Événement indésirable détecté. Et après ?

Résumé

Au cours d’un dîner entre confrères, la discussion porte sur le cas malheureux survenu au patient d’un médecin généraliste connu du groupe. Suite à une erreur médicale grave, ce patient est décédé et le médecin risque d’être impliqué dans une affaire judiciaire compliquée. L’un des convives, le Dr P., fait la remarque suivante: «Sans aller jusqu’à des erreurs de cette gravité, je suis persuadé que nous faisons tous en permanence des erreurs mineures. Dans certains cas, nous rectifions immédiatement l’erreur. Dans d’autres cas, c’est l’appel du pharmacien ou du patient lui-même qui nous alerte et nous fait modifier notre prescription. Et puis, il y a des erreurs qui sont totalement ignorées et dont nous n’avons même pas conscience. Dans la grande majorité des cas, il ne se passe rien ou un événement très minime. Exceptionnellement, cette erreur passe toutes les barrières de sécurité et c’est l’accident qui survient, comme celui dont nous parlons». La discussion s’anime car les médecins présents ne sont pas d’accord avec cette affirmation, mais le Dr P. explique: «Je vais vous donner quelques exemples. Il y a quelques jours, ma secrétaire n’a pas suffisamment apprécié l’urgence d’une demande de visite et a donné un rendez-vous à une semaine pour une patiente qui faisait une pyélonéphrite aiguë. Heureusement la patiente m’a appelé directement et je l’ai rajoutée dans mon planning. Un autre exemple: iI y a 2 jours, pendant que je voyais en consultation une dame de 52 ans, le téléphone sonne: il s’agissait d’un patient à qui j’avais demandé un test HIV et un bilan d’IST. Au téléphone, je lui indique que le test HIV est négatif mais qu’il existe une infection à chlamydiae et qu’il doit revenir me voir. Je lui prends moi-même le rendez-vous et je lui demande d’épeler son nom pour ne pas faire d’erreur.

«L’homme sage apprend de ses erreurs, L’homme plus sage apprend des erreurs des autres.» Confucius