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Mobile In-situ-Simulation – „Train where you work“

Chapter

Zusammenfassung

Die mobile Simulation vor Ort (In-situ-Simulation) ermöglicht neben den allgemeinen positiven Effekten auf das Team, zusätzlich die Strukturen und Prozesse am realen Ort der Patientenbehandlung zu überprüfen und zu optimieren. Damit können Simulationstrainingseffekte potenziert werden. Auch logistisch kann die In-situ-Simulation Vorteile bringen: Die eigenen Mitarbeiter müssen nicht auf Dienstreise, und es ist eher möglich, alle Teammitglieder gemeinsam am Training teilnehmen zu lassen. Der Haupteffekt von In-situ-Simulationen liegt aber in der Möglichkeit, das reale Team, so wie es normal zusammenarbeitet, am realen Arbeitsplatz unter kritischen Bedingungen trainieren zu können und die dabei bemerkten Probleme direkt im Team optimieren zu können. Ebenso, ganz im Sinne von „Safety-2“ (nach Hollnagel), können besonders gute Abläufe bemerkt und fest verankert werden. Jede Abteilung mit potenziell kritischen Patienten sollte mindestens einmal im Jahr ein In-situ-Simulationstraining durchführen. Werden diese Trainings zumindest ab und zu von extern durchgeführt, hat man dazu noch einen Peer-Review-Effekt (Blick über den Tellerrand, Erkennen von blinden Flecken).

19.1 Mobile In-situ-Simulation

Der technologische Fortschritt der Simulationshersteller hat es in den letzten Jahren zunehmend einfacher gemacht, die realitätsnahe Simulation auch außerhalb von fest aufgebauten Simulationszentren durchzuführen [1, 5]. Inzwischen werden Simulatoren angeboten, die gänzlich ohne Kabelverbindungen auskommen (Funksteuerung, Druckluft und Flüssigkeit im Mannequin gespeichert).

Mit dem Begriff der mobilen Simulation können verschiedene Anwendungen gemeint sein [20]. Die Tab. 19.1 gibt einen Überblick über die Terminologie und eine mögliche Klassifikation der verschiedenen Simulationsmöglichkeiten sowie über die jeweiligen Vor- und Nachteile.
Tab. 19.1

Verschiedene Modalitäten von Simulationstrainings. (Adaptiert nach Rall [18, 19])

Simulationsmodalität

Beschreibung

Vorteile

Nachteile

Zweckbestimmtes Simulationszentrum

Feste Einrichtung, ausschließlich für Simulationstrainings

– Permanent aufgebaute Simulations- und Trainingsumgebung (Aufwand für Auf- und Abbau sehr gering)

– Meist hochwertige audiovisuelle Aufzeichnung verfügbar

– Einfach zu planen, vielseitig nutzbar

– Personal (Instruktoren und Teilnehmer) kann nicht für klinische Aufgaben „abgezogen“ werden (Piepser in der Tasche)

– Stört nicht den realen klinischen Arbeitsablauf

– Bildet oft nicht die exakte klinische Realität der Zielgruppe ab

– Trainingsteilnehmer müssen ins Trainingszentrum, was logistisch Schwierigkeiten machen kann

– Erfahrene Kliniker können nicht „mal eben kurz“ beim Simulatortraining mitwirken

– Erschwert die Durchführung von kurzen, öfter durchgeführten Simulationstrainings innerhalb der klinischen Routine (z. B. 30 min Mini-Sim nach Übergabe, s. unten)

In situ, temporär (mobil)

(Auch als Point-of-care-Training bezeichnet)

Training am realen Arbeitsplatz, Auf- und Abbau des Simulators und Videoausrüstung nur für das Training

– Echter klinischer Arbeitsplatz

– Trainingsteilnehmer arbeiten an ihrem realen Arbeitspatz unter Verwendung ihrer Ausrüstung und vorhandenen Arbeitsmittel

– Möglichkeiten zur Optimierung der im Training als problematisch erkannten Strukturen/Geräte und Prozesse (quasi ein Live-Check der klinischen Arbeitsumgebung)

– Reales Teamtraining, da bei In-situ-Trainings immer die ganzen realen Teams teilnehmen (Ärzte/Pflege etc.)

– Teamarbeitsoptimierung (ein gemeinsames Training vor Ort ist eine Teamintervention)

– Anregung zur Verbesserung der Sicherheitskultur (Sprechen über „Fehler“ etc.)

– Teilnehmer können kurzfristig vom Arbeitsplatz aus teilnehmen

– Möglichkeit, eine große Anzahl des Personals in kurzer Zeit zu schulen (logistischer Vorteil) (s. auch Vermeidung von unterschwelligen Trainingseffekten in Abschn. 19.1.3)

– Schwer zu koordinieren – benötigt einen möglicherweise klinisch genutzten Raum

– Stört die reale klinische Arbeit; Personal kann kurzfristig zur klinischen Arbeit abgezogen werden (Fluktuation der Trainingsteilnehmer)

– Hoher Aufwand für Auf- und Abbau; mit oder ohne Audio-Video-System

In situ, permanent

(Simulator „wohnt“ in der Klinik)

Der Simulator hat dauerhaft sein eigenes Bett und Zimmer, wird also zwischen den Trainings nicht abgebaut

Siehe oben bei in situ

– Konkurrenz des Simulators um klinische Betten (z. B. Intensivstation) kann teuer sein

– Kann von der realen klinischen Arbeit ablenken, Personal kann abgezogen werden

Simulation von Patiententransporten

Simulation des Transports von Patienten von Ort zu Ort

– Der Transport selbst ist eine Herausforderung für den klinischen Ablauf

– Bildet den natürlichen Patientenfluss und die Übergabe zwischen den Teams nach

– Erfordert mehrere Simulationsbereiche

– Technische Beschränkungen für Simulatoren und Audio-Video-Anlage

Mobile Simulation

Simulationssysteme und Instruktoren kommen zum Trainingsteilnehmer oder an neutrale Orte (z. B. Hotel, Kongresszentrum)

– Bringt Simulationsmöglichkeiten zu denjenigen, die selbst nicht darin investieren können oder wollen

– Für die In-situ-Nutzung gelten alle dort genannten Vorteile

– Zum Teil erhebliche Kosten (Instruktorenanreise, Fahrer, Transportfahrzeug etc.), allerdings können Reisekosten der Teilnehmer z. B. in ein Simulationszentrum gespart werden

– Es gelten alle Nachteile der In-situ-Nutzung (s. oben), außerdem Nachteile der geringen Realitätsnähe bei Trainings in Hotelräumen etc.

Inzwischen hat sich die mobile Simulation weltweit enorm verbreitet [20]. Auf fast jedem Kongress gibt es parallel angebotene Simulationen, viele Trainingszentren bieten alternativ zur Simulation im Simulationszentrum auch die Vor-Ort-Simulation im Krankenhaus, im Rettungswagen oder eben auch in Veranstaltungsräumen (Hotels, Kongresszentren) ohne klinischen Bezug an. Die mobile Simulation in ihren verschiedenen Modi ermöglicht es also, Simulation weiter zu verbreiten und auszubauen und sie damit sowohl methodisch zu verfeinern als auch in der Anwendung zu verbreitern. So kann eine methodisch gut durchgeführte In-situ-Simulation einen enormen Zugewinn an Patientensicherheit für ein Team bedeuten, während die mobile Simulation parallel zu einem medizinischen Kongress dazu beitragen kann, dass immer mehr Mitarbeiter im Gesundheitswesen die Möglichkeiten der Simulation kennenlernen. So relativiert sich die Bedeutung, ob man ein eigenes Simulationszentrum hat oder nicht, durch die mobile Simulation. Insofern trägt die Möglichkeit der mobilen Simulation auch ein Stück weit dazu bei, es zu ermöglichen, dass alle regelmäßig Simulationstrainings wahrnehmen können, unabhängig davon, ob sie ein Zentrum haben oder weit davon entfernt wohnen, denn die Simulation kann zu jedem kommen, der diese wünscht.

Mobile Simulation kann als In-situ-Simulation sowohl einen Zugewinn an Patientensicherheit für ein Team bedeuten, als auch bei Kongressteilnehmern ein Interesse an der Simulation wecken.

19.1.1 Mobil oder nicht mobil? Vor- und Nachteile der verschiedenen Simulationsarten

Nachfolgend wird ein Überblick über die verschiedenen Möglichkeiten, Simulation durchzuführen, gegeben. Die aufgeführten Simulationsmodalitäten können sich überlappen bzw. auch kombiniert angewandt werden. Für jede Modalität gibt es Vor- und Nachteile, sodass letztendlich der Lernbedarf und die vorhandenen Möglichkeiten darüber entscheiden sollten, welche Modalität ausgewählt wird. Dabei ist beispielsweise das Training im Simulationszentrum per se nicht schlechter oder weniger effektiv als ein aufwendiges mobiles In-situ-Training mit eigens für den Trainingstag aufgebauter Videoausrüstung. Es kommt vielmehr darauf an, welche Trainingsziele für wen erreicht werden sollen. Auch die Rahmenbedingungen können die Entscheidung für die eine oder andere Trainingsmodalität beeinflussen: Ein ständig durch Routinetätigkeiten unterbrochenes In-situ-Training ist sicher weniger effektiv als ein ungestört durchgeführtes Training im Zentrum.

Unabhängig von der Modalität ist der absolut maßgebliche Faktor für die Effektivität eines Trainings die Qualifikation des Instruktorenteams [5, 6, 22]. Ein erfahrener, gut ausgebildeter Instruktor wird auch unter relativ ungünstigen Umständen in der Lage sein, ein hochgradig wirksames Training durchzuführen (und dabei evtl. auch die ungünstigen Bedingungen verbessern), während ein unerfahrener Simulatorinstruktor auch bei guten Rahmenbedingungen möglicherweise nur marginale Trainingseffekte erzielt.

Simulationstraining in einem Zentrum ist per se nicht schlechter oder weniger effektiv als ein aufwendiges mobiles In-situ-Training. Für den Lernerfolg ist vielmehr entscheidend, welche Trainingsziele für wen erreicht werden sollen.

Praxistipp

Wenn Sie die Qualität und Effektivität Ihres Simulationsprogramms steigern wollen, dann sollten Sie v. a. in die Qualifikation des Instruktorenteams investieren.

Herzkatheterlabor

Die besonderen räumlichen Bedingungen im Herzkatheterlabor mit den diversen Röntgenbögen, Kabeln und Monitoren bieten sich besonders an, eine Vor-Ort-Simulation durchzuführen. Aber nicht nur die räumlichen Gegebenheiten, auch Aspekte der Prozessplanung, der Struktur, wo steht das Reanimationsequipment, wo steht der Vitaldatenmonitor, wie kommt das Team an den Patienten heran, sind wichtige Aspekte, die mit dem In-situ-Simulationstraining erfasst und optimiert werden können. Auch die personelle Situation ist im Herzkatheterlabor besonders und erfordert ein Training: Die Kardiologen, welche die Herzkatheterisierung durchführen, und deren Assistenzpersonal stellen typischerweise den Notfall fest, alarmieren dann ein Notfallteam, das in das Herzkatheterlabor dazukommt. Diese beiden Teams müssen sich absprechen und Prioritäten definieren. So ist es im Herzkatheterlabor durchaus nicht untypisch, dass die Herzkatheteruntersuchung zur Rettung des Patienten weitergeführt werden sollte, ohne aber gleichzeitig lebenswichtige Maßnahmen des Reanimationsteams zu verzögern oder zu erschweren (Airway-Management, Defibrillation). Dies im interdisziplinären Team vor Ort durchzuführen, zu reflektieren und zu optimieren ist sicher eine ideale Voraussetzung für den Mehraufwand eines In-situ-Trainings. Ohne Zweifel ist es manchmal nicht leicht, das Herzkatheterlabor für ein Training frei zu bekommen, da ja jederzeit Patienten aufgenommen werden müssen oder sollen.

Schockraum und Notaufnahme

Der Schockraum oder die Notaufnahme sind ein ideales Beispiel für die nötige und extrem effektive Anwendung von interdisziplinären Simulationsteamtrainings vor Ort. Jeder Schockraum ist etwas anders gestaltet, jede Notaufnahme hat ihre speziellen räumlichen Möglichkeiten und Einschränkungen. Es arbeiten typischerweise Teams zusammen, die normalerweise nicht zusammenarbeiten. Insofern ist hier ein gemeinsames Teamtraining extrem wichtig. Dieses vor Ort durchzuführen ist überaus effektiv. Bei der Analyse eines Schockraum- oder Notaufnahmeszenarios, speziell mittels Video lässt sich sehr schön im Team erkennen, wo Probleme der Versorgung liegen, sei es bei der Positionierung der Personen im Raum, bei der Positionierung der Geräte und Vorratsschränke oder der Nutzung anderer Ausrüstungsgegenstände. Durch die gemeinsame Besprechung nach dem Szenario im real vorhandenen Team können Optimierungen der Strukturen und Prozesse gleich diskutiert und quasi beschlossen werden. Schon beim nächsten Szenario lässt sich der positive Effekt bemerken. Zu den Möglichkeiten des In-situ-Trainings im Schockraum und der Notaufnahme gehören auch die vor- und nachgelagerten Bereiche der Patientenversorgung, also Transfer des kritisch instabilen Patienten vom Rettungswagen in den Schockraum/die Notaufnahme und der Transport des Patienten vom Erstversorgungsplatz zur CT, in die weitere Diagnostik (Neuroradiologie, Angiologie) oder in den OP. Durch die Möglichkeiten der mobilen Transportsimulation lassen sich auch diese Behandlungsschritte im Team simulieren.

Rettungswagen

Eine Vielzahl von Patienten wird präklinisch im Rettungswagen versorgt. Der Patient wird häufig relativ rasch in den Rettungswagen verbracht, und dort beginnt dann die weitere Therapie und Versorgung. Da die räumlichen Bedingungen innerhalb eines Rettungswagens sehr speziell sind, bietet es sich idealerweise an, dort regelmäßig Simulationsteamtrainings mit Notärzten und Rettungsassistenten durchzuführen. Besonders ideal ist es, wenn dafür die tatsächlichen Rettungswagen verwendet werden können. Es ist nicht ideal, dafür einen alten, ausgemusterten Wagen zu nehmen, der im Aufbau und den räumlichen Voraussetzungen ganz anders ist.

Für die Positionierung der Kameras im Rettungswagen sind eine gewisse Kreativität und Erfahrung gefordert (Kap.  2 Audio-/Videoanlage), mit den heute vorhandenen Kameras ist dies aber kein Problem mehr.

Hubschrauber

Für das In-situ-Training im Hubschrauber gilt das Gleiche wie beim Rettungswagen. Da es bei Hubschrauberbesatzungen noch öfter als im bodengebundenen Rettungsdienst dazu kommt, dass manche Kollegen nur sehr selten Dienst auf dem Hubschrauber haben, ist hier ein regelmäßiges Training sehr empfehlenswert.

Einschränkung: Der Großteil der Patientenversorgung findet typischerweise vor dem Transport des Patienten außerhalb des Hubschraubers statt. Das heißt, das Training von Versorgungsmaßnahmen im Hubschrauber bildet eine eher seltene Einsatzrealität ab. Wir haben deshalb seit 10 Jahren die meisten Trainings für Hubschrauberbesatzungen der DRF Luftrettung außerhalb des Helikopters durchgeführt: im Rettungswagen (Übernahme des Patienten), an verschiedenen Einsatzorten (Straße, Auto, Industriegebäude etc.) oder im Wohnungssetting.

Ambulanzflugzeug

Für das Training in Ambulanzflugzeugen gilt analog das oben Genannte bei Rettungswagen und Hubschrauber. Im Ambulanzflugzeug ist die Situation noch spezieller, noch spezifischer als im Rettungswagen. Je nach eingesetztem Flugzeug sind die räumlichen Voraussetzungen extrem beengt oder großzügiger. Für die Teams der Rückholtransporte ist es entscheidend, regelmäßig unter diesen speziellen Bedingungen zu trainieren, die genaue Position der Geräte und deren Einsatzmöglichkeiten zu kennen, die Positionierung im Flugzeug im Team abzusprechen und ggf. zu optimieren. Auch Aspekte des Hörens von Alarmen oder anderen Geräuschen patientenseits ist ein Kriterium, das geübt und in die Entscheidungsprozesse eingebaut werden sollte. Da die kritisch kranken Patienten in Ambulanzflugzeugen oft stundenlang fernab jeglicher Zivilisation unterwegs sind, ist ein effektives und intensives Simulationsteamtraining für diese Einsatzgruppe essenziell und entscheidend. Das Team des Autors führt seit über 10 Jahren in Kooperation mit der DRF Luftrettung solche Trainings in Ambulanzflugzeugen mit großem Erfolg durch. Und es gibt viele Kollegen sowohl vonseiten der Rettungsassistenten als auch vonseiten der begleitenden Notärzte, die im Verlauf der letzten Jahre 5-, 6-, 7-mal an solchen Trainings teilgenommen haben.

Intensivstation

Intensivstationen können ganz unterschiedlich aufgebaut sein und über unterschiedliche Patientenaufkommen verfügen. Auch hier kann es von großem Vorteil sein, vor Ort auf der Originalintensivstation zu trainieren. Erstens wird dabei das Originalteam zum Einsatz kommen, und zweitens kann man Abläufe und die Anordnung von Notfallgeräten und anderen Ausrüstungsgegenständen im Team reflektieren und optimieren. Obwohl auf Intensivstationen kritische Ereignisse und Notfälle relativ häufig sind, ist es doch bemerkenswert festzustellen, dass oft keine Zeit dafür ist, Insuffizienzen in diesem Bereich zu reflektieren und zu optimieren, und erst ein vor Ort durchgeführtes Simulationstraining diese Defizite bewusst macht und dann auch häufig dazu führt, dass diese optimiert werden.

CT/MRT und diagnostische Einrichtungen

Analog dem Training im Herzkatheterlabor erscheint es sinnvoll, in verschiedenen Einrichtungen, in denen komplexe Diagnostik durchgeführt wird, die Notfallbehandlung im Team zu üben: Wie fährt man einen Patienten aus dem CT heraus, wie weit lagert man ihn um, fährt man ihn durch die Röhre, behandelt man ihn dahinter oder davor? Alles Aspekte, die einmal im Team besprochen und geübt werden sollten. Auch die Notfallversorgung im MRT sollte im Team geübt werden, damit Routine bei der Notfallversorgung in solchen speziellen Bereichen aufkommt, nicht zuletzt was das Mitbringen von metallischen Gegenständen angeht.

In der Zukunft wird es sicher Simulationszentren geben, die ein MRT oder ähnliche Einrichtungen simulieren, um die realen Geräte nicht durch ein Training zu blockieren und die Probleme der magnetischen Teile für die Trainings mit Videoausrüstung zu umgehen.

Zahnarztstuhl

Auch ein zahnärztliches Behandlungszimmer eignet sich hervorragend für eine In-situ-Simulation, nicht nur, weil dies für den Zahnarzt und sein Team eine hohe Relevanz hat, sondern auch, weil entsprechende, vor Ort gegebene Umstände ins Training und die in Zukunft durchgeführten Notfallmaßnahmen einbezogen werden können. So braucht ein Zahnarzt z. B. selten die Absaugpumpe im Notfallkoffer, weil er an jedem Behandlungsplatz einen extrem effektiven Absauger hat. Nur muss er wissen, dass er den beim Notfall zum Einsatz bringt.

19.1.2 Simulator statt Patient: Konzept der mobilen Vor-Ort-Simulation

Die Idee des In-situ-Trainings (auch als Vor-Ort-Training oder Point-of-care-Training bezeichnet) besteht darin, die Patientenversorgung genau dort zu simulieren, wo sie auch im klinischen Alltag stattfindet. Man „tauscht“ also den Patient mit dem Simulator. Durch das Training am realen Arbeitsplatz erhält man viele Effekte, die über das reine Training von kritischen Situationen, wie man sie beispielsweise auch im Simulatorzentrum erhalten kann, hinausgehen (Tab. 19.2).
Tab. 19.2

Positive Effekte von Vor-Ort-Simulationsteamtrainings (in situ) auf Strukturen, Prozesse, Team und Sicherheitskultur

Struktur

Überprüfung der lokalen Infrastruktur:

Optimierung der eigenen Struktur im Hinblick darauf, welche Geräte vorhanden sind, wo diese positioniert sind, wie die Wagen angeordnet sind, ob alles so griffbereit ist, wie es im Notfall benötigt wird, Kabellängen etc.

Prozesse

Reflexion und Diskussion der Versorgungsabläufe in kritischen Situationen im Team:

Optimierung der eigenen lokalen Verfahren und Abläufe im Hinblick auf Notfallversorgung. Hier finden sich oft beträchtliche Diskrepanzen zwischen auf Papier geplanten und realitätsnah durchgeführten Abläufen. Weil beim Training alle da sind, können Abläufe von allen Beteiligten verbessert werden

Team

Im Bereich Crew Resource Management (CRM)-Training kann das neu Gelernte gemeinsam in der Realität angewendet werden, da ein Großteil des Teams am Training teilnimmt

Das gemeinsame Training, das für alle eine Herausforderung ist, stellt eine klare Teamintervention dar (Wir-Gefühl, besseres Verstehen der „Anderen“, gemeinsames Erleben und Reflektieren von kritischen Situationen)

Sicherheitskultur

Durch das Teamtraining und den Fokus auf Patientensicherheit, die gemeinsamen Diskussionen dazu im Zusammenhang mit der Optimierung von Prozessen und Strukturen kann es zur Erhöhung der Sicherheitskultur kommen. Auch das Verstehen, dass jeder mal einen Fehler macht und man aufeinander aufpassen muss, im positiven Sinne, fördert Sicherheitskultur. So ein Training und die Besprechung von gemeinsamen Verfahren tragen klar zur Erhöhung der Sicherheitskultur bei, denn die Organisationskultur ist sinngemäß, „wie wir hier die Dinge machen“

Klinische Kompetenz

Wie auch bei konventionellen Trainings kann eine Verbesserung der klinischen Kompetenz beim Management der trainierten kritischen Situationen erreicht werden (individueller Einzeltrainingseffekt im Bereich Medizin und CRM)

Prinzipiell kann jedes Training vor Ort durchgeführt werden. Es gibt aber Bereiche der Patientenversorgung, die sich aufgrund der räumlichen Gegebenheiten insbesondere für ein In-situ-Training eignen bzw. bei denen ein Training in einem neutralen Simulationsraum wichtige Aspekte nicht oder nur mit großem Aufwand berücksichtigen könnte. Der vorstehende Abschn. 19.1.1 enthält Beispiele für besonders geeignete Anwendungen des In-situ-Trainings. Wichtig ist, dass insbesondere In-situ-Trainings möglichst mit dem ganzen realen Team durchgeführt werden sollten.

Praxistipp

Wenn Sie Trainings am realen Arbeitsplatz durchführen, werden Sie viele sicherheitsrelevante Effekte erzielen, die über das reine Training von kritischen Situationen hinausgehen.

19.1.3 Effekte von In-situ-Simulationsteamtraining

Simulationsteamtrainings mit Fokus auf CRM führen nicht nur zu einer Verbesserung der individuellen klinischen Leistungsfähigkeit [8, 12, 17], sondern auch zu einer Optimierung der Kommunikation, der Teamarbeit und wahrscheinlich auch zu einer Erhöhung der Sicherheitskultur [18]. Die Literatur, welche die Effektivität von Simulationsteamtrainings insgesamt belegt, ist mittlerweile vielfältig vorhanden [3, 4, 5, 7, 9, 10, 13, 15, 16, 19, 20, 21, 26, 29]. Das In-situ-Training bietet darüber hinaus noch weitere, über die normalen Simulationstrainings hinausgehende Effekte, die v. a. dann zu erwarten sind, wenn in relativ kurzer Zeit ein Großteil der Abteilung durch das Training erreicht wird (Abschn. 19.1.1).

19.1.4 Training ganzer Abteilungen „en bloc“ – mehr als Training von Individuen

Diese breiten Effekte auf Teamarbeit und Sicherheitskultur sind nur eingeschränkt zu erzielen, wenn nur einzelne Mitarbeiter zu einem Simulatortraining gehen können oder wenn sich das Training der Mitarbeiter über mehrere Jahre hinzieht. Erste Studien vom Team des Autors weisen darauf hin, dass die Effekte eines Simulationsteamtrainings, wenn eine ganze Abteilung en bloc innerhalb weniger Tage trainiert wird (was logistisch fast nur in situ möglich ist), die Effekte, die durch Einzeltrainings erzielt werden können, um ein Mehrfaches überschreiten und lange anhalten (Abb. 19.1). Somit kann man heute die klare Empfehlung aussprechen, im Falle eines geplanten Simulationsteamtrainings in einer Abteilung darauf zu achten, dass in möglichst kurzer Zeit möglichst viele Mitarbeiter am Teamtraining teilnehmen können. Man braucht gewissermaßen eine „kritische Masse“ von Mitarbeitern, damit sich die CRM-Verhaltensweisen, wie z. B. das „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“ oder „Closed-Loop-Kommunikation“, im klinischen Alltag etablieren und stabilisieren können (Abb. 19.2). Durch Simulationstrainings vor Ort lässt sich dieses Anliegen logistisch mit etwas zeitlichem Vorlauf meist erreichen. Ein so durchgeführtes Teamtraining der ganzen Abteilung (>70% der Mitarbeiter) vermeidet unterschwellige Trainingseffekte und erhöht neben den individuellen Fähigkeiten das Teamgefühl und die Sicherheitskultur in einer Abteilung. Diese Team- und Sicherheitskultureffekte scheinen, weil sie vom Personal selbst ausgehen, dabei besonders lang anhaltend zu wirken.
Abb. 19.1

Ergebnisse der Befragung nach einem 5-tägigen In-situ-Block-Teamtraining einer Anästhesieabteilung. Etwa 2 Monate nach dem Training wurde ein semistandardisiertes Interview durchgeführt. Mittels Textanalyse wurden Kategorien gebildet, deren übergeordnete Klassen hier genannt sind. Die hohe Anzahl von nach 2 Monaten immer noch anhaltenden Verbesserungen (dunkler Balken) wird auf die Tatsache zurückgeführt, dass fast die gesamte Abteilung „en bloc“ trainiert wurde

Abb. 19.2

Vermeidung unterschwelliger Trainingseffekte. Das sich über einen langen Zeitraum hin verteilte Simulationstraining einzelner Mitarbeiter gleicht dem Versuch, einen Stapel dicker Holzbalken mittels kleiner Streichhölzer entzünden zu wollen: Es entstehen nur etwas Rauch und ein schwarzer Fleck am Holzbalken. Übertragen bedeutet dies, dass man es nicht schafft, das Feuer von CRM, effektiver Teamarbeit und proaktiver Sicherheitskultur in der Abteilung zu entfachen. Das über einen kurzen Zeitraum durchgeführte Simulationstraining eines Großteils der Abteilung („en bloc“) gleicht einem Stapel dicker Holzbalken, der durch eine große Fackel entfacht wird. Mühelos entflammt sich das Holz. Übertragen bedeutet dies, dass sich mit diesem Konzept tief greifende Änderungen der Patientensicherheitskultur bewirken lassen. Darüber hinaus ist zu erwarten, dass neu hinzugelegte Holzscheite (d. h. neue Mitarbeiter einer Abteilung) ebenfalls Feuer fangen, also mit den CRM-Verhaltensweisen vertraut gemacht werden

Praxistipp

Um unterschwellige Trainingseffekte zu vermeiden, sollten Sie bei einem geplanten CRM-Training Ihrer Abteilung dafür Sorge tragen, dass in möglichst kurzer Zeit möglichst viele Mitarbeiter am Teamtraining teilnehmen können (geblockter Start von CRM-Teamtrainings).

19.2 Voraussetzungen/Vorbereitung von mobilen In-situ-Trainings

Viele Informationen und Erfahrungen in diesem Abschnitt stammen von der intensiven Zusammenarbeit des Autors mit verschiedenen Simulationsteams, insbesondere mit den Simulationsspezialisten Frank Op Hey und Eric Stricker, die in den letzten Jahren in ganz Deutschland bei Hunderten von interdisziplinären, meist in situ durchgeführten Trainings in ganz verschiedenen klinischen Settings mitgemacht haben.

Die Möglichkeiten, durch mobile In-situ-Simulationsteamtrainings Patientensicherheit, Effizienz von klinischen Abläufen und Teamkultur zu verbessern, sind enorm [2, 23, 27, 28]. Diese Form der Teamtrainings wird sich in den nächsten Jahren zunehmend ausbreiten. Kaum ein Team im Bereich der Akutmedizin wird auf den Effekt eines solchen Trainings vor Ort verzichten wollen (oder können). Sicher wird es weiterhin auch andere Formen der Trainings geben, da das In-situ-Training einen hohen Aufwand darstellt.

Im Folgenden soll dieser mit In-situ-Trainings verbundene Aufwand stichpunktartig charakterisiert werden. Diese Charakterisierung soll nicht der Abschreckung von Interessenten dienen, sondern einen realistischen Erwartungshorizont vermitteln:

  • Organisationale Einbindung:

    • Die Klinikleitung muss das Training vollumfänglich unterstützen.

    • Alle betroffenen Abteilungen sollten frühzeitig eingebunden werden.

    • Es empfiehlt sich, frühzeitig den Personalrat/Betriebsrat von der geplanten Maßnahme in Kenntnis zu setzen, nicht zuletzt auch wegen der für das Debriefing notwendigen (wenn auch nur temporären) Videoaufzeichnung.

    • Alle von der Organisation betroffenen Abteilungen/Personen sollten früh informiert werden (Bereitstellung der Räume, Catering, Zugänge, Betreuung vor Ort, Umgang mit Hygiene und Reinigung etc.).

  • Trainingsbedarfsanalyse (Needs-Analysis):

    • Vor dem Training bietet sich eine Needs-Analysis an: Was sind die Probleme vor Ort, was wünscht sich das Team, was lief bisher nicht gut, wovor haben Mitarbeiter möglicherweise Angst? Eine Trainingsbedarfsanalyse muss dabei nicht immer aufwendig sein, sie sollte aber individuell durchgeführt werden. Wir haben gute Erfahrung mit Fragebögen an das zu trainierende Team gemacht, die direkt und anonym an uns als Trainingsdurchführende gesendet werden (vermeidet Ängste durch Hierarchie). Außerdem sollten kurze Gespräche mit den Führungskräften in Bezug auf Trainingsbedarf stattfinden.

    • Besonders rund wird die Sache, wenn der anfordernden Klinik nach dem Training ein kleiner Abschlussbericht mit sicherheitsrelevanten Beobachtungen überreicht wird (quasi als Simulations-Audit-Bericht oder To-do-Liste für Systemsicherheit).

19.3 Schwierigkeiten und Gefahren von mobilen In-situ-Trainings

Neben einer Aufzählung von allgemeinen logistischen und organisatorischen Problemen sollen im Folgenden spezielle Situationen erwähnt werden, die der Erfahrung von Hunderten In-situ-Trainings entstammen. Aus diesen Erfahrungen ist eine ganze Reihe von „goldenen Regeln“ erwachsen, die sich in der Praxis bewährt haben.

„Goldene Regeln“ für das In-situ-Training

  • Der Kursablauf sollte mit den Organisatoren vor Ort gut vorbesprochen werden.

  • Die Teilnehmer sollten für das Training wirklich freigestellt sein, ein „Kommen- und-Gehen“ ist sehr ungünstig. Und: „Nein, man kann nicht mal kurz vorbeischauen!“

  • Die Raumlogistik sollte „en detail“ geklärt werden: Wie groß sind die Räumlichkeiten? Wie ist die Stromversorgung, und was muss bei Kabelführung und Kabellängen bedacht werden? Ist eine Lärmbelästigung von außen oder für andere durch das Training zu befürchten? Wie sind die Bestuhlung und Beleuchtung?

  • Welche Möglichkeit für das Kurscatering wird gewählt?

  • Haben wir Ersatzteile für alle kritischen Elemente dabei?

  • Sind wir im Zweifel autark simulationsfähig?

Neben diesen ganz allgemeinen Regeln gibt es noch eine Reihe von Problemen, die unserer Erfahrung nach nicht selten auftreten.

19.3.1 „Unerwartetes Erscheinen“: Wer weiß Bescheid?

Wer ist vor Ort für das Sim-Team zuständig? Wer hilft bei der Beschaffung von (trotz zugesandter Checkliste) fehlendem Material (Stühle, Tische, klinische Ausstattung etc.). Zwei real erlebte Negativbeispiele sollen dies verdeutlichen:

  • Situation A: Die vor Ort verfügbaren Personen haben nicht mitbekommen, dass heute ein Training stattfinden soll: „Was, ein Training? Heute? Hier?“ Dies führt insbesondere dann, wenn die zur Verfügung stehende Zeit knapp ist, zu einer relevanten Aufbauverzögerung bzw. zu deutlich verschlechterten Bedingungen einschließlich Missstimmungen vor Ort.

  • Situation B: Die für die Hygiene verantwortliche OP-Pflegekraft wusste nicht Bescheid, da das Training nicht mit ihr abgestimmt war: „Aber doch nicht im sterilen OP!“ Auch dies führte zu erheblichen Dissonanzen vor Ort und zur Verzögerung des Aufbaus, bis alle Bedenken und Fragen geklärt waren.

19.3.2 „Fremdes Terrain“: Wie sind die Gewohnheiten vor Ort?

Das Sim-Team von außen sollte sich gut über die üblichen Verfahren vor Ort informieren und diese Info in das Training (spontan) einbauen. Was ist für welches Personal erlaubt (besonders wenn im Ausland trainiert wird)? Welches Atemwegsequipment steht im Haus zur Verfügung, und darf dieses auch zum Training benutzt werden? Was bedeutet konkret eine Aussage wie „Dann holen wir die von Station C5“ u. Ä.?

19.3.3 Das „leere Schubladen-Problem“: Pseudo-in-situ-Simulation

Das Trainingssetting vor Ort sollte möglichst authentisch sein, was bedeutet, dass alle normalerweise verfügbaren Geräte und Medikamente analog der klinischen Realität verfügbar sind. Manchmal trifft man dann aber auf einen „vorbereiteten“ Arbeitsplatz, bei dem nur notdürftig einige Gegenstände vorhanden sind. Die „Schubladen der Rollwagen für Medikamente sind leer“ oder enthalten nur 2 bis 3 Ampullen, nichts erinnert an die reale Situation. Bei Rettungswagen kommt ein ausrangierter alter Rettungswagen (RTW), an dem außer dem Blaulicht nichts an einen realen RTW erinnert. Ein Training unter diesen Bedingungen ist dann kein wirklich reales In-situ-Training mehr; zwar findet das Training „vor Ort“ statt, aber es ist nicht mehr real, nicht mehr „wie normalerweise“. Da die Interaktion mit den Medikamenten und Ausrüstungsgegenständen einen wesentlichen Anteil an der Arbeit und den Ressourcen ausmacht, ist der Effekt viel deletärer, als man zunächst annehmen möchte. Damit handelt es sich dann um Pseudo-in-situ-Training ohne die erwarteten positiven Effekte dieser aufwendigen Trainingsform. In der Vorbereitung auf mobile In-situ-Trainings sollte fast pedantisch darauf geachtet werden, dass die Ausstattung und Vorbereitung des In-situ-Trainingsraumes klar, am besten schriftlich, besprochen und vereinbart wird.

19.3.4 „Heute ist alles anders“: Gefährdung der Patientenversorgung

Das Simulationsteamtraining soll die Patientensicherheit erhöhen. Wenn jedoch durch das Training vor Ort die Versorgung von Patienten beeinträchtigt wird, können Vor-Ort-Trainings unter Umständen das Gegenteil bewirken. So sollten durch das Training die routinemäßigen Abläufe, v. a. aber die Notfallbehandlung von Patienten, nicht beeinträchtigt werden. Wenn man im Herzkatheterlabor trainiert und die Videoanlage installiert, sollte ein anderer Herzkatheterplatz für Notfälle zur Verfügung stehen oder ein anderes Zentrum die Versorgung übernehmen. Ebenso gilt dies für den Notaufnahmeplatz, die Intensivstation oder den Schockraum. Auch indirekte negative Beeinflussung der Patientenversorgung, wie sie beispielsweise durch Umstellen von Notfallgeräten (Atemwegswagen/Fiberoptik im Trainingsraum statt am Routineplatz etc.) oder durch das Errichten von neuen Hindernissen entstehen, sollten aktiv besprochen und vermieden werden. Insbesondere gilt dies auch für erfahrenes Personal, das, wenn es beim Patienten gebraucht wird, das Sim-Training jederzeit verlassen sollte. Andere Beispiele für Gefährdungen, die wir im Team erlebt oder gerade eben verhindert haben, sind:

  • Akkus: Wenn für Trainingszwecke Akkus aus echten Medizingeräten entfernt werden (um beispielsweise einen Ausfall eines Gerätes zu simulieren), sollte genau darauf geachtet werden, dass der Akku wieder eingesetzt wird (v. a., wenn das Beatmungsgerät z. B. viele tausend Kilometer von der Heimatbasis zum Einsatz kommt wie im Learjet-Training für Rückholteams).

  • Rettungsmittel: Durch Umstellung der Rettungsmittel kommt es zu unüblichen Aktionen. So parkte beispielsweise ein Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) außerhalb der Garage, um Platz für das Training zu machen. Als es zum Einsatz sollte, war die Startbatterie leer – normalerweise war es in der Garage am Ladekabel. Ähnliches könnte auch mit Akkugeräten auf der Intensivstation passieren. Daher sollte man immer dafür sorgen, dass alle umgestellten Geräte am Strom angeschlossen sind.

  • Personalbindung: Durch das Training sollte kein Personal abgezogen werden, das für die Notfallversorgung gebraucht wird, aber auch Routinetätigkeiten sollten nicht wegen des Trainings minderqualifiziert durchgeführt werden (mit evtl. Risiko für die Patienten). Beispiel: Die Visite auf Intensiv wird ohne Oberarzt durchgeführt, weil dieser am Training teilnimmt.

  • Simulationsmaterial: Viele Sim-Zentren verwenden in ihrem Materialpool abgelaufene oder unsterile Medikamente/Geräte. Müssen diese innerhalb eines In-situ-Trainings eingesetzt werden, muss sehr sorgfältig darauf geachtet werden, dass diese Materialien nicht in die echte Patientenversorgung gelangen (auffällige Kennzeichnung, Befestigung, Checklisten). Zum Schluss des Trainings immer noch mal alle Teilnehmer bitten, ihre Taschen auf Sim-Material zu kontrollieren.

19.3.5 „Der Chef schaut zu“: Störungen der psychologischen Sicherheit

Damit die Teilnehmer v. a. im Debriefing offen über ihre gedanklichen Modelle sprechen und eine intensive Selbstreflexion betreiben können, ist es wichtig, dass eine hohe psychologische Sicherheit beim Training hergestellt wird. Dazu gehört, dass nur Personen beim Training dabei sind, die auch aktiv mitmachen, oder echte Zuschauer mit ihrem Motiv vorgestellt werden und mit deren Anwesenheit die Teilnehmer einverstanden sind. Die Anwesenheit von hierarchisch höher stehenden Personen als Zuschauer sollte nach Möglichkeit unterbleiben: Gerne kann der Abteilungsleiter oder die leitende Pflegekraft beim Teamtraining mitmachen, dann aber auch als aktiver Teilnehmer in den Szenarien. Als rein passiver Zuschauer ist dies nicht empfehlenswert, da es die Teilnehmer nachhaltig beeinträchtigt. Die Trainingsgruppe sollte ungestört trainieren können. Auch andere „Schaulustige“ sollten konsequent ferngehalten werden. Lieber zeigt man am Anfang des Tages das Trainingssetting, macht ein kleine „Tour“ für alle Neugierigen, aber dann sollten die Türen zu sein. Auch die „Pseudoteilnahme am Training“ (ich hab nur eine halbe Stunde Zeit …) sollte vermieden werden.

19.3.6 „Auf Abruf“: Der Pieper in der Tasche

Ähnlich schwierig wie die oben genannten Störungen ist die Teilnahme am Training mit „Funker in der Tasche“. Von Notfällen abgesehen, sollten die Teilnehmer für das Training freigestellt sein. Lieber macht man dann das nächste Mal richtig mit, wenn man keinen Dienst hat. Ein Kommen und Gehen von Teilnehmern tut dem didaktisch aufbauenden Konzept und dem Gruppenklima nicht gut.

19.3.7 Trotz bester Intention: Wenn Dinge anders laufen als geplant

Trotz bester Planung und Vorbereitung ist man nicht davor gefeit, dass technische Probleme auftreten oder Szenarien anders laufen als geplant. Zwar ist es uns meistens gelungen, die Probleme noch vor Ort zu lösen, aber manchmal war es sehr knapp, oder wir mussten entstandene Behinderungen hinnehmen.

Wird man mit solchen widrigen Umständen konfrontiert, so ist es wichtig, sich auf das Lernziel zu konzentrieren („Warum findet das Training statt? Welche Lernziele sollen erreicht werden?“) und dann zu versuchen, das Beste aus der Situation zu machen. Fällt beispielsweise eine Simulatorfunktion aus (z. B. Spontanatmung), kann man solche Szenarien auswählen, die diese Funktion nicht benötigen (z. B. ein bereits intubierter Patient), oder man kann sie per gutem (!) Raumlautsprecher ausgleichen. Da solche Entscheidungen unerwartet gefordert werden, erfordert dies eine hohe Flexibilität des ganzen Simulationsteams.

Fällt die Videoanlage aus, sollte man nicht den Kurs zu lange pausieren, um das Problem zu lösen. Besser erscheint es uns, ein Szenario ohne Videodebriefing durchzuführen und in der Zwischenzeit zu versuchen, die Anlage zumindest teilweise wieder in Gang zu bringen. Dies wiederum setzt voraus, dass Ersatzteile und Werkzeug (Lötkolben) mitgenommen wurden. Eine schöne Notlösung ist auch die Verwendung einer handgeführten Actionkamera.

Praxistipp

Sollten Sie sich jemals in einer Lage wiederfinden, in der „alles schiefzulaufen“ scheint, dann konzentrieren Sie sich am besten auf die vereinbarten Lernziele: „Warum findet das Training statt?, Welche Lernziele sollen erreicht werden?“, und versuchen Sie dann, das Beste aus der Situation zu machen.

Aus der jahrzehntelangen Erfahrung mit mobiler Simulation in den verschiedensten klinischen Settings ist eine ganze Reihe an praktikablen Lösungen entstanden. Diese sind im Folgenden für

Abb. 19.3

Mobil aufgebauter Kontrollraum . Hier wurde der Kontrollraum in der Narkoseeinleitung des Klinikums im realen OP-Trakt aufgebaut. Mangels halbdurchsichtigen Spiegels können die Instruktoren die Szene nur auf den Monitoren beobachten. Wegen der Schallrückkopplung müssen die Türen (hier Schiebetüre) möglichst geschlossen sein. Ebenso ist auf ein evtl. Delay des Tones aus dem OP direkt und der Live-Übertragung zu achten.

(Foto von M. Rall; mit freundl. Genehmigung)

Abb. 19.4

Mobiles In-situ-Training. Hier waren die räumlichen Verhältnisse beim In-situ-Training so beengt, dass der Kontrollraum in den Trainings-OP verlegt werden musste. Die Instruktoren befinden sich hinter dem als Abtrennung aufgehängten weißen Tuch (Pfeil). Das Instruktorenteam sollte in solchen Fällen gut abgestimmt sein, da Gespräche störend sein könnten.

(Foto von M. Rall; mit freundl. Genehmigung)

Abb. 19.5

Debriefingraum . Mobiles Training heißt immer Improvisation und Kompromisse. Hier findet das Debriefing mit Live-Übertragung in einem großen Einleitungsraum, der auch als Gipsraum genutzt wird, statt. Die Stühle sind nicht ideal, waren aber im OP-Trakt verfügbar.

(Foto von M. Rall; mit freundl. Genehmigung)

Abb. 19.6

Mobiler Kontrollraum beim In-situ-Training im Learjet der DRF Luftrettung. Auch hier kommen 3 Kameraperspektiven und der Vitaldatenmonitor beim Video zur Aufzeichnung. Extrem beengte Platzverhältnisse, wie dies in Flächenflugzeugen der Fall ist, eignen sich besonders gut für In-situ-Trainings. Trainiert wird mit dem Originalequipment des Flugzeugs und den im Alltag kooperierenden Teams.

(Foto von M. Rall, in Kooperation mit der DRF Luftrettung; mit freundl. Genehmigung)

Abb. 19.7

Simulationsaufbau im Inneren des Learjets . Videokameras und Mikrofone sind temporär installiert. Vorsicht und Flexibilität sind gefordert. Um einerseits keine Schäden am Fluggerät zu verursachen und dennoch einen guten Einblick in die Szenerie zu erhalten, sollte der Einbau vorsichtig und flexibel erfolgen. Originalfluggeräusche des Learjets können mit zum Boden gerichteten Lautsprechern in Originallautstärke (>90 dB) reproduziert werden.

(Foto von M. Rall, in Kooperation mit der DRF Luftrettung; mit freundl. Genehmigung)

Abb. 19.8

Mobiles In-situ-Training heißt Transport und Logistik. Für einen ausgedehnten Einsatz vor Ort werden inklusive Ersatzmaterialien in etwa 5 Rollkisten, 3 Koffer mit dem Simulator, Rollleinwände, Montagestangen für die Kameras und einige kleinere Koffer benötigt.

(Foto von M. Rall, in Kooperation mit der DRF Luftrettung; mit freundl. Genehmigung)

Abb. 19.9

Training im Rettungshubschrauber (DRF Deutsche Luftrettung). Hier sind Spezialkamera-Montageausrüstungen hilfreich: Magic-Arm von Manfrotto, der sich in alle Richtungen bewegen lässt, aber mit nur einem Hebel in allen Gelenken fixiert ist. Eine andere Variante ist die Mini-Dome-Kamera (Halbkugel an der Decke mit Klebeband oder Vakuumsaugnapf fixiert). Steht der Hubschrauber im Hangar, können die Lichtverhältnisse in der Kabine ein Problem werden. Dies kann mit einem zusätzlich angebrachten Halogenscheinwerfer gelöst werden.

(Foto von M. Rall, in Kooperation mit der DRF Luftrettung; mit freundl. Genehmigung)

Abb. 19.10

Mobiler Kontrollraum außerhalb eines Rettungswagens (RTW). Bewährt haben sich die Sprechstelle und Funkmikrofone sowie große Monitore für den Blick in den RTW und die Steuerung des Simulators.

(Foto von M. Rall, in Kooperation mit der DRF Luftrettung; mit freundl. Genehmigung)

Abb. 19.11

Mobiler Kontrollraum innerhalb eines Trainingsrettungswagens. Von der Beifahrerseite aus lassen sich sowohl direkt als auch über die Videoübertragung die Teilnehmer beobachten.

(Foto vom Trainingsrettungswagen der RKISH Rettungsdienst Kooperation in Schleswig-Holstein gGmbH; mit freundl. Genehmigung)

Abb. 19.12

In-situ-Training im Rettungswagen. 3 Kameras und 1 Mikrofon für den Allgemeinton sowie ein großer Lautsprecher für die Regieanweisungen. Patientenstimme hochwertig im Simulator per eigenem Mikro an einer Sprechstelle (nicht über Laptop).

(Foto von M. Rall, in Kooperation mit der DRF Luftrettung; mit freundl. Genehmigung)

Abb. 19.13

In-situ-Teambehandlung eines kollabierten Patienten im Zahnarztstuhl. Wichtig ist die Einbindung und Ausnutzung der lokalen Ressourcen. So sollte statt einer mühsam zu bedienenden Handpumpe die hervorragende Absaugung des Zahnarztes Verwendung finden etc. Kameras können an der Zahnarztlampe und mit separat aufgestellten Stangen befestigt werden. Der Vitaldatenmonitor ist bis auf die SpO2 (Blutsauerstoffspiegel) mit Folie abgeklebt (mehr hat ein Zahnarzt normalerweise nicht zur Verfügung).

(Foto von M. Rall; mit freundl. Genehmigung)

abgebildet.

19.4 Perspektiven der mobilen Simulation

19.4.1 Regelmäßige Auffrischung

Training lebt von der Wiederholung: Um wirklich effektiv zu sein, müssen auch hochwirksame In-situ-Simulationsteamtrainings regelmäßig wiederholt werden. Welche Frequenz hierfür notwendig ist, bleibt noch zu klären. In der Luftfahrt ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass Piloten 2-mal im Jahr in den Simulator müssen, die Lufthansa schickt ihre Piloten 4-mal jährlich. Wahrscheinlich ist auch für die Medizin eine Frequenz von mehr als 1-mal pro Jahr zu fordern. Dabei ist wichtig, dass nach einer guten Team-CRM-Grundschulung wahrscheinlich zeitlich kürzere Trainingseinheiten (z. B. 30 min bis 2 h) ausreichen, um den Lernerfolg aufrechtzuerhalten. So konnten Weinstock et al. zeigen, dass kurze Simulationseinheiten vor Ort durchgeführt (Point-of-care-Training) durchaus geeignet sind, die Leistungsfähigkeit von Teams zu erhalten [27, 28]. Wichtig ist dabei, dass die kurzen Einheiten regelmäßig wiederholt werden (z. B. 1- oder 2-mal monatlich). So können Simulationseinheiten sogar in die klinische Routine integriert werden.

19.4.2 Präventives, individualisiertes In-situ-Komplikationsmanagementtraining

Mit dauerhaft auf einer Station integrierter Simulationseinheit (Tab. 19.1) lassen sich neben allgemeinen Zwischenfalltrainings sogar kritische Situationen von Patienten trainieren, die sich gerade auf Station befinden. Dieses „präventive, individualisierte In-situ-Komplikationsmanagementtraining am Simulator“ ist eine neue Form zur Erhöhung der Patientensicherheit [18, 20].

Beispiel für präventives In-situ-Komplikationsmanagementtraining am Simulator

Ein Patient mit Zustand nach Herzinfarkt und kardiogenem Schock ist frisch extubiert. Nun könnte man im realen Team am Simulator (der sich auf Intensivstation befindet) den Fall trainieren, dass dieser sich gerade auf Station befindliche Patient eine maligne Rhythmusstörung bekommt und kardiovertiert und reintubiert werden muss. Der Vorteil bei diesem Vorgehen: Man kann mit dem realen Team am realen Arbeitsplatz mit den realen Daten eines echten Patienten hochrelevante (weil klinisch evtl. zu erwartende) Komplikationen trainieren. Kommt es dann tatsächlich zu so einer Komplikation, kann das Team sehr besonnen (ohne Stress) und effektiv reagieren, da genau diese Situation „mit diesem Patienten“ trainiert, besprochen und optimiert wurde. Man hat das Management des Notfalls quasi individuell für diesen Patienten vorweggenommen und dabei unter Umständen auftretende Kontroversen während des Trainings geklärt bzw. den Ablauf der Behandlung im Team optimiert: Jeder im Team weiß, warum er was macht und warum was nicht günstig ist.

19.4.3 Fit-for-Performance-Checks

Denkbar wäre, dass man vor Aufnahme einer neuen Tätigkeit ein Training für die speziellen Anforderungen macht. So würde beispielsweise der Anästhesist vor der Rotation oder vor Diensten in der Neurochirurgie ein spezielles Training für schwierige Situationen, Komplikationen und Zwischenfälle in der Neuroanästhesie bekommen. Würde dieses Training in situ durchgeführt, wäre der Trainingseffekt sicher noch höher. Solche Fit-for-Performance-Checks sind aber natürlich immer auch kritisch zu betrachten. So ist die Simulation ja nie genau wie das „echte Leben“ und könnte so zu Fehlentscheidungen im Hinblick auf tatsächlich vorhandene Qualifikationen führen. Theoretisch denkbar ist es auch, dass die Simulation zu einer Überschätzung der Kompetenz führt, was für die Patientensicherheit wiederum negative Konsequenzen haben könnte.

Ebenso könnten Simulationen dazu dienen festzulegen, ab wann jemand in einem bestimmten Bereich selbstständig arbeiten kann (darf, sollte). So könnte ein Check am Simulator im RTW (unter In-situ-Bedingungen) mit festlegen, ob ein Rettungsassistent (RA) in Zukunft alleine, also als verantwortlicher RA, Einsatzfahrten machen darf. Oder man könnte in der Anästhesie einen Check machen (in situ oder im Zentrum), ob ein Assistent in Zukunft in der Neuroanästhesie Dienste machen kann.

Aus Sicht des Autors sollte die Simulation zunächst erst flächendeckend und systematisch zur gezielten Qualifikation und Kompetenzbildung herangezogen werden und erst nach mehr Erfahrung mit den Methoden zur Überprüfung von Teams. Sicher sollte auch ein einzelnes Szenario am Simulator nicht eine abschließende Beurteilung darstellen [14, 24, 25].

19.4.4 Zertifizierung

Ob in Zukunft mit mobiler Simulation unangekündigte Simulationsszenarien gemacht werden (Mock-Code-Training) und ob dies in Zertifizierungen integriert wird, ist noch offen und von der Anwendung her fraglich. Denkbar wäre aber, dass solche Überprüfungen in hochgradig relevante Zertifizierungen integriert werden. Was ist schon ein schön geführter QM-Ordner im Schrank wert im Vergleich zu einer unangekündigt durchgeführten Notfallsimulation eines Teams am echten Arbeitsplatz (mobil, in situ)? Die Kompetenz zur sicheren Patientenversorgung kann in ihrer Komplexität wahrscheinlich kaum relevanter überprüft werden als mit realitätsnahen Teamsimulationen. Im Übrigen ließen sich damit im In-situ-Setting eben nicht nur die Kompetenz des Teams, sondern auch räumlich logistische Aspekte überprüfen (und ggf. verbessern).

19.5 Fazit

Professionelle Leistungen auf höchstem Niveau können nur von Teams erwartet werden, die regelmäßig kritische Situationen im Team trainieren. In keiner anderen Disziplin oder Industrie werden Teams, die erwartbar und regelmäßig in kritische Situationen geraten, so wenig oder gar nicht trainiert wie in der Medizin. Mit den Trainings werden nicht nur die Teams in besserer Medizin geschult, sondern auch in der Anwendung von CRM. Außerdem kommt es durch die In-situ-Trainings zu Verbesserungen des Systems (Strukturen und Prozesse). Wir müssen akzeptieren und fordern, dass unsere Teams regelmäßig die typischen Komplikationen und kritischen Ereignisse trainieren. „Stop accepting the unacceptable“ sagte ein englischer Chefarzt dazu. „Kein Training für Teams“ in Bereichen der Akutmedizin ist klar inakzeptabel, auch wenn es traditionell bisher so war. Mobile In-situ-Trainings können einen wertvollen Beitrag leisten, die Teamtrainings zu den Teams zu bringen und unter hochrelevanten Arbeitsumgebungen zu trainieren. Nutzen wir die Gelegenheit! „The future is now – we are it.“ [11]

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Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.InPASSReutlingenDeutschland

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