Updates on the management of Clostridium difficile associated intestinal disease

Summary

The spectrum of diarrheal disease associated with antibiotic therapy ranges from antibiotic associated diarrhea to the more severe pseudomembranous colitis (PMC) which is always associated with Clostridium difficile.

The initial management of uncomplicated mild diarrhea associated with antibiotic therapy includes stopping the antibiotic if at all possible, and assuring that the patient does not become dehydrated from diarrhea. For more severe symptoms, and certainly for colitis (suggested by the presence of severe diarrhea or blood in the stools, fever and abdominal pain, and when possible confirmed by endoscopy and biopsies), the therapeutic choices include: vancomycin 125–500 mg four times a day for ten days or metronidazole 250 mg four times a day for ten days. Clinical trials indicate that the drugs are equally effective in mild to moderate disease and that vancomycin 125 mg four times a day is equivalent to 500 mg four times a day. Metronidazole is less expensive ($30 for a 10-day course) but does have some side effects including a metallic taste in the mouth, anorexia, an “antabuse” effect and rare but irreversible peripheral neuropathy. Vancomycin is more expensive ($200–500 for a 10-day course); it has little to no absorption from the gastrointestinal tract and side effects are thus uncommon. While metronidazole is a reasonable first choice drug, the author favors the use of vancomycin in patients who are ill with colitis or who have not improved on metronidazole therapy. Other oral antibiotics with efficacy against Clostridium difficile include bacitracin, fusidic acid, and the glycopeptide antibiotic teicoplanin. A difficult treatment dilemma in Clostridium difficile disease occurs when there is associated ileus or toxic colon. In this setting, patients are critically ill and delivery of the antibiotic to the colon is difficult. The therapeutic approach should involve IV metronidazole and vancomycin as well as vancomycin given by enemas and/or by nasogastric tube. Occasionally it may be necessary to deliver the vancomycin to the colonic lumen via a colonoscopicallyplaced decompression tube or via a surgical cecostomy. Another difficult decision is the role of surgery in critically ill patients. Surgery should be considered if there is worsening organ failure, severe colitis (documented by computerized tomographic abdominal scan or colonoscopy) which is refractory to therapy or if there is evidence of perforation or peritonitis. The surgical approach should be subtotal colectomy. It is hoped that early diagnosis and therapy will avoid the necessity of surgery in most cases.

Résumé

Le spectre des pathologies diarrhéiques associées à l’antibiothérapie s’étend de la diarrhée simple associée aux antibiotiques, aux formes les plus sévères de colite pseudomembraneuse (CPM) qui sont toujours associées à Clostridium difficile.

Le traitement initial d’une diarrhée bénigne non compliquée associée à une antibiothérapie comprend l’arrêt de l’antibiotique lorsqu’il est possible, et le maintien d’une hydratation correcte du patient. Lorsque les symptômes sont plus sévères, et a fortiori s’il existe une colite, les thérapeutiques de choix seront la vancomycine, 125 à 500 mg quatre fois par jour pendant 10 jours, ou le métronidazole, 250 mg quatre fois par jour pendant 10 jours. Le diagnostic de colite est évoqué par la présence d’une diarrhée sévère et de sang dans les selles, d’une fièvre et de douleurs abdominales, et confirmé si possible par l’endoscopie et la réalisation de biopsies.

Les essais cliniques mettent en évidence une efficacité équivalente des deux médicaments dans les formes bénignes à modérées et, pour la vancomycine, des résultats identiques aux doses de 125 mg quatre fois par jour ou de 500 mg quatre fois par jour. Le coût du métronidazole est moins élevé (30 $ US pour un traitement de 10 jours), mais il entraîne un certain nombre d’effets secondaires tels qu’un goût métallique dans la bouche, une anorexie, un effet antabuse et, parfois, une neuropathie périphérique dont la survenue est rare mais irréversible. Li vancomycine a un coût de revient plus élevé (200 à 500 $ US pour un traitement de 10 jours). Son absorption au niveau du tractus gastro-intestinal est minime ou inexistante, et les effets secondaires sont par conséquent très rares.

Le métronidazole constitue un choix logique pour un médicament de première intention, mais les auteurs recommandent l’usage de la vancomycine en cas de colite ou en l’absence de réponse au métronidazole. Les autres antibiotiques administrés per os et efficaces contre C. difficile sont la bacitracine, l’acide fusidique et la teicoplanine (antibiotique glycopeptidique). Dans les pathologies associées à C. difficile, la décision thérapeutique est particulièrement délicate quand sont présents un iléus ou un côlon toxique. Dans cette situation, les patients sont à un stade critique, et la diffusion de l’antibiotique au niveau du côlon est difficile. L’approche thérapeutique doit comprendre le métronidazole ou la vancomycine par voie intraveineuse, ou bien la vancomycine administrée par lavements ou par sonde nasogastrique.

Il est parfois nécessaire d’administrer la vancomycine directement dans la lumière colique par un tube de décompression placé par colonoscopie, ou par une cæcostomie chirurgicale. Une autre difficulté du choix thérapeutique est le rôle de la chirurgie chez les patients dont l’état est critique. La chirurgie doit être envisagée en cas d’aggravation d’une défaillance organique, s’il existe une colite sévère documentée par scanner abdominal ou par colonoscopie et réfractaire au traitement, ou devant une perforation ou une péritonite. La technique chirurgicale est alors la colectomie subtotale. On peut espérer qu’un diagnostic plus précoce et la mise en place d’un traitement adapté, permettront d’éviter dans la plupart des cas le recours à la chirurgie.

Zusammenfassung

Das Spektrum der Durchfallerkrankungen im Zusammenhang mit Antibiotikatherapien reicht von Antibiotika-assoziierten Diarrhöen bis zur ernsteren pseudomembranösen Kolitis (PMC), an der stets Clostridium difficile beteiligt ist. Zur Behandlung unkomplizierter harmloser Diarrhöen im Zusammenhang mit einer Antibiotikatherapie gehören zunächst, falls irgend möglich, das Absetzen des Antibiotikums sowie Maßnahmen zur Verhütung einer Dehydratation des Patienten durch die Diarrhö. Bei schwererwiegenden Symptomen und natürlich bei Kolitis (erkennbar am Vorliegen stärker Diarrhöen oder von Blut im Stuhl, Fieber und Bauchschmerzen und möglichst endoskopisch oder durch Biopsien gesichert), sind die Mittel der Wahl entweder zehn Tage lang viermal täglich 125–500 mg Vancomycin oder zehn Tage lang viermal täglich 250 mg Metronidazol. In klinischen Prüfungen zeigte sich, daß bei leichten bis mittelschweren Erkrankungen beide Substanzen gleichermaßen wirksam sind und daß Vancomycin in einer Dosierung von viermal täglich 125 mg genauso wirksam ist wie in einer Dosierung von viermal täglich 500 mg. Metronidazol ist preiswerter (eine zehntägige Behandlung kostet $30), hat jedoch einige Nebenwirkungen, darunter einen metallischen Geschmack im Mund, Anorexie, einen “Antabus”-Effekt sowie seltene aber irreversible Fälle peripherer Neuropathien. Vancomycin ist teurer (eine zehntägige Behandlung kostet $200–500); es wird nur in sehr geringem Umfang oder gar nicht aus dem Darm resorbiert, so daß Nebenwirkungen unüblich sind. Obwohl Metronidazol ein vernünftiges Mittel der Wahl ist, bevorzugt die Autorin Vancomycin bei Patienten, die an einer Kolitis leiden oder deren Zustand sich unter Metronidazol nicht gebessert hat. Andere gegen Clostridium difficile wirksame orale Antibiotika sind Bacitracin, Fusidinsäure und das Glykopeptid Teicoplanin. Ein schwieriges Dilemma bei der Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit C. difficile ist mit dem Vorliegen eines Ileus oder eines toxischen Megakolon verbunden. In diesen Fällen ist das Einbringen des Antibiotikums in den Dickdarm aufgrund des schlechten Gesundheitszustands der Patienten erschwert. Die Behandlung sollte mit Metronidazol und Vancomycin i.v. sowie Vancomycin in Form von Einläufen und/oder Nasenmagensonde erfolgen. Gelegentlich muß zur Verabreichung des Vancomycins koloskopisch ein Unterdruckschlauch in das Dickdarmlumen eingebracht oder chirurgisch ein Zäkostoma angelegt werden. Ebenfalls problematisch ist die Entscheidung über chirurgische Eingriffe bei lebensgefährlich erkrankten Patienten. Solche Eingriffe sollten in Betracht gezogen werden bei zunehmendem Organversagen, therapieresistenter schwerer Kolitis (durch CT des Abdomens oder Koloskopie nachgewiesen) oder Anhaltspunkten für eine Perforation oder Peritonitis. Chirurgisch sollte eine subtotale Kolonresektion erfolgen. Es steht zu hoffen, daß durch Früherkennung und -behandlung der Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe in der Mehrheit der Fälle vorgebeugt werden kann.