
- 103.
Schroeder, NZS 2010, 437, 438; für eine nur analoge Anwendung von § 135 SGB V dann ders., NZS 2011, 47, 51. Im Ergebnis im Kontext von § 116b SGB V für eine Anwendung von § 135 SGB V ferner Vießmann, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 137c SGB V Rdnr. 3; Brandts, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 39 SGB V Rdnr. 90; zu Recht anders (für § 137c SGB V) Knittel, in: Krauskopf, Soziale Krankenhausversicherung, Pflegeversicherung, 77. Ergänzungslieferung 2012, § 116b SGB V Rdnr. 10.
- 104.
Vießmann, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 137c SGB V Rdnr. 4.
- 105.
Scholz, in: Becker/Kingreen, SGB V3, § 12 Rdnr. 7.
- 106.
BSGE 52, 70.
- 107.
BSG SozR 2200 § 182 Nr. 93.
- 108.
Etwa Kingreen, NJW 2006, 877, 879 f., ders., NZS 2007, 113, 115 f.; Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, S. 332 ff.; Sodan, in: Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 2 Rdnrn. 12–17; Wodarz, in: Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 27 Rdnrn. 4 ff.; dazu weiter Hauck, NZS 2010, 600; Neumann, NZS 2010, 593.
- 109.
NJW 2007, 1385, 1387.
- 110.
BVerfGE 115, 25, 47.
- 111.
Etwa BSGE 81, 54; BSGE 86, 54.
- 112.
BVerfGE 115, 25; dazu Kingreen, NJW 2006, 877; Huster, JZ 2006, 466; ferner Dettling, MedR 2006, 81; Dannecker/Streng, in: Priorisierung in der Medizin, 2013 (Hrsg. Schmitz-Luhn/Bohmeier), 135.
- 113.
Siehe bereits BSG SozR 4–2500, § 27 Nr. 10 Rdnr. 34: Erblindung; BSG SozR 4–2500, § 31 Nr. 8 Rdnr. 20: Verlust eines wichtigen Organs oder einer entsprechenden Körperfunktion.
- 114.
BSGE 96, 170, 174 f. (Rdnr. 37); restriktiv BSGE 97, 190, 196 f. (Rdnr. 22): jeweils Krebserkrankungen. Zutr. Bay LSG ArztR 2013, 296: nicht zugelassenes Medikament gegen Glioblastom.
- 115.
BSGE 96, 170 (Rdnr. 25).
- 116.
Vgl. BSG SozR 4–2500 § 135 Nr. 1 (Rdnr. 7); Vießmann, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 135 SGB V Rdnr. 4; kritisch (nur mittelbare Wirkung über § 27 Abs. 1 SGB V) Schmidt-De Caluwe, in: Becker/Kingreen, SGB V3, § 135 Rdnr. 28 (m. E. dogmatisch überzeugender).
- 117.
Näher Vießmann, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 135 SGB V Rdnrn. 38 ff., insbesondere Rdnrn. 41, 43.
- 118.
Siehe dazu bereits Rdnrn. 106–108.
- 119.
Kingreen, in: Becker/Kingreen, SGB V3, § 13 Rdnr. 7.
- 120.
Janda, Medizinrecht2, S. 81.
- 121.
Becker/Kingreen, SGB V3, § 13 Rdnrn. 16, 17; Trenk-Hinterberger, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 13 SGB V Rdnr. 9; Wenner, in: FAKMedR2, § 13 SGB V Rdnrn. 5, 6.
- 122.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 24a SGB V Rdnr. 8.
- 123.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 24b SGB V Rdnr. 9.
- 124.
NJW 2007, 1343; zuvor BSG NJW 2002, 1517.
- 125.
SozR 4–2500 § 27 a Nr. 8.
- 126.
Siehe auch Wenner, in FAKMedR2, § 27 a SGB V Rdnr. 7 (mit der Einschränkung, bei Frauen sei diese Rechtsprechung „weniger angreifbar“).
- 127.
BSG NJW 2000, 2764 und oben d).
- 128.
BSG NJW 2010, 1993; siehe auch Wenner, in: FAKMedR2 § 28 SGB V Rdnr. 11; Schimmelpfeng-Schütte, GesR 2004, 3.
- 129.
Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 62 SGB V Rdnr. 27.
- 130.
Dazu Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 66 SGB V Rdnr. 5. Zur Neuregelung Schultze-Zeu/Riehn, VersR 2013, 1482.
- 131.
OLG Koblenz MedR 2010, 715.
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Deutsch, E., Spickhoff, A. (2014). VI. Krankenversicherung. In: Medizinrecht. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-38149-2_6
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