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o]Literatur
Vgl. zur Zufälligkeitsprüfung Kap. 5, S. 111 ff.
Vgl. hierzu Kap. 9, S. 199 ff.
Vgl. zum Widerspruch Kap. 11.3, S. 255 ff.
Vgl. hierzu etwa BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 24/03 R —, dargestellt in Kap. 10.4.2, S. 232 ff.
BSG, Urt. v. 21.05.2003 — B 6 KA 32/02 R —; vgl. ausführlich zu Systematik und Sinn der Beratungspflicht unter Ablehnung einer grundsätzlichen Beratungspflicht vor erstmaliger Honorarkürzung BSG, Urt. v. 19.06.1996 — 6 RKa 40/95 —.
BSG, Urt. v. 19.06.1996 — 6 RKa 40/95 —.
Vgl. etwa Dahm, S. 75, Rn. 200 m.w.N.
§ 106 Abs. 1 SGB V n.F.; vgl. zu den verschiedenen Auslegungsmöglichkeiten der Beratungspflicht Quaas/ Zuck, S. 428, Rn. 45–47.
§ 106 Abs. 1 a i.V.m. § 305 a SGB V. Das damit verbundene Wirtschaftlichkeitspotenzial sei erheblich und könne die gesetzliche Krankenversicherung finanziell entlasten — bei gleichzeitiger Verbesserung der Versorgungsqualität der Versicherten, so die Gesetzesbegründung zu § 106 Abs. 1 SGB V, vgl. SGB V Handbuch, S. 171.
Der beherrschende Einfluss der Marketingaktivitäten der Hersteller, insbesondere von Arzneimitteln auf die Arzneimittelverordnungen der Ärzte, habe dadurch nicht tangiert werden können, vgl. Gesetzesbegründung in SGB V Handbuch, S. 172.
So auch Dahm, S. 75, Rn. 200.
Vgl. zur Klagebefugnis im Falle einer Beratung Kap. 11.4.4, S. 263 ff.
§ 84 Abs. 5 S. 4 SGB V. Sowohl die Kassenärztlichen Vereinigungen als auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie die Krankenkassen und ihre Verbände sind nach § 73 Abs. 8 SGB V verpflichtet, die Vertragsärzte vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikationen und therapeutischen Nutzen zu geben. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnungen, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Diese Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren, vgl. § 73 Abs. 8 SGB V. Vgl. zur Arzneimittelinformation der KBV und der Krankenkassen auch Wigge/ Wille, in Schnapp/ Wigge, S. 578 ff.
Der Grand für die Bereitschaft beider Seiten, das Verfahren durch Vergleich zu beenden, liegt zum einen in den Verfahrenskosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Diese übersteigen oftmals das Ergebnis der effektiven Honorarkürzung, weshalb das Prüfverfahren möglicherweise mehr einen psychologischen Effekt für die betroffenen Ärzte nach sich zieht, als eine tatsächliche Einsparang für die KV oder die Krankenkassen. Auch der Vertragsarzt kann nicht viel gewinnen: Bei einem Streit durch die Instanzen liegen zwischen den beanstandeten Quartalen und der Gerichtsentscheidung oftmals mehrere Jahre, wobei das Verfahren auch dann noch nicht beendet ist. Vielmehr wird es typischerweise an den Beschwerdeausschuss oder an die vorherige Instanz zur Neubescheidung zurückverwiesen. Selbst wenn er möglicherweise das beanspruchte Honorar teilweise oder ganz zurückerhält — in jedem Fall unverzinst — hat das Geld entsprechend der Dauer des Verfahrens an Wert verloren und konnte für die Zeit des Verfahrens vom Arzt auch nicht eingesetzt werden. Im Übrigen wird auch die psychische Belastung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen für die betroffenen Ärzte erheblich unterschätzt, vgl. hierzu auch Reinhold, in: Wirtschaftlichkeitsprüfung, S. 180, Rn. 592 ff.
LS.d. §§ 53 ff. SGB X, vgl. BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —; vgl. auch Engelmann, in von Wulffen, §§ 53, 54 SGB X, Rn. 1 ff.
BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —; mit Anm. Hess, SGb 2005, S. 113 ff.; vgl. hierzu auch Luckhaupt, GesR 2004, S. 465 ff. Auch die Bevollmächtigten einer KV dürfen Rückforderungsansprüche wegen manipulierter und dadurch überhöhter Honorare im Wege eines Vergleichs regeln, sofern sie die für ein ordnungsgemäßes Verwaltungshandeln geltenden Normen und Grundsätze berücksichtigen. Der Straftatbestand der Untreue zu Lasten der KV ist durch solche Vergleiche nicht erfüllt, vgl. OLG Karlsruhe, Beschl. v. 13.02.2006 — 3 Ws 199/04 —.
Vgl. Engelhard, NZS 2004, S. 572 ff. m.w.N.
Vgl. hierzu auch Kap. 9.2, S. 203 ff.
Ebenso Engelhard, NZS 2004, S. 572 ff.
Aus Ries/ Schnieder/ Großölting, S. 62, die zutreffend eine Vorgehensweise in der zahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung beschreiben, die auch der Autorin bekannt ist.
Ebenso Ries/ Schnieder/ Großbölting, S. 63.
Die Krankenkassen und die KV sind Verfahrensbeteiligte und haben entsprechende Verfahrensrechte, vgl. hierzu auch Kap. 4.7.1, S. 101 ff.
§ 57 Abs. 1 SGB X ist insofern nicht anwendbar, vgl. BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —, denn die Rechte der beteiligten Vertreter der Krankenkassen und der KV sind bereits durch die verfahrensmäßige Ausgestaltung des Prüfverfahrens ausreichend gewahrt. Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung würde erheblich erschwert, falls Vergleiche stets die Zustimmung aller am Verfahren Beteiligter erforderten.
Vgl. hierzu Kap. 11.3.5, S. 259 ff.
Eine entsprechende Rechtsmittelbefugnis ist schon deshalb unverzichtbar, weil die genannten Institutionen nach § 106 Abs. 5 S. 3 SGB V rechtsmittelbefugt und auch materiell beschwert sind, wenn die Prüfgremien die Festsetzung von Honorarkürzungen bzw. Regressen ablehnen, BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —.
BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —. So lag der Entscheidung des Bundessozialgerichts eben eine solche „missbräuchliche” Gestaltung vor: Denn sowohl der Prüfungsausschuss in erster Instanz als auch der Beschwerdeausschuss in zweiter Instanz waren in der ursprünglichen Besetzung mit einem ärztlichen Vorsitzenden besetzt. (Es gab damals noch keinen unabhängigen Vorsitzenden, wie er nun durch die Gesundheitsreform 2004 vorgesehen ist.) Die Stimme des Vorsitzenden gab hierbei nach § 106 Abs. 4 S. 4 SGB V a.F. aufgrund der paritätischen Besetzung von jeweils drei Vertretern der KV und der Krankenkassen den Ausschlag. Die Krankenkassen, die ausdrücklich gegen einen Vergleich gestimmt hatten, wurden daher aufgrund der Konstellation des Vorsitzes in den beiden Prüfgremien überstimmt.
Im Regelfall müssen die Prüfgremien, die sich zu einem Vergleich mit den betroffenen Ärzten entschließen, ohnehin nicht damit rechnen, dass die Kassenärztliche Vereinigung oder die Krankenkassen damit nicht einverstanden sind. Denn auch diese Institutionen werden sorgsam prüfen, ob sie einen entsprechenden Vergleich — auch im Hinblick auf die mit dem Verfahren verbundenen Kosten — gerichtlich anfechten wollen. Andererseits kann die prinzipielle Möglichkeit der Anfechtung von Vergleichen dazu beitragen, dass von vornherein nur solche Vergleiche abgeschlossen werden, die die Position aller beteiligten Personen und Institutionen angemessen berücksichtigen, vgl. BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —.
Vgl. hierzu Kap. 4.7.1, S. 101 ff.
§ 12 Abs. 1 Nr. 2 SGB X; vgl. BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —.
§ 36 SGB X; BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —; so auch Engelhard, NZS 2003, S. 248 ff. Vgl. zu den Konsequenzen einer fehlenden oder fehlerhaften Rechtsbehelfsbelehrung Kap. 11.4.2, S. 261 ff.
BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —.
BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —.
BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —.
LSG Bayern, Urt. v. 09.04.2003 — L 12 KA 15 u. 16/03 — m.w.N. zur Rechtsprechung.
Ein Prozessvergleich kann daher nur unter den engen Voraussetzungen der §§ 119, 123 BGB, § 179 Abs. 1 SGG i.V.m. den §§ 579, 580 ZPO widerrufen werden, vgl. LSG Bayern, Urt. v. 09.04.2003 — L 12 KA 15/03 u. 16/03 —.
Roller, in Hk-SGG, § 101 Rn. 1. Es darf aber nicht der Eindruck entstehen, die Beteiligten seien in ihrer Entscheidung nicht frei, etwa weil das Gericht Druck ausübt oder die Beteiligten über die Vor-und Nachteile gegenüber einer streitigen Beendigung im Unklaren gelassen hat.
§ 195 SGG; vgl. hierzu auch Meyer-Ladewig, § 195 SGG; Frehse, S. 714, Rn. 67 ff.
Die Einbeziehung von Prüfquartalen, für die zwar Prüfanträge gestellt, Entscheidungen des Prüfungsausschusses aber noch nicht ergangen sind, kann sachgerecht sein, wenn gleichartige Fragestellungen über mehrere Quartale hinweg zu behandeln sind und eine endgültige Klärung angestrebt wird, vgl. BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 8/03 R —.
Vgl. hierzu ausführlich Kap. 9, S. 199 ff.
Vgl. hierzu Kap. 10.2, S. 218 ff.
BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 24/03 R — m.w.N.
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB I; Meyer-Ladewig, § 54, Rn. 28, 28a.
Vgl. hierzu Kap. 1.5.3, S. 20 ff.
BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 24/03 R —.
Dies kann allerdings nur dann gelten, wenn diese Leistungen auch tatsächlich bezahlt wurden und nicht etwa — wegen vorheriger Kürzungen des Honorars durch das Praxisbudget bzw. aufgrund der Degression des Punktwertes — erst gar nicht zur Auszahlung gelangt sind, vgl. hierzu die Ausführungen in Kap. 10.4.3, S. 234.
BSG, Urt. v. 21.05.2003 — B 6 KA 32/02 R —.
BSG, Urt. v. 27.06.2001 — B 6 KA 43/00 R —.
Dahm, S. 76, Rn. 202; vgl. hierzu auch Kap. 9.1.3, S. 202.
Vgl. hierzu Kap. 7.4.4, S. 151 ff.
BSG, Urt. v. 21.05.2003 — B 6 KA 32/02 R —
Vgl. zur Widerspruchsbefugnis der Krankenkassen auch Kap. 11.3.5, S. 259.
BSG, Urt. v. 28.04.2004 — B 6 KA 24/03 R —.
Vgl. BSG, Urt. v. 23.02.2005 — B 6 KA 79/03 R — und BSG, Urt. v. 05.11.2003 — B 6 KA 55/02 R—.
Vgl. SGB V Handbuch, S. 173.
Vgl. hierzu auch Kap. 10.5.3, S. 238 ff.
Vgl. vorherige Fußnote.
BSG, Urt. v. 12.12.2001 — B 6 KA 3/01 R —; vgl. zum schutzwürdigen Vertrauen bei Ausstellung eines fehlerhaften Honorarbescheids durch die KV etwa BSG, Urt. v. 30.06.2004 — B 6 KA 34/03 R —.
BSG, Urt. v. 05.02.2003 — B 6 KA 15/02 R—.
Im Übrigen kann die KV aus der vertragsärztlichen Abrechnung vielfach nicht ersehen, ob eine Leistungserbringung medizinisch offensichtlich nutzlos ist, solange die abgerechneten Leistungen bestimmten Leistungspositionen des EBM entsprechen und dort nicht ausdrücklich die Angabe der jeweiligen Diagnose verlangt wird, vgl. BSG, Urt. v. 05.02.2003 — B 6 KA 15/02 R— m.w.N.
Vgl. hierzu Kap. 4.5.4, S. 91 ff.
BSG, Urt. v. 21.05.2003 — B 6 KA 32/02 R—.
BSG, Urt. v. 23.05.1984 — 6 RKa 17/82 — m.w.N.
BSG, Urt. v. 23.05.1984 — 6 RKa 17/82 —.
BSG, Urt. v. 10.05.2000 — B 6 KA 25/99 R —; BSG, Urt. v. 28.10.1992 — 6 RKa 3/92 —.
Vgl. zu den Voraussetzungen wirtschaftlicher Verordnung von Arznei-und Heilmitteln Kap. 3, S. 41 ff.
Vgl. dazu Kap. 8.2.4, S. 191 ff.
Vgl. zu den Praxisbesonderheiten Kap. 9, S. 199 ff. Vgl. zum Regress bei Off-Label Use von Arzneimitteln auch Goecke, MedR 2002, S. 442 ff.
§ 84 Abs. 7 a SGB V n.F. aufgrund Art. 1 Nr. 5 e AVWG. Unterschreiten demgegenüber die Ausgaben der von den Ärzten in einem KV-Bereich insgesamt verordneten Arzneimittel die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit, erhalten die Kassen-ärztlichen Vereinigungen einen Bonus von den Krankenkassen. Der Bonus ist unter den Vertragsärzten zu verteilen, die wirtschaftlich verordnen und deren Verordnungskosten die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit nicht überschreiten, vgl. hierzu Kap. 3.1.6, S. 51 ff.
Vgl. hierzu Kap. 7.4.4, S. 151 ff.
BSG, Urt. v. 27.04.2005 — B 6 KA 1/04 R —.
BSG, Urt. v. 20.10.2004 — B 6 KA 65/03 R —. Vgl. zu den Voraussetzungen der wirtschaftlichen Verordnung von Arznei-und Heilmitteln Kap. 3, S. 41 ff.
BSG, Urt. v. 10.05.1990 — 6 RKa 15/89 —.
Im Sinne des § 48 BMV-Ä bzw. § 44 BMV-Ä/EK.
BSG, Urt. v. 20.10.2004 — B 6 KA 65/03 R — m.w.N.
Vgl. BSG, Urt. v. 21.05.2003 — B 6 KA 32/02 R —; BSG, Urt. v. 14.03.2001 — B 6 KA 19/00 R—; BSG, Urt. v. 10.05.1990 — 6 RKa 15/89 —.
Vgl. zur Möglichkeit des einstweiligen Rechtsschutzes Kap. 11.4.9, S. 270 ff.
LSG Niedersachsen-Bremen, Beschl. v. 19.09.2001 — L 3 KA 63/01 —.
§ 106 Abs. 5aS. 5 SGB V.
§ 106 Abs. 5 c S. 2 i.V.m. § 85 SGB V.
§ 106 Abs. 5 c S. 3 SGB V; vgl. auch Dahm, S. 39 Rn. 99, wobei dessen weitere Schlussfolgerung, es handle sich um eine „kollektive Form der Ausfallhaftung“ jedenfalls in dieser Schärfe nicht vertretbar ist, da in der überwiegenden Zahl der Regress-fälle eine Verrechnung des Regressbetrages mit den laufenden Honorarforderungen des gekürzten Arztes gegen die KV möglich und durchsetzbar sein dürfte.
BSG, Urt. v. 29.01.1997 — 6 RKa 5/96 —.
Vgl. hierzu Kap. 7.4.4, S. 151 ff.
BSG, Urt. v. 29.01.1997 — 6 RKa 5/96 —.
Vgl. § 31 Abs. 2 SGB V; ebenso Dahm, Arzneimittelregress, S. 6, Rn. 23.
Engelhard, NZS 2004, S. 572 ff.
Dahm schlägt eine Verzinsung von 2 % über dem Basiszinssatz vor, S. 41, Rn. 104.
BSG, Urt. v. 08.05.1985 — 6 RKa 4/84 —.
Vgl. den Sachverhalt bei BSG, Urt. v. 08.05.1985 — 6 RKa 4/84 —. Demgegenüber geht das Sozialgericht Düsseldorf davon aus, dass dem Arzt ein Vertrauensschutz jedenfalls dann nicht zu gewährleisten ist, wenn die entsprechende Sprechstundenbedarfsvereinbarung im amtlichen Veröffentlichungsorgan der Kassenärztlichen Vereinigung ordnungsgemäß publiziert und damit verbindlich geworden ist; danach dürfe der Vertragsarzt grundsätzlich nicht ohne weiteres darauf vertrauen, dass etwa getroffene Ausnahmeregelungen oder regionale Absprachen über die Verordnungsfähigkeit nach Inkrafttreten und Änderung einer Sprechstundenbedarfsvereinbarung weiterhin Geltung beanspruchen; Verständnisprobleme aus dem Text der Sprechstundenbedarfsvereinbarungen könne der Vertragsarzt grundsätzlich nicht geltend machen oder müsse er durch entsprechende Rückfrage bei den zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen lösen, vgl. SG Düsseldorf, Urt. v. 10.11.2004 — S 2 KA 67/03 — Urt. v. 02.02.2005 — S 14 KA 176/02 —.
§ 31 SGB X, vgl. zum Verwaltungsakt ausführlich Engelmann, in von Wuljfen, § 31 SGB X, Rn. 1 ff.
Spellbrink, S. 145, Rn. 295.
Vgl. hierzu Kap. 11.2, S. 254 ff.
§ 77 SGG
Vgl. hierzu ausführlich Kap. 11.3, S. 255 ff.
Vgl. hierzu Kap. 4.3, S. 81 ff.
Vgl. Kap. 4.4, S. 86 ff.
Vgl. hierzu ausführlich Kap. 7.4.4, S. 151 ff.
Vgl. hierzu Kap. 7.9.4, S. 185 ff.
Sofern diese substantiiert vorgetragen und nachgewiesen wurden, vgl. hierzu auch Kap. 9, S. 199 ff.
Dieser kann wegen der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten höher sein als der „allgemeine“ Grenzwert für die Überschreitung des offensichtlichen Missverhältnisses.
Vgl. hierzu Kap. 10.4.6, S. 236 ff.
Vgl. zum Ermessensspielraum der Prüfgremien bei der Festsetzung des KürzungsbetragsKap. 10.4.1, S. 231 ff.
Vgl. hierzu Kap. 11.4.2, S. 261 ff.
§ 33 Abs. 3 SGB X.
Vgl. hierzu auch Kap. 11.4.4, S. 263.
§ 35SGBX.
§ 35 Abs. 1 S. 2 u. S. 3 SGB X.
Diesen Stellenwert hat das Bundessozialgericht schon in seiner ersten Entscheidung aus dem Jahre 1959 bekräftigt. Wenngleich die Anforderungen an die Aufklärungspflicht der Prüfungsinstanzen nicht überspannt werden dürften, so müsse immerhin-angesichts einer (damals offensichtlich) vielfach noch recht sorglosen Verwaltungs-praxis — die Pflicht zu einer ausreichenden Begründung der Prüfbescheide betont werden, vgl. BSG, Urt. v. 27.11.1959 — 6 RKa 4/58 —.
Andernfalls hätte er nur zu oft das Gefühl einer ungerechten Behandlung durch die Prüfiingsinstanzen und würde allein aus diesem Grund „vorsorglich“ Widerspruch (früher „Einspruch“) erheben. Dadurch würde das Widerspruchsverfahren seinem eigentlichen Zweck entfremdet und die Widerspruchsstelle überlastet werden, vgl. BSG, Urt. v. 27.11.1959 — 6 RKa 4/58 —.
BSG, Urt. v. 27.11.1959 — 6 RKa 4/58 —.
Zum Zusammenhang von materieller und formeller Rechtmäßigkeit des Prüfbescheides vgl. auch Hesral, S. 146, Rn. 298 ff.
Vgl. hierzu Kap. 4.7.5, S. 104 ff. und Kap. 10.4.1, S. 231 ff.
BSG, Urt. v. 21.05.2003 — B 6 KA 32/02 R — m.w.N.
Hesral, S. 18, Rn. 55 m.w.N.
BSG, Urt. v. 21.05.2003 — B 6 KA 32/02 R —.
BSG, Urt. v. 21.05.2003 — B 6 KA 32/02 R —.
So jedenfalls ist das Urteil des BSG v. 21.05.2003 — B 6 KA 32/02 R — zu verstehen.
Hesral, S. 17, Rn. 55.
BSG, Urt. v. 09.03.1994 — 6 RKa 18/92 —; Hesral, S. 18, Rn. 55.
Liege zwischen der Entscheidung des Beschwerdeausschusses (Sitzungstag) und der Aufgabe des Bescheids zur Post ein Zeitraum von fünf Monaten oder länger, sei der Bescheid so anzusehen, als ob er nicht mit Gründen versehen worden sei und damit rechtswidrig, vgl. BSG, Urt. v. 28.04.1999 — B6KA 79/97 R — m.w.N.; BSG, Urt. 18.10.1995 — 6 RKa 38/94 —; vgl. auch Engelmann, in von Wulffen, § 35 SGB X, Rn. 8.
So Engelmann, in von Wulffen, § 35 SGB X, Rn. 8.
§ 41 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 SGB X; dies gilt im Hinblick auf die fehlerhafte Ausübung von Ermessen allerdings nur bedingt, vgl. hierzu auch Wiesner, § 41 SGB X, Rn. 6 u. 7.
Vgl. hierzu Kap. 7.9.3, S. 184 ff.
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(2006). Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung. In: Honorarkürzungen Arzneimittelregresse Heilmittelregresse. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-540-31321-2_10
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