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Auch Lehrende lernen dazu: Grundkonzepte der Didaktik

  • Maria Lammerding-Köppel
  • Jan Griewatz
  • Christine Baatz
Chapter

Zusammenfassung

Zukünftig sollen bundesweit Lehren, Lernen und Prüfen in der medizinischen Ausbildung an ärztlichen Rollen und Kompetenzen ausgerichtet werden. Dafür müssen einerseits den Kompetenzanforderungen angepasste Methoden für Unterricht und Lernstandskontrollen entwickelt oder adaptiert werden. Klassische Lehrformen müssen andererseits unter diesen Bedingungen kritisch reflektiert, überarbeitet und in der Praxis überprüft werden. Die zielorientierte Einbindung von simulationsbasierten wie auch peergestützten Lehr-/Lernformaten erfordert differenzierte didaktische Überlegungen und Planungen. Maßgeblich für das Gelingen eines Unterrichts sind letztlich der nachhaltige Lernerfolg und der dafür notwendige Ressourceneinsatz.

9.1 Einführung

Überall an den deutschsprachigen medizinischen Fakultäten ist ein neues Bewusstsein für die Notwendigkeit einer verbesserten praxisorientierten Ausbildung entstanden, nicht zuletzt deswegen, weil man mit alternativen Konzepten im angloamerikanischen Raum gute Erfahrungen gemacht hat. Jedoch ist eine Reihe von Lernmethoden aus dem englischsprachigen Bereich bei uns nur begrenzt einsetzbar. Ein entscheidendes Hindernis für die Einführung stellt dabei die große Zahl der Studierenden dar, die pro Jahr mit den gegebenen Ressourcen und Bedingungen auszubilden sind. Die Verabschiedung des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM) hat eine neue Dynamik in die medizinische Ausbildung gebracht. Einer internationalen Bewegung folgend, sollen Lernen, Lehren und Prüfen zukünftig an ärztlichen Rollen und Kompetenzen ausgerichtet werden: Theoretisches Wissen, praktisch-klinische Fertigkeiten sowie Haltungen und Einstellungen sollen dabei mit hoher Praxis- und Problemorientierung unmittelbar im medizinischen Kontext erworben werden. Lernerzentrierung und selbst gesteuertes aktives Lernen haben einen großen Stellenwert; selbstkritische Reflexion und strukturiertes Feedback durch den Lehrenden sind für den Kompetenzerwerb von zentraler Bedeutung. Dem Kompetenzerwerb angepasste Methoden müssen für Lehre und Prüfung entwickelt werden [19].

Kritiker stellen klassische Lehrformen wie Vorlesung, Seminar, Praktikum als überholt infrage. Um deren Potenzial besser auszuschöpfen, müssen klassische Lehrformate auf der Basis von Lernpsychologie und Kompetenzorientierung neu beleuchtet werden. Eine sorgfältige Analyse der Zielgruppen, die ausgebildet werden sollen, und die Formulierung der angestrebten Kompetenzen und Lernziele geben entscheidende Orientierung. Erst dann ist eine didaktisch begründete Wahl von Lehr- und Lernformaten und Instrumentarien zu erreichen [5]. Dies gilt insbesondere auch für den Einsatz von Simulationen, die in der medizinischen Lehre und Ausbildung bereits in vielfältigen Formen und unterschiedlichster Weise eingesetzt werden [2, 3]. Wie in diesem Handbuch ersichtlich, reichen die Formen von einfachsten Kleinsimulationen bis hin zu aufwendigen Großszenarien. Beispiele für diese Breite sind Kleinstsimulationen wie das chirurgische Nähen an einer Orangenschale und die Kombination von Kleinstsimulationen in Lernzirkeln, computerbasierten Trainings (CBT), Simulationen von real nicht beobachtbaren oder (noch) nicht existierenden Systemen, simulationspatientenbasierte Einzelaufgaben, das Lernen an Task-Trainern und hochkomplexen Full-Scale-Simulationspuppen („Human Patient Simulators“) und Simulationsnotarztwagen [10], schließlich Planspiele und Großszenarien wie ein Massenanfall an Verletzten, evtl. mit hohem technischem Aufwand wie bei der Helikopterrettung von Seilbahnpassagieren. Entsprechend werden Simulationen in unterschiedlichsten Lehrformaten eingesetzt: von der Vorlesung über Seminar, Praktikum und Übungen im Skills-Lab bis hin zum Lernen in der Praxis. Vielversprechend ist auch ihre Einbindung in Blended-Learning-Formate, z. B. im Inverted Classroom-Modell, eine wirkungsvolle Kombination von PC- oder web-basierten E-Learning-Materialien und Präsenzlehre [20]. Zu klären ist, welche Inhalte tatsächlich Präsenzlernen erfordern, welche von den Studierenden entsprechend ihrem Lernstand selbst gesteuert orts- und zeitunabhängig vor-/nachbereitet werden können.

Der Einsatz von Simulation, Simulator und standardisierten Schauspielerpatienten per se ist allerdings nicht zwangsläufig gleichbedeutend mit „guter“, erfolgreicher Lehre, wie auch vielfach in diesem Handbuch betont. Jegliche Art von Simulationen sind didaktische Werkzeuge, die nur so gut sind wie das dahinterstehende Lehrkonzept. Ihr Einsatz muss didaktisch kritisch reflektiert werden, damit Lehrformat und Lernarrangement passend geplant werden können.

Der Einsatz von Simulatoren und Schauspielerpatienten ist per se nicht gleichbedeutend mit „guter“ Lehre. Simulationen sind didaktische Werkzeuge, die nur so gut sind wie das dahinterstehende Lehrkonzept.

9.1.1 Lernerfolg

Von zentraler Bedeutung für die Bewertung des gelungenen Unterrichts sind v. a. 2 Aspekte: auf der einen Seite der (nachhaltige) Lernerfolg oder das Outcome und auf der anderen Seite der dafür notwendige Ressourceneinsatz. „Erfolg“ kann hierbei unterschiedlich definiert werden. Gemäß Kirkpatricks bekanntem 4-Stufen-Modell (Abb. 9.1) können die folgenden Faktoren eines „Lerneffekts“ bewertet werden [7]:
Abb. 9.1

Kirkpatricks 4 Ebenen der Evaluation einer Lehrveranstaltung

  1. 1.

    Reaktion der Teilnehmer: d. h. Teilnehmerzufriedenheit,

     
  2. 2.

    Lernerfolg: kognitive, sensomotorische, affektive Lernziele,

     
  3. 3.

    Verhalten: d. h. Transfer in die (Arbeits-)Praxis,

     
  4. 4.

    Ergebnisse: z. B. Steigerung der Produktivität, Verringerung der Kosten, höhere Qualität.

     

Im Medizinstudium und der medizinischen Ausbildung sind zunächst v. a. die Stufen 2 und 3 entscheidend: Wurden die Lernziele erreicht? Funktioniert der Praxistransfer? Ab dem Übergang von Studium oder Ausbildung in die Arbeitspraxis wird Stufe 4 wichtig, z. B. die nicht nur korrekte, sondern auch „routinierte“, zügige Ausführung einer Tätigkeit mit einem positiven Effekt auf die Qualität der Patientenversorgung insgesamt. Inwieweit auch die Stufe 1 (Teilnehmerzufriedenheit) in die Bewertung mit einfließt, muss jeweils kritisch bewertet werden. Erfahrungsgemäß gibt es didaktische Situationen, die von den Teilnehmern nur eingeschränkt als zufriedenstellend erlebt werden, gleichwohl aber auf den Stufen 2 bis 4 zu guten Ergebnissen führen. Effektivität in den Stufen 2 bis 4 ist eine wesentliche Richtschnur für didaktische Überlegungen, Praxistipps und Entscheidungen.

Die Bewertung, ob ein Unterricht als gelungen gelten kann oder nicht, entscheidet sich an 2 Fragen: Wie war der nachhaltige Lernerfolg? Wie war der dafür notwendige Ressourceneinsatz?

9.1.2 Ressourceneinsatz

Der Frage nach dem Lernerfolg stehen Fragen nach den einzusetzenden Ressourcen gegenüber:

  • Welchen Aufwandes bedarf es, um das vielleicht beste Lehrkonzept in der bestmöglichen Qualität umzusetzen?

  • Wie hoch sind die notwendigen räumlichen, personellen und finanziellen Ressourcen?

  • Stehen die notwendigen Ressourcen bereits zur Verfügung, oder müssen sie noch geschaffen werden?

Wenn die notwendigen Ressourcen für eine optimale Lösung nicht verfügbar sind, mag es sinnvoller sein, sich für die zweitbeste Möglichkeit zu entscheiden und diese dann in bester Qualität umzusetzen.

Als Planungs- und Strukturierungshilfe ist es sinnvoll, im Sinne einer didaktischen Reflexion die folgenden Aspekte kritisch zu analysieren und mögliche Implikationen für den Einsatz von Simulationen in die Lehrpraxis zu diskutieren:

  • Welche Anforderungen leiten sich aus den Ergebnissen der Lehr- und Lernforschung für die Gestaltung der Hochschullehre in der Medizin ab?

  • Was ist die aktuelle Problemlage, aber auch das Potenzial der klassischen Lehr- und Lernformate?

  • Was kann das Sandwich-Modell [4] als übergeordnetes didaktisches Prinzip zur Strukturierung von Lehrveranstaltungen beitragen?

  • Welche spezifischen Empfehlungen aus der praktischen Lehrforschung sollten ergänzend bei der Planung von wirksamen Lernarrangements beachtet werden?

Diese Fragen sollen im Folgenden näher betrachtet werden.

9.2 Anforderungen an die Gestaltung einer erfolgreichen Hochschullehre

Die Verbreitung neuer Lehrformen in der Medizin speist sich zunächst aus Entwicklungen und Ergebnissen der Lernpsychologie. Viele immer noch wichtige Erkenntnisse gehen auf den Beginn des 20. Jahrhunderts zurück; für die Einführung neuer Lernformen in der Medizin sind jedoch die Lerntheorien des Instruktionalismus, Kognitivismus und Konstruktivismus besonders wichtig (auch Kap.  5). Mit ihnen einher ging eine Erweiterung des Begriffes „Lernen“ über „Auswendiglernen“ und „Handfertigkeiten lernen“ zu Begriffen wie „Problemlösungsfähigkeiten“, „Wertehaltungen“, „Transfer“, „Verhaltensänderungen“ und schließlich auch dem „Lernen lernen“.

  • Instruktionalismus: Der Instruktionalismus ist eine Lerntheorie, bei der dem Lernenden Wissen vermittelt wird, das dieser passiv aufnehmen soll, aber das durch Übungen vertieft wird. Auf einen bestimmten Reiz hin wird eine Reaktion antrainiert (behavioristisches Modell). Der Lernende trägt wenig Eigenverantwortung für seinen Lernprozess, da Lernziele klar vorgegeben sind. Nachteilig ist, dass das erlernte Wissen wenig individuell ist. Instruktionalismus steht im Gegensatz zur rein kognitiven Lerntheorie des

  • Instruktionismus , die den Lernenden ausschließlich als Empfänger von Lerninhalten sieht, die ihm der Lehrende präsentiert. Ein klassisches Beispiel dafür wäre der Frontalunterricht.

  • Kognitivismus: Lernen ist ein Wechselspiel von Lernendem und Umwelt. Letztere wird je nach Stadium der kognitiven Entwicklung anders wahrgenommen. Der Lernende ist selbst aktiv und erarbeitet eigenständig Lösungen für Aufgaben, die vom Lehrenden gestellt werden (entdeckendes Lernen). Zu den kognitivistischen Lerntheorien gehört auch das Lernen am Modell , bei dem zunächst „abgeschaut“ und imitiert und sodann das neu Erlernte in einem kognitiven Prozess verarbeitet wird. Durch diesen Prozess entsteht ein kognitives Konzept des eigenen Verhaltens.

  • Konstruktivismus: Was jemand lernt, ist stark vom Lernenden selbst und seiner Umgebung, seinem Vorwissen, seinen Erfahrungen und Stärken abhängig. Lernen bedeutet, sich in einem komplexen, individuellen Lernprozess eine individuelle Repräsentation der (Wissens-)Welt zu erschaffen. Der Lernende übernimmt selbst Verantwortung für seinen Lernprozess und definiert aktiv seine Lernziele; Lernen im konstruktivistischen Modell ist folglich in hohem Maße ein individueller Prozess.

Lernen in der Medizin bedeutet Lernen in seiner ganzen Breite, vom einfachen Auswendiglernen über das Lernen von Fertigkeiten bis hin zum hochkomplexen transferorientierten Problemlösen. Deshalb spielt in der Lehrpraxis Instruktion mit Übung und Wiederholung gleichermaßen eine Rolle wie eigenständiges entdeckendes Lernen, Lernen am Modell und individuelles Lernen im konstruktivistischen Sinne. Aufgabe des Lehrenden ist es, Lernmethoden und Lernarrangements so auszuwählen, dass die Lernziele bestmöglich erreicht werden können [14, 16]. Die Lernzielformulierung ist ein Basiswerkzeug didaktischer Planung (und Grundlage für nachfolgende Prüfungen). Dies gilt auch für kompetenzorientierte Curricula und für Lehr-/Lernveranstaltungen mit stark konstruktivistischem Anteil. Bei Letzteren profitieren die Teilnehmer, wenn sie dazu ermutigt werden, bewusst ihre eigenen Lernziele zu formulieren und zu reflektieren, und dazu Feedback erhalten (Kap.  7).

Die Formulierung von Lernzielen ist ein Basiswerkzeug didaktischer Planung und dient auch als Grundlage für nachfolgende Prüfungen.

Die aktuelle Lehr- und Lernforschung unterstreicht komplexe Modelle zur Gedächtnisstruktur, zu Wissensaufbau und -abruf sowie zur Individualität des Lernenden. Lernen wird heute verstanden als ein komplexer, individualisierter Prozess, durch den aktiv, kumulativ und selbst organisiert Wissen erworben wird. Der Lernende baut seine Strukturen des Wissens und Könnens, die in ihrer Summe eine „individuelle Wissenswelt“ ergeben, systematisch auf. Kollektives Lernen im Gleichschritt ist wegen der Individualität des Lernenden nicht Erfolg versprechend, aber zeitweise zur Orientierung notwendig [21].

Lernen ist ein komplexer, individualisierter Prozess, durch den aktiv, kumulativ und selbst organisiert Wissen erworben wird.

Im Sinne der Professionalisierung der Ärztinnen und Ärzte als Hochschullehrende ist es Aufgabe einer zeitgemäßen Medizindidaktik, die Ergebnisse und Hinweise aus der Lehrforschung für die Optimierung der Hochschullehre zu berücksichtigen. Aus der Lernphysiologie und -psychologie ergeben sich Anforderungen an die didaktische Gestaltung einer Unterrichtsveranstaltung, die mehr als die reine Wissensvermittlung umfassen [15]. Auch eine universitäre Lehrveranstaltung sollte

  • die begrenzte Behaltensleistung berücksichtigen,

  • die Konsolidierung und assoziative Vernetzung neuer Informationen durch praxisrelevante Anwendungsaufgaben fördern,

  • verschiedene Sinne des Lernenden aktivieren,

  • die physiologisch begrenzte Aufmerksamkeit immer wieder einfangen,

  • unterschiedliche Lerninteressen, Lerntypen und Lerngeschwindigkeiten der Studierenden beachten,

  • der Individualität des Lernens und der Diversität der Studierenden gerecht werden.

Um den Paradigmenwechsel von der Instruktion zu mehr offenen Lernformen zu schaffen, ist ein Rollenwechsel bei den Lehrenden notwendig. Dies erfordert eine Professionalisierung der Lehre, die Ressourcen-ökonomisch (nur) durch eine unterstützende medizindidaktische Ausbildung der Dozenten zu leisten ist [18]. Der Hochschullehrende, der bislang primär Wissensvermittler war, muss sich jetzt v. a. in die Rolle eines Lernbegleiters („Fascilitator“) oder Moderators einfinden. In der Konsequenz bedeutet dies, neue Methoden in den Unterricht zu integrieren, Selbstlernphasen konsequent einzuplanen, die Unterrichtsmaterialien im Sinne des kontextabhängigen und situierten Lernens anzupassen und auch das eigene Lehrverhalten stetig zu reflektieren (Tab. 9.1).
Tab. 9.1

Merkmale von Lehr- und Lernansätzen mit exemplarischen Unterrichtsmethoden: Von Instruktion zu offenen Lernformen

Lehr-/Lernansatz

Instruktion

Übergangsformen

Selbst gesteuertes Lernen

Merkmal

– Hohe Dozentenzentrierung

– Hohe Steuerung

– Lerneraktivierung

– Anwendung

– Hohe Lernerzentrierung

– Hohe Selbstorganisation

Methoden

– Frontalvortrag

– Lehrgespräch

– …

– Partnerarbeit

– „Think-pair-share“

– Gruppenpuzzle

– Rollenspiel

– …

– Stationenparcours (Wahl-/Pflichtstationen)

– Projekt

– Frei zugängliches („offenes“) Skills-Lab

– Lernportfolio

– E-Lernmedien

– …

Hochschullehrende müssen ihre primäre Rolle des Wissensvermittlers zugunsten des Lernbegleiters („Fascilitator“) tauschen. Die dafür erforderliche Professionalisierung der Lehre lässt sich jedoch nur durch eine unterstützende medizindidaktische Ausbildung der Dozenten leisten.

Auf diesem Hintergrund ist die im Augenblick von den Dozenten gelebte bzw. von den Studenten erlebte Praxis der klassischen universitären Lehrformate im Spiegel ihrer didaktischen Möglichkeiten kritisch zu sehen.

9.3 Kritische Reflexion der klassischen Lehr- und Lernformate

9.3.1 Vorlesung

Die universitäre Lehre in der Medizin war bislang stark geprägt von Frontalveranstaltungen und damit von einem instruktionistischen Vorgehen („Einbahnstraßenphänomen“ der traditionellen Hochschullehre). Erst mit dem Erreichen des Praktischen Jahres vertiefte sich das praktische Lernen, indem das Lernen am Patienten und im klinischen Umfeld begann. Was historisch im Zuge der universitären Institutionalisierung der Medizin und mit dem Ziel der Standardisierung sinnvoll gewesen war, zog im ausgehenden 20. Jahrhundert zu Recht zunehmend Kritik von Didaktikern und kritischen Lehrenden auf sich. Die Kritikpunkte waren vielfältig:

  • Klinisch tätige Ärzte hoben hervor, dass die jungen Kollegen vieles von dem, was sie eigentlich im Studium gelernt haben sollten, nicht wirklich beherrschten und infolgedessen nicht in der Lage waren, selbstständig zu arbeiten.

  • Forscher beklagten, dass der wissenschaftliche Nachwuchs zu kritischem Denken und Forschen zu wenig befähigt war.

  • Lehrforscher schließlich verwiesen auf die wachsende Anzahl von Studien, die die Grenzen der eingesetzten Lehrstrategien zeigten: Inhalte gelernt zu haben heißt eben nicht gleichermaßen, das erworbene Wissen auch in entsprechenden Situationen aktiv abrufen und anwenden können.

Dennoch wird die Vorlesung nicht abgeschafft, sondern sogar in der aktuellen Ärztlichen Approbationsordnung (ÄAppO) festgeschrieben. Fakt ist: Jede Vorlesung hat grundsätzlich die Chance, inspirierend zu sein oder einschläfernd zu wirken. Das Problem von wirkungslosen Vorlesungen ist gewöhnlich nicht das Thema selber, sondern die Art und Weise, wie es vom Dozenten aufgebaut und präsentiert wird [1]. Ein häufiges Problem ist die rein physiologisch begrenzte Aufmerksamkeit, die beim gleichförmigen, oft zu schnellen Fortgang der Vorlesung den durchschnittlichen Zuhörer nur etwa 20 min beim Thema hält. Hinzu kommt, dass die Zuhörer mangels sorgfältiger Zielgruppenanalyse oftmals durch eine Überfülle an Detailinformationen überfordert werden („Wissensdusche“).

Wissensinhalte gelernt zu haben ist nicht gleichbedeutend mit der Fähigkeit, das erworbene Wissen in entsprechenden Situationen aktiv abrufen und anwenden zu können.

Eine klassische Vorlesung ist in typischer Weise dozentenzentriert: Der Lehrende übernimmt die Steuerung und gibt Impulse zur Einordnung und Gewichtung der Inhalte. Die Studierenden sind in der klassischen Vorlesung primär passiv konsumierend. Positiv formuliert, könnte man auch von der Vorlesung als einem „Angebot“ sprechen – was der Studierende davon aussucht und annimmt, bleibt ihm selbst überlassen. Je nach Lesart wird der Lernende als ein passives Gegenüber gesehen, dem etwas „vermittelt“ wird (doch ohne Kontrolle darüber, was „angekommen“ ist), oder als ein rezipierendes, damit eingeschränkt aktives Gegenüber, bei dem darauf vertraut wird, dass es die entscheidenden Inhalte erkennen und aufnehmen wird.

Dieses Veranstaltungsformat bietet grundsätzlich die Chance zur Orientierung, Systematik und Niveauangleichung heterogener Gruppen. Mit Prägnanz und Anschaulichkeit vermittelt es im Idealfall ein tragfähiges Gerüst an Wissen, mit dem Studierende später neues Wissen selbstständig vernetzen können. Die tatsächliche Vernetzung des Gehörten liegt allerdings in der Verantwortung der Zuhörer und ist damit auch an deren individuelle kognitive Leistungsfähigkeit, Vorwissen und Einstellung zu der jeweiligen Thematik geknüpft. Unter Gesichtspunkten der Ressourcen gilt das Vorlesungsformat als ausgesprochen ökonomisch, da ein einzelner Dozent oft bis zu 2 Semesterkohorten in einer Veranstaltung instruieren und auf die inhaltlichen Hintergründe der folgenden Lernaufgaben vorbereiten kann.

Eine Vorlesung ermöglicht die Orientierung, Systematik und Niveauangleichung heterogener Gruppen. Im Idealfall vermittelt sie ein tragfähiges Gerüst an Wissen, mit dem Studierende neues Wissen selbstständig vernetzen können.

9.3.2 Seminar

Seminare sind als Unterrichtsformat mit überschaubarer Teilnehmerzahl (n = 20) im Idealfall dazu geeignet, die Studierenden zum aktiven Anwenden des in der Vorlesung Gehörten und zur selbstständigen aktiven Auseinandersetzung mit dem Vorlesungsstoff und damit zum vertieften Lernen zu veranlassen. Forschungsarbeiten zur Entstehung von Expertise konnten zeigen, dass es lernförderlich ist, wenn Studierende früh naturwissenschaftliches und klinisches Wissen integrieren, wenn sie durch den Vergleich von verschiedenen Patienten und typischen Patientenproblemen Muster sammeln, diese gegeneinander in Kontrast setzen und so aktiv Prinzipien erarbeiten [17].

Wer sowohl Geschwindigkeit als auch Genauigkeit in Diagnosestellung und Problemlösung erzielen will, muss bereits bei Studierenden die Integration von naturwissenschaftlichem und klinischem Wissen durch häufige Diskussion typischer Fälle fördern und eine Reflexion der pathophysiologischen Hintergründe durch die Lernenden ermöglichen.

In der Realität werden Seminare häufig als Frontalveranstaltung mit umfangreichen Dozentenvorträgen vor exklusiver kleiner Gruppe „missbraucht“. Die eingesetzte Fragetechnik ist gekennzeichnet durch eine starke Steuerung des Dozenten mit überwiegend eng gestellten Fragen und daraus resultierenden Kurzantworten. In der Folge ist die Redezeit der Studierenden deutlich kürzer als die des Dozenten, oft im Minutenbereich, und nicht umgekehrt. Die beschriebene Technik entspricht meist dem sog. Relais-Modell, wobei der Dozent als Regulator aller Aktivitäten der eigentlich aktiv steuernde Part ist und die Studierenden auf die leitenden Fragen des Dozenten reagieren, aber nicht auf einander („Ping-Pong-Technik“ zwischen Dozent und Studenten). Gewünscht wäre stattdessen die Verwendung des sog. Impulsmodells: Hier gibt der Dozent Denkanstöße oder Aufgaben („Impulse“), die die Zusammenarbeit und ausführliche umfassende Antworten der Studierenden fordern. In der Fragetechnik überwiegen offene Fragen. Der Dozent gibt nicht sofort Informationen oder nimmt zu den Antworten selbst Stellung, sondern fordert zunächst die Kommilitonen zur Kommentierung auf. Dadurch läuft der „Themenball“ wie im Billardspiel zwischen den Banden (Studierenden) hin und her.

Bei der Gestaltung von Seminaren kann man zwischen dem Relais-Modell, bei dem der Dozent als Regulator aller Aktivitäten der eigentlich aktiv steuernde Part ist, und dem Impuls-Modell, bei dem der Dozent Denkanstöße oder Aufgaben erteilt, unterscheiden. Letzteres ist für ein effektives Lerngeschehen zu bevorzugen.

Bei einer Gruppengröße von 20 Teilnehmern können im Idealfall alle Studierenden dazu angehalten werden, so oft wie möglich Fälle zu diskutieren und pathophysiologische Hintergründe zu erklären. Der Lehrende gestaltet im Vorfeld die Rahmenbedingungen und Aufträge (unter Einplanung der Simulationen) so, dass die Aktivität des Erarbeitens bei den Studierenden liegt und der Lehrende sich als Moderator zurücknimmt. Methodisch überwiegen z. B. Partner- und Gruppenarbeiten oder andere aktivierende Methoden mit herausfordernden Arbeitsaufträgen (kooperatives Lernen).

9.3.3 Praktikum

Herkömmliche (Labor-)Praktika zielen darauf ab, den Studierenden grundlegende wissenschaftliche Erkenntnisse und praktische Erfahrungen im Umgang mit wissenschaftlichen Methoden gewinnen zu lassen. Die Studierenden können einerseits genügend Basisverständnis der Methoden erlangen, um Ergebnisse auf Plausibilität zu überprüfen und potenzielle Fehler zu erkennen oder um sogar Interesse an der Forschung zu gewinnen. Allzu oft bleibt es allerdings beim unbedarften Abarbeiten von Rezepten ohne echtes Verständnis, Erkennen der Sinnfrage und Klärung der klinischen Relevanz. Die verpflichtende Protokollierung, oft unangemessen ausführlich, bietet hierzu keinen adäquaten Ersatz. Die eigentliche Aufgabe und somit ein potenzieller Gewinn liegt in der Klärung des klinischen Kontextes und der ausgiebigen kritischen Diskussion der Ergebnisse. Hierfür bleibt leider in der Praxis oft keine oder nur ungenügend Zeit.

Die didaktische Qualität eines Praktikums kann anhand der folgenden Fragen abgeschätzt werden: Wie viel Prozent der Unterrichtszeit werden zum Lesen der Anleitung genutzt? Wie viel Zeit braucht der Betreuer, um den Versuchsaufbau zu erklären? Wie lange werden die Ergebnisse schließlich diskutiert?

9.3.4 Lernen in kombinierten Lehr-/Lernformaten

Eine besonders vielversprechende Lernsituation ergibt sich durch eine curricular geplante Kombination von verschiedenen Lehrformaten in einem Längsschnittcurriculum. So lassen sich praktische ärztliche Fertigkeiten im Rahmen eines Longitudinaltrakts systematisch und mit schrittweise gesteigerter Komplexität aufbauen (Spiralcurriculum, Beispiel: Längsschnittcurriculum Kommunikation [bzw. kommunikative Fertigkeiten], wie es mittlerweile in einigen medizinischen Fakultäten verwirklicht ist). In der praktischen/klinischen Situation wird ein Lernbedarf festgestellt und dem Studierenden bewusst. Zeitnah erfolgt im Skills-Lab ein (bedarfsorientiertes) Simulationstraining mit reflektiertem Üben, danach die erneute klinische Praxis unter Supervision – mit Überprüfen des Gelernten am Patienten, sodann – auf höherer Anforderungsebene – ein abermaliges Simulationstraining, um die nächste Stufe in der Entwicklung des Kompetenzprofils zu erreichen [8, 16].

Als Spiralcurriculum bezeichnet man ein didaktisches Konzept, bei dem der Lernstoff nicht einfach einer innerfachlichen Logik folgt, sondern auch entwicklungs- und lernpsychologische Gesichtspunkte berücksichtigt. Der Stoff ist dabei nicht linear angeordnet, sodass der Studierende einmal mit einem Thema konfrontiert wird, sondern in Form einer Lernspirale, sodass Lerninhalte im Laufe der Jahre mehrmals, aber dann auf jeweils höherem Niveau abgehandelt werden.

In vergleichbarer Weise lassen sich auch Problemlösungsstrategien und differenzialdiagnostisches Vorgehen der Studierenden durch eine alternierende Kombination von Stationspraktikum und Seminar mit Fallbesprechungen systematisch curricular oder auch nichtcurricular planen, trainieren und verbessern. Unbedingt zu beachten ist dabei, dass auch bei einem kognitiven Lernschwerpunkt die Studierenden konsequent den aktiven Part der Erarbeitung übernehmen und nicht der Lehrende im Sinne der Instruktion Wissen und Lösungen präsentiert. Wichtig ist ebenfalls, dass der sequenzielle Aufbau für Lehrende und Studierende jederzeit transparent und präsent ist, damit die kombinierten Lehrformate über inhaltliche Verweise immer wieder zueinander in konkrete (Lern-)Beziehungen gestellt werden.

9.4 Lehrveranstaltungsdesign nach dem Sandwich-Modell

Die Gestaltung einer Lehrveranstaltung nach dem Sandwich-Modell berücksichtigt die Ergebnisse der Lernphysiologie und -psychologie: die begrenzte Retention des Gedächtnisses, die limitierte physiologische Aufmerksamkeitsspanne von etwa 20 min, die Individualität des Lernens und die Notwendigkeit zur individuellen Konstruktion assoziativer Wissensnetze usw. [21]. Eine anschauliche und detaillierte Beschreibung des Sandwich-Modells findet sich bei Kadmon et al. [4] und wird im Folgenden zusammengefasst.

Das charakteristische Merkmal von Lehrveranstaltungen nach dem Sandwich-Modell sind die alternierenden Phasen des kollektiven Lernens und des individuellen Lernens sowie die sog. Gelenkstellen an den Übergängen zwischen den kollektiven und individuellen Phasen (Tab. 9.2).
Tab. 9.2

Basisstruktur und Merkmale einer Lehrveranstaltung nach dem Sandwich-Modell, am Beispiel einer chirurgischen Vorlesung konkretisiert. (Mod. und erweitert nach [4])

Lernphase

Unterrichtsphase

Methode/Medien

Beispiel Vorlesung „Abdominaltrauma“

Dauer

Ziel

Kollektiv

Einstieg

Eyecatcher (Bild, Kurzvideo o. Ä.)

„Advance Organizer“

Fall 1: Schockraum: männlicher Patient, Messerstichverletzung Mittelbauch (Messer steckt)

2 min

Neugier wecken

Einordnen von Ankerbegriffen

Individuell

Verarbeitung

Partnerdiskussion

„Gefährlichster Fehler? Warum?“

Erste Maßnahme bei einem Patienten mit steckendem Messer im Mittelbauch

2–3 min

Vorwissen aktivieren

Kollektiv

Kompakte Informationsaufnahme

Impulsreferat

Häufigkeit von Organverletzungen in Abhängigkeit vom Unfallmechanismus, klinisches Bild bei verschiedenen Organverletzungen, Labordiagnostik und Bildgebung im Schockraum

15 min

Aufnehmen

Individuell

Verarbeitung

Partnerdiskussion zu zweit

Fall 2: Erstellen eines diagnostischen Algorithmus bei Patienten mit Messerstich in der rechten Flanke

7 min

Gehörtes anwenden und vertiefen, neue Bedingungen

Kollektiv

Kompakte Informationsaufnahme

Impulsreferat

Therapeutische Prinzipien bei Abdominaltrauma

12 min

Aufnehmen

Individuell

Verarbeitung

Fall 3:

Diskussion zu dritt

Gruppenarbeit zu zweit (andere Personen)

Fall 3: Patientin mit gedeckter Milzruptur:

1. Pro und Kontra von operativer und konservativer Therapie (→ Plenum)

5 min

Gehörtes anwenden und vertiefen, neue Bedingungen, höhere Komplexität

2. Monitoring bei konservativer Therapie festlegen (→ Plenum)

5 min

Kollektiv

Ausstieg

One-Minute-Paper in Einzelarbeit

„Meine wichtigsten Erkenntnisse“

Zusammenfassung geben (lassen)

2 min

Ergebnissicherung, Transfer

In den kollektiven Lernphasen werden Informationen in hoher Dichte angeboten, die die Zuhörer fordern, aber nicht überfordern (methodisch: anspruchsvolles Impulsreferat). Spätestens nach etwa 20 min bedarf es eines Methodenwechsels, um die Aufmerksamkeit hoch zu halten. Deshalb wird jetzt eine individuelle Lernphase eingeschoben mit dem Ziel der Verarbeitung und der Vernetzung des Gehörten mit dem individuellen Vorwissen (Kurzzeitgedächtnis → Langzeitgedächtnis).

In den individuellen Lernphasen ist es wichtig, alle Studierenden anzusprechen und aktiv einzubinden. Sie sollen das Gehörte verarbeiten (wiederholen, einordnen, speichern und anwenden). Methodisch bietet sich z. B. eine Gruppenarbeit mit 2 bis 3 Personen an. Sie sollte für die Studierenden interessant, reizvoll und anspruchsvoll gestaltet sein, damit diese Phase funktioniert. Wichtig ist auch, dass die Arbeitsaufträge präzise formuliert und so gestaltet sind, dass wirkliche Interaktivität zwischen den Studierenden gefordert wird (methodisch: Formen der Gruppenarbeit). Zu beachten ist: Eine Frage des Dozenten ins Auditorium reicht nicht aus, denn in der Regel fühlen sich dadurch nur wenige Studierende angesprochen und in die Diskussion eingeschlossen. Ziel ist aber, alle Studierenden aktiv einzubinden. Es sollten also gut durchdachte Arbeitsaufträge mit steigendem Schwierigkeitsgrad sein, die die Studierenden in 1–7 min bearbeiten können und in denen sie sich mit dem gehörten Inhalt auseinandersetzen.

Besondere Aufmerksamkeit verdienen die Übergänge zwischen den kollektiven und individuellen Lernphasen, die sog. Gelenkstellen . Sie bestehen aus 3 Teilen:

  1. 1.

    Einführung (Arbeitsauftrag),

     
  2. 2.

    Bearbeitung des Auftrags,

     
  3. 3.

    Ergebnissicherung im Plenum (z. B. durch die kurze Präsentation der Gruppensprecher von 1 bis 2 Gruppen oder durch ein kompaktes Brainstorming).

     

Gelenkstellen der besonderen Art sind die Einstiegsgelenkstelle am Anfang und die Ausstiegsgelenkstelle am Ende einer Veranstaltung. Erstere dient dazu, jeden Studierenden früh zu aktivieren und in Verbindung zum Thema zu bringen, Interesse zu wecken sowie Relevanz und Sinnkontext zu klären (methodisch: „Eyecatcher“; „Advance Organizer“ zur Einordnung des Themas über Ankerbegriffe in den inhaltlichen Gesamtkomplex, kurze Diskussion eines interessanten Falls zur Aktivierung des Vorwissens).

Letztere, die Ausstiegsgelenkstelle, stellt die Verknüpfung zur zukünftigen Anwendung des Gehörten her und ist auf den Transfer gerichtet. Es ist die letzte Möglichkeit, zusammenfassen zu lassen, offene Fragen oder Missverständnisse zu klären, und ist deshalb unbedingt zu nutzen (methodisch je nach Gruppengröße und Komplexität: „One Minute Paper“, Blitzlicht, evtl. auch aufwendigere Methoden wie Mindmap, Strukturlegetechnik o. Ä.).

Von Vorteil ist, dass sich das übergeordnete didaktische Konzept auf alle medizinrelevanten Lehrformate einschließlich Skills-Lab-Training, auf einzelne Lehrveranstaltungen wie auch auf ganze Veranstaltungsreihen anwenden lässt. Wegen der nicht exakt kalkulierbaren Interaktivität ist es wichtig, eine Zeitreserve von etwa 5 min einzuplanen. Wichtig ist auch, eine Überlänge der kollektiven Lernphasen (Gefahr einer Informationsüberflutung) ebenso wie eine zu knapp bemessene Zeit (Gefahr zu schneller Wechsel, Unruhe und Hektik) zu vermeiden.

9.5 Spezifische Empfehlungen für Lernarrangements

9.5.1 Bedeutung von strukturiertem Feedback

Eine ernüchternde, aber zentrale Erkenntnis der medizinischen Lehrforschung ist: Ärztliche praktische, kommunikative und interprofessionelle Fertigkeiten werden nicht einfach „nebenbei“ erworben, indem Studierende im klinischen Alltag mitlaufen. Der gezielte Einsatz insbesondere von (Experten-)Feedback und Simulationstraining erhöht Lernerfolge und Retention. Strukturiertes Feedback von ärztlichen und nichtärztlichen Experten (360°-Feedback) ist von zentraler Bedeutung für den Lernfortgang. Die Durchführung einer praktischen Fertigkeit verbessert sich gleichermaßen mit unmittelbarem Feedback („concurrent feedback“, d. h. unmittelbar nach Beendigung der einzelnen Aufgabe) und zeitversetztem Feedback („summary feedback“, d. h. nach Beendigung einer Aufgabensequenz). Zeitversetztes Feedback führt jedoch zu besseren Ergebnissen im Sinne einer längeren Retention, wenn die Fertigkeiten nach einer Pause erneut überprüft werden. Entsprechende Prozeduren mit angemessenem Zeitfenster sollten deshalb im Unterricht wie auch im stationären Tagesablauf eingeplant und in der konstruktiven Umsetzung geübt werden [6, 17].

Strukturiertes Feedback erhöht den Lernerfolg signifikant. Entsprechende Prozeduren mit angemessenen Zeitfenstern sollten im Ablaufplan eingeplant werden.

9.5.2 Reflektiertes Üben

Als gesichert gilt auch, dass ein strukturiertes Simulationstraining am Simulator oder mit Simulationspatienten wie auch mentales Training den Lernerfolg signifikant verbessern [12]. Selbst wenn Fertigkeiten korrekt erlernt und anschließend in der Praxis ständig ausgeübt werden, garantiert dies noch nicht, dass sie dauerhaft in hoher Qualität ausgeübt werden: Routine führt zwar zunächst zu einer Verbesserung der Leistung, mit der Zeit kommt es jedoch zu einer Verschlechterung, die bis auf das Anfangsniveau zurückgehen kann [16]. Reflektiertes Üben, sog. „deliberate practice“, kann dies verhindern und sogar einen weiteren Leistungsanstieg ermöglichen. Dazu muss die Fertigkeit immer wieder bewusst an der Grenze der eigenen Kompetenz ausgeführt werden und nach einem prompten Feedback eine sofortige Wiederholung erfolgen. Für die Gestaltung von Simulationstrainings, z. B. in Skills-Labs, bedeutet dies, dass Aufgaben unterschiedlicher Schwierigkeitsgrade angeboten werden sollen (gezielt auch schwierige und schwierigste Aufgabenstellungen für die Zielgruppe). Auch sollten die Übungsmöglichkeiten möglichst gut zugänglich sein, damit sie von den Studierenden auch leicht genutzt werden können (z. B. jederzeit frei zugängliche Skills-Labs, möglichst häufige Trainingsangebote) [11, 13, 16].

Routine allein kann die Qualität des praktischen Könnens auf Dauer nicht erhalten. Notwendig ist wiederholtes reflektiertes Üben an der Grenze der eigenen Kompetenz, verbunden mit promptem Feedback. Anzubieten sind deshalb auch schwierige und schwierigste Aufgaben und häufige, frei zugängliche Übungsangebote.

9.5.3 Sicherung des Praxistransfers

Wenn angehende Ärzte später in der Praxis handlungsfähig sein sollen, kommt es nicht nur auf hohe Retention an, sondern auch auf die Fähigkeit, das Gelernte auf Praxissituationen zu übertragen und anwenden zu können. Studien haben gezeigt, dass die Abrufbarkeit von Gelerntem eng mit der Situation und der Umgebung zusammenhängt, in der gelernt wird (situatives Lernen). Was etwa im Seminarraum und in Simulationen erfolgreich erlernt wurde, kann auf Station, im OP oder in der Notfallsituation vor Ort häufig nicht abgerufen werden [8, 9]. Der Studierende ist sich selbst oft gar nicht bewusst, dass er über das nötige Wissen und Können verfügt. Das andere Aussehen der Praxis- oder Prüfungssituation verhindert, dass das Gelernte als relevant für die aktuelle Situation identifiziert wird und abgerufen werden kann. Gerade Seminare, aber auch Skills-Lab-Trainings und andere Simulationssituationen sind geeignet, Wiederholungen so zu gestalten, dass dies möglichst gut gelingt. Entscheidend ist, dass verschiedene Settings für dieselbe Aufgabe angeboten werden, denn die Effektivität von Wiederholungen steigt mit der Variation von Kontexten, Perspektiven und Aufgabenstellungen. Wissen und Fertigkeiten werden innerhalb eines Kontextes gelernt. Ändert sich der Kontext, so ist das Gelernte häufig schlechter oder gar nicht mehr abrufbar. Ziel muss also sein, das Gelernte immer wieder in neue Kontexte zu transferieren („Dekontextualisierung“), indem einzelne Parameter der Situation verändert werden, z. B. der Simulationspatient, der ein bestimmtes Krankheitsbild aufweist, einmal ein 65-jähriger Mann ist, im nächsten Fall eine 20-jährige Frau. Alternativ und ressourcenorientiert können statt einer zweiten Simulationssituation vertiefende Fragen gestellt werden: „Wie würden Sie verfahren, wenn der Patient das Medikament XY einnimmt?“

Für Seminare, Skills-Lab-Trainings und Simulationssituationen gilt: Entscheidend für den Transfer in die Praxis ist, dass verschiedene Settings für dieselbe Aufgabe angeboten werden, denn die Effektivität von Wiederholungen steigt mit der Variation von Kontexten, Perspektiven und Aufgabenstellungen.

9.5.4 Prüfungen zum Lernen

Der gezielte Einbau von Prüfungen erweitert zusätzlich den didaktischen Gestaltungsspielraum. Lernpsychologen kennen schon lange den sog. „testing effect“, den Roediger und Karpicke [14] in einem Review wie folgt beschreiben: Prüfungen sind nicht nur Werkzeuge zum Messen von Kenntnissen oder Fertigkeiten, sondern sie erhöhen diese auch, evtl. sogar mehr als Wiederholen des Gelernten. Dies gilt auch bei schlechten Prüfungsergebnissen und ohne dass Feedback gegeben wird. Daher kann es sinnvoll sein, Simulationen gezielt eine „Prüfung“ folgen zu lassen, also z. B. in „offenen“ Skills-Labs (d. h. Skills-Labs, in denen Teilnehmer eigenständig, auch ohne Anleitung üben können) zu festgesetzten Zeiten Prüfungen durchzuführen. Zugleich sollten die Studierenden angeleitet werden, sich selbst zu überprüfen und das Gelernte mit zunehmend längeren Pausenintervallen zu wiederholen (Beispiel: Entwicklung von „Prüfungsboxen“ mit unbekannten Aufgaben, die von den Studierenden geholt werden können; Dokumentation im Logbuch o. Ä.).

9.5.5 Lernerzentrierte Anleitung in Peer-gestützten Lernformaten

Die Anleitung und Betreuung der Studierenden beim Erlernen praktischer Fertigkeiten erfordert nicht zwangsläufig und vollzeitig ärztliche Experten. Fachlich und didaktisch geschulte studentische Tutoren (höhersemestrige Studierende: „cross-year peer teaching“, von einem ärztlichen Experten supervidiert) erzielen ähnlich gute oder sogar bessere Ergebnisse als ärztliche Experten, wie der Leistungsvergleich zwischen den verschiedenen Betreuungsgruppen in einem strukturierten Prüfungsparcours („Objective Structured Clinical Examination“ [OSCE]) zeigte [22, 23]. Unter Ressourcengesichtspunkten ist dies ein bemerkenswertes Ergebnis. Ein wesentlicher Vorteil, den die studentischen Tutoren gegenüber den Dozenten haben, ist die geringe hierarchische Distanz, wodurch die Barriere zum Fragen bei Nichtwissen deutlich reduziert wird. Auch sind die studentischen Tutoren erfahrungsgemäß in ihrer Ausbildung noch nah bei den Studierenden, sodass sie Probleme beim Verständnis komplexer Inhalte leichter antizipieren und verständlich erklären können. Für die studentischen Tutoren liegt der Anreiz nicht nur in einem potenziellen monetären Ausgleich, sondern insbesondere im eigenen Lernprofit. Das Konzept des „Lernens durch Lehren“ greift hier und führt zu besonders vertiefter und somit nachhaltiger Auseinandersetzung mit dem Inhalt. Durch die Übernahme von Lehrfunktionen werden auch in hohem Maße überfachliche Kompetenzen gefördert, wie z. B. inhaltliche und zeitliche Prioritäten zu setzen, zu differenzieren und zu strukturieren. Die Tutoren nehmen in der Regel die Didaktisierung selbst vor (Autonomie) und entwickeln in besonderem Maße ihre soziale und kommunikative Kompetenz im kooperativen Lernen. Die vorangestellte inhaltliche und didaktische Schulung unterstützt die studentischen Tutoren und gibt gleichzeitig den betreuenden Experten die Chance, Einfluss auf Inhalt, Struktur und Qualität zu nehmen.

Die Anleitung und Betreuung durch fachlich und didaktisch geschulte studentische Tutoren erzielt ähnlich gute oder bessere Ergebnisse wie die Anleitung durch Experten.

9.6 Keynote

Aktives Lernen ist für die Nachhaltigkeit des Wissens von zentraler Bedeutung und sollte in Anpassung an Inhalt, Zielgruppe und Lernziel didaktisch reflektiert und systematisch eingeplant werden. Simulationen unterstützen aktives Lernen. Dies lässt sich auch in klassische Lehrformen sehr effektiv einbauen, wenn Lehrende deren didaktisches Potenzial schon bei der Planung ausschöpfen. Frontale Lehrveranstaltungen wie Vorlesungen mit starker Steuerung des Lehrenden sind zwar ressourcenökonomisch günstig, aber unter dem Aspekt des Learning-Outcome eher ungünstig.

Das Sandwich-Modell ist ein übergeordnetes didaktisches Konzept zur Strukturierung von Lehrveranstaltungen unterschiedlichen Formats. Durch den strukturierten Einsatz verschiedener didaktischer Methoden werden kollektive und individuelle Lernphasen und somit effiziente Lernprozesse entsprechend den Lerntheorien ermöglicht. Es ist Aufgabe der Lehrenden, Ergebnisse der Lehr-/Lernforschung in die Veranstaltungsplanung einfließen zu lassen. Eine unterstützende Professionalisierung der Lehrenden mit einer angemessenen (medizin)didaktischen Ausbildung ist dafür notwendig.

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Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  • Maria Lammerding-Köppel
    • 1
  • Jan Griewatz
    • 1
  • Christine Baatz
    • 1
  1. 1.Kompetenzzentrum Medizindidaktik BWUniversität TübingenTübingenDeutschland

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