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Besonderheiten in der Schmerztherapie bei Kindern mit psychischen oder schweren organischen Erkrankungen sowie psychosozialen Belastungsfaktoren

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Zusammenfassung

Das wesentliche Ziel dieses Kapitels ist die Darstellung und Vermittlung genereller Behandlungsaspekte bei der Therapie von Kindern mit einer Schmerzstörung und einer zusätzlichen psychischen Erkrankung. Diese können sowohl in die ambulante als auch stationäre Schmerztherapie integriert werden. Insbesondere wird auf die Besonderheiten in der Schmerztherapie von Kindern mit einer Schmerzstörung und depressiven Symptomatik, Angststörung, Traumafolgestörung oder Anpassungsstörung eingegangen. Zudem werden Besonderheiten in der Therapie von denjenigen schmerzkranken Kindern erläutert, denen eine Schulverweigerung unterstellt, bei denen eine Lernschwäche oder Hochbegabung diagnostiziert worden ist. Abschließend widmet sich das Kapitel schmerzkranken Kindern, welche zusätzlich unter einer schwerwiegenden organischen Erkrankung leiden oder in psychosozial sehr belasteten Familiensystemen aufwachsen.

Das wesentliche Ziel dieses Kapitels ist die Darstellung und Vermittlung genereller Behandlungsaspekte bei der Therapie von Kindern mit einer Schmerzstörung und einer zusätzlichen psychischen Erkrankung. Diese können sowohl in die ambulante als auch stationäre Schmerztherapie integriert werden. Insbesondere wird auf die Besonderheiten in der Schmerztherapie von Kindern mit einer Schmerzstörung und depressiven Symptomatik, Angststörung, Traumafolgestörung oder Anpassungsstörung eingegangen. Zudem werden Besonderheiten in der Therapie von denjenigen schmerzkranken Kindern erläutert, denen eine Schulverweigerung unterstellt, bei denen eine Lernschwäche oder Hochbegabung diagnostiziert worden ist. Abschließend widmet sich das Kapitel schmerzkranken Kindern, welche zusätzlich unter einer schwerwiegenden organischen Erkrankung leiden oder in psychosozial sehr belasteten Familiensystemen aufwachsen.

In diesem Kapitel sollen generelle Behandlungsaspekte bei der gleichzeitigen Behandlung von Schmerzen und Ängsten, Depression oder Traumatisierungen vermittelt werden, welche sowohl in die ambulante als auch stationäre Schmerztherapie integrierbar sind. Zudem wird auf einige Besonderheiten in der Therapie von schmerzkranken Kindern eingegangen, denen eine Schulverweigerung unterstellt oder bei denen eine Lernschwäche oder Hochbegabung diagnostiziert wurde. Schließlich werden einige Besonderheiten erläutert in der Therapie schmerzkranker Kinder, welche zusätzlich unter einer schwerwiegenden organischen Erkrankung leiden oder in psychosozial sehr belasteten Familiensystemen aufwachsen.

7.1 Besonderheiten in der Schmerztherapie bei Kindern mit Angststörungen

Im folgenden Fallbeispiel soll exemplarisch dargestellt werden, wie eng der Zusammenhang zwischen einer Schmerzstörung und einer Angststörung sein kann:

Fallbeispiel: Lea, 10 Jahre, chronische Schmerzstörung und Angststörung

Lea war schon immer ein anhängliches und in neuen Situationen eher ängstliches Kind. Schon zu Beginn des Kindergartens konnte sie sich nur schwer von ihrer Mutter trennen und weinte häufig, wenn ihre Mutter sie im Kindergarten abgab. Manchmal klagte sie dann morgens über Bauchschmerzen, welche aber nie lange anhielten. Als sie sich im Kindergarten eingewöhnt hatte, war sie ein eher zurückhaltendes, aber durchaus beliebtes Kind. Erst zu Beginn der Grundschulzeit traten die beschriebenen Symptome wieder auf, verschwanden aber nach einigen Monaten wieder. Laut der Mutter sei dabei auch die einfühlsame Klassenlehrerin hilfreich gewesen. Umso größer sei der Schock für Lea gewesen, als sie vor einem Jahr erfuhr, dass die Klassenlehrerin aufgrund einer schlimmen Erkrankung den Dienst quittieren musste. Kurze Zeit später erkrankte Lea an einer schweren Magen-Darm-Infektion mit hohem Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Magenkrämpfen und Durchfällen. Nach Abklingen der Symptomatik habe sie über Wochen noch häufig über Bauchschmerzen geklagt. Nach einem erholsamen Urlaub in den Herbstferien seien die Bauchschmerzen verschwunden. Nach Schulbeginn setzten die Bauchschmerzen dann aber wieder ein und wurden sowohl in Intensität als auch Frequenz immer stärker. Seit etwa einem halben Jahr klage Lea den ganzen Tag über dauerhafte Bauchschmerzen und gebe keine schmerzfreien Intervalle mehr an. Die neue Klassenlehrerin habe sowohl Lea als auch der Familie gegenüber mehrfach ihr Unverständnis geäußert und laut vermutet, dass wohl ein Erziehungsproblem vorliege. Da die krampfartigen starken Schmerzspitzen nunmehr auch nach der Schule ohne vorherige Anzeichen und unvermittelt aufträten, habe Lea mittlerweile sowohl ihr Hobby (Reiten) aufgegeben als sich auch von den meisten Freunden zurückgezogen, da sie Angst davor habe, dass ihre Mutter bei Schmerzspitzen nicht in der Nähe sei. Die verzweifelten Eltern veranlassten viele medizinische Untersuchungen, welche keinen belastbaren pathologischen Befund erbrachten. Frustriert von den für sie hilflos wirkenden medizinischen Erklärungsversuchen („psychosomatisch“, „funktionelle Schmerzen“), wandten sie sich alternativen Heilverfahren zu. Lea wurde homöopathisch behandelt und erhielt Akupunktur. Darüber hinaus wurden multiple Allergie- und Unverträglichkeitstests durchgeführt. Den Eltern wurde mitgeteilt, dass Lea eine Laktoseintoleranz habe. Die Ernährung wurde komplett auf eine laktosefreie Diät umgestellt. Während die homöopathische Behandlung sowie die Akupunktur keinen Erfolg brachten, wurden zumindest die krampfartigen Beschwerden unter der laktose-freien Diät ein bisschen seltener, was die Mutter veranlasste, vermehrt Behandlungsansätze mit diätetischem Schwerpunkt zu fokussieren.

Ungeachtet der bisherigen Behandlungen litt Lea bei der Erstvorstellung unter dauerhaften Bauchschmerzen der Schmerzstärke 7 (NRS 0–10), ging seit 2 Monaten nicht mehr zur Schule und wurde tagsüber meist von der Mutter ver- und umsorgt. Neben Angst vor Schmerzen gab sie an, Angst vor der Klassenlehrerin zu haben, da diese immer „so böse“ zu ihr sei. Beide Eltern gaben an, sehr erschöpft und hilflos zu sein.

Wie der Beschreibung zu entnehmen ist, litt Lea schon früh unter leichten Trennungsängsten sowie Ängsten vor unbekannten Situationen, in welchen vermutlich vor allem der psychische Stress zu Bauchschmerzen führte. Konnten Kind und Familie damit insgesamt noch gut umgehen, führte dann eine Verkettung von Umständen dazu, dass Lea sowohl eine chronische Schmerzstörung als auch eine manifeste kindliche Angstproblematik entwickelte.

Bevor nun genauer darauf eingegangen wird, welche generellen Behandlungsaspekte bei Kindern wie Lea unserer Erfahrung nach zu beachten sind, widmet sich das folgende Kapitel der Unterscheidung schmerzbezogener und nicht schmerzbezogener Ängste. Am Ende werden noch einige Besonderheiten in der stationären Behandlung schmerzkranker Kinder mit ausgeprägten Trennungsängsten erörtert.

7.1.1 Schmerzbezogene und nicht schmerzbezogene Ängste

Bei Kindern mit Schmerzstörungen sowie vermehrten Ängsten ist es wichtig, zwischen schmerzbezogenen und nicht schmerzbezogenen Ängsten zu unterscheiden. Selbst ausgeprägte schmerzbezogene Ängste (z. B. Angst vor einer inneren Verletzung bei starken Schmerzen, Angst vor vermehrter schmerzhafter Bewegung oder Angst vor einer Krankheit als Ursache für die Schmerzen) sind im Rahmen einer Schmerzerkrankung die Regel und nicht Ausdruck einer eigenständigen Angststörung. Ihre Behandlung ist implizit in der Schmerztherapie von Kindern mit einer Schmerzerkrankung berücksichtigt. Kinder mit einer Angststörung, welche nur im Rahmen ihrer Angstsymptomatik über Schmerzen klagen, haben in der Regel wenig schmerzbezogene Ängste. Ihre Schmerzen nehmen rapide ab, wenn die angstbesetzte Situation vorüber ist oder vermieden werden konnte. Die Angststörung lässt sich also relativ leicht von einer kombinierten Schmerz-Angst-Störung unterscheiden.

7.1.2 Angst und Schmerz – Was sollte wann zuerst behandelt werden?

Liegen nun aber chronische Schmerzen und nicht schmerzbezogene Ängste vor, müssen diese nicht schmerzbezogenen Ängste (z. B. vor Prüfungen, Trennungen, sozialen Anforderungen) gesondert in die Behandlung mit einbezogen werden, da andernfalls die angstinduzierte körperliche Anspannung den Schmerz weiter aufrechterhält. (Graduierte) Konfrontationsverfahren sind meist indiziert, erfordern allerdings eine eingehende gesonderte Aufklärung. Ihr Einsatz ist zeitintensiv und führt über die mit ihnen verbundene erhöhte körperliche Anspannung meist zu einer vorübergehenden Schmerzverstärkung. Somit sollten dem Kind vor der Durchführung von Konfrontationsverfahren Schmerzbewältigungsstrategien vermittelt werden.

In obigem Fallbeispiel leidet Lea aber neben verstärkten Schmerzen in Anforderungssituationen auch unter dauerhaften Bauchschmerzen. Morgens und abends wird ein Körnerkissen benötigt, die Mutter ist sehr besorgt bezüglich einer möglichen somatischen Ursache und hat bereits einige diesbezügliche Abklärungen und Therapieversuche (z. B. Laktose-Auslass-Diäten) veranlasst. Nicht immer lässt sich wie im Fallbeispiel dargestellt im Rahmen der Anamnese noch eine zeitliche Reihung herstellen (z. B. erst ist ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten beobachtbar, dann vermehrte Bauchschmerzen). Bei Lea liegt am ehesten eine Schmerzstörung und eine emotionale Störung im Kindes- und Jugendalter mit sozialer Unsicherheit vor. Welche Diagnose als erste verschlüsselt wird, halten wir für nicht so entscheidend.

Für die Schmerztherapie bedeutet dies, dass in der Edukation mit Kind und Eltern unbedingt die gegenseitige Aufrechterhaltung von Schmerz und Angst thematisiert werden muss.

In der Therapie werden schmerztherapeutische Verfahren mit Schwerpunkt auf emotionaler Stabilisierung (z. B. imaginative Verfahren wie sicherer Ort , Ablenkungs-ABC ) eingesetzt, um nach ersten Erfolgen zunehmend die Ängste (z. B. über Stufenpläne , später auch die Technik der Schmerzprovokation ) in den Therapiefokus zu rücken. Eine Angststörung im Kindes- und Jugendalter tritt nur selten isoliert im familiären System auf. Im Rahmen der Familiengespräche sollten die aufrechterhaltenden Faktoren und elterlichen Ängste identifiziert werden, schon um dem Kind zu verdeutlichen, dass es mit seinen Symptomen nicht allein ist und wo der familiäre Anteil der Ängste seinen Ursprung hat. Folgende Fragen sind im Familiengespräch hilfreich: (an das Kind gerichtet) „Wer glaubst Du, kann am besten Deine Ängste verstehen?“ oder (an die Eltern gerichtet) „Über das Entstehen von Ängsten im Kindesalter weiß man mittlerweile sehr viel. Unumstritten ist, dass ein Zusammenspiel von genetischen, biologischen und familiären Faktoren wie Modelllernen wichtige Einflussfaktoren bei der Entstehung der Ängste darstellen. Wer von Ihnen kann denn am ehesten anhand eigener (biografischer) Erlebnisse die Sorgen und Nöte Ihrer Tochter/Ihres Sohnes nachvollziehen?“.

Leider kann der oben vorgeschlagene Ablauf der Therapie nicht immer eingehalten werden. Wenn Lea (aus dem obigen Fallbeispiel) zusätzlich zu den dauerhaften Bauchschmerzen kurz vor oder während Trennungssituationen Bauchschmerzspitzen (bis 10, NRS) angeben würde, so wären die Bauchschmerzspitzen vermutlich Ausdruck einer kindlichen Angststörung mit Trennungsangst (dennoch sind die Bauchschmerzen sehr real, weil die hohe innere Anspannung tatsächlich sehr schmerzhafte Krämpfe im Darm auslösen kann). Eine primäre Adressierung der Bauchschmerzen würde Lea wahrscheinlich nicht ausreichend helfen, sodass man trotz der Bauchschmerzen mit einer graduierten Reizkonfrontation beginnen müsste. Im folgenden Abschnitt wird gesondert auf die schmerztherapeutische Behandlung trennungsängstlicher Kinder eingegangen.

7.1.3 Sonderfall emotionale Störung im Kindesalter mit Trennungsangst

Die emotionale Störung im Kindes- und Jugendalter mit Trennungsangst stellt in der stationären Schmerztherapie einen Sonderfall dar. Hierbei ist es aufgrund des Settings (stationäre Schmerztherapie) fast unumgänglich, die Trennungsangst ganz zu Beginn in den Vordergrund der Behandlung zu stellen.

Vier Absprachen und Interventionen erscheinen hilfreich:

  1. 1.

    In der Regel lassen sich Eltern und Kind vor der tatsächlichen Trennungssituation aufgrund der schmerzbedingten Sorgen und Belastungen gut in einem Gespräch erreichen. Hier werden Sorgen und Belastungen angesprochen, die zum Entschluss für eine stationäre schmerztherapeutische Behandlung geführt haben. Im nächsten Schritt wird die der Trennungsangst innewohnende Liebe zum Kind thematisiert, und es werden feste tägliche Besuchs- oder Telefonzeiten vereinbart (Trennungsangst im Kindesalter ist oft das Resultat einer von mindestens einem Elternteil ausgehenden ambivalenten, die Angst aufrechterhaltenden Interaktion und eigentlich keine Störung des Kindes). Dann wird der Umgang mit den Trennungssituationen besprochen. Um das Leiden von Kind und Eltern nicht unnötig zu prolongieren, ist es hilfreich, wenn die Trennungssituation durch ein Mitglied des PET begleitet und zeitlich begrenzt wird (zum Beispiel: In den Arm nehmen, ein Kuss, ein „Tschüss!“ sagen und dann die Verabschiedung beenden). Diese zeitliche Begrenzung sollte im Vorhinein besprochen werden, damit sowohl Kind als auch Eltern von dem Vorgehen nicht überrascht werden. Schließlich erhalten die Eltern die Erlaubnis, sich nach der Verabschiedung beim PET telefonisch darüber zu informieren, wie ihr Kind die Trennung verkraftet hat (in der Regel übrigens sehr gut: je kürzer die Trennungssituation, desto schneller zeigen Kinder ein normales Alltagsverhalten).

     
  2. 2.

    Bei manchen Kindern kann das Aushalten der Trennungssituationen auch an einen Verstärkerplan gekoppelt werden (nur sinnvoll, wenn es gute Verstärker gibt).

     
  3. 3.

    Umgekehrt kann es die Therapiemotivation unterstützen, wenn die gute Mitarbeit in der Schmerztherapie über einen Verstärkerplan in längere Besuchszeiten sowie längere Belastungserprobungen mündet. Nach der Installation eines derartigen Verstärkerplans und durch die kindliche Erfahrung, dass die Eltern die Trennung tatsächlich durchführen (und damit auch wieder eine gewisse Vorhersagbarkeit elterlichen Verhaltens eintritt), spielen im stationären therapeutischen Verlauf die Trennungsängste meist nur noch eine untergeordnete Rolle. Voraussetzung hierfür ist, dass die Eltern das Vorgehen verstehen, es ihrem Kind erklären und durchsetzen. Auf keinen Fall sollte diese Aufgabe vom Therapeuten, Arzt oder PET übernommen werden. Für das Kind muss unbedingt erkennbar sein, dass die Eltern verantwortlich für das Vorgehen sind.

     
  4. 4.

    Es sollte vermieden werden, die Kinder nach einer Trennungssituation allein auf ihr Zimmer zu schicken, damit sie sich „beruhigen“. Das ist meist kontraproduktiv, da die Kinder ja keine adäquaten Strategien zur Emotionsregulation vor, während und nach Trennungssituationen beherrschen (sonst würden sie diese anwenden). Stattdessen sollte das Kind durch einen Mitarbeiter des PET aktiv abgelenkt und mit in ein Spiel oder eine andere Form von Ablenkung (am besten eine Gruppenaktivität) einbezogen werden. Somit fühlt sich das Kind in seinen Nöten ernst genommen und lernt mit der Unterstützung schneller, seine Ängste selbstständig zu beherrschen.

     

Die Grenzen zwischen einer Schmerzerkrankung und Angststörung sind zuweilen fließend. Chronische Schmerzen sind kein bloßes Nebensymptom einer Angststörung. Schmerzen sollte sich der Therapeut immer mit der gebotenen Ernsthaftigkeit widmen. Dabei reicht es bei einem trennungsängstlichen Kind meist schon aus, wenn dem Kind mit Verweis auf die Edukation (▶ Abschn.  6.3.2, ▶ Abschn.  6.3.3) gesagt wird: „Natürlich sind die Schmerzen echt. Keiner bildet sich die Schmerzen ein oder wünscht sich diese herbei. Da Du sie häufig in Situationen hast, die für Dich äußerst unangenehm sind (z. B. die Trennung), sind sie zum Glück kein Hinweis auf eine Entzündung im Körper. Bei extremem Stress spannt sich der Körper an, verkrampft regelrecht, und das führt dann natürlich zu Schmerzen. Wäre ja auch merkwürdig, wenn nicht. Da es also sehr in Zusammenhang mit Angst oder Stress steht, helfen leider auch keine Schmerzmittel. Die Schmerzen werden erst dann weniger, wenn Du Dich entweder in der Situation gut ablenken kannst oder erst gar keinen Stress oder keine Angst mehr hast.“ Manche Therapeuten verstehen unter diesem Ernstnehmen irrtümlich Zuwendung im Sinne eines kindlichen Krankheitsgewinns . Ein derartiges Vorgehen „rächt“ sich meist im weiteren Verlauf der Behandlung, da die Kinder sich in ihrer Wahrnehmung abgewertet und in ihren Zielen und Wünschen übergangen fühlen. In der Folge boykottieren sie die Therapie, brechen sie ab oder arbeiten nur unzureichend motiviert mit. Dieser „Widerstand “ ist aus unserer Sicht nachvollziehbar und sollte ein Warnsignal dafür sein, elementare Dinge in der therapeutischen Interaktion sowie der Therapieplanung zu verändern.

7.2 Schmerztherapie bei Kindern mit depressiven Symptomen

Schmerzerkrankungen gehen vermehrt mit depressiven Symptomen einher (Metaanalyse von Pinquart u. Shen 2011). Was bedeutet das für die Behandlung eines schmerzkranken Kindes?

Um diese Frage zu beantworten, muss vorher geklärt werden, womit die depressiven Symptome zusammenhängen:

  1. 1.

    Sind sie Ausdruck von Trauer nach dem Verlust einer geliebten Bezugsperson (z. B. der Großmutter)?

     
  2. 2.

    Sind sie im Zusammenhang mit einem geringen Selbstbewusstsein und vielen Misserfolgserlebnissen (bzw. fehlenden Erfolgserlebnissen) zu sehen?

     
  3. 3.

    Berichten die Kinder von generalisierten negativen Gedanken in Bezug auf sich selbst, die Umwelt und ihre Zukunft (kognitive Trias)?

     
  4. 4.

    Sind die Symptome situativ (z. B. wenn man an etwas erinnert wird) oder situationsunabhängig vorhanden?

     
  5. 5.

    Ziehen die Kinder sich mehr und mehr sowohl von ihrer Familie als auch aus ihrer Peergroup zurück, oder wird ein normales Sozialverhalten berichtet?

     
  6. 6.

    Bestehen Ein- und Durchschlafstörungen?

     

Es macht einen erheblichen Unterschied, ob ein Kind jahrelang an einer Schmerzstörung leidet und unabhängig davon seit etwa einem halben Jahr sehr traurig ist, wenn es an die verstorbene Großmutter denkt, oder ob es aufgrund massiver Hänseleien in Kombination mit vielfältigen Abwertungen im häuslichen Umfeld den Glauben an sich verloren hat. Da bereits in den ▶ Abschn.  6.3, ▶ Abschn.  6.4, ▶ Abschn.  6.5 ausführlich verschiedene Interventionen zur Beeinflussung depressiver Symptome dargestellt wurden, möchten wir in diesem Kapitel die innere Haltung sowie das allgemeine Vorgehen bei schmerzkranken Kindern mit einer depressiven Episode oder einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion beschreiben. Deswegen haben wir uns entschieden, an den exemplarischen Fallbeispielen von „Svetlana“ und „Mike“ die unterschiedlichen Vorgehensweisen zu erläutern:

Fallbeispiel: Svetlana, 15 Jahre, chronische Schmerzstörung, depressive Episode

Die sehr gepflegte Svetlana stellt sich mit ihrer Mutter aufgrund dauerhafter starker Kopfschmerzen (Stärke 9 von 10) seit mittlerweile 3 Jahren in der Ambulanz vor. Verschiedene apparative Untersuchungen ergaben keinen pathologischen Befund. Da es neben den dauerhaften starken Kopfschmerzen hin und wieder zu Schmerzspitzen (10 von 10, NRS) mit leichter Übelkeit, Schwindel sowie Lärm- und Lichtempfindlichkeit kommt, wurden verschiedene Migräneschmerzmittel verschrieben. Diese hätten keine Besserung erbracht. Allerdings wurde im Verlauf des Gesprächs deutlich, dass Svetlana an mindestens 5 Tagen in der Woche ein Schmerzmittel (meist Ibuprofen, manchmal Paracetamol oder Aspirin) einnimmt. Die jeweilige Dosierung konnte nicht sicher eruiert werden, genauso wenig ein Einnahmemuster. Mittlerweile fehle Svetlana schmerzbedingt etwa einen Tag in der Woche in der Schule und ziehe sich mehr und mehr von der Familie und auch von Freunden zurück. Sie verbringe viel Zeit auf ihrem Zimmer. Zwar verabrede sie sich noch gelegentlich mit ihren Freunden und unternehme dann auch etwas mit ihnen, auf die Kopfschmerzen habe dies aber schon seit längerem kaum mehr einen Einfluss.

Zusätzlich bereitet der Mutter Sorge, dass ihre Tochter sich hin und wieder mit einem Messer in den Arm ritze. Begonnen habe dies, nachdem Svetlana über Monate in der Schule „gemobbt“ worden sei. Dies sei mittlerweile aber „geklärt“ und habe aufgehört. Die Mutter vermutet als Ursache für den sozialen Rückzug und das selbstverletzende Verhalten, dass ihre Tochter entweder Probleme habe, aber „mit ihr ja nicht darüber reden wolle“, oder aber nach Aufmerksamkeit suche, „obwohl sich ja alles nur noch um sie dreht“.

Während die Mutter wechselnd entweder ihrer Tochter Vorwürfe macht oder an ihre Bereitschaft appelliert, sich zu öffnen, streitet Svetlana die Vorwürfe ihrer Mutter ab. Dabei wirkt sie mal dysphorisch-gereizt, mal bedrückt, manchmal sagt sie aber auch gar nichts und schweigt. Angesichts der Symptome in Kombination mit einem sehr hohen Depressions-Score (Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche [DIKJ], ▶ Abschn.  3.3) wird Svetlana nach suizidalen Absichten befragt, welche sie glaubhaft verneint. Sie gibt aber an, dass sie an sich „kaum etwas gut finde“ und zumindest schon einmal darüber nachgedacht habe, „nicht mehr zu sein“. Die Mutter reagiert auf die Äußerungen ihrer Tochter eher gereizt und vorwurfsvoll, da zu Hause „ja alles in Ordnung“ sei. Aufgrund der vielen Symptome habe S. nun eine ambulante Psychotherapie begonnen, welche aber noch keine Veränderung der Situation erbracht habe.

Im obigen Fallbeispiel gab Svetlana zu Beginn der stationären Schmerztherapie an, dass sie sehr unter den ständigen Abwertungen der Mutter leide, ihr Vater alkoholkrank sei und sie zudem in der Schule immer noch teils massive Hänseleien ertragen müsse. In ihrer Kindheit sei sie zudem häufig von ihren Eltern (meist der Mutter) geschlagen worden, was zuweilen immer noch geschehe. Der ambulant behandelnden Therapeutin habe sie das noch nicht erzählt, da sie deren Vertrauenswürdigkeit nicht einschätzen könne. Auf der kognitiven Ebene berichtete sie generalisierte dysfunktionale Kognitionen in Bezug auf sich selbst, ihre Umwelt und ihre Zukunft. Ihre Gesamtsituation empfinde sie als nur schwer erträglich, und sie sei meist sehr angespannt. Wenn sie sich selbst verletze (Ritzen), dann gehe es ihr für einige Stunden besser, weswegen sie regelmäßig vor Unternehmungen mit ihren Freunden ritze. Ihre Grundstimmung sei meist sehr traurig, aber sie sei noch handlungsfähig. Sie könne nicht sagen, was für sie belastender sei: die Schmerzen oder die Traurigkeit. Sie vermute aber, dass die Schmerzen einfacher zu reduzieren seien als die Traurigkeit, und auch das „wäre ja schon ein Anfang“.

Im Folgenden wird erläutert, worauf bei der parallelen Behandlung einer Schmerzstörung und einer depressiven Symptomatik zu achten ist.

7.2.1 Anpassung der Edukation bei depressiver Symptomatik

Im Rahmen der Edukation wurde Svetlana anhand des Teufelskreises der Schmerzen unter Zuhilfenahme neurobiologischer Schaubilder die Entstehung chronischer Schmerzen als auch der Einfluss negativer Emotionen ausführlich dargestellt. Svetlana berichtete, dass ihre Schmerzen sie meist traurig machten, während umgekehrt eine Zunahme der Traurigkeit ihre Schmerzen verstärke. Außerdem spüre sie die Schmerzen stärker, wenn sie passiv und allein sei oder sich von ihren negativen Gedanken nicht distanzieren könne (was meistens so sei). Sie zeigte sich äußerst interessiert an den neurobiologischen Schaubildern und war sehr erleichtert, dass es einen „Beweis“ dafür gibt, dass sie sich ihre Schmerzen nicht einbildet (wie ihre Mutter ihr häufig vorwerfe). Zudem zeigte sie sich sehr überrascht darüber, dass die Hemmung von Schmerzen eine im Gehirn bereits vorhandene Grundfunktion darstellt. Auf der Basis der Edukation wurde gemeinsam vereinbart, zuerst mithilfe von Ablenkungstechniken (in ihrem Fall erwiesen sich folgende Variationen als hilfreich: Chaos-ABC mit ständig wechselndem Metathema sowie ein ABC mit Gedichtzeilen) einen Beweis dafür zu erarbeiten, dass sowohl die Schmerzwahrnehmung als auch das Denken von negativen Gedanken für einige Minuten unterbrochen werden kann. Dabei stellte sich heraus, dass S. über eine sehr gute Fähigkeit zur bildhaften Vorstellung verfügte. Darauf aufbauend erarbeitete sie 2 sehr verschiedene imaginäre sichere Orte (einen für Stimmungsabfälle in Gesellschaft, einen für ihr Zimmer), mithilfe derer sie ihre Grundstimmung beeinflussen konnte. Die Wirksamkeit der verschiedenen Techniken konnte sie zudem anhand des Biofeedbackgeräts überprüfen. In den restlichen 6 Einzelsitzungen arbeitete sie an den negativen Grundüberzeugungen (▶ Abschn.  6.5.5 für eine ausführlichere Darstellung der Methoden; in diesem Fall z. B. mithilfe von Gedankenprotokollen , Analysieren und Beobachten von Ausnahmen vom Problemerleben, Sammeln von Hinweisen, die für oder gegen die Unterstützung von negativen Grundannahmen sprechen) sowie an verbalen Interaktionsstrategien im Umgang mit ihrer Mutter. Wie viele Kinder mit depressiven Symptomen hatte auch Svetlana eine ausgesprochen hohe Begabung zur Selbstreflektion. Mit entsprechender Anleitung gelang es ihr bereits in der kurzen Zeit des stationären Aufenthalts, mithilfe der Situationsanalysen ihre Grundstimmung für sie spürbar positiv zu beeinflussen. Als positiver Nebeneffekt stellte sich heraus, dass auch die starken Schmerzattacken auf Prozesse der inneren und äußeren Anspannung zurückzuführen waren und somit eine zusätzliche Migräne (mit der Notwendigkeit einer auf Dauer potenziell nebenwirkungsreichen Schmerzmedikation) ausgeschlossen werden konnte.

7.2.2 Anpassung der Tagesstruktur bei depressiver Symptomatik

Parallel zu dem in ▶ Abschn.  7.2.1 beschriebenen Vorgehen entwickelte Svetlana mit Unterstützung des PET einen strukturierten Tagesplan sowie eine Positive-Aktivitäten-Liste (für weitere Erläuterungen vgl. Arbeitsblatt 15, ▶ Abb.  9.15, sowie ▶ Abschn.  6.5.3). Des Abends erhielt sie im Rahmen einer Einzelbetreuungszeit (etwa 10 min) eine Abendreflektion, in welcher ihr von einer Bezugsbetreuerin des PET positive Aspekte ihres Verhaltens und ihrer Persönlichkeit und besondere Fähigkeiten, welche an dem Tag besonders aufgefallen waren, rückgemeldet wurden. Dazu erhielt S. im Therapieverlauf mehrfach die Aufgabe, sich bei anderen Jugendlichen sowie dem therapeutischen Team darüber zu erkundigen, was diese an ihr mögen, und diese Rückmeldungen niederzuschreiben. Diese Dokumentationen fanden in der einzeltherapeutischen Arbeit Berücksichtigung.

7.2.3 Die Familienarbeit bei depressiver Symptomatik

In den Familiengesprächen konnte der Zusammenhang von Schmerzwahrnehmung, depressiven Gedanken sowie innerer Anspannung anhand von Alltagsbeispielen veranschaulicht werden. Entgegen den Erwartungen von Svetlana kam es zu einer aktiven Mitarbeit der Eltern, welche immer wieder auch ihre große Besorgnis über die Zukunft ihrer Tochter zum Ausdruck brachten.

Im Vordergrund des nächsten Familiengesprächs stand die Wertschätzung der verschiedenen Erziehungsbemühungen. Aus unserer Erfahrung ist es gerade in Familiensystemen wie bei Svetlana wichtig, trotz augenscheinlich dysfunktionaler familiärer Interaktionsmuster die gute Absicht wertschätzend hervorzuheben (Anmerkung: Dies gilt nur so lange, wie eine ehrliche Motivation zur Mitarbeit zu erkennen ist und eine akute Kindswohlgefährdung ausgeschlossen werden kann).

Auch der Einsatz von Humor war in diesem Falle hilfreich, um bei den Eltern die Motivation zur Mitarbeit zu steigern. Nach einer Reflektion ihrer eigenen Biografie konnten die Eltern S. gegenüber zugeben, dass sie ungewollt zur Problematik ihrer Tochter beigetragen haben. Völlig entgegen den Erwartungen von S., die ihre Mutter als meist hart und unnachgiebig beschrieben hatte, weinte die Mutter während des Gesprächs. Auf dieser Basis wurden nun gemeinsam verbindliche Absprachen für die weiterführende ambulante Psychotherapie erarbeitet. Svetlana konnte am Ende des stationären Aufenthalts ihre Schmerzen um bis zu 3 Punkte senken und ihre dysfunktionalen Gedankengänge besser beeinflussen. Im Rahmen der Belastungserprobungen versuchte die Mutter, ihre Tochter zu loben und sie immer ausreden zu lassen. Nach Schweigepflichtsentbindung wurden Hintergründe und Verlauf der Erkrankung mit der ambulanten Therapeutin besprochen, sodass ein nahtloses Anknüpfen an den therapeutischen Prozess möglich war. Motiviert durch die positiven Erfahrungen auf Station gelang die ambulante Psychotherapie nun besser, weil S. sich ihrer Therapeutin gegenüber öffnen konnte.

Das Beispiel „Svetlana“ zeigt, wie ein paralleles Angehen von Schmerzstörung und depressiver Symptomatik auch dann für Jugendliche und Eltern gewinnbringend sein kann, wenn wahrscheinlich nicht alle für die Symptomatik relevanten Faktoren eruiert werden können.

7.2.4 Anpassungsstörung – Umgang mit Trauer und Tod

Anhand des Fallbeispiels von „Mike“ möchten wir unser Vorgehen darstellen, wenn ein einzelnes sehr trauriges Ereignis (z. B. der Tod einer geliebten Person) der Auslöser für eine depressive Symptomatik ist:

Fallbeispiel: Mike, 12 Jahre, chronische Schmerzstörung, Anpassungsstörung

Mike, 12 Jahre, sei ein eigentlich zufriedenes und ruhiges Kind, das eine unauffällige und übereinstimmenden Angaben von Mutter und Sohn nach glückliche Kindheit verbracht habe. Aufgrund seiner schnellen Auffassungsgabe habe er schulisch nie große Probleme gehabt und habe auch den Wechsel auf das Gymnasium gut verkraftet. Hin und wieder leide er unter einer Migräne, welche er wohl von der Mutter (und diese von der Großmutter) geerbt habe. Da aber dann ein Schmerzmittel (Ibuprofen 400 mg), frühzeitig eingenommen, gut helfe (nach einer Dreiviertelstunde kaum noch Beschwerden), habe ihn das eigentlich nie beeinträchtigt. Aufgrund der Berufstätigkeit beider Eltern habe sich Mike viel bei seinen Großeltern in der Nachbarschaft aufgehalten. Vor allem mit dem Großvater mütterlicherseits, den er „heiß und innig liebte“, habe er viel unternommen. Leider sei dieser völlig unerwartet vor 1½ Jahren des Abends in seiner Wohnung verstorben, wahrscheinlich an einem Schlaganfall (er habe mit Mike des Nachmittags noch gespielt). Danach sei es für die Familie „bergab“ gegangen. Der Vater habe nur wenige Wochen später im Zuge der Wirtschaftskrise seine Arbeit aufgeben und sich beruflich neu orientieren müssen. Die Mutter habe 5 Monate später „wahrscheinlich durch den ganzen Stress“ einen Bandscheibenvorfall erlitten und sich für 4 Wochen in einer Rehabilitationsklinik stationär behandeln lassen müssen. Aus dem lebenslustigen Mike sei ein zurückgezogener, bedrückter und nachdenklicher Junge geworden, der sich kaum mehr verabrede. Er klage häufig über sehr starke Kopfschmerzen, zudem gebe er einen Dauerkopfschmerz an. Die Migränemedikamente würden mittlerweile nicht mehr helfen. Der Schulbesuch sei eigentlich kaum mehr möglich, da Mike häufig des Morgens weinend vor Schmerzen in seinem Bett liege. Aufgrund der massiven Schulausfälle sei eine schulische Benotung derzeit nicht möglich und die Versetzung des an sich sehr guten Schülers massiv gefährdet. Die sehr erschöpft und verzweifelt wirkenden Eltern geben an, nicht mehr weiter zu wissen und „am Ende“ zu sein.

Vor dem Hintergrund einer sehr gut behandelten Migräne (ohne Aura) entwickelte Mike nach einem für ihn sehr belastenden Verlust einer geliebten Person sowohl eine Schmerzstörung als auch eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion. Deutlich ist auch die hohe familiäre Belastung. Zum Zeitpunkt der Anamneseerhebung ist unklar, wie sehr die Mutter selbst durch den Trauerprozess belastet ist und deswegen als Ansprechpartner für Mike „ausfällt“. Welchen Einfluss hat Mikes Geschichte nun für die offensichtlich notwendige stationäre Schmerztherapie?

Unserer Erfahrung nach, interessanterweise und entgegen der nahe liegenden Vermutung: nicht sehr viel. Eine „normale“ Schmerztherapie bei einem Kind mit einer chronischen Schmerzstörung auf Basis einer Migräne unterscheidet sich häufig nicht sehr von einer Schmerztherapie bei einem Kind mit einer zusätzlichen Anpassungsstörung nach Verlust einer geliebten Person.

Die in einer „normalen“ Schmerztherapie vermittelten Basisherangehensweisen eignen sich auch für den Umgang mit Trauer.

Eine aktive Schmerzbewältigung im Alltag, die bessere Differenzierung zwischen Migräne und Schmerzstörung und viel normalisierende, ressourcenorientierte Verstärkung sind auch bei einem traurigen Kind wertvolle Hilfen. Speziell bei trauernden Kindern sollten folgende Gedanken in der Therapie berücksichtigt werden:

  1. 1.

    Während der Edukation sollte schon während des ersten Kontaktes anhand des Schmerzteufelskreises der enge Zusammenhang zwischen starken Schmerzen und traurigen schwarzen Gedanken erarbeitet werden: „Viele Kinder berichten, dass stärkere Schmerzen neben den ‚normalen‘ schwarzen Gedanken wie z. B. ‚Warum ich?‘ auch noch andere schwarze Gedanken oder belastende Erinnerungen hervorrufen, was die Situation dann noch schlimmer macht. Ist ja irgendwie auch völlig logisch. Kennst Du das auch? Ab welcher Schmerzstärke kommen denn automatisch noch andere ‚ätzende/blöde/doofe …‘ Erinnerungen?“ (Bei Mike: „… denkst Du dann an Deinen Opa?“)

     
  2. 2.

    Häufig spielen Schuldgefühle oder der Wunsch, dem Verstorbenen noch etwas sehr Wichtiges mitzuteilen, eine große Rolle. Hier sollte behutsam vorgegangen werden. Die Kinder schätzen es sehr, wenn der Therapeut wohlwollend und normalisierend den Gefühlszustand und damit verbundene Gedanken spiegelt. Therapeutische Angebote (z. B. Begleitung in der Trauerarbeit, etwa für einen Abschiedsbrief, welcher an das Grab gelegt werden soll, oder die Thematisierung dysfunktionaler Schuldgedanken und -gefühle) sollten so zurückhaltend formuliert werden, dass das Kind spürt, dass man achtsam und wertschätzend seine Bedürfnisse und Grenzen respektiert.

     
  3. 3.

    Es sollte explizit überprüft werden, welche Interventionen abends, wenn „alles zur Ruhe kommt“ und die Wahrscheinlichkeit belastender Erinnerungen steigt, zur Reduktion belastender Erinnerungen hilfreich sind. Wenn das Kind den eigenen Angaben nach ausreichend stabilisiert ist, eignet sich die Schmerzprovokation (▶ Abschn.  6.4.5), um parallel sowohl die Angst vor Schmerz als auch die mit stärkeren Schmerzen konditionierten belastenden Erinnerungen zu reduzieren. Die Kinder berichten, dass nach häufiger Anwendung der Methode die belastenden Erinnerungen „immer weit weg“ seien und selbst stärkere Schmerzen immer seltener belastende Erinnerungen triggern würden. Da sie sich zudem ihrer Erinnerung und ihren Schmerzen erfolgreich gestellt haben, erleben wir in der Folge meist eine erhöhte Selbstwirksamkeit.

     
  4. 4.

    Alle diese Aspekte sollten ausführlich in den Familiengesprächen behandelt werden. Für gewöhnlich spielt Traurigkeit bei mindestens einem Elternteil ebenfalls eine Rolle für die Aufrechterhaltung der Schmerzerkrankung. Schon das unwidersprochene Aussprechen dieser Vermutung im Beisein des Kindes validiert die Wahrnehmung des Kindes und hilft ihm. Das Verhalten des Kindes, nicht mit Mutter oder Vater „darüber“ zu sprechen, um diese vor ihren eigenen Gefühlen zu schützen, wird normalisiert. Dann kann gemeinsam überlegt werden, welche Schritte Mutter oder Vater „für sich“ gehen können, um ihre Trauer zu bearbeiten. Abschließend wird der Aspekt betont, dass die eigenen Anstrengungen eines Elternteils dazu führen, dass das Kind entlastet wird, weil es dadurch von seinen Sorgen um das Elternteil entlastet wird.

     

7.3 Schmerztherapie bei Kindern mit einer Traumafolgestörung

Traumatisierte Kinder leiden häufig unter chronischen Schmerzen (z. B. Seng et al. 2005). Umgekehrt gibt es einen nicht unerheblichen Anteil von Kindern mit chronischen Schmerzen, welche unter den Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS ), sonstigen Traumastörungen oder einer Anpassungsstörung leiden (Seng et al. 2005; Sharp u. Harvey 2001 oder Asmundson et al. 2002). Schon vor über 10 Jahren wurde (z. B. Sharp u. Harvey 2001 oder Asmundson et al. 2002) auf die signifikant erhöhte Komorbidität zwischen chronischen Schmerzen und Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung hingewiesen. Die Notwendigkeit zur Entwicklung neuer, beide Störungsbilder berücksichtigenden Therapiemethoden wurde formuliert. Es zeigte sich, dass die Angstsensitivität bzw. ängstlich erhöhte Wahrnehmung körperlicher Symptome (maladaptive Interozeption) ein zugrunde liegender Faktor beider Störungsbilder ist. Für die Aufrechterhaltung traumatischer Symptome als auch der Schmerzstörung ist die ängstlich erhöhte Wahrnehmung körperlicher Symptome von entscheidender Bedeutung. Wald et al. (2008) konnten zeigen, dass schon eine an sich harmlose physiologische Aktivierung (sportliche Aktivitäten) bei 60 % erwachsener Patienten mit PTBS Intrusionen auslöste, die von den Betroffenen als belastend eingestuft wurden. Wald u. Taylor (2007) vermuten, dass die Wahrnehmung der physiologischen Aktivierung traumatische Erinnerungen auslöste, weil eine hohe physiologische Aktivierung eng mit der traumatischen Situation assoziiert wurde (interozeptive Konditionierung). Liegt nun zusätzlich eine Schmerzsymptomatik vor, so kann es über die erhöhte Körperwahrnehmung zu einer gegenseitigen Konditionierung kommen (Liedl et al. 2011; De Peuter et al. 2011; für eine Übersicht: Dobe 2013). Was das im klinischen Kontext konkret bedeuten kann, soll exemplarisch am Beispiel von „Wiebke“ dargestellt werden:

Fallbeispiel: Wiebke, 13 Jahre, chronische Schmerzstörung und PTBS

Wiebke stellte sich mit den Diagnosen juveniles Fibromyalgiesyndrom und mittelgradige Depression gemeinsam mit ihrer Mutter in unserer Ambulanz vor. In den Depressions- und Angstfragebögen erreichte sie sehr hohe Werte (T-Wert im DIKJ: 68, Manifeste Angst [AFS]: T-Wert: 80), ein Schulbesuch war aufgrund der Schmerzen kaum mehr möglich. Verschiedene stationäre Aufenthalte mit Schwerpunkt „Rheumatherapie“ hatten einen nur auf die Zeit des stationären Aufenthalts begrenzten Behandlungserfolg erbracht. In der Folge kam es zu einer Eskalation der medikamentösen Behandlung. Wiebke nahm zum Zeitpunkt der Vorstellung in der Schmerzambulanz des DKSZ 2 verschiedene Antidepressiva und ein retardiertes Opioid ein. Sie erlebte erhebliche Nebenwirkungen (starke Gewichtszunahme, Konzentrationsstörungen, Obstipation) und spürte keine positive Wirkung der medikamentösen Behandlung. Die behandelnden Ärzte und Therapeuten stellten dem Kind und der Mutter gegenüber offensiv das Vorhandensein von Schmerzen als auch der Behandlungsmotivation infrage. Hierauf kam es zu einer weiteren Zuspitzung der konfliktreichen Mutter-Tochter-Beziehung. Das gepflegte, freundliche und kontaktbereite Mädchen zeigte sich im Ambulanztermin hoffnungslos. Sie glaube nicht, dass sich in ihrem Leben noch etwas zum Positiven ändern werde. Sie habe aber von einer Freundin von der stationären Schmerztherapie am DKSZ erfahren. Diese habe sich sehr positiv über das Vorgehen geäußert. Mit Blick auf die hohe emotionale Belastung (DIKJ und AFS) äußerten wir Wiebke gegenüber die Vermutung, dass sie nicht nur unter den Schmerzen, sondern auch unter anderen belastenden Lebensereignissen leide. Wiebke zeigte sich erstaunt, bestätigte aber die Vermutung, dass manche Erinnerungen sie zum Teil sehr belasteten, und erkundigte sich neugierig nach dem stationären Vorgehen. Nach einer ausführlichen Darstellung der stationären Arbeit und insbesondere des einzeltherapeutischen Vorgehens zeigte sich Wiebke mit unseren Bedingungen einverstanden.

Während des stationären Aufenthaltes wurden mehrere kritische und 2 traumatische Lebensereignisse (Miterleben ausgeprägter häuslicher Gewalt durch den leiblichen Vater; sexueller Übergriff durch einen fremden Mann) identifiziert. Die Kriterien für das Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung wurden in Bezug auf den sexuellen Übergriff erfüllt. Über die Prozesse der interozeptiven Konditionierung war es in der Vergangenheit zu einer ausgeprägten gegenseitigen Konditionierung von Schmerz- und Traumafaktoren gekommen. Da sie auf diese Zusammenhänge noch nie angesprochen worden sei, habe sie sich bislang noch nicht getraut, mit jemandem darüber zu sprechen. Im Rahmen der poststationären Behandlung wurden die Medikamente ausgeschlichen. Ein Teil der Therapie waren familientherapeutische Interventionen. Ein Jahr nach Beendigung des stationären Aufenthalts nahm Wiebke keine Medikamente mehr ein, litt nicht mehr unter Dauerschmerzen, nahm an vielfältigen sozialen Aktivitäten teil und ging regelmäßig zur Schule. Die emotionale Belastung sei dank der ambulanten Psychotherapie weiter rückläufig. Die Mutter und der Stiefvater hätten sich an die stationären Absprachen gehalten, sodass sich die dysphorisch-gereizte familiäre Grundstimmung wieder normalisiert habe.

Problematisch für die Schmerztherapie ist neben der meist sehr hohen emotionalen Belastung und verringerten Fähigkeit zur Emotionsregulation der Umstand, dass die bislang passive Schmerzbewältigung für die betroffenen Kinder häufig auch eine Problemlösestrategie (Vermeidung) im Umgang mit belastenden Erinnerungen dargestellt hat. Die eigentlich angezeigte aktive Schmerzbewältigung würde ihnen nun eine bislang kurzfristig wirksame Problemlösestrategie nehmen, was aufgrund der damit einhergehenden steigenden emotionalen Belastung bei verringerter Fähigkeit zur Emotionsregulation durchaus problematisch werden kann. Wie in dem Beispiel ebenfalls deutlich wurde, berichten viele Kinder zudem in der Regel nicht von sich aus über sie belastende Lebenserfahrungen; die Eltern reden ebenfalls nicht gerne über belastende familiäre Konflikte. So besteht die Gefahr, dass es wie bei Wiebke zu Fehldiagnosen und zu einer Eskalation der meist medizinischen und medikamentösen Behandlung kommt.

Insgesamt gilt für uns bei der Beurteilung der Anamnese die Faustregel: Je mehr medizinische und medikamentöse Behandlungsversuche vorgenommen wurden und je invasiver die empfohlenen oder manchmal leider auch durchgeführten medizinischen Prozeduren waren, desto wahrscheinlicher ist das Vorhandensein einer emotional hoch belastenden Problematik.

7.3.1 Umgang mit dem erhöhten Kontroll- und Sicherheitsbedürfnis

Kinder wie Wiebke haben im Verlauf ihres Lebens gelernt, dass sie nur wenig Einfluss auf das haben, was ihnen und ihrem Körper passiert. Sie haben erfahren, dass Menschen ihnen oder anderen geliebten Personen nichts „Gutes“ wollen oder ihre Grundbedürfnisse anhaltend missachten. Dementsprechend vorsichtig und misstrauisch sind sie in der Interaktion. Hinzu kommt, dass die meisten der betroffenen Kinder uns gegenüber angaben, dass sie angesichts der lang anhaltenden emotionalen Überforderung infolge von chronischen Schmerzen, Intrusionen, verringerter Stresstoleranz, Konzentrationsproblemen sowie vielen meist sehr dysfunktionalen kognitiven Grundgedanken infolge ihrer Erlebnisse befürchteten, „verrückt“ zu werden. Es ist nachvollziehbar, dass diese Kinder sich dem Team, den Therapeuten und neuen Informationen gegenüber erst einmal zurückhaltend oder misstrauisch verhalten. Es ist hilfreich, diese Interaktion zu erwarten. Bei Kindern mit einem ausgeprägten Kontrollbedürfnis kann es sinnvoll sein, die therapeutische Haltung und die therapeutischen Entscheidungsprozesse sehr transparent zu gestalten. Zusätzlich bitten wir das Kind darum, kritisch dem Therapeuten, die Informationen sowie die Teamkommunikation zu hinterfragen und Unstimmigkeiten zurückzumelden.

Bei traumatisierten Kindern werden alle Schritte und therapeutischen Interventionen im Vorhinein ausführlich besprochen. Das Kind sollte den Sinn der Intervention verstanden haben. Dieses Vorgehen ist sehr zeitaufwendig und es bedarf guter Absprachen zwischen PET, Ärzten und Therapeuten.

Sollte eine Anpassung des therapeutischen Vorgehens hinsichtlich Vorhersagbarkeit der pflegerischen, ärztlichen und therapeutischen Vorgehensweisen in der stationären Einrichtung nicht möglich sein (z. B. aufgrund von Teamkonflikten, Streitigkeiten bezüglich Kompetenzen, Zuständigkeit und Macht), ist unserer Auffassung nach eine stationäre Therapie für schmerzkranke, traumatisierte Kinder in dieser Einrichtung nicht indiziert. Das liegt daran, dass die mangelnde Vorhersagbarkeit zu einem Erleben von Kontrollverlust führt. In der Folge versuchen die traumatisierten Kinder über ihr Verhalten die Kontolle zu erhalten (z. B. Vermeidung bis hin zu Verweigerung ). Die mit dem Kontrollverlust einhergehende erhöhte physiologische Aktivierung geht mit aversiven körperlichen Symptomen einher, welche als zusätzlich verunsichernd erlebt werden und meist zu einer vermehrten ärztlichen Inanspruchnahme führen. Diese Kombination birgt die Gefahr, dass es zu einer Spaltung der Wahrnehmung im Team („Die sucht doch nur Aufmerksamkeit“ vs. „Die kann doch gar nicht anders“) kommt und damit dem Kind mehr schadet als nutzt.

7.3.2 Anpassen der Edukation

Im Verlauf der Therapie ist es sinnvoll zu eruieren, ob bestimmte traumatische Inhalte durch bestimmte Schmerzen ausgelöst werden können und umgekehrt. Hilfreich ist in diesem Zusammenhang auch die Beschreibung des Kontexts (z. B. häusliches Umfeld). Im Rahmen der Edukation kann auf die Dysregulation des limbischen Systems infolge der Traumatisierung(en) und der damit einhergehenden reduzierten Fähigkeit zum Umgang mit Stressoren eingegangen werden.

Ergänzung der Schmerzedukation bei traumatisierten Kindern

Ganz grob gesagt, kommt es in der Folge einer (oder mehrerer) Traumatisierung(en) dazu, dass ein Notfallmechanismus im Gehirn ausgelöst wird, welcher verhindern möchte, dass man noch einmal dieses schreckliche Ereignis erleben muss. Das heißt, man wird wachsamer, sucht seine Umwelt nach Anzeichen ab, die darauf hindeuten, dass es wieder passieren könnte. Zudem ist das Erlebte so schlimm gewesen, dass man mit der Verarbeitung schlicht und ergreifend überfordert und innerlich wie erstarrt gewesen ist. In der Folge kommen dann Erinnerungen immer wieder hoch, bevorzugt dann, wenn man zur Ruhe kommen möchte. Diese Erinnerungen bezeichnet man als Intrusionen oder Flashbacks. Sie zeichnen sich vor allem dadurch aus, dass sie sehr lebendig sind und durchaus so intensiv werden können, dass man nicht mehr genau zwischen Erinnerung und Realität unterscheiden kann.

Als Folge kann man sich nicht mehr gut entspannen, weil man dann damit rechnen muss, dass die Erinnerungen wiederkommen. Auch das Einschlafen und Durchschlafen kann zur Qual werden. Häufig kommen noch Albträume hinzu. Weil man nicht gut schlafen konnte, wacht man morgens müde auf. Bei manchen Kindern ist das Erlebte sogar so schlimm, dass das Gehirn als letzte Bewältigungsmöglichkeit die Erinnerungen in kleinere Päckchen aufteilt, sodass man sich nicht immer an alles auf einmal erinnern kann oder muss. Das kann bedeuten, dass man sich nur noch an bestimmte Bilder erinnert, oder dass die Flashbacks sich nur auf das Hören oder das Fühlen beschränken. Es ist aber sehr verwirrend, wenn z. B. bestimmte Menschen oder Handlungen Aspekte beinhalten, welche mit dem Trauma assoziiert sind (z. B. bestimmter Haarschnitt, Stimmlage, drohende Gebärde) und infolgedessen ein rein auf die körperliche Wahrnehmung beschränkter Flashback ausgelöst wird (z. B. starke Schmerzen, starkes Herzklopfen, extremer Schwindel oder andere plötzlich auftretende physiologische Reaktionen), ohne dass man in dem Augenblick den Zusammenhang versteht. Das führt meist zu einer weiteren Verunsicherung.

Die ständige ängstlich erhöhte Anspannung in Kombination mit dem Schlafmangel hat zur Folge, dass man immer schlechter mit den alltäglichen Herausforderungen umgehen kann. Konzentrationsprobleme sind am Ende die Folge. Auf der emotionalen Ebene können starke Stimmungsschwankungen, ein Gefühl von Leere oder innerlicher Abstumpfung (Anmerkung: von Pink Floyd in dem Lied Comfortably numb sehr schön beschrieben) auftreten, manchmal auch in kurzer Folge nacheinander. Gedanklich beschäftigt man sich viel mit dem ‚Warum?‘ und versucht, das Geschehen zu verarbeiten. Viele betroffene Kinder kommen zu dem Schluss, dass sie schuld daran waren oder dass es ihr Schicksal ist, dass ihnen schlimme Dinge passieren. Dies entspricht dann zwar nicht der normalen Logik, aber einer anderen Form von Logik: der Traumalogik. Diese entspringt dem verzweifelten Versuch, dem Geschehenen einen Sinn zu geben, um wenigstens ein Mindestmaß an Kontrolle zu behalten. Der Preis ist aber sehr hoch, da es in der Folge fast immer zu einer erheblichen Selbstabwertung kommt. Man beginnt sich z. B. dafür zu hassen, dass man nichts unternommen hatte, das Ereignis zu verhindern. Zudem spielt je nach Art des traumatischen Ereignisses auch das Gefühl von Scham eine sehr wichtige Rolle, was es wiederum sehr schwer macht, das Geschehene anzusprechen.

Nach einiger Zeit (manchmal schon nach einigen Wochen, meist nach einigen Monaten, selten auch erst nach Jahren) kommt es zu einer sog. Dysregulation des Stresssystems. Selbst normale Anforderungen führen meist zu überschießenden, manchmal auch ausbleibenden Stressreaktionen, begleitet von zum Teil starken Stimmungsschwankungen. Es ist fast überflüssig zu erwähnen, dass sich dies bei fast allen Kindern neben vielfachen Problemen in der Alltagsbewältigung auch dahingehend auswirkt, dass man schon aufgrund der permanenten Anspannung und Angst immer häufiger Schmerzen verspürt. Die meisten beginnen, sich von sozialen Aktivitäten zurückzuziehen, da diese als häufig sehr anstrengend erlebt werden. Zu schlechter Letzt hat die Dysregulation des Stresssystems unter anderem häufig zur Folge, dass die Immunabwehr des Körpers geschwächt wird: Man wird häufiger krank und es treten häufiger leichte Entzündungen auf. Dank der traumabedingten erhöhten Körperaufmerksamkeit nimmt man diese körperlichen Symptome besonders differenziert und intensiv wahr. Dies wiederum nährt die Besorgnis, dass mit dem Körper und dem eigenen Selbst etwas nicht stimmt. Wenn dann noch akut schmerzhafte Ereignisse (z. B. Unfall, schwere Grippe, Erkältung, Migräneattacke oder Rheumaschub) auftreten, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit im Schmerzteufelskreis , dass aus dem akuten ein chronischer Schmerz wird.

An dieser Stelle sei hinzugefügt, dass komplex traumatisierte Kinder (z. B. Kinder mit langjährigen Erfahrungen von Verwahrlosung und/oder dem (Mit-)Erleben von körperlicher Gewalt und/oder Missbrauch) natürlich eine weitergehende Anpassung der Edukation und ein größeres Maß an Vertiefung benötigen. Wir halten es in solchem Fall für sehr sinnvoll, dass speziell in Traumatherapie ausgebildete Ärzte oder Therapeuten die Edukation übernehmen, da diese sehr verunsicherten Kinder neben der vertieften Edukation auch eine besondere Berücksichtigung ihrer nicht erfüllten Grundbedürfnisse in der Interaktion benötigen.

Eine Besonderheit für die Edukation stellen plötzlich auftretende chronische Schmerzen nach Verkehrsunfällen dar. In den allermeisten uns bekannten Fällen spielen zumindest einige traumatische Aspekte während des Unfalls bei der Chronifizierung eine gewichtige Rolle. Für die Edukation ist hier besonders wichtig, darauf einzugehen, dass das Erleben von Schmerzen automatisch ein Auslöser für die Erinnerung an den Verkehrsunfall und umgekehrt ist. Wie oben schon beschrieben, sind nicht selten die Erinnerungen fragmentiert, was eine sorgfältige Eruierung des Unfallvorhergangs erforderlich macht.

In der therapeutischen Arbeit ist es nach Erklärung der Zusammenhänge wichtig, immer wieder das Erleben und die Wahrnehmung mit viel Wohlwollen zu normalisieren. Vielen Kindern hilft es sehr, wenn sie ihre körperlichen Symptome besser antizipieren können, da dies erhöhte Kontrolle und Sicherheit bedeutet. Die Kinder werden ausdrücklich ermuntert, möglichst alle ihre Fragen über als verunsichernd erlebte körperliche Symptome zu stellen (auch wenn sie sich wiederholen). Ergänzend protokollieren die Kinder als Hausaufgabe mehrfach pro Tag, in welchen Situationen in Abhängigkeit ihrer Bewertungen ihr Körper auf welche Art und Weise reagiert (ABC-Modell nach A. Ellis, ▶ Abschn.  6.4.3).

7.3.3 Besonderheiten bezüglich der aktiven Schmerzbewältigung

Für viele Kinder mit Schmerz- und Traumastörungen bedeutet eine passive Schmerzbewältigung auch eine Form der Traumavermeidung und damit eine Problemlösebewältigungsstrategie. Eine vermehrt aktive Schmerzbewältigung führt zu einer höheren emotionalen Belastung mit den möglichen Folgen einer ambivalenten Therapiemotivation. In dieser Situation ist es hilfreich, wenn man in der Edukation sorgfältig gearbeitet und die ambivalente Therapiemotivation bereits antizipiert hat. Dann kann der Therapeut auf die Edukation und die Vorhersage der Ambivalenz Bezug nehmen, um die Gefühle und das Verhalten des Kindes zu normalisieren. Hat man in der Edukation versäumt, auf den Zusammenhang zwischen aktiver Schmerzbewältigung und Ansteigen der traumaassoziierten emotionalen Belastung hinzuweisen, sollte dies bei ersten Anzeichen einer ambivalenten Therapiemotivation nachgeholt werden, andernfalls droht im stationären Setting eine Teamspaltung , weil das Verhalten des Kindes unterschiedliche, sich widersprechende Interpretationen zulässt. Im ambulanten Setting ist es wahrscheinlich, dass das Kind in dieser Situation die Therapie abbrechen wird.

Neben der Normalisierung sowie der Wertschätzung für die bisherigen Anstrengungen des Kindes und der Eltern sollte immer wieder klargestellt werden, dass eine passive Schmerzbewältigung sowohl die Schmerzen als auch die Traumasymptome verstärken wird. Wir fragen bei akut ambivalenter Therapiemotivation nach entsprechender Normalisierung des Zustands meist:

Welchen Weg möchtest Du jetzt einschlagen? Der bisherige Weg der Passivität und Vermeidung hat Dein Leben zu dem werden lassen, was es jetzt ist, und Dich zu einer stationären Therapie bewogen. Möchtest Du diesen Weg weitergehen oder lieber den Weg einer aktiven Bewältigung einschlagen?

Es lohnt sich, an dieser Stelle auch noch einmal auf die scheinbar einfachen Lösungen wie somatische Fixierung, Medikation und bei manchen Kindern auch Alkohol hinzuweisen. Alle diese Wege bieten scheinbar einen einfachen Ausweg, ohne dass man den Weg der Passivität und Vermeidung aufgeben müsste. Wir sprechen dies explizit an und können diese Wünsche auch nachvollziehen.

Wäre echt toll, wenn es jetzt eine Pille gäbe, die alles einfach wegmacht, oder? Den Wunsch haben wir wohl alle manchmal! Was kannst Du denn jetzt machen, dass es dazu führt, dass es Dir besser geht? Wobei können wir Dich unterstützen?

Für die Eltern ist es ebenso wichtig, die Zusammenhänge zu begreifen. Nur so werden sie in die Lage versetzt, ihrem Kind trotz der hohen emotionalen Belastung die aktive Schmerzbewältigung zuzumuten. Die meisten Eltern sind in diesem Punkt genauso ambivalent wie ihre Kinder. Manche Eltern geben an, dass sie Angst davor haben, dass es ihren Kindern emotional schlechter geht, wenn sie erzieherische Konsequenz anwenden wollen. Dieser Umstand ist den Kindern übrigens bewusst und wird gerne bei der Auswahl eigener Verhaltensweisen zum eigenen Vorteil berücksichtigt. Manche Eltern haben auch Mitleid und wollen ihrem Kind „nicht noch mehr“ zumuten.

In jedem Fall sollte in der elterlichen Edukation deutlich werden, dass nur eine vermehrt aktive Schmerzbewältigung auch im familiären und schulischen Lebensalltag die Chance auf eine Heilung bietet.

7.3.4 Umgang mit „Nebenschauplätzen “ und dissoziativen Symptomen

Das Wort „Nebenschauplätze“ hat im therapeutischen Fachjargon meist eine negative Bedeutung und wird synonym mit einer abwertenden Sichtweise der Motivation des Kindes verwendet. Es gibt Kinder, welche aufgrund einer nur geringen Therapiemotivation über das Präsentieren körperlicher oder verhaltensbezogener Symptome bestimmte Situationen vermeiden oder verhindern wollen. In den meisten Fällen ist das Auftreten von „Nebenschauplätzen“ allerdings mehr ein Hinweis auf eine erhebliche Verunsicherung und Überforderung des Kindes. Wenn Kinder sich aus Scham oder sozialer Unsicherheit nicht trauen, Fragen zu stellen oder Kritik zu äußern, versuchen sie auf andere Weise, Anworten auf ihre Fragen zu erhalten, z. B. indem sie körperliche Symptome verstärkt präsentieren. Insofern lohnt sich eine selbstkritische Haltung im Gespräch mit dem Kind, was nicht bedeuten soll, dass der Therapeut von grundsätzlichen Positionen (wie z. B. aktive Schmerzbewältigung im Alltag) abrückt. Aber es kann sinnvoll sein, eine somatisch erhöhte Besorgnis des Kindes dahingehend ernst zu nehmen, dass das Kind 1-mal pro Tag zu einer festgelegten Zeit für 10 min mit dem Arzt über seine Sorgen reden darf. Oder der Therapeut bittet das Kind explizit um kritische Rückmeldung und alternative Lösungsvorschläge für die als problematisch erlebte Situation. Dieses Vorgehen führt normalerweise zu einer Reduktion von „Nebenschauplätzen“. Sollten diese Maßnahmen nicht ausreichen, ist vermutlich das in ▶ Abschn.  7.3.5 beschriebene Vorgehen erforderlich.

Kommt es dennoch zu einer erheblichen Überforderung des Kindes im Rahmen der stationären Schmerztherapie, kann es zu dissoziativen Symptomen kommen, z. B. in Form von psychogenen Synkopen, oder es treten plötzlich Sehverlust, Taubheit, Kraftverluste oder Lähmungen auf. Auch passagere Bewustseinstrübung, Nicht-Ansprechbarkeit, Derealisation oder Depersonalisation werden beobachtet. In seltenen Fällen kann es auch zu psychogenen Krampfanfällen kommen. Vorwiegend sind komplex traumatisierte Kinder von derartigen Symptomen betroffen.

Letztlich haben die Symptome gemein, dass sie eine stationäre Schmerztherapie stark behindern, wenn nicht sogar unmöglich machen (für eine ambulante Psychotherapie gilt dies nicht). Bezüglich der Entscheidung über eine Fortführung der stationären Schmerztherapie trotz der beschriebenen Symptome ist die Bewusstseinsnähe der Dissoziation von entscheidender Bedeutung. Wir empfehlen, im Gespräch mit dem betreffenden Kind mit Hinblick auf die Dysregulation des Stresssystems das Symptom zu normalisieren (z. B. „Du hast schon eine Menge erlebt und überlebt. Bislang hattest Du aber keine Gelegenheit gehabt, die vielen belastenden Erlebnisse so abzuschließen, dass es ‚vorbei‘ ist. Deswegen ist Dein Gehirn und Dein Körper noch immer im Notfallmodus. Das kann dann auch bedeuten, dass dein Körper Dich vor weiterer Überforderung dadurch schützt, indem Dein Bewusstsein für kurze Zeit ausgeschaltet wird. Das an sich ist harmlos, es geht in Deinem Kopf nichts kaputt. Du bist auch nicht verrückt“), dabei aber die eigene Besorgnis bezüglich des Wohlergehens des Kindes zu thematisieren (z. B. bei psychogenen Synkopen: „Du merkst ja selbst, dass es so nicht weitergehen kann. Zwar schützt Dein Gehirn Dich vor einer Überforderung. Du kannst so aber nicht lernen, adäquater mit Stress, Problemen, Erinnerungen und Problemen umzugehen. Letztlich wird auf Dauer ein normales Leben ja unmöglich“). Stellt sich bei der Exploration der Symptomatik heraus, dass das Kind zumindest erahnen kann, in welchem Kontext (bzw. bei welchen Erinnerungen oder äußeren Triggerfaktoren) die dissoziative Symptomatik auftritt, und es zudem motiviert ist, die Symptomatik besser beeinflussen zu können, so ist gegen eine Fortführung des stationären Aufenthalts unter besonderere Berücksichtigung der dissoziativen Symptome nichts einzuwenden. Andernfalls ist nach Ausschluss einer akuten Kindswohlgefährdung im häuslichen Umfeld (▶ Abschn.  6.6.5) eine stationäre kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung mit dem Schwerpunkt auf dissoziative und Traumastörungen die sinnvollere Alternative (▶ Abschn.  7.3.5).

Sollte eine Fortführung des stationären Aufenthalts gewünscht werden und sinnvoll sein, so ist die Begrenzung der dissoziativen Symptome von vorrangiger Bedeutung.

Wir haben mit der „Arbeit mit den inneren Teilen“ (in Anlehnung an den Ansatz der Ego-State-Therapie nach Watson) in Verbindung mit Interventionen, welche die Verantwortung für das Auftreten der Symptome an die Kinder übergibt, sehr gute Erfahrungen gemacht. Bei der Arbeit mit den inneren Teilen werden verschiedene Persönlichkeitsanteile des Kindes schriftlich, bildlich oder gestalterisch dargestellt. Es ist darauf zu achten, dass auch verdeckte Persönlichkeitsanteile wie „das innere Kind“ oder selbstzerstörerische und destruktive Persönlichkeitsanteile dargestellt werden. Je nach Wunsch können diese Anteile dann mit einem Namen und/oder einem Symbol versehen werden. Genügend Zeit vorausgesetzt, ist es zudem hilfreich, die verschiedenen Persönlichkeitsanteile mit einem biografischen Bezug zu versehen, um darüber ihre spezifische Rolle bei der Bewältigung belastender Ereignisse in der Biografie des Kindes auf konstruktive Art und Weise transparent machen zu können. Dies sollte explizit auch für die destruktiven Persönlichkeitsanteile (z. B. Täteranteile) gelten. Im Anschluss werden die verschiedenen Persönlichkeitsanteile dabei unterstützt, eine gemeinsame Entscheidung (z. B. zur Umsetzung bestimmter therapeutischer Interventionen) zu treffen. Für eine Vertiefung des beschriebenen Vorgehens und des theoretischen Hintergrunds verweisen wir an die dafür notwendige traumatherapeutische Ausbildung. Zudem möchten wir darauf hinweisen, dass ein derartiges therapeutisches Vorgehen vor allem dann einen nachhaltigen Effekt erzielen kann, wenn das Kind zu einer poststationären ambulanten Psychotherapie bereit ist oder diese bereits installiert wurde.

Es ist sehr sinnvoll, die Arbeit mit den inneren Anteilen durch Maßnahmen wie z. B. die „Wettervorhersage“ zu begleiten. Da bei der Exploration mit dem Kind eine gewisse Bewusstseinsnähe der dissoziativen Symptome deutlich geworden ist, ist es zur Kontrolle dissoziativer Symptome wichtig, dass das Kind lernt, das Auftreten dissoziativer Symptome vorhersagen zu können. Bei der Wettervorhersage wird das Kind jeden Morgen nach der Auftretenswahrscheinlichkeit und Häufigkeit der dissoziativen Symptome für den Tag befragt. Interessanterweise führt diese Intervention (in Begleitung mit der Arbeit mit den innneren Anteilen) häufig dazu, dass es zu einer raschen Reduktion dissoziativer Symptome kommt und dem Kind schnell Zusammenhänge deutlich werden.

Manchmal hilft es Kindern mit dissoziativen Symptomen auch, wenn sie im Rahmen eines Stufenplans (z. B. bei psychogenen Lähmungen) zunehmend lernen, ihre dissoziativen Symptome zu reduzieren. Die dafür einsetzbaren Stufenpläne unterscheiden sich im Prinzip nicht von anderen Stufenplänen (▶ Abschn.  6.4.5, ▶ Abschn.  6.5.4).

7.3.5 Kontraindikationen für eine stationäre Schmerztherapie traumatisierter Kinder

Kinder, welche aktuell unter einer ausgeprägten emotionalen Instabilität mit selbstverletzenden und/oder fremdaggressiven Verhaltensweisen leiden, sind für das beschriebene stationäre Vorgehen im Prinzip ungeeignet, da sie die Bedingungen zur Durchführung einer stationären Schmerztherapie nicht erfüllen.

Bei manchen dieser Kinder kann es sinnvoll sein, mit Verträgen und ausführlicher Aufklärung über die Bedingungen (keine selbstverletzenden oder fremdaggressiven Verhaltensweisen; Einhalten der Stationsregeln; Erledigen der therapeutischen Hausaufgaben – andernfalls sofortige Entlassung) im Ambulanztermin eine ausführliche schriftliche Überprüfung der Motivation einzufordern (▶ Abschn.  6.8.3 für ein Beispiel bei unklarer Motivation). Tatsächlich konnten sich auf diese Weise einige ältere Kinder mit einer beginnenden emotionalen instabilen Persönlichkeitsakzentuierung sowie dissozialen Verhaltensweisen auf die Bedingungen eines stationären schmerztherapeutischen Aufenthalts einlassen und während des stationären Aufenthalts dafür sorgen, dass sie nicht entlassen werden mussten.

Auf keinen Fall geeignet für eine stationäre Schmerztherapie sind traumatisierte Kinder mit aktuellem Drogenabusus sowie ausgeprägten dissozialen oder dissoziativen Symptomen.

Sollte es in der ambulanten Vorstellung Unsicherheit darüber geben, inwiefern ein Kind für die stationäre Aufnahme geeignet ist, empfehlen wir generell eine ausführliche schriftliche Motivationsüberprüfung des Kindes. Damit bleibt dem Kind Zeit, sich darüber bewusst zu werden, was es möchte und was es bereit ist, dafür an eigenen Anstrengungen einzusetzen. Zudem wird es auf diese Weise effektiv vor einer erneuten Enttäuschung geschützt. In allen anderen Fällen ist sicherlich eine ambulante oder stationäre Therapie mit Schwerpunkt auf die dissoziativen oder traumatischen Symptome einer stationären Schmerztherapie vorzuziehen.

Zusammenfassend ist bei der Behandlung von Kindern mit sowohl einer Schmerz- als auch Traumafolgestörung Folgendes festzuhalten: Eine angepasste Edukation mit Schwerpunkt auf Prozessen der interozeptiven Konditionierung mit dem Ziel der Normalisierung körperlicher Symptome und Zusammenhänge ist unabdingbar für den Therapieerfolg. Aufgrund dessen ergibt eine einseitige Behandlung nur der Schmerz- oder Traumasymptome aus Sicht der Kinder wenig Sinn. Die für diese Kinder wichtige Vorhersagbarkeit von Interventionen und Absprachen erfordert im Rahmen einer stationären Therapie eine gute Zusammenarbeit aller beteiligten Fachdisziplinen. Plötzlich auftretende emotionale und körperliche Symptome sollten Anlass zu einer selbstkritischen Haltung, Exploration der Symptomatik und Vertiefung der Edukation sein. Falls trotz dieser Maßnahmen eine Begrenzung der Symptome nicht möglich sein sollte, ist die Indikation für den Aufenthalt zu überprüfen und ggf. eine Verlegung einzuleiten. Aufgrund der möglichen Vielfalt und Komplexität traumatischer und dissoziativer Symptome und somit Anforderungen an das Fachwissen empfehlen wir, dass mindestens ein Mitglied des therapeutischen Teams eine traumatherapeutische Zusatzausbildung absolviert haben sollte.

7.4 Schmerztherapie bei Kindern mit Verdacht auf Schulverweigerung

Manche Eltern berichten, dass die Schule, konsiliarisch hinzugezogene Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder die betreuenden Kinder- oder Hausärzte bei Schulfehltagen infolge chronischer Schmerzen pauschal den Verdacht einer Schulverweigerung äußern. Den Kindern wird mangelnde Motivation und Leistungsbereitschaft sowie Bequemlichkeit und Faulheit vorgeworfen. Schmerzen werden als „Ausrede“ eingeordnet.

7.4.1 Mythos und Realität

Viele Kinder mit Schmerzstörungen verhalten sich in der Interaktion mit Lehrern oder Mitschülern sozial unsicher, können nicht mehr gut mit alltäglichem Stress umgehen und zeigen ein soziales Rückzugsverhalten. Hieraus eine Schulverweigerung zu konstruieren, wird ihrer Schmerzkrankheit nicht gerecht. Gegen dieses Konstrukt spricht auch, dass die Kinder nach einer erfolgreichen stationären Schmerztherapie auch langfristig keine vermehrten Schulfehlzeiten aufweisen (Eccleston u. Malleson 2003; Hechler et al. 2009; Dobe et al. 2011). Interessanterweise zeigt sich die Reduktion von Schulfehltagen auch bei Kindern, die nicht über eine signifikante Schmerzreduktion berichteten (was in Einklang mit den Zielen einer akzeptanzbasierten Therapie steht). Diese Ergebnisse untermauern die Hypothese, dass die Kinder schmerzbedingt und nicht etwa aus Schulunlust in der Schule fehlen. Der Anteil der schmerzkranken Kinder mit primärer Schulunlust oder Schulverweigerung beträgt bei usnserem Klienten weniger als 5 %.

7.4.2 Besonderheiten für die Schmerztherapie

Bei einem Kind mit vielen schmerzbezogenen Schulfehltagen muss die Verbesserung der Alltags- und Stressbewältigung ein Schwerpunkt seiner schmerztherapeutischen Behandlung darstellen. Besonders wichtige Maßnahmen sind Stresstag , aktive Schmerzbewältigung unabhängig von der Schmerzstärke und Alltagsstrukturierung . Häufig sind sogar 2 Stresstage während des Aufenthalts sinnvoll, da oft erst während des ersten Stresstages deutlich wird, auf welche spezifischen Fähigkeiten in der Alltags- und Stressbewältigung im weiteren therapeutischen Verlauf gesondert eingegangen werden muss. Erwähnenswert sind schließlich noch 3 weitere Aspekte:

  1. 1.
    Kinder mit umfangreichen schmerzbezogenen Schulfehlzeiten sollten nicht in den Schulferien aufgenommen werden. Der Alltagsstress in Ferienzeiten ist auch auf einer Krankenstation geringer und alltagsferner, unter anderem weil der Besuch der Klinikschule entfällt. In den Ferienzeiten sind keine Belastungserprobungen mit Heimatschulbesuch möglich; gerade aber die Belastungserprobung in der Heimatschule ist bei diesen Kindern sehr aufschlussreich und wichtig für die weitere Therapieplanung:
    1. a.

      Geht das Kind aufgrund des neuen Wissens und der neu erworbenen Fähigkeiten nun motiviert und allein in die Heimatschule?

       
    2. b.

      Wie gehen die Eltern nach insgesamt 2 Familiengesprächen und einer ausführlichen Edukation über aktive Schmerzbewältigung im häuslichen Umfeld mit schulischen Problemen um?

       
    3. c.

      Wie reagieren Lehrer und Mitschüler auf das Kind, welches ja häufig über Monate nur sporadisch am Unterricht teilgenommen hat? Nicht selten müssen die Kinder spöttische Kommentare der Lehrer über sich ergehen lassen, die dann therapeutisch zu bearbeiten sind.

       
    4. d.

      Wenn es zu verstärkten Schmerzen kommt: Zu welchem Zeitpunkt treten diese auf? Schon abends vor dem Schulbesuch, nachts, morgens, auf dem Weg zur Schule, in der Schule oder nach dem Schulbesuch?

       
    5. e.

      Wie geht das Kind mit seinen Schmerzen um?

       
    6. f.

      Wie funktionieren die erlernten Techniken und Strategien?

       
     
  2. 2.

    Mit Kind und Eltern sollte besprochen werden, woran erkannt werden kann, dass das Kind unabhängig von den Schmerzen die Schule verweigert und nicht primär unter einer Schmerzstörung mit vielen Schulfehltagen leidet. Kinder mit Schulverweigerung können die erlernten Strategien zur Schmerzbeeinflussung schnell und gut unter stationären Bedingungen einsetzen. Unter häuslichen Bedingungen behalten sie diese Fähigkeiten, wenden sie aber bevorzugt außerhalb der Schulzeiten an mit dem Effekt, dass es weiterhin zu ausgeprägten Schulfehlzeiten kommt. Manche der Kinder haben dann schlagartig auch andere Probleme wie Müdigkeit, Erschöpfung oder lang anhaltende „grippale“ Infekte. Es wird schnell deutlich, dass die familiären Strukturen nicht in der Lage, manchmal aber auch nicht willens sind, die therapeutischen Absprachen umzusetzen. In diesen Fällen ist ein Einschalten der Jugendhilfe mit ihren ambulanten und stationären Angeboten unumgänglich. Nicht selten müssen die betroffenen Kinder außerhäuslich untergebracht werden, oft auch auf Antrag der Eltern, weil diese mit ihren Kräften am Ende sind.

     
  3. 3.

    Eine traumaassoziierte Störung oder posttraumatische Belastungsstörung sowie schwerwiegendes Mobbing in der Heimatschule müssen ausgeschlossen werden. In einem Fall, bei welchem wir im Verlauf eine Schulverweigerung aus obigen Gründen diskutierten, stellte sich heraus, dass das Kind in der Schule mehrfach sexuell missbraucht worden war und vom Täter vor Ort, per Handy und per Internet Morddrohungen erhielt. In einem anderen Fall wurde ein Junge auf dem Nachhauseweg von einer Gruppe Jugendlicher (nicht auf derselben Schule) attackiert und mit dem Tod bedroht, falls er seinen Eltern davon erzählen sollte. Normalerweise berichten die Kinder von derartigen Erlebnissen, wenn sie von der Schweigepflicht in therapeutischen Terminen erfahren, aber eben leider nicht immer.

     

7.5 Schmerztherapie bei Kindern mit Lernschwäche oder Hochbegabung

Eine hohe Abweichung von der Normalintelligenz erfordert eine Anpassung des schmerztherapeutischen Vorgehens.

7.5.1 Kinder mit chronischen Schmerzen und einer Lernschwäche

Bei Kindern mit Lernschwäche sind folgende Modifikationen der Schmerztherapie sinnvoll:

  1. 1.

    Die therapeutischen Termine mit Schwerpunkt auf der Vermittlung von Wissen oder Techniken werden verkürzt. Der Therapeut beschränkt sich auf einen wesentlichen Aspekt pro Termin.

     
  2. 2.

    Viele der betroffenen Kinder wissen oder spüren intuitiv, dass es ihnen schwerer fällt, komplexere Zusammenhänge in der gleichen Geschwindigkeit zu begreifen wie ihre Freunde. Dies geht einher mit einem Gefühl von Scham oder einer erhöhten Unsicherheit gegenüber theoretischen Lerninhalten. Manche Kinder versuchen, ihre vermeintliche Schwäche zu verbergen, indem sie sehr wenig fragen und angeben, alles verstanden zu haben. Angesichts der Notwendigkeit eines grundlegenden Verständnisses des biopsychosozialen Modells für die Therapie einer Schmerzstörung ist es somit umso wichtiger, die Kinder zu einer offeneren Mitarbeit zu bewegen. Wir haben gute Erfahrungen damit gemacht, dass der betreffende Therapeut mögliche Unsicherheiten oder Verständnisschwierigkeiten seitens des Kindes mit viel Humor und Selbstironie als Zeichen eigener mangelnder didaktischer Fähigkeiten kommuniziert. Darüber hinaus lohnt es sich, folgende Aussagen für die Überprüfung des Verständnisses zu verwenden: „Ich merke, dass ich das nicht gut erklärt habe und habe gerade den Faden verloren. Könntest Du mir bitte helfen, indem Du mir kurz schilderst, was Du bislang verstanden hast, damit ich weiß, wo ich stehen geblieben bin?“.

     
  3. 3.

    Schließlich empfehlen wir, entscheidende Sitzungen (z. B. zur Edukation) schriftlich so zusammenfassen zu lassen, wie sie verstanden wurden. Entsprechende schriftliche Fähigkeiten vorausgesetzt, empfehlen wir das auch für Kinder mit Lernschwäche. Als hilfreich hat sich dabei erwiesen, dass man die Zusätze „in Deinen Worten“, „ohne zu überlegen, so, wie Du es verstanden hast“, „stichpunktartig“ oder „wie Du magst“ verwendet.

     

7.5.2 Kinder mit chronischen Schmerzen und einer Hochbegabung

Kinder mit einer Hochbegabung brauchen viel Input und wollen (mehr oder weniger bewusst) gefordert werden. Viele der uns bekannten hochbegabten Kinder empfanden es in vorangegangenen Therapien als Kränkung, wenn theoretische Zusammenhänge nicht ihrem Bildungsniveau entsprechend erklärt wurden. Sie fühlen sich oft nicht ernst genommen.

Aber auch ein sehr begabtes Kind mit vielen Schulfehltagen kann versäumte Schulinhalte nicht kraft seiner Intelligenz „wissen“. Zudem neigen manche der uns bekannten hochbegabten Kinder trotz ihrer beachtlichen kognitiven Fähigkeiten zur Selbstüberschätzung. In diesem Punkt sind sie meist ähnlich leicht zu kränken wie Kinder mit einer Lernschwäche. Somit ist der Grat zwischen Unter- und Überforderung trotz der eigentlich sehr guten kognitiven Voraussetzungen oft sehr schmal. Daraus erwachsen für den praktischen therapeutischen Prozess 3 Überlegungen:

  1. 1.

    Hochbegabte Kinder benötigen mehr Haus- oder Übungsaufgaben .

     
  2. 2.

    Hochbegabte Kinder scheinen es zu lieben, bestehende Strukturen kritisch zu hinterfragen. Diese häufig als „nervig“ erlebte Eigenschaft bietet Gelegenheit, therapeutische Methoden und Interventionen kreativ für einen erfolgreichen therapeutischen Prozess zu modifizieren. So kann der Therapeut den Kindern Aufgaben geben, bei denen sie die erarbeiteten Methoden und Interventionen auf Schwächen oder Verbesserungsmöglichkeiten prüfen sollen.

     
  3. 3.

    Schließlich ist es auch bei hochbegabten Kindern nützlich, den therapeutischen Prozess äußerst transparent zu gestalten und die verschiedenen Möglichkeiten und denkbaren Interventionen im aktuellen und zukünftigen therapeutischen Prozess frühzeitig zu thematisieren. Dadurch entsteht zwar eine höhere Dichte an zu kommunizierender Information, was die therapeutischen Termine durchaus in die Länge zu ziehen vermag. Viele der hochbegabten Kinder betonten uns gegenüber am Ende des therapeutischen Prozesses allerdings explizit, dass sie sich gerade durch diese Art der Vorgehensweise immer ernst genommen und mit in den therapeutischen Prozess eingebunden fühlten und zudem Einfluss auf den Verlauf der Therapie nehmen konnten.

     

7.6 Schmerztherapie bei Kindern mit einer belastenden Grunderkrankung

Die Schmerzen sind immer da, sind aber dann am stärksten, wenn ich zu lange in meinem Rollstuhl sitze.

(Christina, 17 Jahre, Schmerzstörung und Spina bifida)

Auch Kinder mit schweren organischen Grunderkrankungen (z. B. Spina bifida, multiple Sklerose, Epidermolysis bullosa dystrophica, Ehlers-Danlos-Syndrom, juvenile Poly- oder Oligoarthritis, Zöliakie, Morbus Crohn) oder mit bleibenden körperlichen Schäden nach schweren Unfällen (z. B. Querschnittslähmung) können eine chronische Schmerzstörung entwickeln. Für die meisten professionellen Helfer (Ärzte/Psychologen) ist dies zunächst einmal nicht einsichtig. Ärzte sehen die Grundkrankheit und wissen, dass sie mit Schmerzen einhergehen kann. Starke Schmerzen im Rahmen einer juvenilen Arthritis weisen regelhaft auf einen Entzündungsschub hin und sind ein wichtiger diagnostischer Marker. Von einer chronischen Schmerzstörung sprechen wir, wenn das Kind hohe Schmerzwerte angibt, ein schmerztypisches Verhalten zeigt und emotional beeinträchtigt ist, sich aber keine Krankheitsaktivität eruieren lässt. In der Regel ist es bei Vorstellung in der Kinderschmerzambulanz schon zu einer Therapieeskalation gekommen (Kortikosteroide, Biologika, andere Entzündungshemmer), ohne dass die Schmerzen abgenommen hätten. In diesem Fall liegt die Vermutung einer chronischen Schmerzstörung nahe, weil die derzeitige Krankheitsaktivität das Ausmaß der Schmerzen und der schmerzbedingten Beeinträchtigung nicht erklärt. Modulierende psychosoziale Faktoren sind zu vermuten. Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung haben aber nicht nur organisch fokussierte Ärzte, auch Psychologen tun sich schwer mit einer biopsychosozialen Sichtweise, wenn so offensichtlich eine schwere organische Krankheit vorliegt.

Für schmerzkranke Kinder mit einer belastenden Grunderkrankung ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team besonders wichtig.

Da die möglichen schweren körperlichen Grunderkrankungen sehr zahlreich sind, beschränken wir uns in der Darstellung auf einige wichtige allgemeine Prinzipien.

7.6.1 Edukation anpassen

Viele Kinder mit einer schwerwiegenden organischen Grunderkrankung sind seit Jahren an medizinische Untersuchungen und stationäre Aufenthalte gewöhnt. Im Rahmen ihrer Grunderkrankung wurden sie und ihre Eltern immer wieder nach den verschiedensten körperlichen Symptomen befragt. Je nach Art der Grunderkrankung sind die Kinder auch mehr auf die Unterstützung ihrer Eltern angewiesen als andere Kinder gleichen Alters. Ein signifikanter Anteil ihrer Freizeit wird für krankheitsbezogene Maßnahmen geopfert. Was bedeutet das nun für die Edukation?

Zum einen sind die Kinder und ihre Eltern in der Regel an eine sehr somatische Herangehensweise sowie somatisch orientierte Erklärungsmodelle gewöhnt. Zum anderen trägt die meist größere Nähe zu mindestens einem Elternteil dazu bei, dass die Kinder in der Bewertung ihrer körperlichen Symptome mehr Gewicht auf die Meinung des Elternteils legen, als es in dem Alter üblich ist. Die daraus resultierende hohe somatische Fokussierung und besorgte Grundhaltung erschwert die Edukation zum Teil erheblich, ist aber vor dem Erfahrungshorizont von Kind und Eltern normal und in Bezug auf die Grunderkrankung vermutlich auch angemessen.

Gerade vor dem Hintergrund der emotionalen und körperlichen Belastungen einer schweren organischen Grunderkrankung sollten die individuellen leidvollen Erfahrungen sowie die vorhandenen Ressourcen in der Krankheitsverarbeitung ausführlich gewürdigt werden. Dies ist insbesondere für den Aufbau der therapeutischen Arbeitsbeziehung sehr wichtig. Es ist für die meisten der betroffenen Kinder eine Herausforderung, sich auf eine Schmerztherapie abseits der bekannten Wege apparativer Diagnostik und Medikation einzulassen.

Ist dieser Aspekt schon für die Kinder wichtig, so ist er geradezu unabdingbar in der Arbeit mit den Eltern. Es besteht ein hohes Risiko, dass mindestens ein Elternteil angesichts der zum Teil kaum verkraftbaren und leidvollen Erfahrungen an einer depressiven Symptomatik leidet. Wenn es zu für das Kind lebensbedrohlichen Situationen im Rahmen seiner Grunderkrankung gekommen war, muss eine mögliche PTBS beim Patienten, seinen Eltern oder Geschwistern bedacht werden. All diese Aspekte gilt es im Familiengespräch zu berücksichtigen. Am besten gelingt dies, wenn direkt nach aktuellen Kraftquellen, Befürchtungen und dem Erschöpfungsgrad gefragt wird. Mit diesem Vorgehen erhält man schnell einen Überblick über die aktuellen familiären Belastungen und Ressourcen. Die Eltern fühlen sich in ihren Bewältigungsstrategien ernst genommen und sind dann in der Regel bereit, im Rahmen ihrer Möglichkeiten auch eigene Verhaltensweisen zu überdenken.

Zweitens ist es in der Edukation angesichts der komplexen körperlichen Problematik sehr wichtig, darauf einzugehen, dass die Fähigkeit zur Schmerzhemmung „im Kopf eingebaut“ ist. Es wird angesichts des Erfahrungshintergrunds der Familie eine sehr somatisch orientierte Edukation gewählt. Es kann hilfreich sein, Metaphern wie „köpereigene Schmerzmedikamente“ oder „eingebautes Schmerzhemmsystem“ zu verwenden, d. h. wir haben von Natur aus die Fähigkeit, uns von Schmerzen abzulenken. Dies kann überlebenswichtig sein bei Gefahren (in der Steinzeit: Der Kampf mit dem Säbelzahntiger) oder sich als nützlich erweisen (heute: Trotz einer Verletzung seiner Arbeit oder seinen Hobbys nachgehen). Psychologie und soziale Aspekte des Schmerzes stehen also nicht im Widerspruch zu körperlichen Aspekten, sondern sie wirken über die gleichen biologischen Systeme, die auch Krankheit verursachen können (Eippert et al. 2009). Für Kind und Eltern ist es natürlich jetzt wichtig zu erfahren, wieso die Schmerzhemmung nicht mehr oder nur noch unzureichend funktioniert. Bevor man tiefer in die Edukation einsteigt, sollte kurz die Quintessenz zusammenzufasst werden:

Je mehr ich mich auf meinen Körper konzentriere, je mehr Sorgen ich mir mache und je mehr ich mich schone und mich beispielsweise bei Schmerzen ausruhe, desto mehr wird die Schmerzhemmung im Gehirn ausgeschaltet. (Pause) Dies ist einer der Hauptgründe dafür, dass sehr viele Kinder mit einer schmerzverursachenden schweren Grunderkrankung mit der Zeit ein immer höheres Risiko dafür haben, dass zusätzlich zum akuten Schmerz mehr und mehr chronische Schmerzen den Lebensalltag beeinträchtigen. Warum das so ist, würde ich gerne im Folgenden erklären (hier weiter mit ▶ Abschn.  6.3.3).

Drittens ist es in der Edukation wichtig, dezidiert zwischen Akutschmerz z. B. im Rahmen eines Krankheitsschubs bei einer rheumatischen Erkrankung und chronischen Schmerzen zu unterscheiden. Ziel dieser differenzierten Edukation ist es, die Kinder dazu anzuleiten, ihre Körperwahrnehmung differenzierter zu betrachten und zu bewerten. Nur so kann es ihnen auf Dauer gelingen, zwischen Schmerzsignalen, welche auf ein akutes Krankheitsgeschehen, und solchen, welche eher auf eine körperliche Sensibilisierung zurückzuführen sind, zu unterscheiden. Da dies auch für die eigentliche Schmerztherapie eine Herausforderung darstellt, wird im ▶ Abschn.  7.6.3 gesondert auf spezielle Aspekte hinsichtlich einer medizinisch notwendigen Körperwahrnehmung in der Schmerztherapie eingegangen.

7.6.2 Abhängigkeits- und Autonomiestreben und organische Grunderkrankung

Je älter Kinder werden, desto mehr wollen sie ihren eigenen Weg gehen, eigene Bedürfnisse gegenüber den Eltern durchsetzen und eigene Strategien zur Problemlösung einsetzen. Die damit einhergehenden Konflikte sind normal und gehören zum Erwachsenwerden. Viele Kinder mit einer schweren organischen Grunderkrankung können diesen Weg nicht ohne Weiteres beschreiten. Wenn dann noch weitere Belastungsfaktoren auftreten, kann es in der Pubertät zu gravierenden die ganze Familie stark belastenden Konflikten zwischen Kind und Eltern kommen, die eine Krankheitsbewältigung und Schmerztherapie erheblich erschweren. In einem Fallbeispiel wird die Problematik kurz erläutert:

Jürgen, 15 Jahre, chronische Schmerzstörung und Ehlers-Danlos-Syndrom

Jürgen wird seit vielen Jahren aufgrund verschiedener Komplikationen seiner Grunderkrankung medizinisch betreut. Zuletzt wurde eine komplexe Operation zur Stabilisierung der Wirbelsäule durchgeführt, seitdem kann Jürgen wieder kleine Strecken ohne Rollstuhl zurücklegen. Trotz dieses Erfolgs sei die Familie seit einiger Zeit „nervlich am Ende“, die Mutter fühle sich aufgrund des erhöhten pflegerischen Aufwands sowie der vielen Arzttermine und Operationen „ausgebrannt“. „Immer kommt noch was obendrauf!“, ist häufig von der Mutter zu hören. Jürgen selber habe in den vergangenen Jahren nie gelernt, für sich zu sorgen. Er besuche aufgrund einer diagnostizierten überdurchschnittlichen Intelligenz in einem Rollstuhl mithilfe eines Integrationshelfers das Gymnasium. Allerdings fänden soziale Kontakte außerhalb der Schule nur sehr selten statt. Er müsse dann immer gefahren werden, weil die Familie „auf dem Land“ wohne. Aufgrund seiner erheblichen Einschränkung sei Jürgen bei längeren Strecken zwingend auf einen Rollstuhl angewiesen. Jürgen sei schon früher häufig sehr frustriert aus der Schule zurückgekommen, was sich über die Jahre nicht verändert habe. Die Mutter gibt an, dass sie sich dies auch gut erklären könne, da ihr Sohn nicht auf andere zugehe. Sie habe immer versucht, ihm dabei behilflich zu sein, er wolle aber mit keinem darüber reden. Stattdessen gebe es gemäß übereinstimmenden Angaben aller Familienmitglieder „nur noch Kampf zu Hause“ zwischen Jürgen und dem Rest der Familie. So weigere sich Jürgen mittlerweile erfolgreich, wichtige krankengymnastische Übungen umzusetzen oder aktiv an der Verbesserung seiner Lebensbeeinträchtigung zu arbeiten. Er setze sich lieber in den Rollstuhl und lasse sich schieben, was wiederum der Symptomatik Vorschub leiste. Mittlerweile seien die Eltern zu erschöpft, um sich durchzusetzen. Zudem beschreibt die Mutter, dass sich in der ganzen Familie ein Gefühl der Resignation ausbreite. Der Kontakt zwischen Jürgen und seinen Eltern werde deswegen von den Eltern auf ein Mindestmaß beschränkt. Mittlerweile ziehe sich Jürgen immer mehr in sein Zimmer zurück. Aufgrund der hohen ängstlich-besorgten Körperaufmerksamkeit fokussiere er nun zunehmend auf verschiedenste körperliche Vorgänge und werde wegen unklarer Beschwerden häufig zur stationären Abklärung in einer Kinderklinik aufgenommen. Dabei sei ein Zusammenhang von Häufigkeit und Intensität der Beschwerden und Regelmäßigkeit des Schulbesuchs sehr deutlich zu erkennen.

Nicht immer müssen die Konflikte derartige Ausmaße annehmen. Allerdings wird beispielhaft deutlich, wie sich zunehmende elterliche Erschöpfung, erlernte Passivität, medizinisch notwendige vermehrte Körperaufmerksamkeit, organische Einschränkungen, eine geringe soziale Kompetenz und infolgedessen psychische als auch schulische Probleme zu einem Circulus vitiosus verbinden, aus dem es auf den ersten Blick keinen Ausweg zu geben scheint.

Natürlich kann an dieser Stelle kein „Patentrezept“ gegeben werden. Im Gegenteil, es werden gerade in den Familiengesprächen vom Arzt und Therapeuten erhebliche Kompetenzen in Gesprächsführung sowie die Kenntnis systemischer Zusammenhänge benötigt, um die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie zu schaffen. Wir haben in solch einer Situation gute Erfahrungen damit gemacht, die Belastung und Erschöpfung der Eltern zu thematisieren und ihre Anstrengungen während der langen Krankheitsgeschichte zu würdigen. In einem nächsten Schritt wird überprüft, wer aus der Familie überhaupt noch daran glaubt, dass sich die Situation bessern könne. Dann wird von den Familienmitgliedern schriftlich skizziert, was sie selbst zur Besserung der Situation beitragen könnten. Diejenigen Familienmitglieder, die nicht mehr zuversichtlich sind, schreiben auf, was aus ihrer Sicht eine alternative familiäre Lösung wäre. Fällt den nicht mehr zuversichtlichen Familienmitgliedern keine Lösung ein, sollte eine Internatslösung oder andere Form einer außerhäuslichen Unterbringung thematisiert werden. Natürlich ist ein solches Familiengespräch emotional sehr belastend. Auf der anderen Seite wird so deutlich, welche Ressourcen noch oder eben nicht mehr vorhanden sind. Die gleichen Fragen sollten unbedingt unter dem Schutzmantel der Schweigepflicht in der Einzeltherapie dem Kind gestellt werden. Bei Jürgen wurde deutlich, dass eine Internatsunterbringung für alle Beteiligten den besten Kompromiss bedeuten würde. An dieser Stelle sei aber noch warnend angemerkt, dass Lösungen, welche auf eine außerhäusliche Unterbringung setzen, in der Regel nur zusammen mit dem betreffenden Jugendamt umzusetzen sind. Angesichts knapper finanzieller Ressourcen in den Städten stellen die meisten Jugendämter sehr hohe Anforderungen, bevor über eine finanzielle Beteiligung an einer außerhäuslichen Lösung nachgedacht wird. In den Familiengesprächen sollte darauf hingearbeitet werden, dass sich die Familien bei der Antragsstellung auf finanzielle Hilfen zur außerhäuslichen Unterbringung vom Sozialarbeiter der Kinderklinik unterstützen lassen.

7.6.3 „Doppelte Buchführung“ lernen – Segen und Fluch von Körperaufmerksamkeit

Bei den meisten schweren organischen Grunderkrankungen ist es aufgrund des nur schwer vorhersehbaren Verlaufs medizinisch wichtig, dass die Kinder auf bestimmte Körpersymptome achten, die auf eine erneute oder verstärkte Krankheitsaktivität hindeuten. So (überlebens-)wichtig dies einerseits ist, ist die erhöhte Körperwahrnehmung andererseits das größte Hindernis für eine erfolgreiche Schmerztherapie. Angesichts der Bandbreite möglicher organischer Erkrankungen und Komplikationen, individueller Ressourcen von Kind und Familie sowie weiterer Belastungsfaktoren muss jedes Kind individuelle Lösungen im Umgang mit der Körperaufmerksamkeit erarbeiten.

Die Lösung sollte dabei Antworten auf folgende 6 Aspekte beinhalten:

  1. 1.

    Habe ich verstanden und nachvollziehen können, dass jede Schmerzwahrnehmung durch mich beeinflussbar ist?

     
  2. 2.

    Wie kann ich krankheitsbezogenen akuten Schmerz von chronischen Schmerzen unterscheiden?

     
  3. 3.

    Wie sehr bin ich bereit, aktiv und selbstständig an einer Verbesserung meiner Schmerz- und Lebenssituation zu arbeiten?

     
  4. 4.

    Welche Strategien kann ich bei akuten, welche bei chronischen Schmerzen einsetzen?

     
  5. 5.

    Was kann ich zur Deeskalation der familiären Problematik beitragen?

     
  6. 6.

    Wie soll es nach dem Aufenthalt (oder der Therapie) weitergehen? Was kann ich selbstständig dazu beitragen, dass meine Erfolge von Dauer sind? Wobei bin ich auf Hilfe angewiesen? Wer kann mich dann dabei unterstützen?

     

7.6.4 Schmerzhafte medizinische Prozeduren berücksichtigen

Es ist eine Selbstverständlichkeit, chronisch kranke Kinder – wie alle anderen Kinder auch – bei der Bewältigung schmerzhafter medizinischer Prozeduren zu unterstützen. Leider werden Jugendliche oft in Erwachsenenkliniken behandelt, wo sie und ihre Eltern mit Aussagen wie „Das tut doch gar nicht weh! Stell Dich nicht so an“ oder „So wie sich Ihr Kind anstellt, hat es wohl auch ein anderes Problem“ konfrontiert werden. Schmerzhafte medizinische Eingriffe und besonders solche, die schlecht begleitet werden, tragen sicherlich zur Verschlimmerung der chronischen Schmerzkrankheit bei, weil sie Ohnmacht und Angst provozieren sowie oft vorhandene traumatische Erinnerungen triggern; beides hat eine gesteigerte Anspannung zur Folge.

Kinder berichten nicht selten über so starke psychische Belastungen durch schmerzhafte medizinische Eingriffe, dass Symptome ähnlich einer PTBS auftreten – bis hin zu Flashbacks von als besonders schrecklich erlebten Eingriffen. Dies hat verheerende Folgen für die Schmerzchronifizierung .

Um mit schmerzhaften medizinischen Eingriffen so schonend wie möglich umzugehen, sollte das Kind zusammen mit dem Therapeuten oder dem PET einen Stufenplan erstellen, auf dessen letzter Stufe die Durchführung der als belastend erlebten Prozedur (z. B. Lumbalpunktion) steht. Nach dem Modell der systematischen Desensibilisierung sollten die dem Ziel vorangehenden Stufen das Kind zunehmend mit dem medizinischen Prozedere vertraut machen und somit die Angst reduzieren. Parallel dazu wird für den Eingriff an sich ein Protokoll entwickelt, welches präzise plant, wann das Kind welche als hilfreich erlebte Technik anwendet (meist Ablenkungstechniken, imaginative Übungen oder z. B. DVD-Player) und in welchem Umfang das Kind Einfluss auf den zeitlichen Ablauf der Prozedur nehmen darf.

7.6.5 Krankheitsbewältigung und Zukunftsperspektive

Adäquat behandelt, haben die meisten Kinder mit einer chronischen Schmerzstörung ein normales Leben vor sich mit den üblichen Herausforderungen, die für manche Jugendlichen schon unüberwindbar erscheinen. Kinder mit einer schweren organischen Grunderkrankung, die mit einer bleibenden Behinderung einhergeht (z. B. Spina bifida) oder zu einer fortschreitenden Lebensbeeinträchtigung führt (z. B. multiple Sklerose), sehen sich mit einer ungleich größeren Herausforderung konfrontiert: Typische Gefühle sind Angst oder Unsicherheit, Resignation oder Verzweiflung. Für einige Kinder übersteigt die emotionale Herausforderung das eigene Copingpotenzial. In der Konsequenz können sich dysfunktionale Copingstrategien im Denken und Handeln ausbilden, die nicht selten die Diagnose einer Anpassungsstörung rechtfertigen. Neben der dysfunktionalen Bewertung körperlicher Prozesse spielen belastende, aber durchaus reelle Zukunftsaussichten eine große Rolle. Die daraus resultierende erhöhte innere und äußere Anspannung trägt zur Schmerzverstärkung und -chronifizierung bei.

Es gilt also, eine akzeptierende Haltung gegenüber der eigenen Grunderkrankung zu entwickeln. Die Therapie- und Lebensziele müssen mit den eigenen Möglichkeiten in Einklang gebracht werden.

Häufig genug ist dies nicht nur ein Anliegen des Kindes, sondern auch seiner Eltern. Die 3 Briefe (▶ Abschn.  6.4.3, Arbeitsblatt 17, ▶ Abb.  9.17) sowie projektive Fragebögen (▶ Abschn.  3.3.3) sind in der Anfangsphase der Schmerztherapie gut geeignet, einen Überblick über den derzeitigen Stand der Krankheitsakzeptanz zu gewinnen. Zudem erhält der Therapeut Informationen über die aktuell vorhandenen Ressourcen und kann besser einschätzen, auf welche Art und Weise das Kind bei der Krankheitsverarbeitung zu unterstützen ist. Bessere Krankheitsakzeptanz und realistischere Zukunftsperspektive tragen über die damit einhergehende emotionale Entlastung und verbesserte Fähigkeit zur Stress- und Gefühlsregulation manchmal erheblich zu einer erfolgreichen Schmerztherapie bei.

7.7 Kontraindikationen für eine schmerztherapeutische Behandlung

Dieser Aspekt der Schmerztherapie im Kindesalter ist bislang noch nicht untersucht worden. Unserer Erfahrung nach ist der Einsatz schmerztherapeutischer Methoden wenig sinnvoll bei einer Anorexia nervosa und beim Vorliegen psychotischer Symptome.

7.7.1 Kinder mit Schmerzerkrankungen und einer Anorexia nervosa

Bei schmerzkranken Kindern, die an einer noch nicht ausreichend behandelten Anorexia nervosa litten, war die in diesem Manual beschriebene Schmerztherapie in der Vergangenheit wenig erfolgreich, selbst wenn sich das Gewicht schon seit längerer Zeit stabilisiert hatte. Eine Anorexia nervosa geht mit einer extremen Erhöhung der Körperaufmerksamkeit und einer verzerrten Körperwahrnehmung einher; beides ist im Rahmen einer unzureichend behandelten Anorexia Nervosa durch eine Schmerztherapie schwer beeinflussbar und geht mit einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung einher. Eine ausreichende und erfolgreiche Behandlung der Anorexia nervosa scheint Voraussetzung für den Erfolg schmerztherapeutischer Methoden zu sein.

7.7.2 Kinder mit Schmerzerkrankungen und psychotischen Symptomen

Aus Erfahrung scheint es prinzipiell möglich, dass Kinder mit chronischen Schmerzen, welche auch unter psychotischen Symptomen leiden, von einigen schmerztherapeutischen Methoden profitieren. Psychotische Erkrankungen können mit einer Störung der Aufmerksamkeit, der Vigilanz und des Gedankengangs einhergehen. Dazu gesellen sich in der Regel nur schwer vorhersagbare Ängste, verbunden mit einer sehr hohen inneren und körperlichen Anspannung. Vor diesem Hintergrund raten wir in einem solchen Fall dringend von dem Einsatz aller imaginativen sowie auf gedanklicher Veränderung (z. B. „bunte“ oder „schwarze“ Gedanken) oder Entspannung (autogenes Training, PMR) basierenden Verfahren ab. Von selbst verbietet sich der Einsatz in der floriden Phase einer psychotischen Erkrankung. Allerdings könnte es einem sehr erfahrenen Therapeuten im Verlauf der stationären psychiatrischen Behandlung durchaus gelingen, dass einfache Varianten von Ablenkungstechniken oder akzeptanzbasierter Verfahren einen Benefit für das betroffene Kind haben.

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Authors and Affiliations

  1. 1.Deutsches Kinderschmerzzentrum, Vestische Kinder- u. JugendklinikUniversität Witten/HerdeckeDattelnDeutschland

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