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Neurologie pp 535-543 | Cite as

Entzündungen durch Protozoen, Würmer und Pilze

  • Thorsten Lenhard
  • Michael Platten
  • Julian Bösel
Chapter
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Part of the Springer-Lehrbuch book series (SLB)

Zusammenfassung

Obwohl durch Protozoen, Pilze und Würmer ausgelöste Krankheiten in Mitteleuropa selten geworden waren, werden weltweit Millionen von Menschen von solchen Erkrankungen betroffen und getötet. Malaria, Gelbfieber, Wurmkrankheiten und viele Pilzkrankheiten kommen heute auch wieder bei Mitteleuropäern mit gesundem Immunsystem vor, eine Folge des weltweiten Tourismus, der auch in gefährdende Regionen führt. Immunschwäche bzw. -suppression und Autoimmunerkrankungen begünstigen darüber hinaus das Auftreten »exotischer« Krankheiten, wie Toxoplasmose und Kryptokokkose. Die Diagnose ist oft schwierig. Bei Unklarheiten ist eine Reiseanamnese zum Ausschluss von Tropenkrankheiten angezeigt. In diesem Kapitel werden die wichtigsten, auch in Mitteleuropa jetzt häufiger auftretenden Krankheiten besprochen.

Einleitung

Obwohl durch Protozoen, Pilze und Würmer ausgelöste Krankheiten in Mitteleuropa selten geworden waren, werden weltweit Millionen von Menschen von solchen Erkrankungen betroffen und getötet. Malaria, Gelbfieber, Wurmkrankheiten und viele Pilzkrankheiten kommen heute auch wieder bei Mitteleuropäern mit gesundem Immunsystem vor, eine Folge des weltweiten Tourismus, der auch in gefährdende Regionen führt. Immunschwäche bzw. -suppression und Autoimmunerkrankungen begünstigen darüber hinaus das Auftreten »exotischer« Krankheiten, wie Toxoplasmose und Kryptokokkose.

Die Diagnose ist oft schwierig. Bei Unklarheiten ist eine Reiseanamnese zum Ausschluss von Tropenkrankheiten angezeigt. In diesem Kapitel werden die wichtigsten, auch in Mitteleuropa jetzt häufiger auftretenden Krankheiten besprochen. Daneben findet man in Tabellenform Hinweise auf andere, meist tropische Erreger. Eine Übersicht über parasitäre Infektionen des ZNS findet sich in Tab. 20.1.

Tab. 20.1

Parasiteninfektionen des ZNS (Auswahl). (Adaptiert nach Platten, in Brandt et al. 2003 und Schmutzhardt, in Hacke et al. 1994)

Art

Infektion

Symptome

Verlauf

Diagnose

Therapie

Protozoen

Acanthamoebia keratis

Fäkal-oral, Wasser

Nur Immundefiziente: granulomatöse Enzephalitis (seltener Opportunist, ca. 400 Fälle weltweit aufgetreten)

Chronisch

Liquor, PCR, MRT, Biopsie

Versuch mit unterschiedlichen Substanzen: Trimethprin-Sulfametoxazol, Albendazol, Sulfadiazin, andere (Letalität: >90%)

Entamoeba histolytica

Fäkal-oral, schlechte Hygiene, verschmutztes Drinkwasser

Hirnabszess, Anfälle, Hirndruckerhöhung, meist auch Leberabszess

Chronisch

Stuhldiagnostik, Liquor, Biopsie, ELISA, PCR

Metronidazol 2 g/Tag

Malaria tropica

(nur Plasmodium falciparum)

Anopheles, theoretisch auch Bluttransfusion

Zerebrale Malaria: Koma, Anfälle, Enzephalopathie, psychotische Symptome, fokal-neurologische Ausfälle, selten Infarkte, Multiorganversagen

Akut

Blutausstrich, »dicker Tropfen«, ELISA gegen Plasmodium-falciparum-Proteine, PCR

Akut: Chinin 20 mg/kg über 4 h, danach 10 mg/kg alle 8–12 h für 7 Tage

Alternativen: Chinidin-Glukonat (EKG-Monitoring), Cloroquin

Artesunat (2,4 mg/kg KG als iniatialer Bolus, dann nach 12 und 24 h wiederholen, ab dem 3. Tag: 2,4 mg/kg KG alle 24 h, maximale kumulative Dosis: 18 mg/kg KG)

Naegleria fowleri

Abgestandenes Frischwasser! Invasion über Riechepithel!

Primäre amöboide Meningoenzephalitis (<500 Fälle weltweit aufgetreten)

Subakut

Liquor, MRT, Biopsie

Therapie und Prognose, Acanthamoebia keratis

Toxoplasma Gondii

Nahrung, konnatal

Enzephalitis, Abszesse, gesteigerter Hirndruck

Subakut

Liquor, CT, MRT

Initial: Sulfadiazin p.o. 4–6 g/Tag plus Pyrimethamin p.o. 100 mg/Tag, plus Folinsäure 5–10 mg/Tag (Text)

Alternativ: Clindamycin

Dauertherapie: Sulfadiazin 2 g/Tag plus Pyrimethamin 25 mg/Tag plus Folsäure 5–10 mg

Trypanosoma cruzi

Vektor: u. a. Triatoma (Wanzen), Südamerika

Chagas-Krankheit (besonders Kardiomyopathie, Papierherz), selten Meningoenzephalitis

Akut (ME) – subakut – chronisch

»Dicker Tropfen«

Liquor, ELISA, PCR

Benznidazol, Nifurtimox

Trypanosoma brucei gambiense et rhodesiense

Vektor: Tse-Tse-Fliege

Afrikanische Schlafkrankheit: Verwirrtheit, Kopfschmerzen, dauernde Schläfrigkeit, Koordinationsstörungen

Akut-subakut, je nach Stadium

»Dicker Tropfen«

Liquor, ELISA, PCR

Eflonithin, Nifurtimox

Würmer (Helminthen )

Toxocara canis (Hundespulwurm)

Oral vom Hund

Granulome und Abszesse in Hirn und Rückenmark, Eosinophilie

Subakut

Liquor-Eosinophilie

CT: Granulome

Albendazol 2-mal 400 mg/Tag p.o.

Alternativ: Mebendazol, Thiabendazol

Trichinen

Rohes Schweinefleisch

Eosinophile Meningoenzephalitis, Myostits (Larven)

Akut

Liquor-Eosinophilie

CT und MRT, Muskelbiopsie

Thiabendazol 25 mg/kg/Tag für 1 Woche

Alternativ: Mebendazol, Flubendazol

Zestoden

Zystizerken

Fäkal-oral (Eier)

Intrazerebrale Zysten, Meningitis, Hydrozephalus, Vaskulitis

Chronisch, selten akut

CT und MRT: Zysten

Liquor: Eosinophilie möglich

Praziquantel-Steroide (Text)

Albendazol (2–400 mg/Tag für mindestens 10 Tage)

Echinokokkus

Fäkal-oral (Eier)

Riesenzysten, Hydrozephalus

Chronisch

CT und MRT: Zyste(n)

Albendazol

Trematoden

Schistosoma

Perkutan

Intrazerebrale Granulome

Chronisch

CT, MRT, Liquor

Praziquantel

20.1 Protozoenerkrankungen

Allgemeines

Taxonomisch sind Protozoen einzellige Eukaryonten und gehören somit zum Reich der Tiere. Sie zeichnen sich durch aktive Lokomotion entweder durch Flagellen, Zilien oder amöboide Bewegungen aus. Nur eine Minderheit der Protozoen parasitiert im Menschen. Einige haben einen an den Wirt und einen Vektor (Stechmücken, Wanzen) hoch angepassten Entwicklungszyklus entwickelt. Nachfolgend sind die Spezies, die relevante ZNS-Infektionen verursachen können, aufgelistet (Tab. 20.1):
  • Acanthamoebia keratitis (Amöbenkeratitis; sehr selten granulomatöse Amöbenenzephalitis)

  • Entamoebia histolytica (Amöbiasis oder Amöbenruhr; selten Hirnabszesse, s. u.)

  • Naegleria fowleri (primäre Amöbenmeningoenzephalitis)

  • Plasmodium falciparum (Erreger der Malaria tropica, zerebrale Malaria, s. u.)

  • Toxoplasma gondii (Erreger der Toxoplasmose, s. u.)

  • Typanosoma cruzi (Chagas-Krankheit, selten akute Meningoenzephalitis)

  • Typanosoma brucei (afrikanische Schlafkrankheit)

20.1.1 Toxoplasmose

Epidemiologie und Übertragung

Die Toxoplasmoseinfektion als opportunistische Infektion bei AIDS ist heute die häufigste Manifestation und dort beschrieben (Kap.  19.4). Ohne Immunschwäche wird die Toxoplasmose, trotz der Tatsache, dass etwa die Hälfte – in ländlichen Gegenden bis zu 80% – der Bevölkerung in Deutschland mit Toxoplasma gondii durchseucht sind, selten aktiv. Die Übertragung geschieht durch Kontakt mit Hunden, Katzen, Kaninchen und Mäusen, aber auch durch Genuss von rohem Fleisch und ungekochter Milch, vermutlich auch von Mensch zu Mensch.

Die meisten Infektionen verlaufen inapparent. Die Protozoen werden dann in den charakteristischen sog. Pseudozysten beherbergt. Unter besonderen Bedingungen (Unterernährung, andere Infektionskrankheiten, Immunsuppression) können sich diese Pseudozysten öffnen, so dass sich die Infektion erneut generalisiert. Man spricht dann von einer reaktivierten Toxoplasmose. Bei der manifesten Krankheit unterscheidet man die konnatale Toxoplasmose (Facharztbox) und die nach der Geburt erworbene Toxoplasmose.

Pathologie

Pathologisch-anatomisch findet man im ZNS eine disseminierte, nekrotisierende Enzephalomyelitis in Großhirn, Kleinhirn und Rückenmark, deren Herde vorwiegend um die Gefäße angeordnet sind. Weiter besteht eine granulomatöse Meningitis und Ependymitis. Histologisch sind im Granulationsgewebe die Pseudozysten charakteristisch.

Symptome

Die Inkubationszeit der erworbenen Toxoplasmose beträgt 3–10 Tage. Die Krankheit verläuft meist primär chronisch, seltener akut. Auch chronisch-rezidivierender Verlauf wird beobachtet. Die zerebralen Manifestationen bei der Toxoplasmose sind in erster Linie multiple Hirnabszesse, seltener akute Meningoenzephalitis oder gar Myelitis. Die diffuse Enzephalitis beginnt subakut mit Kopfschmerzen und Fieber, gefolgt von Vigilanzstörungen. In der Regel tritt die Enzephalitis nicht solitär auf, sondern mit Abszessen verbunden, die dann entsprechende Herdsymptome machen.

Die akute Toxoplasmose setzt etwa 1–2 Wochen nach einem Prodromalstadium von Müdigkeit, Schwäche, Unlust und Kopfschmerzen ein. Unter hohem Fieberanstieg, der durch Antibiotika nicht zu beeinflussen ist, tritt bei der generalisierten Form ein nicht juckendes, makulopapulöses Exanthem auf. In den Papeln werden Toxoplasmen nachgewiesen. Gleichzeitig werden auch viele andere Organe befallen: es kommt zu Milz- und Leberschwellung, Myokarditis und Pneumonie. Häufig besteht eine Enzephalitis mit geringer meningealer Beteiligung.

Die chronisch-rezidivierende Form mit Beteiligung des Nervensystems bietet das Bild einer schubweise verlaufenden Meningoenzephalitis oder Enzephalomyelitis, die sich über viele Jahre hinziehen kann. Ihre Symptomatik ist durch psychischen Verfall und Verhaltensstörungen, epileptische Anfälle, extrapyramidale Hyperkinesen und wechselnde Herdsymptome gekennzeichnet. Manche Fälle beginnen mit Anfällen.

Diagnostik, Therapie und Prognose

Kap.  19, opportunistische Infektionen bei AIDS, dort auch Abb.  19.4.

Facharztbox

Konnatale Toxoplasmose

Pathogenese. Ausgangspunkt für die Infektion des Embryo bzw. Feten sind Zysten und Pseudozysten im Endometrium der Mutter. Die Protozoen gehen in die Frucht über. Hat sich die Mutter in den ersten drei Embryonalmonaten infiziert, kommt es zum Abort. Nach Infektion in einem späteren Stadium der Schwangerschaft kann das Kind eine konnatale Toxoplasmose mit Missbildungen haben. Die konnatale Toxoplasmose kann auch latent sein, aber später akute Symptome verursachen, z. B. chorioretinitische Schübe.

Symptome. Durch Befall des ZNS und der Augen findet man Hydrozephalus, Paresen, Reflexdifferenzen, Krämpfe und Augenmuskellähmungen mit Strabismus. Ophthalmologisch findet man die verschiedensten Veränderungen, vor allem Mikrophthalmus, chorioretinitische Herde, Iridozyklitis und Katarakt.

Diagnostik. Der Liquor zeigt immer eine mittlere Eiweißvermehrung bei leichter Pleozytose, häufig ist er xanthochrom. Serologisch (Sabin-Feldmann-Serofarbtest, ELISA) stellt man bei wiederholter Untersuchung einen Anstieg der Antikörper fest, während sich die passiv übertragenen Antikörper im Laufe der ersten 6 Lebensmonate verlieren.

Prognose. Etwa 20% der Kinder sterben. Die übrigen haben trotz intensiver Behandlung einen schweren geistig-körperlichen Entwicklungsrückstand mit Residualepilepsie und Sehschwäche.

20.1.2 Amöbiasis

Amöben werden durch orale Aufnahme der Zysten von Entamoeba histolytica (E. h.) aus infiziertem Wasser und infizierter Nahrung aufgenommen. E. h. ist weltweit die häufigste Amöbenerkrankung. 90% der Infizierten sind asymptomatisch, aber Ausscheider der Parasiten.

Symptome

Typischerweise verursacht E. h. Durchfälle und eine schwere Dysenterits (Blut und Schleimverlust) und neigt in 10% zu einer invasiven, abszedierenden Verlaufsform, hierunter auch die seltene sekundäre zerebrale Amöbiasis (primäre Amöbenmeningoenzephalitis, Tab. 20.1) in Form multipler, intrakranieller Abszesse (<1% der Patienten mit Leberabszessen).

Diagnostik

Die am weitesten verbreitete diagnostische Methode ist der mikroskopische Nachweis von Zysten bzw. Trophozoiten im Stuhl. Ein Hämagglutinationstest ist in >90% positiv. Serologisch können Antikörper gegen E. h. ab 2 Wochen nach Infektion nachgewiesen werden. Modernere Tests können einzelne E.-h.-Proteine (ELISA) oder DNA (PCR) wesentlich sensitiver nachweisen. Im CT oder MRT lassen sich die Abszesse zwar gut nachweisen – zeigen aber keine spezifischen Charakteristika. Fast immer können gleichzeitig Abszesse in der Leber nachgewiesen werden.

Therapie

Metronidazol, 2–3 g täglich i.v. über 10–14 Tage.

20.1.3 Zerebrale Malaria

Epidemiologie

Erreger der Malaria sind Plasmodium falciparum (Malaria tropica), Plasmodium vivax und ovale (tertiana) und Plasmodium malariae (quartana). Plasmodien gehören zu den sog. Sporozoen und machen einen an den Wirt und Vektor (Stechmücken: Anopheles species) angepassten Lebenszyklus mit geschlechtlichen und ungeschlechtlichen Formen durch. Weltweit erkrankten 2013 207 Millionen Menschen an Malaria mit 627.000 Toten, mehrheitlich Kinder <5 Jahre, (WHO-Report 2013: http://www.who.int/malaria/media/world_malaria_report_2013/en/). Einer von 6 Todesfällen in Kindern wird in Afrika durch Malaria verursacht. Nur Plasmodium falciparum, als Erreger der Malaria tropica spielt als Verursacher der zerebralen Malaria eine Rolle. Eine zerebrale Malaria (ZM) entwickeln etwa 5% der Patienten. Schwere Verläufe sind vor allem bei Personen bekannt, die vorher keine Prophylaxe durchgeführt haben und auch sonst noch keine Exposition zu Malaria hatten, also besonders Touristen und Kinder.

Pathophysiologie

Die Pathomechanismen der zerebralen Malaria sind komplex und nicht völlig verstanden. Der Verschluss zerebraler Gefäße durch parasitenbeladenen Erythrozyten (PE) als führende Pathologie, eine sog. PE-Sequestrationen, ist umstritten bzw. mittlerweile widerlegt. So zeigten Autopsiebefunde von Patienten, die zwar an Malaria, aber nicht einer zerebralen Komplikation verstarben, die gleichen PE Sequestrationen wie solche mit einer zerebralen Malaria. Dennoch können vereinzelt Thrombosen auftreten. Die zerebrale Malaria ist vermutlich eine toxische Enzephalopathie. PE zeigen an den Endothelien der Hirngefäße, besonders in den Mikrokapillaren, eine deutliche Zytoadhärenz und induzieren an den Endothelien eine schwere inflammatorische Reaktion. Dies führt zum einen zu einer massiven Einwanderung von mononukleären Zellen (Monozyten/Makrophagen) und neutrophilen Granulozyten und zur Aktivierung inflammatorischer Signalwege am Endothel mit massiver Ausschüttung von proinflammatorischen und vasoaktiven Mediatoren (z. B. TNF-α und andere Zytokine, Angiopoetine, Bradykinine, NO, freie Radikale), was letztlich zum Zusammenbruch der Schrankenfunktion der Bluthirnschranke führt.

Symptome

Die klinische Definition der zerebralen Malaria ist ein schweres Koma ohne alternative Erklärung und Nachweis einer Parasitämie im peripheren Blut. Die klinischen Symptome der zerebralen Malaria unterscheiden sich zwischen Kindern und Erwachsenen deutlich: in Kindern entwickelt sich mit Symptombeginn der Malaria eine ZM schneller als in Erwachsenen, und unter einer Therapie bildet sich das Koma auch schneller wieder zurück. Etwa ein Drittel der Kinder entwickeln epileptische Anfälle, aber nur 10% der Erwachsenen. Kinder entwickeln häufiger Hirndruckzeichen und ein generalisiertes zerebrales Ödem. Ringförmige perivaskuläre Einblutungen findet man fast ausschließlich bei Kindern. Hirnstammsymptome findet man bei Kindern gewöhnlich, bei Erwachsenen selten. Neben der Bewusstseinsstörung respektive dem Koma als zentrales Symptom, können unterschiedliche neuropsychiatrische Symptome (wieder Kinder häufiger als Erwachsene) wie Halluzinationen, Myoklonien, Halbseitenlähmung, Tremor und Chorea auftreten.

Diagnostik

Die Diagnosesicherung einer Malaria tropica erfolgt über den Erregernachweis im Blut. Dazu muss alle 6 h für mindestens 24 h ein sog. »dicker Tropfen« angefertigt und mikroskopisch (Giemsa Färbung) befundet werden. Es stehen ferner immunologische Schnelltests (z. B. ICT Malaria P.F.-Test, OptiMal-Test) zur Verfügung, die schnell und zuverlässig Plasmodienantigene nachweisen. Die sensitivste Untersuchung ist der Nachweis des Plasmodiumgenoms mittels PCR, ist aber aufgrund der Analysedauer im Akutfall nicht schnell genug.

Das MRT kann bei Verdacht auf eine ZM zusätzliche Information geben (strukturelle Läsion, Ödem, Hämorrhagien) und besonders bei der Frage nach sekundärer toxisch-zerebraler Schädigung hilfreich sein.

Therapie

Therapie der ersten Wahl ist noch immer kombiniert Chinin-HCl plus Doxycyclin oder Clindamycin (Tab. 20.1). Neu sind Artemisinderivate wie z. B. Artesunat (»off-label«), das wirksamer besonders bei ZM ist (Tab. 20.1); hier nach Besserung Nachbehandlung mit Artemether/Lumefantrin oral (Riamet).

Chinin ist nicht ohne Nebenwirkung: Hypoglykämien, Herzrhythmusstörungen, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Störungen im Blutbild und Anaphylaxie sind häufig.

Prognose

Die Prognose der zerebralen Malaria ist relativ schlecht. Die Mortalität der ZM ist bei Erwachsenen mit 30% fast doppelt so hoch wie bei Kindern (18%). Allerdings ist der Grad der Behinderung, wenn die ZM überlebt wird, bei Kindern deutlich größer: fokal neurologische Behinderung (3,5% bei Kindern vs. 1% bei Erwachsenen), neurokognitive Defizite (25% bei Kindern vs. <5% bei Erwachsenen).

20.2 Wurminfektionen

20.2.1 Zystizerkose

Erreger und Epidemiologie

Die Zystizerkose entsteht durch den Befall von Finnen der Taenia solium (TS, Blasenwurm oder Schweinebandwurm). Die Neurozystizerkose ist eine der häufigsten entzündlichen Krankheiten des Gehirns weltweit. Man schätzt in tropischen Ländern etwa 50 Mio. Erkrankte (Prävalenz) und mindestens 50.000 Tote pro Jahr. In Deutschland ist die Krankheit sehr selten und meist bei Migranten, seltener bei Touristen zu finden. Auch in Osteuropa und auf der iberischen Halbinseln kommen Zystizerkosen gehäuft vor, ansonsten sind Mittel- und Südamerika, Afrika und die tropischen und subtropischen Gegenden Asiens die Hauptendemiegebiete. Die Inkubationszeit kann sehr lang sein – bis zu mehreren Jahrzehnten.

Pathophysiologie und Symptome

Der Mensch ist normalerweise der Endwirt des adulten Wurms, der im Dünndarm mit seinen distalen Proglottiden große Mengen Eier mit dem Stuhl absetzt. Für die weitere Entwicklung der vom Menschen ausgeschiedenen Eier benötigt der Parasit das Schwein als Zwischenwirt. Bei der Zystizerkose wird der Mensch zum Fehlzwischenwirt. Dabei nimmt er TS-Eier oral auf, entweder durch eine fäkal-orale Autoinfektion (ca. 10%) oder Fremdinfektion (ca. 90%, kontaminiertes Trinkwasser oder Speisen). In diesem Fall durchläuft der Wurm die Larvenstadien in atypischer Weise, statt im Schwein im Menschen. Die Eier entwickeln sich im Darm zu Onchospheren (Primärlarven), die die Darmwand durchbohren und die sich als Zystizerken (Gewebezysten) in den Zielorganen (Muskel, Bindegewebe, Hirn) etablieren.

Diagnostik und Symptome

Die kraniale MRT ist die bildgebende Methode der Wahl zur Diagnose einer Neurozystizerkose. Prinzipiell kann zwischen einer intra- und extraparenchymatösen (Ventrikel, Plexus choroideus, Subarachnoidalraum) Lokalisation unterschieden werden. Pathognomonisch (auch in der Computertomographie) sind kleine, randständige Verkalkungen, die den Kopf, genannt Skolex, der Zysterizerke entsprechen (Abb. 20.1). Es werden vier MR-morphologische Stadien unterschieden, wovon das Stadium I vitale Zysten erfasst, die immer asymptomatisch sind, da der Erreger das Wirtsimmunsystem lokal kontrollieren und eine Immunreaktion gegen die Zystizerken unterdrücken kann. Gelingt dies über die Zeit nicht mehr bzw. sterben die Zystizerken ab, kommt es zu einer Inflammation und im Verlauf häufig zu einer gliotischen Reaktion mit Verkalkungen (Stadium II–IV). Ab dem Stadium II werden die Patienten symptomatisch, zumeist mit Anfällen, selten durch Hirndruckzeichen, wenn z. B. durch große Zysten die Liquorzirkulation gestört wird (hier besonders intraventrikuläre Zysten). Liquordiagnostik und Serologie können bei Unklarheit die Diagnose bestätigen (gemischte Pleozytose mit Eosinophilie im Blut plus fakultativ der Nachweis von Antikörpern gegen TS). Die Neurozystizerkose ist in Endemiegebieten wie Indien für ca. 50% der symptomatischen Epilepsien im Erwachsenenalter verantwortlich.
Abb. 20.1a–d

Zystizerkose CT (a) und MRT (b–c) bei Zystizerkose. Schon im CT sind zwei kleine Zysten mit randständiger Verkalkung zu erkennen, die dem Skolex entsprechen. Im MRT ohne (b,c) und mit KM (d) kommen die Zysten deutlicher zur Darstellung. Es ist kaum Begleitödem erkennbar. Die Läsionen (Pfeile) reichern nicht an. (Mit freundlicher Genehmigung von S. Hähnel, Heidelberg, aus Radiologie update, Thieme 2005)

Therapie

Solitäre Zysten müssen nicht behandelt werden. Nur bei der aktiven parenchymatösen, multilokulären Form wird mit Albendazol (50 mg/kg KG pro Tag über 2 Wochen) und Praziquantel (15 mg/kg KG pro Tag über 4 Wochen) behandelt. Die Behandlung führt zum Absterben vitale Zysten und bei hoher Zystenlast kann sich ein reaktives Hirnödem entwickeln. Daher sollte bei Hinweis auf multiple Zysten vor Einleiten der Therapie mit Steroiden vorbehandelt werden, um die reaktive Inflammation abzufangen.

Bei Patienten, die lange in Risikogebieten (z. B. Indien) gelebt haben, muss vor Therapiebeginn zwingend bedacht werden, dass diese Wirte mehrerer verschiedener Parasiten sein können. Dies erfordert eine parasitologische Konsultation und besonders den Ausschluss einer Strongyloides-Ko-Infektion. Diese würde unerkannt unter Steroidgabe u. U. lebensbedrohlich exazerbieren.

Häufig ist es bei nicht-raumfordernden, vereinzelten Zysten völlig ausreichend, den natürlichen Verlauf abzuwarten und die symptomatische Epilepsie »symptomatisch« antikonvulsiv zu kontrollieren. Solitäre Zysten, die einen Hydrozephalus verursachen, müssen u. U. – ohne vorherige medikamentöse Therapie – operiert werden.

20.2.2 Trichinose

Sie entsteht durch Verzehr infizierten, rohen Schweinefleischs. Charakteristisch sind die akute Meningitis (Liquor: Eosinophilie) und Myositis (CK-Erhöhung, Larven in der Muskelbiopsie). Die Krankheit kann sehr rasch verlaufen und, unbehandelt, zum Tode führen. Medikamentös stehen neben Thiabendazol (25 mg/kg KG pro Tag über 1–2 Wochen) noch weitere Antihelminthika wie Mebendazol und Flubendazol (Tab. 20.1) zur Verfügung.

20.2.3 Echinokokkose

Epidemiologie und Symptome

Die Echinokokkose des ZNS ist die in Deutschland häufigste Wurmkrankheit. Echinokokkosen werden durch den Echinococcus granulosus (Hundebandwurm, in den Tropen, Mittelmeerraum; Reservoirtiere: Hunde, Katzen; physiologischer Zwischenwirt: Schafe, Rinder) und den Echinococcus alveolaris (oder auch E. multilocularis, Fuchsbandwurm, in Mitteleuropa, Nordamerika; Reservoirtiere: Füchse; physiologischer Zwischenwirt: Nager) hervorgerufen. Auch hier ist der Mensch, ähnlich wie bei der Zystizerkose, Fehlzwischen- oder »Dead-End«-Wirt. Der Hund oder Fuchs scheidet über Proglottiden Eier aus, die fäkal-oral vom Menschen aufgenommen werden. Auch hier durchbohren dann die Larven die Darmwand und werden hämatogen gestreut und siedeln sich bes. in parenchymatösen Organen ab. Es bilden sich Zysten (hier Hydatiden, wegen ihres dreischichtigen Aufbaus, genannt). Insgesamt ist die Beteiligung des Gehirns bei der Echinokokkose eher selten. Auf der Ebene der Zystenbildung unterscheiden sich E. granulosus und E. alveolaris fundamental. Bei E. granulosus gelingt es dem Wirtorganismus, den Erreger vollständig abzukapseln. Die Zysten bleiben zumeist klein, können aber an strategisch ungünstiger Lokalisation auch klein bereits Symptome verursachen (z. B. Aufstau von Gallengängen, Liquorzirkulationsstörung). Bei E. alveolaris gelingt es nicht, die parasitenseitigen Anteile der Hydatiden vollständig abzukapseln. Aus der Keimschicht des Erregers entwickeln sich Knospen (Brutkapseln), in denen sich die Protoscolices (Kopfanlagen) entwickeln. Diese oder auch nur das Keimgewebe (beim Menschen häufiger) können sowohl invasiv in Organe einwachsen als auch hämatogen weiter gestreut werden. Daher ist die Echinokokkose durch E. alveolaris durchaus mit einem malignen Tumor vergleichbar. Die Klinik richtet sich nach der Organmanifestation und der (lokal) raumfordernden Wirkung.

Diagnostik

Für den Nachweis der tumorartigen Prozesse haben bildgebende Verfahren (Ultraschall, CT, MRT) die wichtigste Bedeutung. Serologische Verfahren zum Nachweis von Antiköpern (ELISA, IHA, Western Blot) sind ebenfalls möglich, negative Ergebnisse schließen jedoch eine Erkrankung nicht aus. Im Fall einer zerebralen Echinokokkose kann im Liquor u. U. eine Eosinophilie gefunden werden. Im MRT findet man intrazerebrale Zysten, die oft raumfordernd sind. Histologische Sicherung der Diagnose im Falle einer Operation.

Therapie

Grundsätzliche Strategien:
  • »watch and wait« bei inaktiven Zysten ohne funktionelle Störungen,

  • rein medikamentöse Therapie mit Albendazol (Dosierung: 10 mg/kg KG und Tag),

  • operative Entfernung der Zyste mit Albendazol-Vorbehandlung.

Prognose

Unbehandelt verläuft besonders die Echinokokkose durch E. alveolaris immer tödlich. Oft sind eine vollständige Parasiteneradikation durch die Therapie nicht möglich, und Krankheitsverläufe, die an maligne Tumoren erinnern, nicht untypisch.

Nach § 7 Abs. 3 Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist der direkte oder indirekte Nachweis von Echinococcus direkt an das Robert-Koch-Institut zu melden. Eindeutige Ultraschallbefunde oder eindeutige Befunde mit anderen bildgebenden Verfahren sind auch ohne serologische Bestätigung meldepflichtig.

20.2.4 Hundespulwurm

Er wird durch Aufnahme der Erreger beim Spiel mit Hunden oder Kontakt mit Hundekot (Spielplatz) oral aufgenommen. Es kann zu subakuten Abszessen und Granulomen in Gehirn und Rückenmark kommen.

Diagnostik

Im MRT lassen sich die Abszesse gut darstellen, der Liquor ist entzündlich verändert, Eosinophilie ist häufig.

Therapie

Thiabendazol, Dosierung wie Trichinose.

20.3 Pilzinfektionen

Epidemiologie

Auch viele Pilze können humanpathogen sein. Wir beschränken uns hier nur auf wenige Spezies, die in Mitteleuropa vorkommen. Klinisch werden die meisten Pilzerkrankungen mit Symptomen einer chronischen Meningitis oder durch Granulom-/Abszessbildung symptomatisch. Pilzinfektionen treten besonders bei abwehrgeschwächten Personen auf (Langzeitbehandlung mit Antibiotika, Steroiden, Zytostatika, Immunschwäche).

Erregerspektrum

Häufig sind Pilzinfektionen in Mitteleuropa durch
  • Candida albicans (zunehmend auch C. glabrata, C. tropicalis oder C. Lusitania),

  • Cryptococcus neoformans und

  • Aspergillus fumigatus (seltener A. terreus, A. versicolor und A. flavus).

Mit zunehmendem Ferntourismus können auch tropische Pilzinfektionen nach Deutschland kommen, sie können hier aber nicht im Einzelnen besprochen werden (Tab. 20.2).
Tab. 20.2

Pilzinfektionen des ZNS (Auswahl) (Adaptiert nach Platten, in Brandt et al. 2003 und Schmutzhardt, in Hacke et al. 1994)

Klasse

Art

Symptome

Antimykotikum

Zygomyzeten

Mukor

Meningitis

Akut

Amphotericin B 1 mg/kg/Tag

Rhizopus

Meningoenzephalitis

Akut

Amphotericin B

Absidia

Abszess, Infarkt

Akut, subakut

Amphotericin B

Askomyzeten

Histoplasma

Meningitis, Granulome, Hydrozephalus

Meningitis, Vaskulitis, Enzephalitis, Abszess

Bei Immunsuppression: Meningitis

Chronisch

Akut

Subakut

Amphotericin B i.v., i.th.a

Voricaonazol 8 mg/kg/Tag i.v.

Candida

Amphotericin B plus Flucytosin 100–150 mg/kg i.v. plus Fluconazol oral

Blastomyces

Amphotericin B

ggf. plus Fluconazol

Basidiomyzeten

Cryptococcus neoformans

Meningitis, Granulom

Chronisch

Amphotericin B plus Flucytosin, dann Fluconazol

Deuteromyzeten

Aspergillus

Meningitis, Abszess, Sinusthrombose, Vaskulitis

Akut-chronisch

Amphotericin B i.v., i.th. plus Flucytosin, ggf. plus Rifampicin

ai.th. intrathekal.

Diagnostik

CT und MRT sind unspezifisch: Anreicherung der Meningen, Granulome oder Abszesse können gefunden werden, ohne dass man aus dieser Darstellung auf eine Pilzinfektion schließen kann.

Der Liquor zeigt häufig eine gemischtzellige Pleozytose mit Eosinophilie und erniedrigtem Zucker. Die Abgrenzung gegen eine tuberkulöse Meningitis kann schwierig sein. Der direkte Erregernachweis, besonders bei Candida (Gramfärbung) und Kryptokokkus (Tuschepräparat), ist möglich.

Therapie

Mehrere Antimykotika wie Polyene (Amphotericin B), Flucytosin (Ancotil) und Imidazole [Ketoconazol, Miconazol, Itraconazol, Voricoanzol und Fluconazol (Diflucan)] stehen zur Verfügung (Tab. 20.3). Die meisten sind hochwirksam, haben aber eine geringe therapeutische Breite.
Tab. 20.3

Antimykotische Therapie (Adaptiert nach Platten, in Brandt et al. 2003; nach Schmutzhardt, in Hacke et al. 1994)

Substanz

Dosierung

Nebenwirkungen

Amphotericin B

1. Tag: 1 mg in Glukose Testdosis, danach 5 mg in 500 ml 5% Glukose über 6 h i. v.

2. Tag: 10 mg, wie oben, danach tgl. um 5 mg steigern; Gesamtdosis: 2000 mg

Bei schweren Fällen und Immunschwäche nach Testdosis mit 10–12 mg 1. Tag, danach 20–25 mg, tägl. um 5–10 mg steigern

Gesamt nie über 4000 mg (Nierenschaden). Bevorzugt über ZVK geben

Intrathekal: Beginn 0,1–0,2 mg/Tag, steigern bis 0,5 mg, 3-mal pro Woche

Fieber, Erbrechen, Phlebitis, nierentoxisch! Knochenmarksuppression, Anfälle, Myelopathie, Enzephalopathie Hypokaliämie, Toxizität

In Kombination mit Flucytosin: Gabe alternierend wegen additiver Nebenwirkungen

Flucytosin

Nur in Kombination zu geben, 150 mg/kg und Tag i.v. auf 3 Gaben verteilt

Dosisanpassung nach Nierenfunktion

Lebertoxisch, Knochenmarksuppression, nicht mit ARA-C kombinieren

Fluconazol

400 mg/Tag über 3 Tage i.v., danach 200 mg/Tag i.v. oder oral über längere Zeit. Prophylaxe gegen Candida: 200 mg jeden 2. Tag

Nebenwirkungsarm; Übelkeit, Erbrechen, reversible Leberenzymerhöhung

20.3.1 Spezielle Aspekte einzelner Pilzerkrankungen

Kryptokokkose

Die Kryptokokkeninfektion ist im Kapitel opportunistische Infektionen bei AIDS (Kap.  19.4) besprochen. Therapie ist Flucytosin in Kombination mit Amphotericin B (Tab. 20.3).

Aspergillose

Aspergillose führt über hämatogene Aussaat zu Abszessen und thrombotischen Gefäßverschlüssen. Eine meningeale Symptomatik ist selten. Die Diagnose wird entsprechend selten gestellt. Betroffen sind ausschließlich immunsupprimierte Patienten. Die Prognose ist schlecht. Die Kombination von Amphotericin B und Flucytosin gefolgt von Fluconazol wird empfohlen. Ein neues Medikament ist Voriconazol, eine Weiterentwicklung der Imidazole, das bei der invasiven Aspergillose eingesetzt wird.

Candidiasis

Diese Infektion entsteht meist hämatogen, fast immer bei immunsupprimierten Patienten. Es kommt zu einer leichten, meningealen Reizung und multiplen Mikroabszessen. Größere Granulome sind selten. Statt Amphotericin B (ggf. auch intrathekal) und Flucytosin gefolgt von Fluconazol wird auch aufgrund der Zunahme resistenter Candida-Stämme häufig Voriconazol eingesetzt (Tab. 20.3).

In Kürze
Protozoenerkrankungen

Toxoplasmose. Häufigste Manifestation als opportunistische Infektion bei AIDS. Ohne Immunschwäche selten aktiv, Übertragung durch Kontakt mit Hunden, Katzen, Kaninchen, Mäusen, durch Genuss rohen Fleisches und ungekochter Milch. Symptome: Inkubationszeit: 3–10 Tage mit Kopfschmerzen, Fieber, gefolgt von Vigilanzstörungen. Akute Toxoplasmose: 1–2 Wochen nach Prodromalstadium mit Müdigkeit, Schwäche, Unlust, Kopfschmerzen, Pneumonie, Milz-, Leberschwellung, Myokarditis. Chronisch-rezidivierender Verlauf: Psychischer Verfall, epileptische Anfälle, extrapyramidale Hyperkinesen.

Amöbiasis. Durch orale Aufnahme der Zysten von Entamoeba histolytica aus infiziertem Wasser und infizierter Nahrung. Symptome: Multiple, intrakranielle Abszesse, akute, lebensbedrohliche, eitrige Meningitis. Diagnostik: CT: Nachweis von Abszessen. Medikamentöse Therapie.

Malaria. Symptome: Perakuter Beginn mit Bewusstseinsstörungen, Anfällen, Halluzinationen, Myoklonien, Halbseitenlähmungen, Tremor, Chorea, Schädigung des Gehirns. Medikamentöse Therapie mit Chinin. Schwere Verläufe bei fehlender Prophylaxe, bei Multiorganbefall hohe Mortalität.

Wurminfektionen

Zystizerkose. Durch Befall von Finnen des Blasenwurms. Symptome: Asymptomatisch oder fokale Anfälle. Diagnostik: MRT: Multiple zystische Läsionen mit geringem Ödem. Therapie: Bei solitären Zysten keine Therapie, bei Anfällen oder Hydrocephalus Operation, bei aktiver parenchymatöser, multiokulärer Form medikamentöse Therapie.

Trichinose. Durch Verzehr infizierten, rohen Schweinefleisches. Symptome: Akute Meningitis, Myositis. Medikamentöse Therapie. Unbehandelt rascher Verlauf bis zum Tod.

Echinokokkose. Häufigste Wurmkrankheit in Deutschland, durch Hunde- und Fuchsbandwurm. Symptome: Anfälle, neurologische Herdsymptome, gesteigerter Hirndruck. Diagnostik: Liquor: Eosinophilie; MRT: Raumfordernde, intrazerebrale Zysten. Therapie: Medikamentöse Therapie, bei solitären Zysten Operation.

Hundespulwurm. Durch orale Erregeraufnahme bei Kontakt mit Hunden oder Hundekot. Symptome: Subakute Abszesse und Granulome in Gehirn und Rückenmark. Diagnostik: MRT: Darstellung der Abszesse; Liquor entzündlich verändert. Medikamentöse Therapie.

Pilzinfektionen

Symptome: Bei Abwehrgeschwächten Granulom-/Abszessbildung, chronischer Meningitisverlauf. Diagnostik: CT/MRT: Unspezifisch; Liquor: Gemischtzellige Pleozytose mit Eosinophilie, niedriger Zucker. Medikamentöse Therapie.

Erkrankungsformen. Aspergillose führt über hämatogene Aussaat bei Immunsupprimierten zu Abszessen und thrombotischen Gefäßverschlüssen mit schlechter Prognose. Candidiasis mit leichter, meningealer Reizung und multiplen Mikroabzessen entsteht meist hämatogen bei Immunsupprimierten. Kryptokokkose (Kap.  19).

Weiterführende Literatur

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Authors and Affiliations

  • Thorsten Lenhard
    • 1
  • Michael Platten
    • 2
  • Julian Bösel
    • 1
  1. 1.Neurologische Univ.-KlinikHeidelbergDeutschland
  2. 2.Abteilung NeuroradiologieNeurologische Univ.-KlinikHeidelbergDeutschland

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