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Literatur
Vgl. hierzu bereits Kap. 1.3.4, S. 10 ff.
Vgl. hierzu auch Kap. 2.3, S. 31 ff.
Raddatz (I), WKR 1 — S. 1 m.w.N.; ebenso für Arzneimittel BSG, Urt. v. 09.02.1989 — 3 RK 19/87 —, wobei das BSG feststellte, dass eine unwirtschaftliche Verordnung nicht zwingend auch unzweckmäßig sei, da sich beide Rechtsbegriffe nicht decken.
Ziegner, VSSR 2003, S. 191 ff.; vgl. auch Jörg, in Schnapp/Wigge, S. 322, Rn. 53 ff.
§§ 11, 12 SGB V; vgl. auch KassKomm, Höfler, § 12 SGB V, Rn. 23.
Vgl. zu den Ausnahmen von diesem Erfordernis bei lebensbedrohlichen Erkrankungen Kap. 1.4.4, S. 16 ff.
§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V; BSG, Urt. v. 16.06.1999 — B1KR 4/98 —; vgl. hierzu auch eingehend Fastabend, NZS 2002, S. 299 ff.
Das setzt voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit einer (neuen) Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen, vgl. BSG, Urt. v. 16.06.1999 — B 1 KR 4/98 —. Vgl. zu den vom BVerfG definierten Ausnahmen von diesem Grundsatz Kap. 1.4.4, S. 16 ff.
§§ 92, 135 SGB V; vgl. zu den Richtlinien auch Kap. 2.3.1, S. 31 ff.
Vgl. hierzu Kap. 2.3.2, S. 33 ff.
Raddatz (I), WKR 1 — S. 1 m.w.N.; vgl. hierzu auch Kap. 1.4.4, S. 16 ff.
§ 2 Abs. 1 S. 2 SGB V. Das BSG hat mehrfach festgestellt, dass den Versicherten neue Behandlungsmethoden nicht (allein) deswegen vorenthalten werden dürfen, weil sie die Schulmedizin noch nicht allgemein anerkannt habe, so etwa BSG, Urt. v. 22.09.1981 — 11 RK 10/79 — zur Reittherapie; vgl. zu den neuen Untersuchungs-und Behandlungsmethoden auch Kap. 2.3.1, S. 31 ff.
BSG, Urt. v. 05.02.2003 — B 6 KA 15/02 R —; vgl. auch Dahm, S. 12, Rn. 24.
In diesen Entscheidungsbereich gehören beispielsweise Fragen wie Dosis und Dauer einer geplanten Injektionsserie, die Dosis und Menge einer zu verordnenden Arznei, die Anzahl zu verordnender Massagen oder die Dauer der Arbeitsunfähigkeit, aber auch jede Form der Verstärkung einer gewählten Therapie; vgl. hierzu eingehend Raddatz (I), WKR 1 — S. 1.
Vgl. auch Ziegner, VSSR 2003, S. 191 ff. m.w.N.
Vgl. Raddatz (I), WKR 1 — S. 1.
Vgl. Raddatz (I), WKR 1 — S. 1 und Ziegner, VSSR 2003, S. 191 ff.
Dies ist im Bereich der zahnärztlichen Behandlung üblich und durch das System der Festzuschüsse für den Zahnersatz besonders konkretisiert worden. Denn die Krankenkassen leisten einen Festzuschuss von mindestens 50 % nur zur so genannten „Regel-versorgung“, also zur „ausreichenden“ und „notwendigen“ Versorgung im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebotes, vgl. § 55 SGB V sowie Bahner, S. 5 ff.
Fastabend, NZS 2002, S. 299 ff.
So setzen Leistungen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft voraus, dass die Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind (§ 27 a Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen (§ 33 Abs. 1 S. 1 SGB V). Ein Anspruch auf vollstationäre Krankenbehandlung besteht nur, wenn die Aufnahme erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor-oder nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V).
Raddatz (I), WKR 1 — S. 1 m.w.N. Besondere praktische Bedeutung hat das Merkmal „Notwendigkeit“ bei der Gewährung von Hilfsmitteln und von Krankenhausbehandlung erlangt.
So hat das Bundessozialgericht unter besonderen Voraussetzungen zwar die Reittherapie bei einem Kind mit zerebralen Bewegungsstörungen als zweckmäßig anerkannt, die Frage der Notwendigkeit dagegen als noch klärungsbedürftig angesehen, vgl. BSG, Urt. v. 22.07.1981 — 3 RK 50/79 —.
Vgl. KassKomm, Höfler, § 12 SGB V, Rn. 8 u. 39.
Fastabend, NZS 2002, S. 299 ff.
BSG, Urt. v. 22.07.1981 — 3 RK 50/79 —; BSG, Urt. v. 22.09.1981 — 11 RK 10/79 —(jeweils zur Reittherapie). Vgl. zum Nutzen-Risiko-Abwägung bei der Verordnung von Arzneimitteln auch Kap. 3.1.5.2, S. 47 ff.
Vgl.hierzu auch Kap. 2.3.2, S. 33ff.
BSG, Urt. v. 22.09.1981 — 11 RK 10/79 —.
Dahm, S. 10, Rn. 21. Vgl. zum Begriff der Wirtschaftlichkeit auch BSG, Urt. v. 23.05.1984—6 RKa 17/82—.
Filler, Fortbildungsheft der KBV, S. 15.
KassKomm, Höfler, § 12 SGB V, Rn. 21; Dahm, S. 8, Rn. 14.
§ 72 Abs. 2 SGB V; vgl. hierzu auch die Vereinbarung des BMV-Ä, kurz dargestellt in Kap. 4.1.4, S. 74.
Vgl. zu den Prüfgremien Kap. 4.2, S. 76 ff.
Vgl. ausführlich zu Begriff, Verbindlichkeit und Funktion der Richtlinien einschließlich einer verfassungsrechtlichen Kritik an der Normsetzungsbefugnis der Vertrags-partner Quaas/ Zuck, S. 135 ff.
§ 92 Abs. 1 SGB V. Vgl. hierzu auch Fastabend, NZS 2002, S. 299 ff. m.w.N. zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Vgl. zu den verfassungsrechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis des Gemeinsamen Bundesausschusses auch Kingreen, NJW 2006, S. 877 ff. Kritisch zur Rechtsposition des Gemeinsamen Bundesausschusses Schimmelpfennig-Schütte, MedR 2006, S. 21 ff.
Vgl. hierzu Kap. 3.1.2, S. 41 ff.
In der Fassung vom 17.01.2006 in Kraft seit 01.04.2006, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006, Nr. 48 (S. 1523).
Vgl. hierzu Kap. 3.2.2, S. 54 ff.
Hesral, S. 232, Rn. 798. Vgl. zur Bindungswirkung auch Raddatz (I), WKR 2.0 ff. und Engelmann, NZS 2000, S. 1 ff. Vgl. zur Rechtsqualität der Richtlinien als untergesetzliche Rechtsnormen und zur Zulässigkeit der Übertragung von Rechtssetzungsbefugnissen auf die entsprechenden Ausschüsse BSG, Urt. v. 16.09.1997 — 1 RK 32/95 —.
BSG, Urt. v. 05.08.1992 — 14a/6 RKa 17/90 —. Die bis heute in der Literatur umstrittene Frage der Verfassungsmäßigkeit der Bindungswirkung der Richtlinien wurde auch in der neuen Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts explizit offen gelassen, vgl. BVerfG, Beschl. v. 06.12.2005 — 1 BvR 347/98 —.
BSG, Urt. v. 05.08.1992 — 14a/6 RKa 17/90 —.
§ 12 Abs. 1 S. 2 BMV-Ä.
BVerfG, Beschl. v. 06.12.2005 — 1 BvR 347/98 —.
BVerfG, Beschl. v. 06.12.2005 — 1 BvR 347/98 —; vgl. hierzu auch ausführlich Kap. 1.4.4, S. 16 ff. Vgl. zu den weiteren Voraussetzungen, unter denen nach der Rechtsprechung des BSG ausnahmsweise auch ohne entsprechende Anerkermung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss neue Methoden angewendet und erstattet werden können, ausführlich Quaas/Zuck, S. 188, Rn. 106 ff.
Vgl. etwa BSG, Urt. v. 04.04.2006 — B 1 KR 12/05 R —: Kein Anspruch auf Gewährung einer sog. „permanenten Brachytherapie“ bei lokal-begrenztem Prostata-Karzinom, für das mit der Prostatasektomie eine medizinische Standardtherapie zur Verfügung steht.
Der Begriff „Qualitätssicherung“ wird allgemein definiert als „Gestaltung der Aufbauorganisation, der Bestimmung der Verantwortlichkeiten, der Abläufe, Verfahren, Mittel zur Verwirklichung der Qualitätsziele“, vgl. Wachendorf/ Wachendorf, GesR 2003, S. 71 m.w.N. Vgl. zur Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung auch umfassend Seewald, in Schnapp/Wigge, S. 620 ff.
Dies ist auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, vgl. z.B. BVerfG, Beschl. v. 16.07.2004 — 1 BvR 1127/01 —.
§ 135 a Abs. 2 Nr. 1 SGB V.
Die neu eingefügten Vorschriften zu Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement sollen die Leistungserbringer im ambulanten Bereich erstmals auch gesetzlich verpflichten, systematisch und umfassend die Qualität ihrer Arbeit zu hinterfragen und Anstrengungen zu unternehmen, die Qualität ihrer Leistungen zu verbessern, vgl. Gesetzesbegründung zu § 135 a Abs. 2 Nr. 2 SGB V in SGB V Handbuch, S. 212. Die Anforderungen an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss festzulegen. Hierbei muss sichergestellt werden, dass die Vertragsärzte ausreichend Gelegenheit haben, das Qualitätsmanagement ihren jeweiligen Besonderheiten entsprechend individuell zu entwickeln, vgl. Gesetzesbegründung zu § 136 b SGB V in SGB V Handbuch, S. 215.
Er soll zugleich dessen Träger sein, vgl. § 139 a SGB V, neu eingeführt durch die Gesundheitsreform 2004. Vgl. weiter zu Sinn und Zweck die Gesetzesbegründung zu dieser Vorschrift in SGB V Handbuch, S. 223 ff.
Vgl. hierzu Kap. 4.7.5, S. 104 ff.
BSG, Urt. v. 21.11.1991 — 3 RK 8/90 —; BSG, Urt. v. 31.07.1991 — 6 RKa 18/90 —; Dahm, S. 11, Rn. 22, vgl. auch BVerfG, Beschl. v. 06.12.2005 — 1 BvR 347/98 —.
Dahm, S. 11, Rn. 22 m.w.N. aus Rechtsprechung und Literatur.
Vgl. hierzu ausführlich Kap. 4.2, S. 76 ff.
BSG, Urt. v. 06.09.2000 — B 6 KA 45/99 —.
Hesral, S. 16, Rn. 49; vgl. zum Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung auch Kap. 11.4.7, S. 268 ff.
BVerfG, Beschl. v. 09.01.1984 — 1 BvR 1239/83 —; vgl. auch Spellbrink, S. 118.
Dabei obliegt dem jeweiligen Gesetzgeber ein Auswahlermessen, je nach seinen weltanschaulichen und gesellschaftspolitischen Vorstellungen, „einfache Gemeinwohlinteressen“ zu definieren und in Gesetzesform zu bringen. Dieser Ermessensspielraum des Gesetzgebers ist nur durch das Verhältnismäßigkeitsprinzip begrenzt; vgl. zur Berufsfreiheit und der sog. Stufentheorie hinsichtlich der zulässigen Beschränkungen ausführlich BVerfG, Urt. v. 11.06.1958 — 1 BvR 596/56 —. Vgl. hierzu auch Spellbrink, S. 117 ff. Zur Frage, ob der Vertragsarzt als „staatlich gebundener Beruf“ anzusehen ist, s. Weiß, NZS 2005, S. 67 ff. m.w.N.
Hier: Versagung der Abrechnung kernspintomographischer Leistungen durch Orthopäden, da diese Leistungen durch Radiologen erbracht werden, vgl. BVerfG, Beschl. v. 16.07.2004 — 1 BvR 1127/01 —.
BVerfG, Beschl. v. 16.07.2004 — 1 BvR 1127/01 —.
BVerfG, Beschl. v. 16.07.2004 — 1 BvR 1127/01 —.
Vgl. auch Dahm, S. 12, Rn. 24.
§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V.
So zutreffend Dahm, S. 12, Rn. 24. Vgl. zu den zunehmenden wirtschaftlichen Risiken, die den Vertragsärzten aufgebürdet werden auch Kluth, MedR 2005, S. 65 ff.
Vgl. zum Spannungsverhältnis von Haftungsrecht und Kassenarztrecht Kern, MedR 2004, S. 300 ff. Vgl. auch beispielhaft einige Fälle der zivilrechtlichen Rechtsprechung in Ziegner, VSSR 2003, S. 191 ff.
Vgl. dazu Kap. 10.6, S. 243 ff. und zu den Voraussetzungen der Verordnung von Sprechstundenbedarf Kap. 3.3, S. 62 ff.
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(2006). Das Wirtschaftlichkeitsgebot. In: Honorarkürzungen Arzneimittelregresse Heilmittelregresse. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-540-31321-2_2
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