Douleurs chroniques non cancéreuses et analgésie intrathécale

Résumé

Depuis les travaux de Wang et al. 1979 [1] sur l’efficacité de la morphine administrée par voie intrathécale (IT) dans le traitement des douleurs rebelles d’origine cancéreuse, cette modalité thérapeutique demeure le premier choix dans l’arsenal du traitement des douleurs rebelles d’origine cancéreuse en cas d’échec du traitement antalgique morphinique parentéral ou percutané. Délivrées par voie IT, les doses peuvent être drastiquement diminuées et les effets secondaires considérablement atténués tandis que la pharmacocinétique reste stable. Après plus de trente ans d’expérience, une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques impliqués dans la douleur chronique couplée aux avancées technologiques dans le domaine des pompes implantables a permis d’étendre cette modalité thérapeutique aux traitements des douleurs chroniques bénignes comme peuvent en témoigner les études de Kumar, d’Anderson et de Raphaël qui démontrent l’efficacité de la voie IT chez plus de 60 % des patients [2–4]. Par ailleurs, les études de coût et d’efficacité comparées aux traitements conventionnels plaident, également, en faveur du traitement IT tant à moyen [5–6] qu’à long terme [7]. Si la morphine demeure la molécule principale, on peut recourir à ses dérivés — comme l’hydromorphone³ — ou bien à des associations avec d’autres produits tels que les anesthésiques locaux, les agonistes des récepteurs α-2 adrénergiques (clonidine) ou les conotoxines (ziconotide) qui agissent en bloquant les canaux calciques voltages dépendants de type N. Le baclofène — un agoniste GABA-B bien connu pour son action antispastique — joue un rôle efficace dans le traitement des douleurs de lésions médullaires. Face à cette arsenal de molécules, un consensus a été établi en 2007 et réactualisé en 2012 afin de guider les praticiens ayant recours à l’IT, que ce soit dans le traitement de douleurs cancéreuses ou bénignes [8].