14 Fiscale folklore, of de onzalige opkomst van het medisch-specialistisch bedrijf

  • Hugo Keuzenkamp
Chapter

Samenvatting

In dit hoofdstuk ga ik in op de vraag wat dokters in ziekenhuizen verdienen. Dat is niet hetzelfde als antwoord te geven op de vraag wat dokters eigenlijk waard zijn. De meest waardevolle zaken in het leven hebben vaak een bijzonder lage prijs. Zonder water kunnen we niet leven, maar de prijs ervan valt in het niet bij de prijs van een diamant.

In dit hoofdstuk ga ik in op de vraag wat dokters in ziekenhuizen verdienen. Dat is niet hetzelfde als antwoord te geven op de vraag wat dokters eigenlijk waard zijn. De meest waardevolle zaken in het leven hebben vaak een bijzonder lage prijs. Zonder water kunnen we niet leven, maar de prijs ervan valt in het niet bij de prijs van een diamant. De gebruikswaarde van water is veel hoger dan de handelswaarde ervan. Deze ‘waardeparadox’ werd beschreven door Adam Smith in Wealth of nations, maar het blijft voor velen een moeilijk te vatten gegeven. Het verschil tussen prijs en waarde is niet voor iedereen evident.

Ik bespreek niet alleen wat dokters verdienen, maar ook hoe ze dat organiseren. Het begint eenvoudig, met de vaststelling van het normatief inkomen voor medisch specialisten in 2007 door de toen nog jonge Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In het verlengde bespreek ik hoe dit zich verhoudt tot loondienst en vrije vestiging. Vervolgens ga ik in op het declaratiesysteem dat daaraan gekoppeld is, het systeem van diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s), later DBC’s op weg naar transparantie (DOT’s), die weer de basis waren voor integrale tarieven. De invoering van integrale tarieven in 2015 leidde voor medisch specialisten tot een boeiende discussie over de vraag of ze hun honorarium ‘via’ of ‘aan’ het ziekenhuis declareren. Dit is meer dan een semantisch vaagstuk. Het is een uiting van de fiscale folklore die de vrijgevestigde medisch specialist omgeeft.

Om de fiscale positie van vrijgevestigde medisch specialisten te beschermen zijn in de meeste Nederlandse ziekenhuizen Medisch Specialistische Bedrijven opgetuigd die de toch al complexe besturing van de ziekenhuizen verder bemoeilijken. Ik sluit het essay af met een pleidooi voor herwaardering van medisch specialisten als professionele werknemer van hun ziekenhuis. Een pleidooi voor loondienst in ondernemende ziekenhuisorganisaties, tegen het Medisch Specialistisch Bedrijf.

Het norminkomen voor medisch specialisten

In april 2007 leek er een verlossend antwoord te komen op de vraag wat dokters eigenlijk waard zijn. Althans, wat medisch specialisten waard zijn. Welgeteld € 132,50 per uur, plus of min € 6,00. Prijspeil 2006, om precies te zijn.

Dit bedrag was de uitkomst van langdurig onderhandelen tussen het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de vakbond van de medisch specialisten, toen nog de Orde van Medisch Specialisten geheten. Het normatief uurtarief werd door de net opgerichte NZa gebruikt om een honorarium-component voor zorgprestaties te berekenen, de DBC. Daar was een uitgebreid tijdbestedingsonderzoek voor nodig dat resulteerde in normtijden voor alle DBC’s. Het normtarief vermenigvuldigd met de normtijd leverde de centraal gereguleerde honorariumcomponent van de DBC’s. En warempel, sinds 2008 was het mogelijk om aan de hand van DBC’s de kosten voor ziekenhuizen en medisch specialisten aan zorgverzekeraars te factureren.

Al binnen een jaar werd duidelijk dat de normtijden niet goed geijkt waren. Radiologen en microbiologen kwamen op een jaaromzet van een half tot een heel miljoen, anesthesiologen zaten daar dicht in de buurt, longartsen en, zoals gebruikelijk, kinderartsen werden de losers met een magere twee ton. Vanaf 2009 volgde een reeks correcties waardoor de grootste excessen zijn verdwenen en de honoraria gemiddeld wat zijn gedaald.

Desondanks zijn Nederlandse medisch specialisten internationaal gezien nog altijd grootverdieners. Dat blijkt uit een studie van SEO economisch onderzoek uit 2012. 1 Internationale vergelijkingen zijn lastig, zelfs een goede schatting van de inkomens van medici in één land is niet eenvoudig te maken. Vaak hebben artsen meerdere inkomensbronnen: wie bijvoorbeeld in Engeland voor de National Health Service werkt, heeft daarnaast vaak verdiensten uit privéklinieken. Ook moet rekening gehouden met verschillen in pensioenregelingen en met fiscale voordelen (op de fiscale positie van medisch specialisten kom ik nog terug).

Inkomsten uit loondienst

Ongeveer 40% van de medisch specialisten in Nederland is in loondienst. Voor de meesten is de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten in dienstverband (AMS) of de universitaire CAO van toepassing. In tabel 14.1 is een overzicht van inkomen, kostenvergoeding en werkgeverslasten van een ‘typische’ specialist in loondienst (iemand met volle anciënniteit en met een regelmatig patroon van diensten) gepresenteerd. Deze specialist zou ook nog aanspraak kunnen maken op een opleidingsvergoeding en een managementtoeslag. Vaak worden zulke toeslagen binnen vakgroepen gelijkelijk verdeeld, het inkomen voor een individu is dan enkele duizenden euro’s. Zonder deze aanvulIing is het inkomen voor een doorsnee volgroeide specialist in loondienst ongeveer € 165.000, waarbij nog een (onbelast) kostenbudget van € 6.000 kan worden opgeteld. Inclusief werkgeverslasten (werkgeversbijdrage aan pensioen en verzekeringen) zijn de totale kosten bijna twee ton. Dit bedrag is significant hoger dan het bedrag waar de studie van de SEO op uitkomt, namelijk € 140.000 exclusief werkgeverslasten en kostenbudget. Hiermee wordt de conclusie van de SEO dat Nederlandse medisch specialisten in loondienst relatief hoge inkomens hebben, vergeleken met hun collegae in het buitenland, alleen maar versterkt.
Tabel 14.1

Salariskosten van specialist in loondienst inclusief werkgeverslasten

Jaarsalaris AMS, schaal 6

€ 134.000

Frequentietoeslag 4%

€ 5.000

Intensiteitstoeslag 10%

€ 14.000

Vakantietoeslag 8%

€ 12.000

Werkgeverspremies 15,5%

€ 26.000

Persoonlijk kostenbudget

€ 6.000

Totaal

€ 197.000

Er zijn ziekenhuizen die nog een variabel loondeel toekennen dat afhankelijk is van bepaalde afspraken over kwaliteit en bedrijfsvoering. Daarmee worden de inkomens van specialisten in loondienst nog wat hoger. Ook verdienen sommige specialisten in loondienst nog wat bij met keuringen en expertises. Dit gaat echter om relatief lage bedragen.

Inkomsten uit vrije vestiging

De inkomsten voor een specialist in vrije vestiging komen uit honoraria, die tot voor kort gebaseerd waren op tarieven die door de NZa werden gedicteerd. Deze tarieven waren de resultante van een normatief uurloon vermenigvuldigd met een normtijd – en omdat deze tarieven na de vaststelling in 2008 nogal excessieve resultaten opleverden werd later een correctiefactor doorgevoerd. Op basis van casuïstische informatie is mijn indruk dat de jaaromzet van de gemiddelde vrijgevestigde specialist momenteel rond de €220.000 bedraagt – iets hoger dan de schatting van de SEO (€211.000). Hoe dan ook dus meer dan de totale kosten van een specialist in loondienst, maar vrijgevestigde specialisten hebben nog onkosten die het verschil verkleinen. Die onkosten bestaan uit een vergoeding voor de accountant en teamontwikkeling, een (vergeleken met loondienst relatief hoge) premie voor pensioen, ziekte en arbeidsongeschiktheid, kosten voor administratie en soms ook een bijdrage aan kosten voor assistenten (ANIOS). Ook kosten voor congresbezoek en ondersteuningsmiddelen moet de vrijgevestigd specialist zelf betalen. En terwijl het AMS-inkomen stabiel is, vertoont het honorarium van vrijgevestigde specialisten een licht dalende trend.

Het zijn vooral de fiscale voordelen die vrije vestiging nog aantrekkelijk maken. Die voordelen bestaan uit ondernemersvrijstellingen en het tariefverschil tussen dividend en inkomen. De fiscus hanteert daarbij overigens de stelregel dat het ‘gebruikelijke inkomen’ van een specialist in dienstverband € 160.000 is, een specialist die fiscaal ondernemer is en zich afficheert als directeur-grootaandeelhouder moet 75% van het in de branche ‘gebruikelijke’ inkomen als belastbaar loon opgeven. In dit geval dus € 120.000. De rest van de omzet in de specialisten-bv is dan voer voor fiscalisten die op zoek gaan naar belastingtarieven op het winstaandeel die onder het 52%-tarief van de hoogste schijf van de inkomensbelasting liggen.

Een vergelijking tussen vrije vestiging en dienstverband

De commissie-Meurs heeft berekend welke omzet specialisten in vrije vestiging moeten behalen om tot hetzelfde nettosalaris dat volgt uit de AMS (maximum, schaal 6) te komen. 2 De commissie gaat dan uit van een bruto-inkomen van € 158.000, wat in de praktijk vaak hoger zal uitvallen (zie tabel 14.1). Uiteraard wordt in de bruto-nettoberekening geen rekening gehouden met persoonlijke omstandigheden (pensioen, hypotheek, alimentatie). De commissie-Meurs komt op een benodigde bruto-omzet van € 193.400 (zie tabel 14.2).
Tabel 14.2

Vergelijking tussen vrijgevestigde medisch specialist en specialist in loondienst

Vrijgevestigde medisch specialist

Medisch specialist in loondienst

Bruto omzet Af:

€ 193.400

Bruto inkomen Af:

€ 158.000

Af:

 

Af:

 

praktijkkosten (collectief):

-€ 15.500

  

praktijkkosten (ind ividueel):

-€ 12.000

  

bruto-inkomen:

-€ 165.900

  

pensioen:

-€ 34.300

pensioen:

-€ 18.074

arbeidsongeschiktheid:

-€ 10.500

  

renteverlies goodwill:

-€ 2.625

  

belasting en premies:

-€ 44.669

belasting en premies:

-€ 66.125

Netto-inkomen:

€ 73.806

Netto-inkomen:

€ 73.801

Bron: Meurs 2012. 2

Omdat ondernemers soms gebruik kunnen maken van specifieke fiscale voordelen, kunnen de bedragen in individuele gevallen nog afwijken. Denk in het bijzonder aan een post als de milieu-investeringsaftrek voor ondernemers met een elektrische auto, die in belangrijke mate de populariteit van de Tesla onder vrijgevestigde dokters verklaart.

Samenvattend kan uit bovenstaand vergelijkend warenonderzoek worden geconcludeerd dat het netto-inkomen van een vrijgevestigd specialist veelal iets hoger zal zijn dan dat van de specialist in loondienst, maar dat het verschil in het algemeen niet majeur is. Naarmate een specialist uit de eerste groep zich slechter verzekert is het voordeel op korte termijn groter, maar zal vanaf het moment van ziekmelding of pensioen de afgunst naar de loondienst-verbander groeien.

Het declaratiesysteem voor medisch-specialistische zorg

Zoals hierboven al werd aangestipt, werd het honorarium voor medisch-specialistische zorg bepaald door de NZa, die op basis van normtijden en een normatief uurloon een honorariumcomponent per zorgproduct bepaalde. Zo ging het vanaf de invoering van de DBC in 2008, zo bleef het bij de invoering van de DOT in 2012, maar sinds 2015 gaat het anders. 3 In dat jaar werden integrale tarieven ingevoerd. De aparte, door de NZa gereguleerde bekostiging van medisch specialisten ofwel de honorariumcomponent werd losgelaten. Ziekenhuizen onderhandelen met zorgverzekeraars een integraal tarief waarin ook de kosten van de artsen zijn verwerkt. Hoe het ziekenhuis de artsen beloont mag het zelf bepalen. Voor zover ze in loondienst zijn, moet de CAO (AMS) gevolgd worden, bij vrije vestiging is het een kwestie van onderhandelen. Daarmee verdween het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist. Niet dat in de praktijk veel specialisten zelf een factuur voor de honoraria aan de zorgverzekeraars stuurden – ik vermoed zelfs dat van alle vrijgevestigde specialisten in de algemene ziekenhuizen van ons land geen één specialist dit ooit heeft gedaan. Maar de mogelijkheid van zelfstandig declareren was voor de fiscus een belangrijke voorwaarde voor de erkenning van het ondernemerschap van medisch specialisten. De aankondiging van integrale tarieven leidde derhalve tot lichte paniek onder het vrijgevestigde smaldeel.

De mythe van het ondernemerschap

Fiscaal ondernemerschap is niet altijd hetzelfde als economisch ondernemerschap. Voor economen hangt ondernemerschap samen met het lopen van financieel risico, het werven van klanten of opdrachtgevers, het investeren in mensen en middelen. Een clown die altijd voor circus Boltini werkt is geen ondernemer, in tegenstelling tot Toni Boltini zelf. Een clown die zichzelf als act aan verschillende circussen verkoopt, is wel een ondernemer. Hij heeft meerdere opdrachtgevers, loopt een risico op leegloop (gebrek aan opdrachten), heeft misschien een assistent in dienst, en investeert in een kleine verzameling aan rekwisieten.

Vrijgevestigd medisch specialisten in ziekenhuizen pretenderen tot de tweede soort te behoren, maar de werkelijkheid is veel meer de eerste. Vanaf de toelating blijven ze in dezelfde organisatie werken – de goodwill die betaald wordt is een rem op de arbeidsmobiliteit. Afgezien van de goodwill wordt er niet in bedrijfsmiddelen geïnvesteerd: gebouw, computers, apparatuur: het is allemaal eigendom van het ziekenhuis. De werving van een collega kan niet autonoom gebeuren, het bestuur van het ziekenhuis is wettelijk verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg en wil dus een vinger in de pap bij de aanstelling van nieuwe collegae. Anders gezegd, er is geen sprake van vrije vervangbaarheid. De werving van patiënten is soms wel de verdienste van de specialisten, maar meestal komen patiënten omdat ‘het ziekenhuis’ een goede naam heeft, in de buurt ligt of een prettige parkeerplaats heeft. patiënten gaan er, terecht of niet, van uit dat de zorg wel goed is. Voor zover kwaliteit gerapporteerd wordt, gaat het om indicatoren die landelijk verplicht gesteld worden en niet om een ondernemende profilering van de dokters zelf.

Kortom, het ziekenhuis is de onderneming die de faciliteiten voor de dokter arrangeert. Dat maakt de manager van het ziekenhuis niet belangrijker of nobeler dan de dokter die er werkt: de patiënten komen voor de dokter, niet voor de bestuurder, net zoals de circusgasten voor Pipo komen en niet voor de Dikke Deur.

Ondanks dat alles wordt met man en macht vastgehouden aan de mythe van het ondernemerschap. De reden is vrijwel uitsluitend fiscaal, namelijk het behoud van een netto inkomensvoordeel van enkele duizenden euro’s, soms iets meer dan tienduizend euro. Een bijkomende reden is de dreiging van de Wet normering topinkomens: er leefde de angst dat specialisten in loondienst onder dit regime zouden vallen, terwijl in de beleving van velen vrije vestiging daar een vrijhaven voor zou zijn.

Het medisch-specialistische bedrijf

Om het fiscale voordeel van vrije vestiging te borgen is bij de invoering van integrale tarieven gezocht naar een constructie die de belastingdienst zou behagen. De grote belastingadviesbureaus (meestal verbonden aan de grote accountantskantoren) hebben buitengewoon goed geboerd bij de invoering van integrale tarieven. In de periode 2014-2015 is voor enkele tientallen miljoenen aan advieswerk gedaan, overigens meestal op kosten van maatschappen, maar ook veel ziekenhuizen hebben zich door dezelfde bureaus laten adviseren.

De fiscale oplossing kon alleen gevonden worden door medisch specialisten veel explicieter een eigen positie in het ziekenhuis te geven. Dit gaat onvermijdelijk ten koste van de bestuurbaarheid van het ziekenhuis. 4 Het resultaat is de opkomst van het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB). Een MSB heeft veel weg van een stafmaatschap. In de meeste ziekenhuizen waar deze constructie bestaat is er één MSB, maar er zijn ook ziekenhuizen waar de specialisten er niet gezamenlijk uitkwamen, met meerdere MSB’s als gevolg. Sommige MSB’s hebben hun organisatie professioneel aangepakt, zo is bijvoorbeeld een voormalig bestuursvoorzitter van Prorail sinds enige tijd directeur van het MSB van een groot ziekenhuis in het westen van het land. Andere MSB’s hebben een externe adviesraad opgetuigd of een eigen Raad van Toezicht. Ze nemen eigen controllers aan en eigen beleidsmedewerkers. De agenda van deze mensen gaat vaak over dezelfde zaken als waar het management van het ziekenhuis mee bezig is, maar vaker over belangrijke zaken zoals de vraag of een jubilerend lid van het MSB recht heeft op een gratificatie of een diner met enkele collegae.

Er ontstaat dus een parallelle managementlaag naast die van de zieken-huisorganisatie. De kosten hiervan legitimeren voor een stukje de fiscale positie van vrijgevestigde medisch specialisten – immers, er staan medewerkers op de loonlijst van het MSB. Uiteindelijk wordt dat allemaal uit de zorgpremies bekostigd, maar dat doet niet ter zake.

In sommige gevallen wordt door het MSB ook geïnvesteerd, bijvoorbeeld door een bijdrage te leveren aan een verbouwing of de aanschaf van een duur apparaat. Meestal zijn het symbolische bedragen, niet om echt risicovol te ondernemen maar om de belastinginspecteur tevreden te stellen. Dat kan ver gaan, door de investering de vorm te geven van een leaseconstructie waardoor feitelijk alle investeringsrisico weer bij het ziekenhuis wordt ondergebracht. Helaas zijn er ziekenhuisbestuurders die zich voor dit karretje laten spannen.

Maar ook als er oprecht risicovol wordt geïnvesteerd, is dat niet automatisch positief. Stel dat het ziekenhuis een mooie MRI heeft aangeschaft maar het MSB een nog mooiere MRI ziet en besluit om dat apparaat te kopen en de diagnostiek uitsluitend nog via het eigen apparaat uit te voeren. Het ziekenhuis zit dan met kosten zonder dekking. Om dit te voorkomen zullen er spelregels nodig zijn voor dit soort handelingen, waardoor uiteindelijk de speelruimte van het MSB als ondernemer toch weer beperkt wordt.

Een pleidooi voor loondienst

De opkomst van het MSB is uitsluitend fiscaal gemotiveerd. Zolang het niet meer dan een schijnconstructie is om een fiscale fictie in leven te houden, is dat voor het ziekenhuis zo erg niet. De werkelijkheid is echter dat het MSB een eigen agenda heeft met een eigen belang, dat niet hetzelfde is als het belang van het ziekenhuis of dat van de patiënt die via het ziekenhuis de arts bezoekt. Waar integrale tarieven volgens de minister mede tot doel hadden de belangen binnen ziekenhuizen te synchroniseren, is het tegendeel het geval. Weinig ziekenhuisbestuurders durven naar buiten toe openlijk te bekennen dat de besturing van hun ziekenhuis door het MSB in het gedrang is gekomen, off the record is dit echter gemeengoed. De prijs van de fiscale folklore in ziekenhuisland is hoog.

Medisch specialisten in Nederland hebben een goed inkomen, dat geldt ook voor specialisten in loondienst. Als dat nodig is, kan ook in loondienst een aanvullende financiële aanmoediging gegeven worden voor excellente prestaties. Echt ondernemerschap is geen fiscale eigenschap, maar een uiting van professionele passie. Die passie gedijt het beste in een omgeving waar mensen eenzelfde doel nastreven en eenzelfde belang voor ogen hebben. Loondienst is een uitstekend alternatief.

Verantwoording

De auteur is lid van de Raad van Bestuur van het Westfriesgasthuis. Dit ziekenhuis kent geen Medisch Specialistisch Bedrijf, het overgrote deel van de staf is in loondienst.

Literatuur

  1. 1.
    Kok L, Lammers M, Tempelman C. Remuneration of medical specialists, An international comparison. Amsterdam: SEO economisch onderzoek; 2012.Google Scholar
  2. 2.
    Meurs PL, Bontje M, Borstlap H, Legemaate J; Commissie Inkomens medisch specialisten. Gezond belonen: beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten. Den Haag: Ministerie van VWS; 2012.Google Scholar
  3. 3.
    Keuzenkamp H. De ziekenhuisbekostiging gefileerd. In: Schut FT, Varkevisser M, redactie. Een economisch gezonde gezondheidszorg: KVS Preadviezen. Amsterdam: Koninklijke Vereniging voor de Staathuishoudkunde; 2012.Google Scholar
  4. 4.
    Berden B, Keuzenkamp H. Integrale bekostiging verlamt de innovatie, consequenties van de nieuwe vorm van bekostiging specialisten, Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159:A9585.Google Scholar

Copyright information

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018

Authors and Affiliations

  • Hugo Keuzenkamp
    • 1
  1. 1.HoornNederland

Personalised recommendations