Zusammenfassung
Politische Steuerungsbemühungen in diesem Bereich werden durch die mangelnde Bestimmbarkeit des Steuerungsziels erschwert und durch die wenig griffigen Steuerungsmedien Geld und Recht beeinträchtigt. Historisch betrachtet hat sich ein Krankenversicherungssystem aufgebaut, dessen Steuerungszentrum staatsrechtlich-theoretisch zwar der mittelbaren Staatsverwaltung zugehörig ist, seine Identität jedoch auf der Grundlage autonomer Gestaltungspotentiale als Selbstverwaltung ausbildet. Dies wird möglich durch die äußerst variablen, normativen und interpretationsbedürftigen Grundprinzipien der Gesetzlichen Krankenversicherung (Subsidiarität, Solidarität etc.) und zugleich den spezifischen Interaktionsbeziehungen zwischen Staat und Krankenversicherungssystem. Langjähriger Tenor der Interaktion ist, diese Art der Identität immer wieder neu zu produzieren und zu bestätigen.1
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Referenzen
Vgl. dazu die systemische Familientherapie, die Identität nicht als etwas gegebenes, sondern in Beziehungen/Interaktionen hergestelltes und reproduziertes betrachtet (vgl. Simon 1992).
Dell (1982) entwickelte den Begriff der ‘Kohärenz’ in Auseinandersetzung mit dem in der systemischen Familientherapie gebräuchlicheren Begriff der ‘Homöostase’ und definiert ihn wie folgt:“Coherence simply implies a congruent interdependence in functioning whereby all the aspects of the system fit together.” (Dell 1982, 31)
Diskontinuierliche Veränderungen von Systemen sind nach Dell prinzipiell unmöglich, statt dessen einzig und allein kontinuierliche Veränderungen durch die Adaption ihrer systeminternen, strukturbestimmten Logiken. Dazu ein Beispiel:“You can lead a horse to water, but you cannot make it drink. Each successive attempt to make the horse drink results in the coherence (which is the horse) doing whatever it does under the particular perturbation. The coherence always determines. The best that can achieved is for the owner of the horse to discover the perturbation to which the coherence (which the horse) ‘responds’ with drinking behavior.” (Dell 1982, 37)
Betrachtungsweisen, die den Eigensinn des Krankenversicherungssystems zur Selbststeuerung hochstilisieren (vgl. bspw. Düllings 1993), entsprechen zwar dem Modetrend, sitzen hier aber (wie aufgezeigt wurde) einer Realitätskonstruktion auf, die auf die Autonomieräume als Selbstverwaltung abhebt und darüber den staatlichen Anteil vergißt. Im Anschluß an die Debatte um das Staatsversagen wird Selbststeuerung als“politische Strategie der Staatsentlastung” diskutiert (vgl. Seibel 1987). Angesichts der vermeintlichen Komplexi- tätsüberlastung staatlichen Handelns erscheint dies als Ausweg aus dem Dilemma zwischen dem“Niedergang staatlicher Souveränitätsstrukturen” und der“Unverzichtbarkeit einer zur Gesamtverantwortung kompetenten Instanz gesellschaftlicher Steuerung“, zumal eine Wiederbelebung hierarchischer Steuerungsstrukturen als kontraproduktiv abgelehnt wird (vgl. Offe 1987). Trotz seiner Attraktivität liegt keine einheitliche Begriffsdefiinition vor (vgl. die unterschiedlichen Defiinitionen bei Leisering 1992; Schuppert 1989a; Seibel 1987; Willke 1984). Historisch betrachtet lebt Selbststeuerung von der Kontrastierung mit Fremdsteuerung, was hier die Abgrenzung zum Staat nahe legt. In den aktuellen Betrachtungsweisen wird Selbststeuerung jedoch nicht mit Autonomie oder Umweltunabhängigkeit gleichgesetzt, sondern bedarf der Rahmensteuerung durch externe (staatliche) Instanzen (vgl. Leisering 1992, 8). Im Fall der Krankenversicherung ist zu bezweifeln, ob das Phänomen tatsächlich als Selbststeuerung bezeichnet werden kann, denn die Anwesenheit des Staates beschränkt sich nicht nur auf die Rahmensteuerung, sondern der Staat ist institutionell betrachtet Teil des Systems, was im übrigen auch für die Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) gilt. Die Autonomieräume, die der GRV zugebilligt werden, sind überdies wesentlich kleiner als bei der GKV, was Ausfluß des besonderen Leistungscharakters ist. Der GRV dann Selbststeuerung zu attestieren (vgl. Leisering 1992), erscheint als äußerst fragwürdig.
Abhängigkeiten des Staates von Experten sind auch für andere Politikfelder bekannt, vornehmlich im Bereich der Techniksteuerung (vgl. dazu Voelzkow et al. 1987; Voelzkow/Eichener 1992; Wolf 1988). Das besondere hier ist, daß in der gegenwärtigen Ausgestaltung (wissenschaftlichen Orientierung) Gesundheitsleistungen in erster Linie Dienstleistungen sind, die erst situativ zwischen Produzent und Konsument hergestellt werden, was die Position der Ärzte ungemein stärkt. Überdies sind Verhandlungen zwischen politischen Akteuren und Arzte-Interessengruppen zu Fragen politischer Interventionen auch in anderen Ländern, mit anderen Gesundheitssystemen bekannt, also von der rechtlichen Ausgestaltung der Gesundheitssysteme unabhängig (vgl. Wistow 1992).
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Perschke-Hartmann, C. (1994). Zusammenfassende Betrachtung. In: Die doppelte Reform. Reihe Gesellschaftspolitik und Staatstätigkeit, vol 3. VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-322-95962-1_8
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DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-322-95962-1_8
Publisher Name: VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden
Print ISBN: 978-3-8100-1221-0
Online ISBN: 978-3-322-95962-1
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