Advertisement

Professionele verantwoordelijkheid – omgang met klachten, incidenten, complicaties en calamiteiten

  • Hajo I. J. Wildschut
  • B. J. Smit
  • G. M. van Dijk
  • A. de Jong
Chapter

Samenvatting

Ook bij integrale geboortezorg kunnen dingen misgaan. Een goed gesprek met de cliënt is een eerste stap naar het oplossen van klachten. Daarnaast zijn er diverse protocollen waarin beschreven staat hoe om te gaan met klachten en geschillen. Aan de ene kant dient de cliënt recht gedaan te worden, en aan de andere kant gaat het om het verbeteren van de geboden zorg. Voor dit laatste is onder meer de procedure Veilig Incident Melden ontwikkeld. Het bestaan van een open veiligheidscultuur bevordert het melden. Tot slot van dit hoofdstuk komt de impact van een ingrijpend incident of een calamiteit op zorgverleners aan de orde.

Literatuur

  1. Akker T van den, Bloemenkamp KWM, Roosmalen J van, Knight M; Netherlands Audit Committee Maternal Mortality and Morbidity; UK Confidential Enquiry into Maternal Deaths. Classification of maternal deaths: where does the chain of events start? Lancet 2017 Sep 2;390(10098):922–3.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31633-1.CrossRefGoogle Scholar
  2. Alderliesten ME, Stronks K, Bonsel GJ, Smit BJ, Campen MM van, Lith JM van, Bleker OP. Design and evaluation of a regional perinatal audit. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;137(2):141–5.  https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2007.06.002.pubmed. PMID: 18375264.
  3. Amelink-Verburg MP, Roosmalen J van, Roelofsen JM, Wolleswinkel-van den Bosch JH, Verloove-Vanhorick SP. Evaluatie en validatie van perinatale-sterfte-audit door terugkoppeling naar zorgverleners. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Nov 22;147(47):2333–7.Google Scholar
  4. Anonymous. Praktijkperikel; Mag een arts gedwongen sectio uitvoeren in het belang van het kind? Medisch Contact 2015, p. 1484 (auteur niet vermeld). Bron: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/mag-een-arts-gedwongen-sectio-uitvoeren-in-het-belang-van-het-kind-1.htm.
  5. Baas MAM, Scheepstra KWF, Stramrood CAI, Evers R, Dijksman LM, Pampus MG van. Work-related adverse events leaving their mark: a cross-sectional study among Dutch gynecologists. BMC Psychiatry 2018 Mar 22;18(1):73.  https://doi.org/10.1186/s12888-018-1659-1.
  6. Baas M, Scheepstra K, Stramrood C, Pampus M van. Gynaecologen helpen elkaar na trauma. Medisch Contact 12 okt 2016. Bron: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/gynaecologen-helpen-elkaar-na-trauma.htm.
  7. Bacci A, Lewis G, Baltag V, Betrán AP. The introduction of confidential enquiries into maternal deaths and near-miss case reviews in the WHO European Region. Reprod Health Matters. 2007;15(30):145–52.CrossRefGoogle Scholar
  8. Blondeau MJ, Koorengevel KM, Schneider AJ, Knijff-van Dortmont AL van der, Dondorp WJ. Een sectio caesarea tegen haar wil? Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8183.Google Scholar
  9. Bremmer W, Dillen J van. Nieuwe thema’s perinatale audit. Tijdschrift Verloskunde. 2017;02.Google Scholar
  10. Broersen S, Hendriks A. Boos over afwijken bevalplan. Medisch Contact 2016;44:42–5. Bron: https://www.medischcontact.nl/kennis/tuchtrecht/tuchtzaak/boos-over-afwijken-van-bevalplan.htm.
  11. Buisman PE. Bevoegdheden van klinisch verloskundigen. Medisch Contact 2015. Bron: https://www.medischcontact.nl/opinie/reacties/ingezonden-reactie/bevoegdheden-van-klinisch-verloskundigen.htm.
  12. Cabilan CJ, Kynoch K. Experiences of and support for nurses as second victims of adverse nursing errors: a qualitative systematic review. JBI Database Syst Rev Implement Rep. 2017;15(9):2333–64.  https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2016-003254.CrossRefGoogle Scholar
  13. Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG). Samen zorgen in de wijk. Signalering Ethiek en Gezondheid 2016/2. Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid; 2016. Bron: https://ceg.nl/uploads/publicaties/Samen_zorgen.pdf.
  14. Dartel H van, Molewijk B. In gesprek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor moreel beraad. Amsterdam: Boon uitgevers; 2013. ISBN 9789461055101.Google Scholar
  15. Diem MT van, Bergman KA, Bouman K, Egmond N van, Stant DA, Timmer A, Ulkeman LH, Veen WB, Erwich JJ. Perinatale audit Noord-Nederland: de eerste 2 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(18):A2892. Dutch. PubMed PMID: 21557826.Google Scholar
  16. Diem MT van, Timmer A, Gordijn SJ, Bergman KA, Korteweg FJ, Ravise J, Vreugdenhil E, Erwich JJ. Classification of substandard factors in perinatal care: development and multidisciplinary inter-rater agreement of the Groningen-system. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Sep 11;15:215.  https://doi.org/10.1186/s12884-015-0638-5. PubMed PMID: 26361757.
  17. Dijk AE van, Knapen MFCM, Waelput AJ, Brouwers HAA, Slobben-Mager K, Alderliesten ME, Hukkelhoven CW. Bremmer-Bolhuis TL. Een nieuw thema: perinatale audit van de à terme asfyxie in 2013 en 2014. Perinatale Audit Nederland (PAN). Utrecht: Stichting Perined; 2016. (https://assets.perined.nl/docs/fb3894af-b70f-4946-80ef-661ada03b979.pdf).
  18. Dillen J van, Mesman JA, Zwart JJ, Bloemenkamp KW, Roosmalen J van. Introducing maternal morbidity audit in the Netherlands. BJOG 2010;117(4):416–21.  https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2009.02480.x.CrossRefGoogle Scholar
  19. Dillen J van, Mesman JA, Zwart JJ, Bloemenkamp KW, Roosmalen J van. Audit ernstige maternale morbiditeit in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2541.Google Scholar
  20. Driel W van. Omgaan met incidenten. Tijdschrift Verloskunde. 2011;9–10.Google Scholar
  21. Drost A, Welker G, Erwich JJ. ACTion in actie! NTOG. 2014a;127:480–3.Google Scholar
  22. Drost A, Welker G, Erwich JJ. Wat komt er ná de PAN? ACTion in actie! Tijdschrift Verloskunde. 2014b;6:16–9.Google Scholar
  23. Duijst W, Hollander MH, Miranda E de, Holten L, Graaf IM de, Dillen J van, Kingma E. Reactie: actio caesarea – een gevaarlijke oplossing voor een niet-bestaand probleem. NJB 19 nov 2015. Bron: http://njb.nl/blog/reactie-actio-caesarea-een-gevaarlijke-oplossing.18542.lynkx.
  24. Eskes M, Waelput AJ, Erwich JJ, Brouwers HA, Ravelli AC, Achterberg PW, Merkus HJ, Bruinse HW. Term perinatal mortality audit in the Netherlands 2010–2012: a population-based cohort study. BMJ Open 2014 Oct 14;4(10):e005652.  https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-005652.CrossRefGoogle Scholar
  25. Gerven E van, Bruyneel L, Panella M, Euwema M, Sermeus W, Vanhaecht K. Psychological impact and recovery after involvement in a patient safety incident: a repeated measures analysis. BMJ open. 2016a;6:e011403.CrossRefGoogle Scholar
  26. Gerven E van, Vander Elst T, Vandenbroeck S, Dierickx S, Euwema M, Sermeus W, Witte H de, Godderis L, Vanhaecht K. Increased risk of burnout for physicians and nurses involved in a patient safety incident. Medical care. 2016b;54:937–43.CrossRefGoogle Scholar
  27. Groot K de, Vlaardingerbroek P, Schneider T. Naschrift ‘Actio Caesarea’. NJB 20 Nov 2015. Bron: http://www.njb.nl/blog/naschrift-actio-caesarea-tevens-aankondiging.18544.lynkx.
  28. Hendriks AC. En toen was er de Wkkgz. Nieuwe wet met vergaande gevolgen voor artsen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9799.PubMedGoogle Scholar
  29. Hollander MH, Dillen J van, Lagro-Jansen ALM, Leeuwen E van, Duijst WLJM, Vandenbussche FPHA. Moeder-kindconflict of arts-patiëntconflict? Als vrouwen aanbevolen verloskundige zorg afwijzen. NTOG 2017;130:84–7.Google Scholar
  30. Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Mogelijkheden voor verbetering geboortezorg nog onvolledig benut. Samenvattend eindrapport van het inspectieonderzoek naar de invoering van het Advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. 2014.Google Scholar
  31. Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, Odgaard-Jensen J, French SD, O’Brien MA, Johansen M, Grimshaw J, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;(6):CD000259.  https://doi.org/10.1002/14651858.CD000259.
  32. Jager-Egmond M van, Drost AP, Jansen G, Bouma T. ACTion in actie. VSV Heerenveen past protocol continue baringsbegeleiding aan. Tijdschrift Verloskunde. 2016;206(1):6–9.Google Scholar
  33. Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall MS, Shackelford KA, Steiner C, Heuton KR, et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014 Sep 13;384(9947):980–1004.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60696-6.CrossRefGoogle Scholar
  34. Keirse E. Psychologische reflexie. In: Wildschut HIJ, Goudoever JB van, Hollander NS den, Keirse E, Wert G de, redactie. Foetale en neonatale afwijkingen op aangeboren afwijkingen. Leidraad voor besluitvorming. Amsterdam: Reed Business; 2011. pag. 387–403.Google Scholar
  35. Kerber KJ, Mathai M, Lewis G, Flenady V, Erwich JJ, Segun T, Aliganyira P, Abdelmegeid A, Allanson E, Roos N, Rhoda N, Lawn JE, Pattinson R. Counting every stillbirth and neonatal death through mortality audit to improve quality of care for every pregnant woman and her baby. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15(Suppl 2):S9.  https://doi.org/10.1186/1471-2393-15-S2-S9.CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  36. Kleijne I. Grens privacyfunctionaris bij 10.000 patiënten. Medisch Contact 2018. Bron: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/grens-privacyfunctionaris-bij-10.000-patienten.htm.
  37. Kneepens E, Maasen H. Nieuwe privacywetgeving: wat gaan we ervan merken? Vijf vragen over de AVG. Medisch Contact 25 april 2018. Bron: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/nieuwe-privacywetgeving-wat-gaan-we-ervan-merken.htm.
  38. Knight M, Lewis G, Acosta CD, Kurinczuk JJ. Maternal near-miss case reviews: the UK approach. BJOG 2014;121(Suppl 4):112–6.  https://doi.org/10.1111/1471-0528.12802.CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  39. KNMG. Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Checklist met 13 concrete aandachtspunten bij afspraken over verantwoordelijkheden. 2010. Bron: https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/verantwoordelijkheidsverdeling.htm.
  40. KNMG. Openheid na incidenten. KNMG-richtlijn. 2016. Bron: https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/openheid-na-incidenten.htm.
  41. KNMG. Elektronische gegevensuitwisseling in de zorg. De Wet cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens in de zorg. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2017. Bron: https://www.knmg.nl/actualiteit-opinie/nieuws/nieuwsbericht/per-1-juli-2017-nieuwe-regels-uitwisseling-medische-gegevens.htm.
  42. KNOV. Handreiking omgaan met incidenten in de verloskundige praktijk. 2013 [met update 2017]. Bron: https://www.knov.nl/werk-en-organisatie/tekstpagina/154-2/calamiteiten-en-incidenten/hoofdstuk/193/calamiteiten-en-incidenten/.
  43. Korteweg FJ, Nikkels PGJ. De classificatie van doodsoorzaken bij perinatale sterfte. Ned Tijdschr Obstetr Gynaecol. 2014;127:16–8.Google Scholar
  44. Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg. Instrument voor toekenning van kraamzorg: partusassistentie en kraamzorg gedurende de kraamperiode. 2008. Bron: http://www.knov.nl/fms/file/knov.nl/knov_downloads/712/file/Landelijk%20Indicatie%20Protocol%20Kraamzorg.pdf?download_category=overig.
  45. Legemaate J, Christiaans-Dingelhoff I, Doppegieter RMS, Roode RP de. Melden van incidenten in de gezondheidszorg. 2006. Bron: https://www.knmg.nl/web/file?uuid=28265411-427a-4c20-921f-2cc549dadb0c&owner=5c945405-d6ca-4deb-aa16-7af2088aa173&contentid=1159&elementid=136579.
  46. Legemaate J, Weidema F. Kwaliteit van zorg. In: Legemaate J, Widdershoven G, redactie. Basisboek ethiek & recht in de gezondheidszorg. Amsterdam: Boon; 2016. pag. 201–20.Google Scholar
  47. Leistikow I. Voorkomen is beter. Leren van calamiteiten in de zorg. Leusden: Diagnose Uitgevers; 2014. ISBN 978-94-91969-01-0.Google Scholar
  48. Leistikow IP, Ridder K den, Vries B de. Patiëntveiligheid. Systematische incident reconstructie en evaluatie. Houten: Bohn Stafleu en van Loghum; 2016. ISBN 978-90-368-1289-4.Google Scholar
  49. Lombarts K. Performance van artsen. Rotterdam: 2010 Uitgevers; 2016. ISBN10: 9490951307.Google Scholar
  50. Mañe E, Korteweg FJ, Prins-Wiersinga A, Drost, AP. Wat komt er ná de PAN? ACTion in werking, implementatie van een zorgpad bij verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap. Ned Tijdschrift Verloskunde. 2015;1:36–8.Google Scholar
  51. McCay L, Wu AW. Medical error: the second victim. Br J Hosp Med (Lond). 2012;73(10):C146–8.CrossRefGoogle Scholar
  52. Merkus JM. Perinatale sterfte: audit dringend nodig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Mar 15;152(11):603–5.Google Scholar
  53. Merwijk S van, Lambregts J, Grotendorst A, Projectgroep V&V 2010. Beroepsprofiel verpleegkundig specialist. Deel 4. 2012. Bron: http://www.invoorzorg.nl/docs/ivz/informatiecentrum/professionals/23203%20Beroepsprofiel%20verpleegkundig%20specialist.pdf.
  54. Meulen B ter, Stolper M, Molewijk B. Bespreek ethische dilemma’s in moreel beraad. Gezamenlijk en gestructureerd overleg maakt besluiten beter. Medisch Contact 2016;04:34–7. Bron: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/bespreek-ethische-dilemmas-in-moreel-beraad.htm.
  55. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Handreiking ‘leren van incidenten’ voor kleine zorgaanbieders. Den Haag. 2016. Bron: https://www.knov.nl/werk-en-organisatie/tekstpagina/790-3/wet-kwaliteit-klachten-en-geschillen-zorg-wkkgz/hoofdstuk/1114/wet-kwaliteit-klachten-en-geschillen-zorg-wkkgz/.
  56. NVOG/KNOV. Eindrapport van de KNOV-NVOG Werkgroep Klinisch Verloskundigen. 2010. Bron: http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=874.
  57. Pampus MG van, Stramrood CAI. NVOG commissie collegiale ondersteuning. Onderzoek ingrijpende gebeurtenis aanleiding oprichting. NTOG 2016;129:374–5.Google Scholar
  58. Panella M, Rinaldi C, Leigheb F, Donnarumma C, Kul S, Vanhaecht K, Stanislao F di. The determinants of defensive medicine in Italian hospitals: the impact of being a second victim. Rev Calid Asist Organo Sociedad Espanola Calid Asist. 2016;31(Suppl 2):20–5.CrossRefGoogle Scholar
  59. Ploem C, Voskes Y. De arts-patiëntrelatie. In: Legemaate J, Widdershoven G, redactie. Basisboek ethiek & recht in de gezondheidszorg. Amsterdam: Boon; 2016. pag. 37–64.Google Scholar
  60. Rijken JJ. Handreiking verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid bij integrale geboortezorg – tweede concept. AKD 2016. Bron: https://www.kennisnetgeboortezorg.nl/?file=6163&m=1480598597&action=file.download.
  61. Rijksoverheid. Brief Mw. Schippers, minister Volksgezondheid, Welzijn en sport. 6 juni 2016, referentie 955940-149355-VGP.Google Scholar
  62. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels J, Gülmezoglu AM, Temmerman M, Alkema L. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323–33.  https://doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70227-X.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  63. Say L, Souza JP, Pattinson RC; WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss–towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3):287–96.  https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2009.01.007.CrossRefGoogle Scholar
  64. Schaap T, Bloemenkamp K, Deneux-Tharaux C, Knight M, Langhoff-Roos J, Sullivan E, Akker T van den; INOSS. Defining definitions: a Delphi study to develop a core outcome set for conditions of severe maternal morbidity. BJOG 2017 Jul 29. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14833.CrossRefGoogle Scholar
  65. Schermer BW, Hagenauw D, Falot N. Handleiding algemene verordening gegevensbescherming en uitvoeringswet algemene verordening gegevensbescherming. Den Haag: Ministerie van Justitie en Veiligheid; 2018. Bron: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/01/22/handleiding-algemene-verordening-gegevensbescherming.
  66. Schuitemaker N, Roosmalen J van, Dekker G, Dongen P van, Geijn H van, Bennebroek Gravenhorst J. Confidential enquiry into maternal deaths in The Netherlands 1983–1992. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;79(1):57–62.CrossRefGoogle Scholar
  67. Schuitemaker NW, Schutte JM, Bonsel GJ. Maatschappelijke aspecten van de verloskunde. In: Heineman MJ, Evers JLH, Mssurger LFAG, Steegers EAP, redactie. Obstetrie en gynaecologie. De voorplanting van de mens. 7de druk. Amsterrdam: Reed Business; 2012. pag. 179–230.Google Scholar
  68. Schutte JM, Schuitemaker NW, Roosmalen J van, Steegers EA; Dutch Maternal Mortality Committee. Substandard care in maternal mortality due to hypertensive disease in pregnancy in the Netherlands. BJOG 2008;115(6):732–6.  https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2008.01702.x.CrossRefGoogle Scholar
  69. Seys D, Wu AW, Gerven E van, Vleugels A, Euwema M, Panella M, Scott SD, Conway J, Sermeus W, Vanhaecht K. Health care professionals as second victims after adverse events: a systematic review. Eval Health Prof. 2013;36(2):135–62.  https://doi.org/10.1177/0163278712458918.CrossRefGoogle Scholar
  70. Vanhaecht K, Coeckelbergs E, Schouten L, Zeeman G. Onbedoelde schade treft ook de arts. Medisch Contact 2017;37:14–6.Google Scholar
  71. Vathorst S van de. Moreel beraad. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:B1037.Google Scholar
  72. Vredevoogd CB, Wolleswinkel-van den Bosch JH, Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP. Perinatale sterfte getoetst: resultaten van een regionale audit. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Mar 10;145(10):482–7.Google Scholar
  73. Wolleswinkel-van den Bosch JH, Vredevoogd CB, Borkent-Polet M, Eyck J van, Fetter WP, Lagro-Janssen TL, Rosink IH, Treffers PE, Wierenga H, Amelink M, Richardus JH, Verloove-Vanhorick P, Mackenbach JP. Substandard factors in perinatal care in The Netherlands: a regional audit of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(1):17–24.PubMedGoogle Scholar
  74. Zorgstandaard Integrale Geboortezorg versie 1.1 (2016). Bron: https://www.zorginzicht.nl/bibliotheek/integrale-geboortezorg-zorgstandaard/Paginas/Home.aspx.

Copyright information

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  • Hajo I. J. Wildschut
    • 1
  • B. J. Smit
    • 2
  • G. M. van Dijk
    • 3
  • A. de Jong
    • 4
  1. 1.Wildschut ConsultancyEnkhuizenNederland
  2. 2.Erasmus MC RotterdamRotterdamNederland
  3. 3.Rechtbank AmsterdamVoorzitter klachtencommissie Amsterdam UMCAmsterdamNederland
  4. 4.UtrechtNederland

Personalised recommendations