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Neurologie pp 311-365 | Cite as

Hirntumoren

  • Antje Wick
  • Andreas Unterberg
  • Jürgen Debus
Chapter
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Part of the Springer-Lehrbuch book series (SLB)

Zusammenfassung

Sobald eine raumfordernde Läsion in der Schädelhöhle akut ein Volumen von mehr als 50 ml erreicht, wirkt sie komprimierend auf das Hirngewebe und kann zu Funktionsstörungen, z. B. zu einer Lähmung führen. Wenn sie weiter an Volumen zunimmt und lebenswichtige Hirnanteile komprimiert werden, geben diese ihre Funktion auf, der Patient wird bewusstlos und kann an der raumfordernden Läsion sterben. Auch die Geschwindigkeit, mit der sich die raumfordernde Läsion entwickelt, spielt eine Rolle. Beim Erwachsenen kann die starre Schädelkapsel der Volumenvermehrung durch die intrakranielle Geschwulst nicht nachgeben. Die Hüllstrukturen (Dura, Knochen) lassen keine wesentlichen Ausweichmöglichkeiten für einen raumfordernden Prozess zu. Dies gilt nicht für Tumoren im frühen Kindesalter, wenn die Knochennähte und Fontanellen noch nicht geschlossen sind.

Einleitung

Physikalisch kann das Schädelinnere als geschlossenes Kompartiment mit drei Hauptelementen – dem Hirngewebe, dem Blutvolumen und dem Liquorraum – angesehen werden. Der knöcherne Schädel ist ein starres Behältnis mit einem Fassungsvermögen von ca. 1500–1800 ml. Er ist gefüllt mit 1200–1300 ml Gehirngewebe, ungefähr 150 ml Liquor, etwa 200 ml Blut und ca. 20–50 ml anderer Gewebe, z. B. Hirnhäute, Plexus, Ependym). Wenn sich innerhalb des geschlossenen, starren Behältnisses ein zusätzliches Kompartiment entwickelt, wird zunächst der Liquor verdrängt, weil er mit dem Rückenmarkraum in Verbindung steht. Danach wird das Blutvolumen in der Umgebung des neuen Kompartiments reduziert, aber insgesamt ergibt dies nicht viel Kompensationsmöglichkeit und geht mit einer Minderdurchblutung des umgebenden Gewebes einher. Als nächstes wird Hirngewebe verdrängt und gegen die starren Umgebungsstrukturen gepresst.

Sobald eine raumfordernde Läsion in der Schädelhöhle akut ein Volumen von mehr als 50 ml erreicht, wirkt sie komprimierend auf das Hirngewebe und kann zu Funktionsstörungen, z. B. zu einer Lähmung führen. Wenn sie weiter an Volumen zunimmt und lebenswichtige Hirnanteile komprimiert werden, geben diese ihre Funktion auf, der Patient wird bewusstlos und kann an der raumfordernden Läsion sterben. Auch die Geschwindigkeit, mit der sich die raumfordernde Läsion entwickelt, spielt eine Rolle. Wenn ein Tumor langsam wächst, dann kann er innerhalb vieler Jahre ein beträchtliches Volumen erreichen, bevor er symptomatisch wird. Wächst er sehr schnell, entwickeln sich die Symptome auch rasch und schon bei kleinerem Volumen. Beim Erwachsenen kann die starre Schädelkapsel der Volumenvermehrung durch die intrakranielle Geschwulst nicht nachgeben. Die Hüllstrukturen (Dura, Knochen) lassen keine wesentlichen Ausweichmöglichkeiten für einen raumfordernden Prozess zu, sieht man einmal von der Stauungspapille oder der Herniation im Foramen magnum ab, die einen klinisch ungünstigen Versuch des Ausweichens von Gewebe darstellen. Dies gilt nicht für Tumoren im frühen Kindesalter, wenn die Knochennähte und Fontanellen noch nicht geschlossen sind.

11.1 Vorbemerkungen

Primäre Hirntumoren gehen vom Neuroepithel, Ganglienzellen, den Hirnhäuten, den Nervenscheiden, der Hirnanhangsdrüse oder ektopen, intrakraniellen Geweben (Keimzell- und Fehlbildungstumoren) aus. Die biologische Herkunft der primären Hirntumoren ist noch nicht geklärt. Es ist klar, dass diese Tumoren nicht durch Transformation reifer Gehirnzellen entstehen. Die Nomenklatur reflektiert lediglich die histopathologische Phänomenologie. Gegenwärtig gilt als wahrscheinlich, dass sich diese Tumoren aus neuronalen (oder glialen) Stammzellen entwickeln.

Sekundäre Hirntumoren sind Parenchymmetastasen anderer Tumoren und Tumoren, die nach Metastasierung systemischer Tumor von dem das Gehirn umgebenden Knochen und Hirnhäuten ausgehen. Sie werden durch verdrängendes oder infiltratives Wachstum und Erhöhung des Schädelinnendrucks symptomatisch.

Einteilung der intrakraniellen Tumoren

Die Tumoren werden nach ihren histologischen Kennzeichen in benigne und maligne Geschwülste eingeteilt. Die allgemein übliche Gradierung in gut- und bösartig ist im Gehirn nur sehr eingeschränkt nützlich. Auch ein gutartiger Tumor mit sehr langsamer Wachstumstendenz kann, unbehandelt, zur Hirndruckerhöhung und zur Einklemmung führen. Infiltratives Wachstum eines benignen, aber inoperablen Tumors in lebenswichtige Hirnabschnitte führt zum Tode (Beispiel Ponsgliom). Daher geht die klinische Einschätzung der Malignität der Hirntumoren sowohl vom biologischen Verhalten des Tumors als auch vom histologischen Befund aus. Die Einteilung in benigne und maligne intrakranielle Tumoren erfolgt primär nach histologischen Kriterien.

Malignitätsgrade (WHO-Klassifikation): Aufgrund der histologischen Klassifikation werden die Hirntumoren nach Empfehlungen der WHO in vier Malignitätsgrade eingeteilt, die einen Anhalt für ihr biologisches Verhalten angeben, was hauptsächlich die klinische Überlebenszeit reflektiert und damit stark von den jeweils verfügbaren Therapien abhängt (Exkurs: Histologische Malignitätszeichen). Mediane Überlebenszeiten erlauben eine Vorstellung von der prinzipiellen Prognose, eignen sich aber nicht zur individuellen Beratung.
  • Grad I: gutartiges Wachstum mit einer postoperativen Überlebenszeit von 10 oder mehr Jahren bzw. guten Heilungsaussichten nach alleiniger Resektion.

  • Grad II: Tumoren mit einer mittleren Überlebenszeit von 3–15 Jahren.

  • Grad III: Tumoren mit einer mittleren Überlebenszeit von 2–15 Jahren.

  • Grad IV: Tumoren mit einer mittleren Überlebenszeit von 6–24 Monaten.

Aktuell erfolgt eine Revision der WHO-Klassifikation, bei der genetische und epigenetische Veränderungen der Tumorgewebe gegenüber der morphologischen und immunhistologischen Bewertung einen höheren Stellenwert erhalten.

Tab. 11.1 fasst die WHO-Grade der im Folgenden besprochenen Hirntumoren zusammen.
Tab. 11.1

Histologische Kriterien der Hirntumoren (WHO)

WHO-Grad

Histologische Charakteristika

Beispiele

Überlebenszeit

Zirka-Angaben)

I

Gut differenzierte Gewebe, keine Metastasen

Pilozytisches Astrozytom, Meningeom, Neurinom, Hypophysenadenom

≥ 5(–50) Jahre

II

Einzelne atypische Zellen, noch gut differenziertes Gewebe, Kernatypien, keine/kaum Metastasen

Astrozytom II, Oligodendrogliom, Ependymom, Pineozytom

3–5 Jahre

III

Viele atypische Zellen, Mitosen, Ursprungsgewebe noch erkennbar, jedoch bereits entdifferenziert

Anaplastisches Astrozytom, anaplastisches Oligodendrogliom, Plexuskarzinom, anaplastisches Meningeom

2–3 Jahre

IV

Entdifferenziertes Gewebe, viele Mitosen, Nekrosen, Endothelproliferation, Metastasen

Astrozytom IV, Medulloblastom, Meningosarkom, Glioblastom, primäres ZNS-Lymphom

6 Monate (bis 2 Jahre)

Folgende histologische Kriterien werden zur Beurteilung herangezogen: a) Kernatypien, b) Mitosen, c) Endothelproliferation, d) Nekrosen.

Läsionen erreichen den WHO-Grad I aufgrund reiner Zell- und Gewebsvermehrung gegenüber dem Normalgewebe.

Grad I: 1 der obigen Kriterien erfüllt,

Grad II: 2 Kriterien vorhanden,

Grad III: 3 oder 4 Kriterien erfüllt,

Grad IV: alle Kriterien erfüllt.

Metastasierung

Während diese bei anderen Tumorkrankheiten ganz wesentlich zur Beurteilung der Malignität beiträgt, tritt sie bei Hirntumoren in den Hintergrund. Eine Metastasierung von Hirntumoren nach außerhalb des Zentralnervensystems ist extrem selten. Einige Tumoren, wie das Medulloblastom, das Ependymom oder das Germinom, neigen zur Metastasierung innerhalb des ZNS, zu Abtropfmetastasen in die hintere Schädelgrube oder in den Spinalkanal, sowie sehr selten in Lunge oder Leber.

Epidemiologie

Über die Häufigkeit von Hirngeschwülsten liegen keine verlässlichen Zahlen vor. Die allgemein, aber besonders aufgrund der Häufigkeit von Metastasen zunehmende Inzidenz wird mit 15 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner im Jahr geschätzt. Die Prävalenz von Hirntumoren soll bei etwa 50 pro 100.000 Einwohner liegen. Alle Hirntumoren zusammen machen etwa 7–9% der Tumorkrankheiten aus, primäre Hirntumoren etwa 5%. Bei Kindern stehen Hirntumoren nach Leukämien, Nierentumoren und Knochentumoren an vierter Stelle. Männer leiden häufiger als Frauen unter bösartigen Hirntumoren und Metastasen. Die Häufigkeit von Hirnmetastasen wird sehr unterschiedlich, meist zu niedrig angegeben.

Man schätzt die Inzidenz von Metastasen auf 6–8/100.000 und Jahr. Unter den hirneigenen Tumoren sind die Gliome mit 4–5 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr (ca. 40%) am häufigsten, gefolgt von den Meningeomen (etwa 20%), den Neurinomen (8%) und den Hypophysenadenomen (6%). In der Gruppe der Gliome stellen Glioblastome mit über 50% den Hauptanteil, gefolgt von Astrozytomen (20%), Oligodendrogliomen (3–8%) und Ependymomen (2–6%).

Pathogenese, Genetik und Wachstumskinetik

Über die Entstehung der primären Hirntumoren ist nicht viel bekannt. Viele Geschwulsttypen entstehen an bestimmten Orten im Gehirn. Bevorzugt ist die dorsale Schließungsrinne des Medullarrohres, die entwicklungsgeschichtlich zu Fehlbildungen disponiert ist. In den letzten Jahren werden zunehmend transformierte adulte neuronale oder gliale Stammzellen als Ursprungsgewebe postuliert. Die meisten Hirntumoren sind nicht erblich. Ausnahmen bieten die Hirntumoren, die bei der Neurofibromatose I und II (beidseitige Akustikusneurinome, Optikusgliom) auftreten und Tumoren bei Phakomatosen (tuberöse Hirnsklerose, Hippel-Lindau-Krankheit, Sturge-Weber-Krankheit, Kap.  8.4). Trotzdem ist eine familiäre Häufung von Tumorerkrankungen ebenso augenfällig wie die familiäre Häufung von kardiovaskulären oder zerebrovaskulären Erkrankungen (Facharztbox: Erkrankungsalter und genetische Ursachen).

Exogene Faktoren haben für das Auftreten von Hirngeschwülsten keine nachweisbare Bedeutung. Dies gilt besonders für den immer wieder diskutierten Zusammenhang mit Schädeltraumen oder Nutzung von Mobiltelefonen und hormoneller Kontrazeption. Immer wieder wird die Möglichkeit einer Entstehung von Meningeomen nach Bestrahlung diskutiert, hinreichend bewiesen ist der Zusammenhang nicht.

11.1.1 Exkurs

Histologische Malignitätszeichen

Entdifferenzierung der Zellen: Kernatypien, regelrechte und atypische Mitosen sowie Entwicklung pathologischer Gefäße, die paradoxerweise häufig eine insuffiziente Perfusion der Tumoren verursachen und aufgrund einer unzureichenden Ausbildung der Bluthirnschranke zu einer Reduktion der Permselektivität und zu einer Steigerung des interstitiellen Gewebe drucks beitragen.

Verkalkungen können als Charakteristikum oligodendroglialer Tumoren oder posttherapeutisch auftreten. Bei raschem Tumorwachstum zählen sie ebenso wie Nekrosen, die bei malignen Tumoren als des Ungleichgewichts zwischen Tumorwachstum und Gefäßversorgung auftreten, zu den regressiven Veränderungen.

Tumorblutungen treten bei benignen und malignen Tumoren meist aufgrund von pathologischer Gefäßneubildung auf. Spezielle Marker, wie das saure Gliafaserprotein (GFAP), das S-100-Protein oder das Synaptophysin erlauben auch bei sehr starker Entdifferenzierung des Gewebes ein Erkennen des Ursprungsgewebes.

11.1.2 Facharztbox

Erkrankungsalter und genetische Ursachen

Das Erkrankungsalter unterscheidet sich für einzelne Gruppen von Hirntumoren:
  • Im Kindes- und Jugendalter bis zum 20. Lebensjahr findet man Tumoren oft in der hinteren Schädelgrube: Besonders häufig sind Medulloblastome und pilozytische Astrozytome des Kleinhirns, Tumoren des Hirnstamms und Zwischenhirns (Kraniopharyngeome, Gliome, Pinealome) und, in den Großhirnhemisphären, die Ependymome. Hemisphärengliome sind dagegen selten, Meningeome, Neurinome und Hypophysenadenome treten kaum auf. Bei Kindern bis 14 Jahre sind Hirntumoren nach Tumoren des blutbildenden Systems die zweithäufigsten Neoplasien.

  • Im mittleren Lebensalter überwiegen die Gliome der Großhirnhemisphären, die Meningeome, Hypophysenadenome, die Neurinome der Hirnnerven und unter den Kleinhirntumoren das Hämangioblastom (Lindau-Tumor, Kap.  8.4).

  • Im höheren Alter treten die bösartigen Glioblastome und die Hirnmetastasen an die erste Stelle. In diesem Alter ist auch die absolute Zahl von Hirntumoren besonders hoch: 20% aller Tumoren kommen im 6. Lebensjahrzehnt vor.

Die Bindung bestimmter Geschwulstarten an unterschiedliche Altersklassen ist so streng, dass sich einzelne Tumorarten und Altersgruppen, z. B. pilozytische Astrozytome im Erwachsenenalter, ausschließen.

Die Rolle der genetischen Faktoren bei der Entstehung von Hirntumoren ist in den letzten Jahren immer mehr in den Vordergrund getreten.
  • WHO-Grad-I-Gliome sind quasi ausnahmslos durch Veränderungen im »Mitogen-activated protein kinase« (MAPK)-Signalweg charakterisiert.

  • Bei niedergradigen (WHO-Grad II) Astrozytomen sind Veränderungen auf den Chromosomen 10 und 17, insbesondere im p53-Tumorsuppressorgen auf 17p, beschrieben worden.

  • Die bei WHO-Grad-II- und -III-Gliomen häufigen Mutationen im Isocitratdehydrogenasegen (IDH)-1 (oder seltener IDH-2) sind ein frühes Ereignis in der Gliomgenese, Kennzeichen einer biologisch differenten Gliomentität und mit einer günstigen Prognose assoziiert. IDH-mutierte Gliome weisen eine starke Methlyierung weiter Abschnitte des Tumorgenoms auf (»glioma CpG island hypermethylator phenotype«, G-CIMP).

  • Innerhalb der IDH-mutierten Gliome existiert eine prognostisch günstige Subgruppe mit einer Kodeletion von 1p und 19q im Tumorgewebe, die zu einer Translokation führt. Tumoren mit einer Kodeletion sprechen sehr wahrscheinlich besser auf eine kombinierte Radiochemotherapie an, so dass es sich um eine für Therapieentscheidungen prädiktive Veränderung handelt.

  • Vor allem bei Glioblastomen ist das Gen für den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor übermäßig exprimiert. Außerdem treten bei einem Teil der Gliome Methylierungen im Promotor des Gens O6-Methyl-Guanyl-Methyl-Transferase (MGMT) auf, die mit dem Ansprechen auf eine alkylierende Therapie verbundenen sind.

  • Bei Meningeomen ist ein partieller Verlust von Chromosom 22 beschrieben. Bei atypischen oder malignen Meningeomen wurde eine Punktmutation auf Chromosom 14 festgestellt.

  • Bei Medulloblastomen werden häufig Veränderungen auf Chromosomen 17q beschrieben. Auf diesem Chromosom sitzt das p53-Tumorsuppressorgen. p53-Mutationen sind assoziiert mit der Progression von malignen Tumoren.

11.2 Klinik der Hirntumoren

11.2.1 Allgemeinsymptome

Kopfschmerzen

Kopfschmerzen, die sich beim Aufrichten, Bücken oder Pressen, also bei Schwankungen des intrakraniellen Drucks verstärken, werden von der Hälfte aller Tumorpatienten als erstes Symptom angegeben. Tumoren, die zum Hydrozephalus occlusus führen, verursachen am häufigsten Kopfschmerzen. Auslöser der Kopfschmerzen ist eine Dehnung der Meningen, die sensibel vom N. trigeminus versorgt werden. Deshalb sind auch die Austrittspunkte dieses Nerven, oft einseitig, druckschmerzhaft.

Epileptische Anfälle

Diese sind das wichtigste Frühsymptom bei Tumoren der Großhirnhemisphären. Jeder dritte Tumorkranke erleidet Anfälle, und ein Hirntumor ist die häufigste Ursache für das Auftreten einer Epilepsie zwischen dem 25. und 60. Lebensjahr (Spätepilepsie). Aber auch bei Kindern und Jugendlichen können Anfälle das erste Symptom eines Großhirntumors sein. Eine erbliche Belastung mit Epilepsie macht die Suche nach einem Hirntumor nicht überflüssig. Oft treten Anfälle lange vor anderen, lokalen oder allgemeinen, neurologischen Symptomen des Tumors auf. Die Aussichten einer Operation wären in diesem Stadium besonders günstig, zumal die gutartigen, langsam wachsenden, operablen Geschwülste häufiger Anfälle hervorrufen als die malignen Tumoren. Tumoren, die zu motorischen Anfällen führen, liegen meist in der Umgebung der Zentralregion. Andere Lokalisationen sind der Schläfenlappen, das Stirnhirn und der Scheitellappen. Tumoren der Hirnbasis und infratentorielle Geschwülste treten dahinter als Ursache der Tumorepilepsie ganz zurück.

Ob die Tumorepilepsie sich in generalisierten oder fokalen Anfällen äußert, hängt von der Lokalisation ab: So wird ein Neoplasma der Zentralregion eher zu einfach-partiellen, insbesondere zu Jackson-Anfällen, und ein Schläfenlappentumor zu komplex-partiellen (psychomotorischen) Anfällen führen, während Stirnhirntumoren häufiger generalisierte Krampfanfälle auslösen, besonders in Form des Status epilepticus, der das erste neurologische Symptom sein kann. Ein Wechsel des Anfallscharakters ist bei bekannter Epilepsie auf einen Hirntumor verdächtig.

Epileptische Anfälle sind das wichtigste Frühsymptom bei Tumoren der Großhemisphären. Nicht selten beginnt eine Tumorepilepsie mit einem Grand-mal-Status, besonders bei frontalen Tumoren. Oligosymptomatische komplex-partielle Anfälle können bei temporalen Tumoren über Jahre das einzige Tumorsymptom sein.

Wesensänderung und Verhaltensstörungen

Häufig tritt eine Veränderung im Wesen und Verhalten der Kranken ein: der spontane Antrieb lässt nach, die affektiven Regungen stumpfen ab, die Interessen engen sich ein, so dass die Patienten im Beruf, aber auch in den mitmenschlichen Beziehungen viele Verhaltensweisen unterlassen, die ihnen früher selbstverständlich waren. Die Persönlichkeit erscheint weniger differenziert. Beim Erwachsenen sind dies meist Zeichen eines erhöhten intrazerebralen Drucks. Greifreflexe kommen bei jeder Lokalisation in den Hemisphären vor.

Verhaltensstörungen sind bei den Tumoren des Kindesalters oft das einzige Frühsymptom. Kinder klagen nur selten über umschriebene Schmerzen, und bei ihnen entwickeln sich, solange die Schädelnähte noch nicht geschlossen sind, Hirndrucksymptome erst relativ spät. Dagegen ist das plötzliche Einsetzen von Verhaltensauffälligkeiten, wie Teilnahmslosigkeit, Unlust am Spiel, Leistungsabfall in der Schule, Reizbarkeit und affektive Labilität auf die Entwicklung eines Hirntumors verdächtig, und die neurologische Untersuchung darf neben der psychiatrisch-psychologischen nicht unterlassen werden.

Oft sind neuropsychologische Auffälligkeiten, wie Antriebsstörung, affektive Verflachung, Desinteresse und Verlangsamung Frühsymptome eines Hirntumors.

11.2.2 Fokale Symptome

Im weiteren Verlauf entwickeln sich zerebrale Herdsymptome. Diese sind in Kap.  1 und  2 im Einzelnen beschrieben. Hier werden sie für die Diagnose der Tumorlokalisation wichtig. Im Folgenden sind die klinischen Symptome aufgeführt:
  • Frontallappen (Stirnhirn)
    • Psychisch: Veränderung von Antrieb und Affektivität: Die Kranken werden aspontan bis zu einem solchen Grade, dass sie keine eigene Initiative mehr entwickeln und stundenlang regungslos dasitzen, nicht mehr das Bett verlassen und Speisen halbgekaut im Munde behalten. Auch die spontanen, sprachlichen Äußerungen versiegen. Die Patienten sind nur noch ganz begrenzt zu zielgerichteten Handlungen anzuregen. Ihre Antworten sind lakonisch. Zu einem Gespräch sind sie nicht mehr imstande. Jede Umstellung ist erschwert: Wenn die Patienten sich einer Situation oder einem Objekt zugewandt haben, sind sie so daran fixiert, dass sie nur schwer wieder abgelenkt werden können.

    • Mit dem Verlust der eigenen Initiative tritt eine Auslieferung an die Umwelt ein, die sich in Echosymptomen äußert: Echolalie (Wiederholung des Gehörten) und Echopraxie (Wiederholungen von Bewegungen des Gegenüber). Perseveration (Wiederholung von Handlungen und Wörtern) ist häufig. Die Stimmung ist indifferent, die affektiven Bewegungen sind nivelliert. Das Bewusstsein kann lange ungestört sein. Bei Läsion der sprachdominanten Hemisphäre entwickelt sich eine nicht-flüssige Aphasie.

    • Epileptische Anfälle: Generalisierte Krampfanfälle können als Status epilepticus ablaufen. Bei Läsion der lateralen Stirnhirnkonvexität treten Adversivanfälle mit Wendung von Augen und Kopf zum kontralateral angehobenen Arm auf. Motorische Jackson-Anfälle zeigen eine Schädigung der Präzentralregion an.

    • Neurologische Symptome: Leichte, kontralaterale Hemiparese, frontale Gangstörung (äußerst zögernde Schritte, bei denen die Füße »am Boden kleben« bleiben, Unsicherheit, die kaum oder gar nicht durch unwillkürliche, gleichgewichtserhaltende Körperbewegungen ausgeglichen werden kann). Bei frontobasaler Lokalisation Anosmie, auch Visusverlust durch Optikusatrophie. Bei frontaler Tumorlokalisation werden die Symptome oft als psychiatrisch verkannt und die Patienten längere Zeit antidepressiv behandelt, bis dann nach Auftreten von epileptischen Anfällen oder neurologischen Herdsymptomen in einem »zur Sicherheit durchgeführten« Computertomogramm der Hirntumor erkannt wird.

  • Balken: Tumoren, die vom Balken einseitig oder doppelseitig (»Schmetterlingsgliom«) ins Stirnhirn einwachsen, sind klinisch nicht von Geschwülsten des frontalen Marklagers zu unterscheiden. Die Symptomatik umschriebener Balkentumoren ist uncharakteristisch.

  • Schläfenlappen
    • Psychisch: Die Patienten sind häufig reizbar, neigen zu Verstimmung, sind ängstlich oder depressiv. Bei Tumoren des basalen Temporallappens kann das affektive und sexuelle Verhalten enthemmt werden.

    • Epilepsie mit psychomotorischen und generalisierten Anfällen kommt bei fast 50% der Patienten vor.

    • Neurologische Symptome: Homonyme obere Quadrantenanopsie oder Hemianopsie bei dorsal gelegenen Tumoren, armbetonte Hemiparese. Bei Läsion der dominanten Hemisphäre: Wernicke- oder amnestische Aphasie.

  • Parietallappen
    • Psychisch: Keine typischen Lokalsymptome.

    • Neuropsychologische Störungen: Vernachlässigung (»Neglect«) der kontralateralen Körper- und/oder Raumhälfte, räumliche Orientierungsstörung, konstruktive Apraxie von Seiten der nicht sprachdominanten Hemisphäre. Bei Läsion der dominanten Hemisphäre: amnestische Aphasie, auch andere sprachabhängige Leistungsstörungen, Dyslexie, Apraxie für beide Hände. Anosognosie ist bei rechts-parietalen Tumoren möglich.

    • Epileptische Anfälle: Sensible Jackson-Anfälle.

    • Neurologische Symptome: Sensomotorische oder vorwiegend sensible Hemiparese, Hemianopsie, untere Quadrantenanopsie oder hemianopische Aufmerksamkeitsschwäche, Abschwächung oder Aufhebung des optokinetischen Nystagmus zur Gegenseite.

  • Okzipitallappen
    • Neuropsychologische Störungen: Häufig Dyslexie und Störung der optisch-räumlichen Orientierung. Bei doppelseitiger Läsion schwere Störung des visuellen Erkennens, kortikale Blindheit mit Anosognosie.

    • Epileptische Anfälle: Anfälle mit optischer Aura.

    • Neurologische Symptome: Homonyme, hemianopische Gesichtsfelddefekte, oft Aufhebung des optokinetischen Nystagmus zur Gegenseite.

  • Basalganglien
    • Psychisch: Antriebsmangel, affektive Nivellierung, Somnolenz.

    • Neurologisch: Akinetisches Parkinson-Syndrom, auch halbseitig, Gegenhalten, kontralaterale Hemiparese.

  • Dienzephalon
    • Psychisch: Starke Verlangsamung, Erlöschen der Interessen, gesteigertes Schlafbedürfnis, affektive Nivellierung.

    • Neurologisch: Bei Gliomen, im Gegensatz zum Kraniopharyngeom, meist keine endokrinen oder vegetativen Regulationsstörungen, auch kaum neurologische Herdsymptome.

  • Kleinhirn
    • Psychisch: Manchmal Euphorie.

    • Neurologisch: Tumoren einer Kleinhirnhemisphäre verursachen eine ipsilaterale Ataxie der Extremitäten mit Muskelhypotonie, erst später Gang- und Standataxie und skandierendes Sprechen. Tumoren des Kleinhirnwurms führen frühzeitig zu Störungen des Körpergleichgewichts. Charakteristisch ist die Neigung des Kopfes zur Herdseite (Ocular-tilt-Reaktion). Kleinhirntumoren verursachen frühzeitig Hirndruck mit Kopfschmerzen und Stauungspapille, fast immer Nystagmus. Fernsymptome durch Druck auf den Hirnstamm und/oder Liquorabflussbehinderung sind: doppelseitige, pathologische Reflexe, Trigeminus-Sensibilitätsstörungen, Blickparesen und optokinetische Störung.

  • Hirnstamm
    • Psychisch: Meist Verlangsamung und Nivellierung.

    • Neurologisch: Frühzeitig Pupillenstörungen, Augenmuskellähmungen mit Doppelbildern, vertikale oder horizontale Blickparese, Blickrichtungsnystagmus. Meist optokinetische Störungen. Bei größerer Ausdehnung: Hirnnervenlähmungen, spastische Tetraparese, Ataxie, Atemstörungen (symptomatisches Schlaf-Apnoe-Syndrom).

11.3 Hirnödem und intrakranielle Drucksteigerung

In der Umgebung von Tumoren bildet sich ein mehr oder weniger ausgeprägtes Hirnödem. Man unterscheidet generell zwei Arten von Hirnödem, das zytotoxische und das vasogene Ödem (Abb. 11.1). Mischformen beider Arten können vorkommen. Zu einem vasogenen Ödem kommt es bei Hirntumoren, zum zytotoxischen Ödem beim Gewebszerfall nach Hypoxie, z. B. nach Schlaganfällen. Das zytotoxische Hirnödem entsteht durch eine intrazelluläre Wasseransammlung, besonders in der Rinde, das vasogene Ödem durch die Ansammlung von Flüssigkeit im Interzellulärraum v. a. des Marklagers. Das Hirnödem um einen Hirntumor ist ein vasogenes Marklagerödem, das durch die Auspressung von Plasma durch die zusammengebrochene Blut-Hirn-Schranke in den Extrazellulärraum entsteht. Dies führt zu der in der CT und MRT typischen fingerförmigen Ausbreitung des Ödems. Das Ödem kann sich auch über den Balken, speziell über die hinteren Balkenanteile auf die Gegenseite ausdehnen. Als Faustregel kann gelten: Je maligner der Tumor und je stärker sein Produktion u. a. an VEGF, desto größer seine Neigung, ein Begleitödem zu entwickeln. Das ausgedehnte Hirnödem in der Umgebung von Hirnmetastasen erklärt sich durch das völlige Fehlen einer BHS sowie die intensive Produktion vasoaktiver Faktoren.

Das Hirnödem ergreift zunächst die gleichseitige Hemisphäre. Der Liquorraum, der normalerweise das Nervengewebe vor Druck schützt, wird kompensatorisch ausgepresst.

Abb. 11.1

Entwicklung von zytotoxischem und vasogenem Ödem. Eine schematische Darstellung des normalen Kapillarbetts mit Erythrozyten, Endothelien (einschließlich »tight junctions«) und Astrozytenfortsätzen findet sich im oberen linken Teil der Abbildung. In der ersten Phase der Ödementwicklung (rechts) sind die »tight junctions« ungeschädigt. Flüssigkeit wird über das Endothel in die Astrozyten aufgenommen (zytotoxische Phase). Durch die Schwellung der Astrozyten wird der Extrazellulärraum verringert. In der vasogenen Phase (links unten) öffnen sich die »tight junctions« bzw. werden diese nicht mehr ausgebildet, und Wasser kann in den Extrazellulärraum einströmen (vasogene Phase). (Aus Hacke 1994; adaptiert nach Hartmann u. Wassmann 1987)

11.3.1 Zeitlicher Ablauf von Hirnödem und intrakraniellem Druckanstieg

Der Druckanstieg erfolgt zunächst nur sehr langsam (solange durch Liquorauspressung Raum gewonnen werden kann), erreicht dann einen Umschlagpunkt und steigt danach überproportional bei weiterer Zunahme des Volumens an. Die weitere Volumenzunahme hat dann eine größere Massenverschiebung, zunächst ipsilateral, zur Folge. Es droht die Einklemmung. Bald ergreift die Massenverlagerung aber auch unter der Falx cerebri hindurch die gegenseitige Hemisphäre, deren innere und äußere Liquorräume ebenfalls eingeengt werden. Ältere Patienten mit Hirnatrophie entwickeln verhältnismäßig spät Hirndruck, so dass der Tumor beim ersten Auftreten von Symptomen schon recht groß sein kann.

Etwa ab einem Tumorvolumen um 50 ml kommt es zu den ersten Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks (»intracranial pressure«, ICP). Je größer der Tumor, desto größer ist der raumfordernde Effekt. Wächst der Tumor jedoch langsam, kann sich der raumfordernde Effekt weniger bemerkbar machen. Manchmal sind Begleitödem oder Hydrozephalus occlusus von größerer Bedeutung als das Volumen des Tumors: Ein kleiner Tumor, z. B. eine Metastase, die von einem ausgedehnten Ödem umgeben ist, kann einen beachtlichen raumfordernden Effekt auslösen. Hierbei darf nicht vergessen werden, dass es nicht nur der Tumor selbst ist, der raumfordernde Wirkung hat, sondern auch das begleitende Hirnödem. Auch die direkte Behinderung der Liquorpassage kann zu einer besonders schnellen Hirndrucksymptomatik führen, wenn man bedenkt, dass die tägliche Liquorproduktion beim Erwachsenen zwischen 200 ml und 300 ml beträgt. Dies bedeutet, dass bei einem kompletten Verschluss des Aquädukts oder unilateral des Foramen Monroi durch einen Tumor innerhalb von Stunden eine kritische Zunahme des Liquorvolumens in den Seitenventrikeln entstehen kann. Bei Blockade des Abflusses aus einem Seitenventrikel kann Hirndruck durch Vermehrung des Liquorvolumens entstehen.

Vertiefende Informationen zur intrakraniellen Druckerhöhung und Blut-Hirn-Schranke Facharztbox.

Abb. 11.2

Schematische Darstellung der Massenverlagerungen bei supratentoriell, intrahemisphärisch und infratentoriell raumfordernder Läsion(kleine Pfeile) mit Darstellung der drei Herniationstypen, subfalzial, transtentoriell und foraminal (offene Pfeile)

Facharztbox

Intrakranielle Druckerhöhung und Blut-Hirn-Schranke
Die Reaktionen auf einen raumfordernden Prozess im Gehirn sind
  • Verdrängung und Auspressung von Liquorräumen,

  • Kompression von Hirngewebe mit gleichzeitiger Verminderung von lokalem, zerebralen Blutfluss und Volumen und

  • Anstieg des intrakraniellen Drucks.

Der Wachstumsdruck wirkt sich also auf innere Strukturen des ZNS aus (Abb. 11.2).

ICP und Compliance. Die initiale Fähigkeit, eine raumfordernde Läsion ohne Druckerhöhung durch Verschiebung der Kompartmentverhältnisse zu tolerieren, wird als »Compliance« bezeichnet. Die Compliance ist zeitabhängig, d. h., bei sehr langsam wachsenden Tumoren oder raumfordernden Läsionen dauert es relativ lange, bis Zeichen eines erhöhten ICP auftreten. Anders ist dies bei sich sehr schnell ausdehnenden Läsionen, wie z. B. extraduralen, intrakraniellen Hämatomen und intraparenchymatösen Blutungen oder auch bei sehr schnell wachsenden, raumfordernden Läsionen, wie Abszessen oder hochmalignen Tumoren.

Zerebraler Perfusionsdruck. Ein Anstieg des ICP vermindert den zerebralen Perfusionsdruck. Die zerebrale Autoregulation kann die Durchblutung nur in engen Grenzen über einen Anstieg des arteriellen Blutdrucks verbessern. In der Umgebung des Tumors entsteht durch Druck, lokale Behinderung des Blutabflusses in Venen und Sinus, lokale Drosselung der Blutzufuhr infolge Dehnung oder Verlagerung von arteriellen Gefäßen und toxische Zerfallsprodukte aus dem Tumorgewebe ein relativer Sauerstoffmangel.

Blut-Hirn-Schranke (Kap.  4.3). Das Gehirn ist durch die Blut-Hirn-Schranke (BHS) in sehr effektiver Weise vom sonstigen Organismus abgeschottet. Der Intravasalraum ist vom Hirnparenchym und vom Liquorraum durch die BHS getrennt. Die BHS wird von den Kapillarendothelien gebildet, an deren Basalmembran sich die Fußfortsätze der Astrozyten in einer lückenlosen zellulären Schicht anschließen. Die Endothelzellen sind durch Verbindungselemente, die »tight junctions«, verknüpft, die nur Partikel mit einem Durchmesser unter 2 Nanometer passieren lassen.

Die BHS lässt zwar den Transport von niedermolekularen Substanzen (O2, Glukose, Transmitter, Albumin) zu, bildet aber eine effektive Abschottung gegen höhermolekulare Substanzen und Organismen.

Die BHS kann durch Traumen, Entzündungen und Tumoren geschädigt werden. Bei Schädigung der BHS werden die engen Verbindungen, die »tight junctions«, zwischen den Endothelzellen aufgebrochen. Die Blut-Hirn-Schranke verliert ihre Schutzwirkung und größere Moleküle können passieren. Pathologische Tumorgefäße bilden keine voll funktionsfähige BHS aus, da sie in den pathologischen, z. T. insuffizienten Gefäßen auch aufgrund des vom Tumor produzierten »vascular endothelial growth factor« (VEGF, früher als »vascular permeability factor«, VPF, beschrieben) mehr oder weniger gestört ist. Die Folge ist die Auspressung von eiweißreicher Flüssigkeit in das Hirnparenchym und in den Extrazellulärraum, das vasogene Ödem.

Die Schädigung der BHS ist von diagnostischer Bedeutung, da Kontrastmittel überall, wo die BHS intakt ist, intravasal bleibt und abtransportiert wird. Dort, wo die Blut-Hirn-Schranke geschädigt ist, kommt es zum Austreten des Kontrastmittels in das Parenchym und damit konsequenterweise wegen des schlechten Abtransports zur Anreicherung.

11.3.2 Symptome erhöhten intrakraniellen Drucks

Psychische Symptome

Patienten mit erhöhtem ICP sind zunächst psychisch verändert. Sie liegen oft aspontan im Bett und sind nur noch begrenzt zu Reaktionen anzuregen. Sie antworten nur zögernd, langsam, oft unwillig und können sich mitten in der Exploration zur Wand wenden. Das Gesicht ist ausdrucksleer, die Affektivität ist nivelliert. Oft greifen sie während der Untersuchung oder Exploration nach etwas Essbarem auf ihrem Nachttisch und stecken es in den Mund. Regelmäßig kann man Greifreflexe der Hand und des Mundes (Kap.  1.5) auslösen, die zu den frühesten Symptomen des erhöhten intrakraniellen Drucks gehören.

Handlungsaufforderungen kommen die Patienten nur teilweise nach, dann bleiben ihre Bewegungen gleichsam »unterwegs stecken«. So behalten sie oft ungekaute Speisen für Stunden im Mund. Häufig lassen sie unter sich, ohne dies zu bemerken. Das Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsfeld ist eingeengt: An Vorgängen in der Umgebung nehmen sie kaum Anteil. Oft sind sie über Ort und Zeit desorientiert und antworten auf entsprechende Fragen gleichgültig und abweisend. Später sind die Patienten schläfrig und nur mit Mühe erweckbar. Die Symptomatik des erhöhten ICP hat Ähnlichkeit mit der bei Stirnhirntumoren.

Stauungspapille und weitere Symptome

In fortgeschrittenen Stadien besteht eine (oft einseitige) Stauungspapille. Historisch zwar wichtig, hat die Suche nach einer Stauungspapille für die frühe Diagnose eines Hirntumors heute keine Bedeutung mehr. Ihr Fehlen schließt eine intrakranielle Drucksteigerung keineswegs aus. Andererseits kann auch bei hypertonischer Arteriosklerose, bei kardiopulmonalen Krankheiten, bei Allgemeinkrankheiten und Intoxikationen, bei Kortikoidtherapie und Einnahme von Kontrazeptiva eine Stauungspapille bestehen, die bis zwei oder drei Dioptrien prominent und asymmetrisch sein kann. Hochgradige Stauungspapillen sind auch für Sinusthrombosen charakteristisch.

Blutungen in der Netzhaut zeigen eine rasche Zunahme der Papillenprominenz an und sprechen für Glioblastom, Metastasen, Tumoren der hinteren Schädelgrube oder Hydrocephalus occlusus. Visusminderung bei Stauungspapille tritt erst auf, wenn diese durch ischämische Nervenfaserdegeneration in Atrophie übergeht.

Erbrechen tritt anfangs nur morgens auf. Es verstärkt sich mit zunehmendem ICP so, dass es bei jedem Aufrichten, aber auch schon bei Kopfbewegungen, ohne vorangehende Übelkeit ausgelöst wird. Ursache ist eine Druckwirkung auf die Vestibulariskerne in der Medulla oblongata. Ein weiteres Zeichen der Hirnstammschädigung ist der Singultus.

Kopfschmerzen werden oft nicht mehr spontan, sondern wegen der erheblichen psychischen Veränderung erst auf Befragen geklagt. Die NAP des N. trigeminus sind beiderseits stark druckschmerzhaft.

Morgendliche, lageabhängige Kopfschmerzen ohne Übelkeit, aber schwallartigem Erbrechen sind typische Zeichen des erhöhten intrakraniellen Drucks schon bevor Stauungspapillen, Pupillenstörungen oder Einklemmungszeichen auftreten.

11.3.3 Einklemmung (Herniation)

Sobald der Kompensationsraum aufgebraucht und die Compliance erschöpft ist, kommt es zu einer Verlagerung von Gewebe und Ödem, die in der Einklemmung endet. Man unterscheidet drei Formen der Herniation (Exkurs):
  • die transtentorielle Herniation,

  • die tonsilläre Herniation von Kleinhirnanteilen im Foramen magnum und

  • die subfalziale Herniation.

Exkurs

Formen der Herniation (Abb. 11.2)

Die transtentorielle Herniation wurde früher als axiale Herniation aufgefasst. Heute weiß man, dass sie mehr auf einer horizontalen Dislokation des oberen Anteils des Hirnstamms im Tentoriumschlitz beruht. Neben der lateralen Verschiebung des Hirnstamms kann auch der Uncus hippocampi in den Tentoriumschlitz eintreten und hierdurch die Bedrängung des Hirnstamms noch vergrößern. Der ipsilaterale N. oculomotorius wird gedehnt und der Hirnstamm gegen den kontralateralen Tentoriumrand gepresst. Diese Sequenz erklärt, warum bei erhöhtem ICP und drohender Einklemmung initial oft eine reversible ipsilaterale (periphere) und später eine kontralaterale (nukleäre) Okulomotoriusparese auftritt. Mediale Temporallappenteile können hierbei nach kaudal in die ipsilaterale Cisterna ambiens gepresst und zwischen Mittelhirn und Schlitz des Tentorium cerebelli eingeklemmt werden (unkale Herniation, temporaler Druckkonus).

Bei der tonsillären Herniation wird eine oder werden beide zerebellären Tonsillen und anderes Gewebe in das Foramen magnum gepresst. Diese Herniation ist typisch für eine infratentoriell raumfordernde Läsion. Die Medulla oblongata kann dabei zwischen den hinabgedrückten Kleinhirntonsillen im Foramen occipitale magnum eingeklemmt werden. Pathologisch-anatomisch findet sich hier später der typische Kleinhirndruckkonus. Durch die Gefahr einer Lähmung des retikulären Aktivierungssystems und der Regulationsstellen für Atmung und Kreislauf führt diese Einklemmung rasch zum Tode.

Eine Massenverschiebung nach rostral, durch die der Kleinhirnwurm gegen das Mittelhirn und in den Tentoriumschlitz gepresst wird kommt bei Tumoren der hinteren Schädelgrube vor. Bei dieser Einklemmung wird der Aquädukt verengt oder verschlossen, und es bildet sich ein Hydrocephalus occlusus aus.

Bei der häufigen, allein aber nicht lebensbedrohlichen subfalzialen Herniation werden Teile des Gyrus cinguli unter der Falx disloziert.

Symptome der Einklemmung

Ophthalmologische Symptome

Die Pupillen sind durch innere Okulomotoriuslähmung (ipsilaterale Dehnung des Nerven im Tentoriumschlitz) einseitig, später (durch Pressen des Hirnstamms mit Okulomotoriuskern gegen die Klivuskante = Klivuskantensyndrom) doppelseitig erweitert.

Weitere neurologische Symptome

Die Verlagerung des gegenseitigen Hirnschenkels gegen den Rand des Tentoriums führt zu ipsilateralen (!) pathologischen Reflexen und zentraler Parese; ipsilateral zum Tumor deshalb, weil die motorischen Bahnen auf diesem Niveau noch nicht gekreuzt haben.

Blutdruck

Später verändert sich der Blutdruck. Zunächst führen die Hypoxie des Gehirns und der Druck auf die Medulla zu einem reaktiven Hypertonus (Cushing-Reflex), später fällt der Blutdruck ab, was die Blutversorgung des Gehirns weiter verschlechtert. Der Puls wird langsam.

Im Endstadium sind die Patienten komatös. Ihre Pupillen sind weit und lichtstarr, die Bulbi divergieren oder führen langsame Pendelbewegungen aus. Die Extremitäten befinden sich in einer Dezerebrationshaltung. Doppelseitig sind pathologische Reflexe auslösbar. Der Blutdruck fällt weiter ab. Die Atmung wird schnarchend, periodisch, unregelmäßig, sistiert. Der Hirntod tritt ein.

11.4 Diagnostik

11.4.1 Neuroradiologische Diagnostik

Computertomographie

Die native CT ist in der Notfallsituation häufig die erste bildgebende Diagnostik, die bei einem Patienten mit Verdacht auf einen raumfordernden, intrakraniellen Prozess durchgeführt wird. Die CT erlaubt dann die erste Verdachtsdiagnose und gibt schon einige Informationen über Lokalisation, Grad der Massenverschiebung und Begleitödem, Homogenität oder Inhomogenität des Tumors und Störungen der Bluthirnschranke (Kontrastmittelaufnahme). Die KM-angehobene CT wird nur in Ausnahmefällen oder bei Kontraindikation gegenüber der MRT (z. B. Metallimplantate oder Herzschrittmacher) angefertigt. Die Beteiligung knöcherner Strukturen und Verkalkungen innerhalb des Tumors sind mit der Computertomographie, besonders im Knochenfenster, gut erkennbar. Wir besprechen allerdings die CT-Befunde der einzelnen Tumoren nicht, da heute praktisch immer, außer in Situationen, die eine weitere Diagnostik wegen fehlender therapeutischer Konsequenz nicht erforderlich machen, eine MRT-Untersuchung erfolgen muss.

Magnetresonanztomographie

Die bessere Auflösungsfähigkeit und geringere Artefaktanfälligkeit speziell bei schädelbasisnahen Prozessen oder Hirnstammtumoren, in der Sella oder im Sinus cavernosus machen die MRT der CT überlegen. Auch innerhalb des Tumors gelingt eine bessere Einschätzung der Tumoranteile. Frühere oder frische Blutungen, die Abgrenzung von Tumor und Ödem und die Einbeziehung anatomischer Strukturen in den Tumorprozess lassen sich mit der MRT besser analysieren.

Durch die Anwendung von paramagnetischen Kontrastmitteln wird die Differenzierung zwischen Tumor und Ödem, die Beurteilung der Gefäßdichte innerhalb des Tumors und die Störung der Blut-Hirn-Schranke, ggf. auch der Nachweis von kleinen, im Nativ-MRT noch nicht erkennbaren Satellitentumoren möglich. Mit der MRT lässt sich auch die neurochirurgische Resektion oder die Lokalisation für ein sterotaktische Biopsie planen.

Bei Verdacht auf Hirnmetastasen ist die MRT ebenfalls wichtig, um zwischen solitären und multiplen Hirnmetastasen zu unterscheiden. Viele kleine Metastasen machen sich erst in der KM-MRT bemerkbar. Dies hat eine wesentliche therapeutische Bedeutung, da solitäre Metastasen operiert werden können, während bei multiplen Metastasen im Allgemeinen von der Operation abgesehen wird.

Neben der diffusionsgewichteten MRT spielt auch in der Hirntumordiagnostik zunehmend die Perfusion eine wichtige Rolle. Insbesondere in der frühen Diagnostik einer Tumorprogression oder in der Therapiefolgenabschätzung (Differenzierung Strahlentherapiefolge versus Tumorprogression) wird sie zunehmend eingesetzt.

Abb. 11.3 stellt typische MRT-Befunde einschließlich Spektroskopie bei einem Glioblastom dar, Abb. 11.4 gibt ein Beispiel für die massive KM-Aufnahme bei einem Lymphom. Insgesamt lässt sich mit der MRT heute eine hohe Voraussage der Tumorart und -dignität erreichen (Exkurs: Signalcharakteristika von Tumoren in der MRT).

Abb. 11.3a–c

Schmetterlingsglioblastom. a Axiales T2-gewichtetes Bild. b T1-gewichtetes Bild nach Kontrastmittelapplikation. c MR-Spektroskopie. Hyperintense Raumforderung, welche sich über den Balken in beide Frontallappen ausdehnt (a) und ein girlandenförmiges peripheres Kontrastmittel-Enhancement aufweist (b). Die MR-Spektroskopie (c) zeigt eine deutliche Erhöhung des Cholin-Integrals (Pfeil) bei Erniedrigung des NAA-Integrals (gepunkteter Pfeil) sowie Laktat (*) als Ausdruck für anaeroben Stoffwechsel

Abb. 11.4a,b

ZNS-Lymphom. a Axiale FLAIR-Sequenz. b Axiale T1-gewichtete Sequenz nach Kontrastmittelgabe. b Raumforderung im Genu corporis callosum mit perifokalem Ödem und intensiver, homogener Kontrastmittelaufnahme. Die ventrikelnahe Lokalisation sowie homogene Kontrastmittelaufnahme ist typisch für Lymphome

Exkurs
Signalcharakteristika von Tumoren in der MRT
  • Im MRT haben die meisten Hirntumoren in T1-gewichteten Bildern eine hypointense Darstellung, während sie auf T2- und Protonendichte-gewichteten Abbildungen leicht hyperintens sind.

  • Manche extraaxialen Tumoren weisen niedrige Signale in allen Sequenzen auf oder sind hirnisointens.

  • Das Hirnödem erscheint auf den T2-Bildern sehr stark hyperintens.

  • Die Gabe von Kontrastmittel erlaubt es, durch Charakterisierung der Störung der Blut-Hirn-Schranke solide Tumoranteile von Ödemzonen zu unterscheiden.

  • Zysten erscheinen auf T1-Bildern deutlich hypointens und auf T2-Bildern stark hyperintens.

  • Kalk ist auf kernspintomographischen Bildern oft schlecht zu erkennen, er erscheint hypointens in T1 und T2. Hier ist häufig eine zusätzliche computertomographische Untersuchung notwendig.

  • Dagegen sind suszeptibilitätsgewichtete MR-Sequenzen für die Darstellung frischer oder älterer Hämorrhagien besonders empfindlich.

  • Abbauprodukte des Blutes in verschiedenen Stadien haben charakteristische Signalcharakteristika im MRT, die es dem Neuroradiologen mit hoher Sicherheit erlauben, Art und Alter des Blutungsereignisses zu identifizieren. Einzelnen MRT-Sequenzen kommt eine spezielle Bedeutung bei der Diagnostik und der Verlaufsbeurteilung von Hirntumoren zu.

  • Diffusionsgewichtete MRT-Sequenzen helfen Abszesse, die diffusionseingeschränkt sind, von vitalen Tumoren zu differenzieren.

  • Ebenso sind die sehr zelldichten primären ZNS Lymphome häufig diffusionseingeschränkt.

  • Eine Veränderung der dynamischen Perfusion kann auch ohne Änderung des Tumorvolumens oder der KM-Affinität eine Progression (Perfusionsverminderung) bzw. ein Therapieansprechen des Tumors (Perfusionsverstärkung) signalisieren.

Histologie und MRT

Der Goldstandard für die Diagnose von Hirntumoren ist die Gewebeuntersuchung durch den Neuropathologen. In den vergangenen Jahren wurde zunehmend ein Ersatz der Gewebeprobe durch die MRT und andere Bildmodalitäten angestrebt. Da aber neben der Bestimmung des Resektionsausmaßes durch die MRT für die Prognose auch die molekularer Gewebeparameter für die diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen wichtig sind, ist das Zusammenspiel der Methoden entscheidend. Wenn es Diskrepanzen zwischen MRT-Diagnose und Histologie gibt, muss nicht selten der histologische Befund nach nochmaliger Beurteilung revidiert werden. Ebenso werden Diagnosen wie bei der Gliomatosis cerebri gemeinsam gestellt und MRT-Verfahren histopathologisch validiert. Es ist wahrscheinlich, dass insbesondere zusätzliche Sequenzen (SWI, DWI, PWI) die MRT zunehmend relevanter auch für prognostische Abschätzungen werden lassen, ein Ersatz der Histologie ist aber weder angestrebt noch sinnvoll.

Digitale Subtraktionsangiographie

Vor Einführung der Schnittbilddiagnostik (CT und MRT) war die Angiographie das wesentliche diagnostische Verfahren bei Verdacht auf Hirntumoren. Heute wird die Diagnose des Hirntumors meist ohne Angiographie gestellt. Das Angiogramm hat aber noch Bedeutung bei der Klärung der Lagebeziehung zwischen Tumor und arteriellem sowie venösem Gefäßsystem. Außerdem kann die Art der Gefäßversorgung oder der Nachweis pathologischer Gefäße einen artdiagnostischen Hinweis geben. Die lokale Raumforderung und die Hirnschwellung sind an einer erheblichen Verlagerung der Gefäße (Abb. 11.5) und manchmal an der Verlangsamung der Durchblutung mit Verspätung der venösen Phase zu erkennen.

Die Angiographie ist heute nur noch in Einzelfällen zur Operationsplanung oder prächirurgischen Intervention mittels Embolisierung indiziert (Abb. 11.6), durch welche die anschließende neurochirurgische Operation schonender und mit geringerer Blutsubstitution erfolgen kann.

Nuklearmedizinische Methoden

Das Knochenszintigramm kann bei der Suche nach multiplen Knochenmetastasen helfen. Die Positronenemissionstomographie wird mit verschiedenen Tracern dargestellt, die entweder den Glukosemetabolismus (F-18-Deoxyglukose: FDG) oder den Aminosäuremetabolismus z. B. F18-Ethyltyrosin (FET) oder den Thymidinstoffwechsel darstellen (FLT). Damit gelingt ein Beitrag zur Differenzierung zwischen posttherapeutischen Veränderungen nach Radio- und Chemotherapie, zur Zielvolumenplanung der Radiotherapie sowie zur Verlaufskontrolle. Bezüglich des Tumortypings bei neuroendokrin aktiven Tumoren hat sich Gallium-68-DOTA-TOC bewährt, insbesondere bei Meningeomen oder Hypophysenadenomen.

Abb. 11.5

Angiogramm eines hochgradig malignen Hirntumors. Anfärbung des Tumorareals, der pathologischen Gefäßen, die z. T. seenförmig erweitert sind, und früher, venöser Drainage. Die Mediaäste sind nach unten gedrückt

Abb. 11.6

Angiographische Darstellung eines Meningeoms vor und nach Embolisation der Tumorgefäße. Man erkennt die massive Kontrastmittelaufnahme des Meningeoms, das überwiegend aus einem dilatierten Ast der Externa (A. meningea media) versorgt wird

11.4.2 Hirnbiopsie und Histologie

Die endgültige Artdiagnose eines Tumors wird histologisch gestellt. Bei vielen nichtoperablen Tumoren ist vor Bestrahlung eine histologische Sicherung der Tumorart erwünscht. Die Hirnbiopsie wird offen (zusammen mit einer Tumorverkleinerung) oder stereotaktisch in lokaler oder allgemeiner Anästhesie durchgeführt.

Wenn eine makroskopisch weitgehend komplette oder klinisch indizierte teilweise Resektion bildgebend möglich erscheint, wird in den meisten Zentren keine vorhergehende Biopsie durchgeführt. Die diagnostische Sicherheit während der Operation wird durch das sog. Schnellschnittverfahren, bei welchem der Neuropathologe während der laufenden Operation eine Einschätzung zum Befund gibt, erhöht.

11.4.3 Laboruntersuchungen

Liquor

Bevor eine Lumbalpunktion durchgeführt wird, sollte durch die diagnostisch ohnehin erforderliche MRT eine direkte Einklemmungsgefahr ausgeschlossen werden. Diese besteht, wenn es durch Tumordruck zu einem Hydrozephalus gekommen ist, bei raumfordernden Läsionen in der hinteren Schädelgrube oder bei lateralen, gegen das Seitenventrikelsystem drückenden Tumoren, die sich dann, nach der Reduzierung des Ventrikelvolumens durch die Liquorpunktion, nach medial in Richtung Tentoriumschlitz ausdehnen können. Diese bietet sich auch wegen der postpunktionellen MRT-Veränderungen an. Eine Lumbalpunktion bei Tumorverdacht, d. h. relevanten neurologischen Symptomen ohne in sinnvollem Zeitabstand vorher durchgeführte zerebrale Bildgebung, ist nicht zu verantworten.

Die vorherige Spiegelung des Augenhintergrunds ist nicht ausreichend. Bei vielen Patienten mit großen raumfordernden intrakraniellen Läsionen kommt es nicht zur Ausprägung einer Stauungspapille. Darüber hinaus sind viele Untersucher auch zu ungeübt, um am nicht weitgetropften Auge eine Stauungspapille diagnostizieren zu können.

Bei den meisten Hirntumoren ist der Liquor normal. Viele Tumoren führen zu einer unspezifischen Eiweißerhöhung durch Blut-Hirn-Schranken-Störung. Intrathekale Produktion von Immunglobulinen kommt praktisch nicht vor. Eine Pleozytose ist möglich, aber nicht sehr ausgeprägt.

Der Nachweis von Tumorzellen mit dem Ziel einer Artdiagnose des primären Hirntumors oder der Metastase kann den Patienten speziell bei primären ZNS-Lymphomen oder kleinzelligen Bronchialkarzinomen eine Biopsie ersparen. Tumorzellen können auch ohne Pleozytose im Liquor nachweisbar sein. Die Liquorzytologie ist bei Meningeosen und ventrikelnahen Tumoren – wie Ependymomen oder Pinealomen, Keimzelltumoren und dem Medulloblastom – von besonderer Bedeutung, wenn aufgrund der bildgebenden Diagnostik noch keine sichere Artdiagnose möglich ist (Abb. 11.7). Die Entwicklung der aus Serum und Liquor bestimmbaren Tumorbestandteile (mikro-RNA, DNA) machen es wahrscheinlich, dass die Bedeutung der Liquorpunktion, gleichsam als »liquid biopsy« steigt.

Abb. 11.7a–d

Liquorpräparate. a May-Grünwald-Giemsa-Färbung. Meningeosis carcinomatosa bei Mammakarzinom. Fast ausschließlich hyperchromatische, polymorphe Tumorzellen mit pseudopodienähnlichen Plasmaausläufern, chromatinreichem Kern und mehreren Mitosen. b May-Grünwald-Giemsa-Färbung. Meningeosis blastomatosa bei B-Zell-Lymphom. Zahlreiche Lymphoblasten mit großen, bizarren Kernen, prominenten Nukleoli und perinukleärer Zytoplasmaaufhellung. c May-Grünwald-Giemsa-Färbung. Meningeosis bei malignem Melanom. Zahlreiche, polymorphe Tumorzellen, z. T. mit Pigmentablagerungen. d May-Grünwald-Giemsa-Färbung. Meningeale Aussaat bei einem Ependymomrezidiv, Lockerer Tumorzellverband, polymorphe Tumorzellen mit bizarren, großen, chromatinreichen Kernen. (Mit freundlicher Genehmigung von B. Storch-Hagenlocher, B. Wildemann, Heidelberg)

Tumormarker

Nur bei wenigen intrakraniellen Tumoren stehen Tumormarker in Liquor oder Serum zur Diagnostik zur Verfügung. Tumoren der Pinealisloge können zum Teil über den Nachweis von α-Fetoprotein, plazentare alkalische Phosphatase oder β-HCG im Serum und Liquor festgestellt werden. Bei hormonaktiven Hyposentumoren sind die entsprechend erhöhten Hormonspiegel im Serum wichtig.

Bei Verdacht auf Metastasen sind die in Tab. 11.2 aufgelisteten Tumormarker für die Suche nach dem Primärtumor hilfreich.

Tab. 11.2

Tumormarker für systemische Tumoren, auch mit zerebraler Beteiligung. (Für hirneigene Tumoren liegen keine validierten Tumormarker vor.)

Marker-Bezeichnung

Tumor

Referenzbereich

SCC (»squamous cell carcinoma antigen«)

HNO-Tumoren

Bronchialkarzinom (Plattenepithel)

Zervixkarzinom (Plattenepithel)

Ösophaguskarzinom

Analkarzinom

0–1,5/3 ng/ml

NSE (neuronenspezifische Enolase)

Bronchialkarzinom (kleinzellig)

Neuroblastom

Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Serum 0–10 ng/ml

Liquor 0–20 ng/ml

CE (»carcino-embryonic antigen«)

Kolorektales Karzinom

Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Hepatozelluläres Karzinom

HNO-Tumoren

Bronchialkarzinom

Mammakarzinom

Magenkarzinom

Pankreaskarzinom

Ovarialkarzinom

Zervixkarzinom

1,5–5 mg/l

CA 19–9, GICA (»gastrointestinal cancer antigen«)

Pankreaskarzinom

Leberkarzinom (cholangiozellulär)

Gallenwegskarzinom

Magenkarzinom

Kolorektales Karzinom (Zweitmarker nach CEA)

Ovarialkarzinom (Zweitmarker nach CA 125)

0–30 U/ml

CA 15–3 (»cancer antigen 15–3«)

Mammakarzinom

0–40 U/ml

CA 125 (»cancer antigen 125«)

Ovarialkarzinom

Pankreaskarzinom (Zweitmarker nach CA 19–9)

Uteruskarzinom

0–35 U/ml

CA 72–4 (»cancer antigen 72–4«)

Magenkarzinom

Ovarialkarzinom (Zweitmarker nach CA 19–9)

0–4 U/ml

CA 549 (»cancer antigen 549«)

Mammakarzinom

0–11 U/ml

AFP (Alpha-Fetoprotein)

Hepatozelluläres Karzinom

Keimzelltumoren (Hoden, Ovar, extragonadal)

Bis 7 IU/ml

MCA (»mucin-like cancer associated antigen«)

Mammakarzinom

0–15 U/ml

BCM (»breast cancer mucin«)

Mammakarzinom

0–31 U/ml

Beta-hCG (humanes Choriongonadotropin)

Keimzelltumoren (Hoden, Ovar, extragonadal)

5 IU/l

PSA (prostataspezifisches Antigen)

Prostatakarzinom

0–2,5 mg/l

PAP (prostataspezifische saure Phosphatase)

Prostatakarzinom

1–2,3 mg/l

PP (pankreatisches Polypeptid)

Endokrine Tumoren im Gastrointestinaltrakt

Bis 150 pmol/l

TG (Thyreoglobulin)

Differenziertes Schilddrüsenkarzinom (follikulär/papillär)

Bis 50 mg/l

hCT (humanes Calcitonin)

Medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom)

>300 ng/l

TPA (»tissue polypeptide antigen«)

Harnblasenkarzinom

Schilddrüsenkarzinom

Pankreaskarzinom

Prostatakarzinom

Hodenkarzinom

Bis 60 U/l

β2M (β2-Mikroglobulin)

Plasmozytom

Lymphom

 

SCD 25

Lymphom

 

PLAP

Germinom

 

CYFRA

Plattenepithelkarzinom der Lunge

 

11.5 Therapieprinzipien

Zur Therapie der Hirntumoren stehen neurochirurgische Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie zur Verfügung. Meist werden diese Methoden gleichzeitig oder sequenziell miteinander kombiniert. Bei den hirneigenen Tumoren sind nur die WHO-Grad-I-Tumoren in etwa 85% durch eine Resektion kurabel. Alle anderen hirneigenen Tumoren sind wegen des diffusen infiltrativen bzw. netzwerkartigen Wachstums bereits bei Diagnosestellung prinzipiell nicht vollständig resezierbar. Bei malignen Tumoren wird, wenn der Gesamtzustand des Patienten es erlaubt, eine chirurgische Resektion der Tumormasse mit anschließender Radio- oder Chemotherapie oder ggf. der Kombination beider Verfahren durchgeführt.

Zu problematischen Behandlungsindikationen Facharztbox.

11.5.1 Facharztbox

Problematische Behandlungsindikationen

Behandlung von niedriggradigen Hemisphärentumoren. Nicht alle niedriggradig malignen Tumoren des Großhirns müssen initial behandelt werden. Die gute Spontanprognose, die bei manchen Patienten jahrzehntelange, beschwerdefreie Überlebenszeiten unter antikonvulsivem Schutz ermöglicht, wird als Argument gegen eine frühzeitige, aggressive chirurgische oder strahlentherapeutische Behandlung genannt. Diese kann man für den Fall einer Malignisierung oder einer Progression des Tumors in Reserve halten. Problematisch ist, dass bisher zumindest eine frühzeitige postoperative Radiotherapie zwar die Zeit bis zur ersten Progression, nicht aber die Gesamtlebenszeit der Patienten positiv beeinflusst hat. Manche Behandler plädieren allerdings für eine frühzeitige Operation, besonders wenn der Tumor noch relativ gut demarkiert ist. Sowohl für Studien als auch in den Leitlinien hat sich ein risikoadaptiertes Vorgehen als sinnvoll erwiesen. Patienten mit einem Alter von ≥40 Jahren bei Diagnose, relevanten neurologischen Symptomen außer Anfällen, die antikonvulsiv eingestellt werden können, mit Tumoren mit einem maximalen Durchmesser von >6 cm oder die Mittellinie überschreitenden Tumoren haben ebenso eine postoperative Behandlungsindikation wie Patienten mit bildgebender oder klinischer Progression. Die Entscheidung sollte individuell für den einzelnen Patienten – und mit ihm und seiner Familie – getroffen werden.

Hochgradig maligne Tumoren bei älteren oder stark beeinträchtigten Patienten. Auch bei ausgedehnten, bislang asymptomatischen, bildgebend vermutlich hochmalignen Gliomen, besonders den bifrontal gelegenen Schmetterlingsgliomen, die sich über lange Zeit nur mit einer Wesensänderung, dem Auftreten von pathologischen Greifreflexen und einer Verlangsamung bemerkbar machen, steht man bei oft alten Menschen in einer schlechten Gesamtsituation (Karnofsky-Performance-Index <60%) vor der Frage: Therapieversuch oder nicht?

Die Patienten fühlen sich oft wohl, haben kein Krankheitsgefühl und wirken in keiner Weise gequält. Ob man dann, bei der bekannt schlechten Prognose den Patienten noch eine maximale Therapie zumuten soll, muss man ebenfalls genau abwägen. Wir entscheiden uns in diesen Fällen in Absprache mit der Familie, den Neurochirurgen und den Radioonkologen meist nach einer Biopsie zum Ausschluss eines Lymphoms oder Abszesses nicht selten gegen die spezifische Therapie und behandeln antikonvulsiv, wenn Anfälle, und antiödematös, wenn Kopfschmerzen auftreten.

11.5.2 Operative Therapie

Grundsätzlich gilt, dass jeder Hirntumor, wenn die Lokalisation des Tumors und die Operationsfähigkeit des Patienten dies erlauben, möglichst radikal reseziert werden soll (Abb. 11.8). Bei Eingriffen in der dominanten Hemisphäre oder in anderen, funktionell wichtigen Hirnabschnitten kann aber das zu erwartende postoperative neurologische Defizit diese Aussage relativieren.

Abb. 11.8a–f

Prä- und postoperative Befunde bei intrazerebralen Tumoren. Die postoperative MRT-Bildgebung muss innerhalb von ≤72 h angefertigt werden, um möglichst wenige schlecht von vitalem Tumorgewebe abzugrenzende operationsbedingte Veränderungen zu erfassen. a MRT (protonengewichtete, axiale Darstellung) eines großen Tentoriummeningeoms. b T1-gewichtete Darstellung mit paramagnetischer Kontrastverstärkung, axial. MRT am ersten postoperativen Tag. Das Meningeom ist weitgehend entfernt, lediglich im Bereich der V. magna Galeni findet sich noch ein kleiner Resttumor. c MRT (T1-gewichtete Darstellung mit paramagnetischer Kontrastverstärkung): Metastase eines bronchialen Plattenepithelkarzinoms in der rechten Kleinhirnhemisphäre mit perifokalem Ödem. d CT am ersten Tag postoperativ nach Totalentfernung der Metastase. e MRT (T1-Gewichtung mit paramagnetischer Kontrastverstärkung, koronare Darstellung): rechts frontopräzentraler, im Rand stark kontrastmittelaufnehmender, intraaxialer Tumor, histologisch Glioblastoma multiforme, mit deutlicher Verlagerung der Mittellinie und Kompression des Seitenventrikels. f MRT (T1-Gewichtung mit paramagnetischer Kontrastverstärkung, koronare Darstellung) am ersten postoperativen Tag: große Tumorhöhle, keine paramagnetische Kontrastanhebung im früheren Tumorbezirk. Makroskopisch komplette Tumorresektion

Operationen, die ein voraussehbar größeres neurologisches Defizit implizieren, sind nicht sinnvoll. Eine Tumormassenreduktion ist bei klinisch oder bildgebend relevanten Zeichen erhöhten ICP oder bei der Chance, >80% der sichtbaren Tumormasse ohne vorhersagbares Defizit zu entfernen, angezeigt (erweiterte, offene Biopsie mit Tumorverkleinerung). In der Neuroonkologie hat sich für das sinnvolle neurochirurgische Prinzip der Begriff der maximal sicheren Resektion eingebürgert.

Ist auch dies nicht möglich, sollte vor einer Strahlen- oder Chemotherapie in den meisten Fällen versucht werden, über eine stereotaktische Biopsie eine Artdiagnose zu erzielen. Hierauf kann verzichtet werden, wenn die Liquorzytologie Tumorzellen nachweist oder wenn bei Metastasen ein Primärtumor gefunden wird, bzw. dieser in zeitlich engem Abstand bereits behandelt wurde. Ausnahmen in hochpalliativen Situationen müssen interdisziplinär von erfahrenen Behandlern individiuell besprochen werden.

Postoperativ werden heute ein hoher Anteil aller Hirntumoren ab einem WHO-Grad II nachbestrahlt oder mit einer Chemotherapie behandelt. Ab dem WHO-Grad III erfolgt dies nach der Wundheilung, bei WHO-Grad-II-Tumoren in Abhängigkeit von den Risikofaktoren oft auch erst verzögert bei erneutem Wachstum des Tumors oder persistierenden klinischen Zeichen und Symptomen. Dies gilt auch bei vermeintlich kompletter Resektion. Neue Daten von vor vielen Jahren abgeschlossenen Studien legen nahe, dass Patienten mit 1p/19q-kodeletierten WHO-Grad-II- oder -III-Gliomen bei Behandlungsindikation mit einer kombinierten Radiochemotherapie versorgt werden sollten.

Shunt-Operationen (Außenableitung, definitiver Shunt) können lebensrettend sein, wenn ein Tumor durch lokalen Tumordruck zum Hydrocephalus occlusus geführt hat (Abb. 11.9).

Abb. 11.9a,b

CT mit Ventrikelaufstau. a Deutliche Erweiterung der Temporalhörner und des dritten Ventrikels sowie der Vorderhörner bei infratentorieller, raumfordernder Läsion. b Nach Einlegung einer Ventrikeldrainage (Pfeil) deutliche Rückbildung des Liquoraufstaus

11.5.3 Strahlentherapie

Die Strahlentherapie intrakranieller Tumoren erfolgt in der Regel als externe (perkutane) Strahlentherapie. Die Planung der Strahlentherapie erfolgt dreidimensional, auf der Basis moderner bildgebender Verfahren wie MRT und oftmals PET, die nicht nur eine bessere Abgrenzung der Tumoren ermöglichen, sondern auch die einzelnen Risikostrukturen besser identifizieren und damit auch schonen können. Moderne Bestrahlungsverfahren ermöglichen einen optimalen Schutz benachbarter, besonders strahlenempfindlicher Risikostrukturen und halten Strahlenschäden (Ödem, Demyelinisierung, Nekrose) im umgebenden, gesunden Hirngewebe heute sehr niedrig.
  • Externe Strahlentherapie: Hier haben moderne Bestrahlungsverfahren eine differenzierte Therapie intrakranieller Tumoren ermöglicht. Neben der konventionellen, fraktionierten Bestrahlung des Kopfes (Teil- oder Ganzhirnbestrahlung) und des Spinalkanals werden lokal begrenzte Bestrahlungen durchgeführt, bei denen die zur Tumorkontrolle erforderliche Strahlendosis manchmal in einer einzigen Behandlung appliziert wird.

  • Während in der konventionellen Technik typischerweise nur einmal bestrahlt werden konnte, hat sich in den letzten Jahren die Möglichkeit eröffnet, wiederholt zu bestrahlen. Der Stellenwert der Re-Bestrahlung ist nicht in randomisierten Studien belegt.

  • Stereotaktische Einzeitbestrahlungen (Abb. 11.10) und fraktionierte Hochpräzisionsbestrahlungen, durchgeführt mit Linearbeschleunigern oder auch die Behandlung mit Protonen oder Schwerionen werden heute in Studien für verschiedene Hirntumoren oder bei ausgewählten Krankheitsbildern, wie z. B. Chordomen oder anderen schädelbasisnahen Tumoren eingesetzt.

  • Interstitielle Strahlentherapie: Hier werden umhüllte Strahler mit kurzer Halbwertszeit, sog. Seeds, stereotaktisch in den Tumor eingebracht. Die Aktivität dieser Strahler wird im Regelfall so gewählt, dass der Seed (z. B. Jod 125) im Tumor verbleiben kann. Dennoch sind lokale Strahlenreaktionen relativ häufig und belegbare Vorteile bisher nur in der Vermeidung von Narkosen für in der Maske durchgeführte Bestrahlungen bei klaustrophoben Patienten oder Kindern zu sehen. Die besseren Chancen einer (externen) Re-Bestrahlung sind nur für einigen Patienten relevant und nicht kontrolliert belegt. Es liegen keine Daten aus randomisierten Studien vor, die diese Technik mit der perkutanen Radiotherapie vergleichen. Ein Vorteil besteht in der Vermeidung von Masken für Bestrahlungen bei klaustrophoben Patienten oder Kindern.

Abb. 11.10a,b

Beispiel einer Bestrahlungsplanung für eine stereotaktische Einzeitbestrahlung eines hemisphärischen Tumors. Es handelt sich um die Berechnung der Dosisverteilung für die Einzeitbestrahlung einer Metastase (eines malignen Melanoms). (Mit freundlicher Genehmigung von M. Wannenmacher, Heidelberg)

11.5.4 Chemotherapie

Die Chemotherapie wird direkt postoperativ kombiniert als Radiochemotherapie, als erste postoperative Behandlung vor der Strahlentherapie oder als Rezidivtherapie nach Versagen von Operation und Strahlentherapie, eingesetzt. Die Bedeutung der Chemotherapie in der Behandlung von WHO-Grad II und 1p/19q-kodeletierten WHO-Grad III sowie MGMT-Promotor-methylierten Glioblastomen ist unbestritten. Zudem zeichnet sich Konsensus auch über die Wirkung von Chemotherapie in der Behandlung von Medulloblastomen und Germinomen des Erwachsenenalters ab, nachdem sie bei Kindern einen hohen Stellenwert besitzt.

Die Effektivität der Chemotherapie hängt von den im Tumor erreichbaren Medikamentenspiegeln und vom Ausmaß der Resistenz der Tumorzellen gegenüber dem Wirkstoff ab (Exkurs: Therapieempfindlichkeit bei Hirntumoren sowie Facharztbox: Sensitivität von Tumorzellen). Kritische Parameter bei systemischer Applikation sind vor allem
  • die kapilläre Perfusion des Tumors einschließlich des interstitiellen Drucks,

  • das Vorhandensein arteriovenöser Kurzschlüsse bzw. pathologischer ineffizienter Gefäße und

  • die Strecke, die eine Substanz aus dem Gefäß bis zur Tumorzelle durch Diffusion oder »bulk flow« zurücklegen muss.

Exkurs

Therapieempfindlichkeit bei Hirntumoren

Die Wirksamkeit einer Chemotherapie wie im übrigen auch die Wirksamkeit der Radiotherapie kann im Einzelfall nicht vorhergesagt werden. Leider ist es bisher nicht gelungen, über eine In-vitro-Testung der Chemosensitivität des Tumorgewebes eine Vorhersage darüber zu machen, ob der Tumor auch intravital chemosensitiv sein wird.

Gerade bei den häufigsten und bislang am schlechtesten zu behandelnden malignen Hirntumoren, den Glioblastomen, ist in der Vergangenheit der Chemotherapie zu wenig Interesse gewidmet worden. Nachdem man mit Operation und Bestrahlung geringe, aber seit Jahren nicht mehr verbesserte Therapieerfolge erzielt hat, wendet man sich auch der Chemotherapie der malignen Gliome zu. Neben der Sensitivität der Tumorzellen auf die verwendete Substanz hängt die Wirksamkeit der Chemotherapie auch von der Liquorgängigkeit der Zytostatika ab, dem Ausmaß der Blut-Hirn-Schranken-Störung (bei malignen Tumoren praktisch immer vorhanden) und der Möglichkeit der Substanz, in das Tumorgewebe in ausreichender Konzentration penetrieren zu können. Aktuell finden die alkylierenden Medikamente Lomustin sowie die Kombination mit Procarbazin und Vincristin (PCV) und vor allem Temozolomid im Alltag Verwendung. Die Empfindlichkeit des Tumorgewebes wird maßgeblich durch die Aktivität des Proteins Methyl-Guanin-DNA-Methyltransferase (MGMT) bestimmt. Diese wird indirekt über eine Methylierung des Promoters von MGMT bestimmt.

Facharztbox

Sensitivität von Tumorzellen
  • Zell- und molekularbiologische Faktoren bestimmen ebenfalls die Sensitivität von Tumorzellen gegenüber zytotoxischen Stimuli.

  • Der Verlust von p53-Aktivität, die gesteigerte Aktivität des Rezeptors für den epidermalen Wachstumsfaktor (EGFR) oder die gesteigerte Expression von antiapoptotischen Proteinen der BCL-2-Familie oder der „Inhibitor-of-apoptosis-Proteine (IAP) sind zumindest experimentell für Resistenz gegenüber Strahlentherapie oder Chemotherapie relevant.

  • Andererseits ist z. B. die immunhistochemisch an Operationsmaterial bestimmte Expression von p53 oder Proteinen der BCL-2-Familie nicht prädiktiv für das Ansprechen auf Radio- oder Chemotherapie.

  • Der erste Erfolg bei der Etablierung molekularer Prädiktoren des Ansprechens auf Strahlentherapie und Chemotherapie wurde mit den prognostisch günstigen Verlusten chromosomalen Materials auf den Armen 1p und 19q bei oligodendroglialen Tumoren erzielt.

  • Auch der Verlust der Expression des DNA-Reparaturenzyms O-6-Methyl-Guanin-DNA-Methyltransferase (MGMT) aufgrund einer Methylierung der Promoterregion des MGMT-Gens sagt das Ansprechen von Gliomen auf alkylierende Substanzen wie Nitrosoharnstoffe und Temozolomid vorher und ist daher ein prädiktiver, kein prognostischer Biomarker.

  • Weitere für Therapie möglicherweise prädiktive molekulare Veränderungen sind die IDH-1-R132H-Mutation und die EGFRvIII-Mutation für Immuntherapien.

  • Andere Biomarker sollen in groß angelegten, sog. Basketstudien etabliert werden.

Chemotherapie und Blut-Hirn-Schranke

Morphologisches Korrelat der Blut-Hirn-Schranke sind »tight junctions« zwischen den Kapillarendothelien des normalen Gehirns. Die Epithelzellen des Plexus choroideus bilden eine ähnliche Schranke zwischen Blut und Liquor in den Ventrikeln. Lipophile Medikamente können besser als hydrophile, polare Substanzen in die zerebralen extrazellulären Räume eindringen und im Gehirn diffundieren. Daher ist die Funktion der Blut-Hirn-Schranke im oder in der Nähe des Tumors für die Sensitivität des Tumors gegenüber der Chemotherapie wichtig. Zusätzlich zu ihrer mechanischen Schrankenfunktion bildet die Blut-Hirn-Schranke durch die endotheliale Expression von Substanzpumpen wie dem P-Glykoprotein oder dem »multidrug-resistance«-assoziierten Protein, MRP-1, eine pharmakologische Barriere. Diese Substanzpumpen, die auch auf Tumorzellen exprimiert werden, verhindern die intrazelluläre Anreicherung verschiedener, nicht strukturverwandter Medikamente, wie z. B. Vincristin, Doxorubicin oder Teniposid.

Chemotherapeutika werden einzeln oder kombiniert verabreicht. Rationalen für die Kombinationschemotherapie sind Synergieerwartungen oder differenzielle Empfindlichkeit verschiedener Subklone des Tumors gegenüber einzelnen Substanzen. Proliferierende Zellen werden wegen der geringen proliferativen Aktivität des gesunden Gehirns als spezifisches Ziel der Hirntumortherapie angesehen. Diese Modellvorstellungen werden durch die selbst in Glioblastomen nicht über 20–40% und oft weit darunter liegende Proliferationsrate und die Schwierigkeiten, relevante Medikamentenspiegel im Tumorbett zu erreichen, eingeschränkt. Konsequenterweise werden verstärkt Substanzen getestet, die unabhängig vom Zellzyklus wirken und im Gegensatz zu höherdosierten Pulstherapien, die vor allem für chemosensible Entitäten wie die primären ZNS-Lymphome sinnvoll sind, über längere Zeit oral eingenommen werden.

In den letzten Jahren wurden für die Angiogenese oder Invasivität bedeutsame deregulierte Pfadwege bei malignen Gliomen mit spezifischen inhibitorischen Molekülen zunächst im Rezidiv, zunehmend aber auch in der Primärtherapie adressiert. Eine besondere Rolle kommt hierbei dem monoklonalen Antikörper gegen den »vascular endothelial growth factor« (VEGF), Bevacizumab, zu, der allerdings ebenso wie der Integrininhibitor Cilengitide keine Primärtherapiezulassung hat und aktuell nur noch im Rezidiv eingesetzt und in Studien untersucht wird.

Die prästrahlentherapeutische Chemotherapie oder der Einsatz der Chemotherapie postoperativ und der Radiotherapie erst im Rezidiv sind wegen mutmaßlich höherer Medikamentenspiegel bei noch nicht durch die Strahlentherapie gestörtem Gefäßsystem und besserer Verträglichkeit attraktiv. Diese Strategie ist bei primären ZNS-Lymphomen, und möglicherweise 1p/19q-kodeletierten WHO Grad II und III erfolgreich. Sie hat sich bei Medulloblastomen und Keimzelltumoren bisher nicht bewährt.

Arten der Chemotherapie

  • Hochdosis-Chemotherapien mit autologer Stammzelltransplantation sind bei malignen Hirntumoren des Erwachsenenalters weiterhin experimentell und ohne definierte Indikation.

  • Die Chemotherapie mit Öffnung der Blut-Hirn-Schranke ist ein weiterer Ansatz zur Verbesserung der Pharmakaspiegel in malignen Hirntumoren. Ein klinischer Nutzen für diesen therapeutischen Ansatz ist bislang nicht gesichert.

  • Die intraarterielle Chemotherapie, vorwiegend mit BCNU und Cisplatin, erwies sich als neuro- und okulotoxisch. Durch die intraarterielle Lage der Applikationskatheter kommt es zu thromboembolischen Ereignissen. Der wichtigste Einwand gegenüber der intraarteriellen Chemotherapie ergibt sich aus der Tatsache, dass das Wachstum von Hirntumoren nicht auf ein arterielles Versorgungsgebiet beschränkt ist und der unmittelbare Effekt der bislang verwendeten Chemotherapeutika im ZNS zu gering ist, um einen Vorteil gegenüber der intravenösen Applikation zu erreichen.

  • Die intrathekale Chemotherapie ist bei soliden Hirntumoren ineffektiv. Ihr Stellenwert liegt in der Behandlung ausschließlich subarachnoidaler Absiedlungen hirneigener oder metastatischer Hirntumoren. Sie wird meist mit Methotrexat, Thiotepa oder Cytarabin durchgeführt. In Studien wird das für die Meningeosis lymphomatosa zugelassene liposomale Cytarabin auch bei der Meningeosis carcinomatosa untersucht. Einen wichtigen Stellenwert in der palliativen Therapie dieser Patienten hat die Shuntanlage bei entsprechender Hirndrucksituation.

  • Durch lokale (interstitielle) Chemotherapie soll systemische Toxizität unter Erhöhung der lokalen Wirkspiegel umgangen werden. Die meisten Erfahrungen liegen für die in Deutschland selten eingesetzten BCNU-Polymere in die Resektionshöhle vor.

  • Eine lokale Wechselfeld-Stromtherapie (200 kHz) scheint das progressionsfreie Überleben einiger Patenten mit neu diagnostiziertem Glioblastom zu verbessern, wenn die auf dem rasierten Schädel aufgebrachten Elektroden mindestens 18 h pro Tag mit der Stromquelle verbunden sind und zuvor eine kombinierte Radiochemotherapie erfolgt ist.

Mit Verbesserung der antibiotischen und hämatologischen Begleittherapie bei Chemotherapien werden neurologische Nebenwirkungen nicht nur bei hirneigenen Tumoren, sondern auch systemischen Krebserkrankungen zunehmend limitierend.

11.5.5 Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks

Die Prinzipien der ICP-Therapie, die in Kap.  5 detailliert besprochen wurden, gelten auch hier. Da es sich um ein vasogenes Ödem handelt, sind allerdings Steroide hochwirksam.

Steroide

Beim vasogenen Ödem kann Dexamethason eine schnelle Ödemreduktion bewirken. Steroide stabilisieren die Blut-Hirn-Schranke und vermindern hierdurch weitere Ödementstehung.
  • Dosierung: Initial bei akuten Beschwerden 20–100 mg Dexamethason i.v., dann wegen der langen Halbwertzeit in 2 Dosen pro Tag absteigend 6–8 mg, dazu Antazida oder Protonenpumpenhemmer. Steroide haben sehr wahrscheinlich durch Abdichtung der Bluthirnschranke und zelluläre Resistenzinduktion antagonistische Effekte auf einer parallel applizierte alkylierende Chemotherapie.

  • Die weitere Dosierung erfolgt nach dem Grundsatz »so viel wie nötig und so wenig wie möglich«. Sehr rasches Absetzen ist ebenso zu vermeiden wie langes unkritisches Behandeln. Probleme sind auch nach einer Behandlung über wenige Tage (Elektrolytstörungen, Diabetes, Gewichtszunahme) oder einige Wochen (opportunistische Infektionen, Osteoporose, Hautveränderungen) vorhanden.

Unter Dexamethason tritt sehr schnell eine deutliche Besserung der Vigilanz, ein Rückgang der Kopfschmerzen und eine Besserung der neurologischen Herdsymptome ein. Während der Bestrahlung wird die niedrig dosierte Dexamethason-Behandlung (4–8 mg/Tag), nur wenn erforderlich beibehalten. Bei inoperablen Tumoren mit Foramen-Monroi-Blockade, Lokalisation im Hirnstamms oder Kleinhirns kann zur Behandlung des erhöhten ICP eine Shuntoperation erfolgen.

11.6 Astrozytäre Tumoren (Gliome)

Astrozytäre Tumoren werden, wie auch die Oligodendrogliome, die Ependymome und Plexustumoren, von Stammzellen neuroepithelialer Vorläufer gebildet.

11.6.1 Pilozytische Astrozytome (WHO-Grad I)

Dies sind langsam wachsende, gut abgegrenzte Tumoren ganz überwiegend des Kindes- und Jugendalters, die hauptsächlich in Strukturen der Mittellinie, im Kleinhirn, Hirnstamm, Thalamus und im Sehnerven vorkommen. Obwohl sie pathologisch-anatomisch gutartig sind, können sie bei operativ unzugänglicher Lage klinisch bösartig sein. Sie bestehen oft aus einem soliden und einem zystischen Anteil. Inzwischen ist molekulargenetisch belegt, dass alle pilozytischen Astrozytome Veränderungen in einem relevanten Signalweg, MAPK, aufweisen und demnach verhältnismäßig wenig komplex mutiert sind und ggf. einer zielgerichteten Therapie zugänglich.

Der Fall

Ein inzwischen 23 Jahre alter Student leidet seit 5 Jahren unter komplex-partiellen (psychomotorischen) Anfällen mit Amnesie, Nesteln, Schmatzen und Depersonalisierungsgefühl. Generalisierte Anfälle sind in dieser Zeit zweimal aufgetreten, die psychomotorischen Anfälle sind mit Carbamazepin relativ gut eingestellt. Im EEG findet sich immer ein rechts-temporobasaler Verlangsamungsfokus, hin und wieder auch interiktale Spitzenaktivität. Ein Computertomogramm, das vor vier Jahren angefertigt wurde, war als normal befundet worden. Die neurologische Untersuchung war immer regelrecht. Da der Patient immer noch 1- bis 2-mal pro Monat psychomotorische Anfälle hatte, wurde jetzt eine MRT durchgeführt. Das Kernspintomogramm zeigte den in Abbildung 11.11 wiedergegebenen Befund.

11.6.2 Astrozytom (WHO-Grad II)

Epidemiologie und Lokalisation

Astrozytome sind Tumoren des mittleren Lebensalters. Sie finden sich in erster Linie in der Konvexität des Stirnhirns, etwas seltener im Schläfen- und Scheitellappen. Sie kommen aber auch im Thalamus, Mittelhirn und in der Brücke vor. Das Astrozytom Grad II wächst sehr langsam kontinuierlich mit etwa 4 mm pro Jahr und überschreitet selten große Sulci. Bei den Verlaufskontrollen ist es daher wichtig nicht nur die jeweils unmittelbar benachbarten Untersuchungen zu vergleichen, sondern das neueste MRT mit dem Ausgangsbefund oder dem besten therapeutischen Ergebnis (Nadir). Perifokale Ödembildung ist selten. Astrozytome können gut abgegrenzt und homogen, aber auch infiltrierend, mit zystischen Anteilen wachsen. Die Astrozytome der Großhirnhemisphären wachsen oft diffus infiltrierend und können bis in die Basalganglien reichen. Blutungen kommen praktisch nicht vor. Verkalkungen sind seltener als beim Oligodendrogliom.

Symptome und Verlauf

Epileptische Anfälle können den neurologischen Herdsymptomen jahrelang vorangehen. In einem sehr hohen Prozentsatz tritt im Verlauf eine Malignisierung des Tumors auf.

Diagnostik

Bildgebende Methode der Wahl ist die MRT. Im MRT erscheinen Astrozytome als überwiegend in der weißen Substanz lokalisierte Läsionen mit mäßigem raumfordernden Effekt. Sie sind im T1-gewichteten Bild leicht hypointens (Abb. 11.11) und im T2-Bild deutlich hyperintens und in ihrer Struktur homogen. Bei infiltrativem Wachstum fehlt oft ein raumfordernder Effekt, Kontrastmittelaufnahme ist, wenn überhaupt, nur in etwa 20% der Fälle schwach erkennbar.
Abb. 11.11a–c

Astrozytom. T1-Sequenz ohne (a) und mit (b) Kontrastmittel zeigen eine nicht homogene Hypointensität im rechten Temporallappen mit leicht raumfordernder Wirkung auf Inselrinde und Kortexband. Keine Kontrastmittelaufnahme. Im T2-Bild (c) ausgedehnte Hyperintensität dieses Bereiches als Ausdruck eines vasogenen Ödems

Therapie und Prognose

Astrozytome Grad II sind gemäß WHO-Klassifikation formal gutartige, aber im langfristigen Verlauf von 10 Jahren und mehr prognostisch ungünstige Tumoren der Großhirnhemisphären, meist frontal oder temporal gelegen. Diese Tumoren zeichnen sich meist durch ausgeprägt infiltratives Wachstum aus. Die erste Therapie der Wahl ist die weitgehende operative Resektion unter Vermeidung neurologischer Defizite und eine risikoadaptierte Radiochemotherapie mit Procarbazin/Lomustin (CCNU) und Vincristin (PCV) (oder Temozolomid). Als Kriterien für ein hohes Risiko gelten (Alter von ≥40 Jahren bei Diagnose), relevante neurologische Symptome außer Anfällen, die antikonvulsiv eingestellt werden können, Tumoren mit einem maximalen Durchmesser von >6 cm oder die Mittellinie überschreitende Tumoren und die bildgebende oder klinisch Progression. Es ist zu erwarten, dass zukünftig biologische Kriterien die reine WHO-Gradierung ablösen werden. WHO-Grad-II- und -III-Gliome lassen sich besser einteilen, wenn der IDH-Mutationsstatus, der Status von 1p/19q und auch MGMT sowie andere Faktoren, wie die hTERT- oder ATRX-Mutationen mit berücksichtigt werden.

Kleinere Tumoren können, zumal bei frontaler Lokalisation, makroskopisch radikal entfernt werden. Die Gefäßarmut der Geschwulste begünstigt die Operation. Bei neuroradiologischem Verdacht auf ein diffuses Wachstum wird eine Biopsie durchgeführt. Maxime des neurochirurgischen Eingriffs ist die Vermeidung fokal neurologischer Defizite, auch auf Kosten der Radikalität.

Hinsichtlich der postoperativen Strahlentherapie haben Studien gezeigt, dass eine Bestrahlung (1,8–50,4 Gy) zwar die lokale Tumorkontrolle verbessert, jedoch keinen Vorteil hinsichtlich des 5- und 10-Jahres-Überlebens bietet. Daher wird zumindest bei asymptomatischen und jüngeren (<40 Jahre) Patienten ein abwartendes Verhalten favorisiert. Bei symptomatischen, älteren oder klinisch bzw. bildgebend progredienten Patienten kommen eine alkylierende Chemotherapie (PCV) oder zum Beispiel Temozolomid in Verbindung mit einer Strahlentherapie zum Einsatz.

Kernspintomographische Verlaufskontrollen sollten alle 3–6 Monate erfolgen. Weitere Therapien erfolgen nach Prüfung einer erneuten neurochirurgischen Intervention meist in Form von Chemotherapien, einer erneuten externen Bestrahlung, ggf. als stereotaktische Konvergenz- oder Protonenbestrahlung oder (präferentiell) in Studien.

Vertiefende Informationen über andere Astrozytome Facharztbox: Pilozytisches Astrozytom des Kleinhirns, Facharztbox: Pilozytische Astrozytome der Basalganglien, des Thalamus und des Hirnstamms und Facharztbox: Optikusgliom (pilozytisches Astrozytom des N. opticus.

Der Fall: Die Fortsetzung

Bei dem Patienten liegt ein links-temporofrontal gelegener, im T1-Bild hypointenser, im T2-Bild hyperintenser, leicht kontrastmittelaufnehmender Tumor vor, der nach Lage und MRT-Kriterien für ein Astrozytom Grad II–III gehalten wurde. Dieser Befund bestätigte sich in der Operation, bei der es gelang, den Tumor makroskopisch zu entfernen. Auf den Folge-MRT bislang kein Tumorrezidiv.

Abb. 11.12

Optikusgliom. Axiale T1-gewichtete Sequenz nach Kontrastmittelgabe. Massive Auftreibung im Verlauf der Sehbahn (Tractus opticus, Chiasma) mit homogener Kontrastmittelaufnahme bei einem Optikusgliom

Facharztbox

Pilozytisches Astrozytome

Pilozytisches Astrozytome des Kleinhirns

Dieser Tumor hat seine größte Häufigkeit zwischen dem 7. und 17. Lebensjahr. Er geht in der Regel vom Kleinhirnwurm aus, wölbt sich aber oft mit großen Zysten in eine Kleinhirnhemisphäre vor. Später kann der Tumor nach rostral wachsen und zur Einklemmung des Mittelhirns im Tentoriumschlitz führen.

Symptome und Verlauf. Neurologische Symptome treten oft erst auf, wenn die Geschwulst schon eine beträchtliche Größe erreicht hat und vorübergehende Einklemmungserscheinungen verursacht. Die Patienten klagen über Schmerzen im Nacken, Hinterkopf und in der Stirn. Erbrechen ist häufig, da der Tumor auf die Medulla oblongata drückt. Der Kopf wird häufig zur Seite des Tumors geneigt, wobei das Kinn etwas zur Gegenseite angehoben ist. Beim Gehen und Stehen tritt Fallneigung und Abweichen zur Herdseite auf. Nystagmus und zerebelläre Ataxie fehlen fast nie. Der Nystagmus wird bei Blickwendung zur Seite des Tumors langsamer und grober.

Spezielle Diagnostik und Neuroradiologie. In der MRT zeigen diese Tumoren meist verminderte Dichte, zystische Anteile sowie Kontrastmittelanreicherung des soliden Tumorteils.

Therapie und Prognose. Die Tumoren werden mit mikrochirurgischen Methoden operiert. Eine komplette Entfernung ist meist nicht möglich, Resttumorwachstum und Rezidive sind daher die Regel. Die Tumoren zeigen nach Strahlentherapie eine lang anhaltende Progressionsfreiheit in ca. 70% der Patienten, jedoch nur sehr selten eine relevante Volumenreduktion. Die Prognose ist daher auf lange Sicht im Vergleich zu anderen niedriggradigen Tumoren schlecht.

Pilozytische Astrozytome der Basalganglien, des Thalamus und des Hirnstamms

Dies sind die häufigsten Tumoren der Mittellinienregion. Sie kommen, wie auch die unten besprochenen Optikusgliome, gelegentlich bei der Neurofibromatose Typ 1 (NF1, Kap.  35) vor. Bei den NF1-assoziierten pilozytischen Astrozytomen scheinen zusätzliche Veränderungen des heterozygoten NF1-Gens mit einer Astrozytenproliferation und Malignisierung des Tumors einherzugehen.

Symptome und Verlauf. Die neurologischen Befunde sind oft nur spärlich, da die Tumoren das Nervengewebe lange Zeit intakt lassen. Da sie erst sehr spät zu Hirndruck führen, kann ihre Abgrenzung gegen eine Enzephalitis ohne MRT schwierig sein. Wie auch bei allen anderen Tumoren im Gehirn ist eine MRT-Abklärung in jedem Fall anzustreben. Der Wert von zusätzlicher metabolischer Bildgebung (PET) wird bereits seit längerer Zeit in Studien geprüft. Im Verlauf können sich, offenbar durch wechselnde Beeinträchtigung benachbarter Hirnanteile, schubartige Verschlechterungen mit Remissionen abwechseln.

Spezielle Diagnostik und Neuroradiologie. Kleine Tumoren des Hirnstamms sind oft nur mit der MRT darstellbar.

Therapie und Prognose. Die Tumoren werden mit mikrochirurgischen Methoden operiert. Eine komplette Entfernung ist meist nicht möglich, Resttumorwachstum und Rezidive sind daher die Regel. Die Tumoren zeigen nach Strahlentherapie eine lang anhaltende Progressfreiheit in ca 70% der Patienten, jedoch nur sehr selten eine Volumenresponse. Die Prognose ist daher auf lange Sicht im Vergleich zu anderen low grade Tumoren schlecht.

Optikusgliom (pilozytisches Astrozytom des N. opticus)

Symptome und Verlauf. Das sog. Optikusgliom ist wie die anderen diffusen WHO-Grad-II- und -III-Gliome meist IDH-mutiert. Es geht vom Sehnerven oder vom Chiasma aus. Die Geschwulst führt zu Kopfschmerzen und durch Behinderung des Blutabflusses aus dem Auge zum Exophthalmus. Gewöhnlich tritt primär eine Optikusatrophie mit Visusverfall ein. Der Tumor kann über das Chiasma auf den anderen Sehnerven übergreifen. Sitzt er primär in der Sehnervenkreuzung, wächst er sofort in beide Nn. optici ein. Dann sind doppelseitige Sehstörungen mit hypothalamischen Symptomen kombiniert.

Spezielle Diagnostik und Neuroradiologie. Der Tumor stellt sich in der MRT mit Anschwellung des N. opticus und deutlicher Kontrastmittelaufnahme gut dar (Abb. 11.12).

Therapie und Prognose. Je nach Sitz und Ausdehnung ist eine orbitale oder intrakranielle Operation möglich, bei der allerdings oft ein Sehnerv geopfert werden muss. Bei etwa 1/3 der Patienten liegt eine Neurofibromatose I vor. Die Operation wird vor allem durchgeführt, um die Infiltration des Chiasma opticum und damit eine Sehstörung auf dem anderen Auge zu verhindern. Die Behandlung der in der Regel jungen Patienten erfolgt zunächst als Chemotherapie. Eine Strahlentherapie erfolgt im Falle eine Tumorprogresses. Bei der muss berücksichtig werden, dass das durch Tumor bzw. durch die Resektion vorgeschädigte Gewebe des N. opticus bzw. des Chiasma besonders strahlenempfindlich ist. Bei Ausdehnung des Tumors in die Hypophyse kann es zu endokrinologischen Störungen kommen. Bilaterale Tumoren sind inoperabel.

Eine Bestrahlung sollte diskutiert werden, wenngleich berücksichtigt werden muss, dass der N. opticus und das Chiasma opticum strahlenempfindlich sind. Gerade bei Kindern kommt heute häufig die Protonentherapie zum Einsatz, weil diese insgesamt zu einer geringeren Integraldosis bei Patienten führt. Bei Ausdehnung des Tumors in die Hypophyse kann es zu endokrinologischen Störungen kommen, daher ist eine prätherapeutische Evaluation der Hypophysenfunktion empfehlenswert. Bilaterale Tumoren sind inoperabel und werden daher in der Regel konservativ behandelt.

11.6.3 Ponsgliome

Ponsgliome bei Erwachsenen sind meist Astrozytome WHO-Grad II oder III. Durch Infiltration in den unteren Hirnstamm und durch Druck auf den IV. Ventrikel sowie den Aquädukt werden sie symptomatisch und können zu lebensbedrohlichen Hirndruckkrisen führen (Abb. 11.13). Aufgrund ihrer Lage sind Ponsgliome meist inoperabel, interstitielle Bestrahlung oder stereotaktische Bestrahlung können versucht werden. Ponsgliome des Kindes- und Jugendalters sind auch gelegentlich pilozytische Astrozytome Grad I. Hier kann aufgrund des verdrängenden Wachstums dieser Tumoren und der relativ guten Abgrenzbarkeit eine Operation versucht werden. Bei Verschlusshydrozephalus wird ein Shunt angelegt.

Abb. 11.13a–c

Ponsgliom. Ausgedehnte Raumforderung in Brücke, Hirnstamm und infiltrierend auch in der rechten Kleinhirnhemisphäre. Massiver komprimierender Effekt auf den 4. Ventrikel. Die Raumforderung ist im Flair-Bild (a) hyperintens und in T1 (b) hypointens mit marginaler, leichter KM-Aufnahme. Die sagittale Flair-Darstellung (c) zeigt die große kraniokaudale Ausdehnung

11.6.4 Anaplastisches Astrozytom (WHO-Grad III)

Diese histologisch malignen Tumoren wachsen fast immer infiltrierend und können multilokulär auftreten. Sie wachsen sehr rasch, sind gefäßreich, neigen zu Einblutungen und sind von einem erheblichen Begleitödem umgeben. Erkrankungsalter und Lokalisation sind dem Astrozytom Grad II vergleichbar, das nicht selten im Rezidiv anaplastisch wird.

Symptome und Verlauf

Anaplastische Astrozytome sind durch ein rascheres Auftreten von erhöhtem ICP und gehäufte Anfälle gekennzeichnet. In der MRT findet man deutlich kontrastmittelaufnehmende Tumoranteile, Zysten und ein ausgeprägtes Ödem.

Therapie und Prognose

Aufgrund ihres infiltrierenden Wachstums ist eine komplette Resektion der Tumoren nicht möglich.

Die Standardtherapie richtet sich nach einer maximal sicheren Tumorresektion oder -biopsie nach in den letzten Jahren bestimmten vor allem molekularen Faktoren. Patienten mit einer 1p/19q-Kodeletion erhalten eine kombinierte Radiochemotherapie mit PCV (oder Temozolomid). Patienten mit intaktem 1p/19q erhalten je nach MGMT-Status eine Strahlentherapie (MGMT-Promotor nicht hypermethyliert) des betroffenen Hirnareals (54–60 Gy in 1,8–2 Gy-Fraktionen) oder basierend auf Daten der NOA-4-Studie eine primäre Chemotherapie mit Temozolomid oder PCV (Abschn. 11.7) (MGMT-Promotor hypermethyliert).

Die Rezidivtherapie richtet sich nach der primären postoperativen Therapie. Sie besteht daher entweder aus einer Radio- oder einer Chemotherapie. Auch für diese Tumoren gilt wegen ihrer Seltenheit und der limitierten Prognose die Forderung, solche Patienten innerhalb von Studien zu behandeln.

11.6.5 Glioblastom (WHO-Grad IV)

Epidemiologie und Lokalisation

Das Glioblastom macht ca. 25% aller hirneigenen Tumoren aus. Die malignen Glioblastome sind die häufigsten Gliome. Sie treten bevorzugt nach dem 50. Lebensjahr auf. Männer sind fast doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Glioblastome wachsen vornehmlich in den Großhirnhemisphären. Sie gehen vermutlich von neuronalen oder glialen Stammzellen aus. Die Tumoren wachsen infiltrierend, meist subkortikal, können aber auch die Rinde ergreifen. Sie finden sich in allen Hirnlappen, aber auch im Balken, von dessen Knie aus sie sich als Schmetterlingsgliome beiderseits in das frontale Marklager ausbreiten. Manchmal wachsen sie entlang des Fornix, im Thalamus, selten im mittleren Hirnstamm.

Das rasche Wachstum der Glioblastome fördert den nekrotischen Zerfall des Gewebes. Außerdem finden sich pathologische, elongierte und funktionseingeschränkte Gefäße mit arteriovenösen Anastomosen. Diese Vaskularisierung führt zu dem Phänomen von Gefäßreichtum und paralleler Perfusionsstörung, einem Widerspruch, der Basis für die modernen antiangiogenen/gefäßnormalisierenden Therapiekonzepte ist. Die Glioblastome neigen zu Blutungen. Frühzeitig entwickelt sich ein peritumoröses Ödem, das oft zu einer Schwellung der ganzen Hemisphäre führt.

Symptome und Verlauf

Charakteristisch sind das frühe Einsetzen von Kopfschmerzen und Zeichen des erhöhten ICP bei etwa 60% der Patienten. Die übrigen werden durch Anfälle (20–25%) und fokale neurologische Defizite (als Folge von Ödem und Gewebsinfiltration und-destruktion) symptomatisch. Insultartige Verschlechterungen (apoplektisches Gliom) sind nicht selten.

Diagnostik

Die CCT wird nur noch wegen ihrer Rolle als Akutdiagnostikum und der Vollständigkeit halber erwähnt. In der CT zeichnen sich Glioblastome durch eine unterschiedliche Dichte, unscharfe Tumorbegrenzung sowie ein großes, begleitendes Marklagerödem aus. Nach Kontrastmittelgabe kommt es zu einer inhomogenen Anreicherung, vor allem in der Tumorrandzone, bei kleinen Tumoren als sog. Ringstruktur, bei größeren als Girlandenformation sichtbar. Vorteile sind die Darstellung knöcherner Strukturen zur Erleichterung der Operationsplanung und die rasche Datenerhebung für die Untersuchung unruhiger, nicht kooperationsfähiger Patienten. Die MRT ist danach immer erforderlich.

In der MRT sieht man ausgedehnte Tumorinfiltrationen, zum Teil über den Balken hinweg. Solide Tumoranteile reichern stark Kontrastmittel an, Zysten, Blutungsreste und ein ausgedehntes, fingerförmiges Ödem im T2-Bild machen das MRT-Muster der Glioblastome relativ typisch (Abb. 11.14). Dennoch ist die Abgrenzung von einer großen, nekrotischen Hirnmetastase schwierig. Auch Abszesse (in der MRT diffusionseingeschränkte Nekrosehöhle) und primäre ZNS-Lymphome (in der MRT ebenfalls scheinbar diffusionseingeschränkt, aber nur ganz selten nekrotisch) sind weitere wichtige Differenzialdiagnosen.
Abb. 11.14a,b

Glioblastom. Ballongliom mit unregelmäßiger Kontrastmittelaufnahme (a), deutlich raumfordernder Effekt durch Tumor und Ödem (b)

Die Angiographie lässt in 60–70% eine Kontrastmittelanreicherung mit pathologischen Gefäßen erkennen. Die aus dem Tumor ableitenden Venen stellen sich schon während der arteriellen oder kapillaren Phase dar (»frühe Venen«). Die zerebrale Angiographie verliert aber für neuroonkologische Fragestellungen zunehmend an Bedeutung.

Die Positronenemissionstomographie (PET), insbesondere unter Einsatz von Aminosäure-Tracern, z. B. Methionin oder Fluorethyltyrosin (FET), wird zur Identifizierung von Arealen hoher metabolischer Aktivität für die Auswahl des Biopsieortes, für die Verlaufsbeurteilung metabolischer Aktivität, die Differenzierung zwischen Tumorrezidiv und Strahlennekrose und die Festlegung des Zielvolumens für die Strahlentherapie eingesetzt.

Bei Verdacht auf einen höhergradigen hirneigenen Tumor gehört die Liquorpunktion zum Ausschluss eines Abszesses, zum Ausschluss einer Meningeosis gliomatosa und wegen der (geringen) Möglichkeit, die Diagnose aus dem Liquor zu stellen, zur präoperativen Diagnostik dazu.

Therapie

Eine kurative Operation des Tumors ist nicht möglich. Angestrebt wird wie bei den übrigen glialen Tumoren eine makroskopisch vollständige Resektion unter Erhalt der neurologischen Funktion. Die postoperative MRT (≤72 h) dient als Ausgangsbefund. Nur in dieser frühen Aufnahme kann relativ sicher zwischen operativen Veränderungen oder perioperativen ischämischen Ereignissen und Resttumor differenziert werden. Mit Ausnahme von ausgewählten Studien bei älteren Patienten wird postoperativ immer zumindest eine Radiotherapie angeschlossen.

Als wesentliche prognostische bzw. prädiktive Faktoren gelten: Lebensalter, Ausmaß der klinischen Beeinträchtigung zu Beginn der Therapie und der MGMT-Status (Facharzt-Box »Sensitivität von Tumorzellen«). Unter Bestrahlung und antiödematöser Therapie kann zunächst eine klinisch eindrucksvolle Besserung eintreten. Rezidive sind aber unvermeidlich.

Die Standardtherapie für Patienten bis zum 65. Lebensjahr besteht aus einer kombinierten Radiochemotherapie (30 Fraktion à 2–60 Gy oder bei älteren Patienten auch 15 Fraktionen mit 2,67–40,05 Gy) mit Temozolomid über 6 Wochen und einer Erhaltungstherapie mit Temozolomid über weitere 6 Monate. Diese Therapie ist einer alleinigen Radiotherapie in der mittleren Überlebenszeit, aber auch hinsichtlich der Chance des Langzeitüberlebens (>3 bzw. >5 Jahre) deutlich überlegen.

Prognose

Die mittlere Überlebenszeit bei Glioblastompatienten des Grads IV (Glioblastom) liegt, in Abhängigkeit von den genannten prognostischen Faktoren, zwischen 6 und 20 Monaten. In der EORTC-Studie zur begleitenden und erhaltenden Chemotherapie mit Temozolomid zusätzlich zur Strahlentherapie des Glioblastoms wurdet eine geringe Erhöhung der medianen Überlebenszeit von 12,1 auf 14,6 Monate und der 2-Jahresüberlebensrate von 10% auf 26% gezeigt. Diese Studie markiert aus drei Gründen einen Wendepunkt in der modernen Neuroonkologie:
  • Erstmals seit 30 Jahren wurde wieder ein signifikanter und relevanter Fortschritt in der Behandlung dieser Patienten erreicht.

  • Ein molekularer Parameter zur Identifizierung profitierender Patienten (MGMT) wurde etabliert.

  • Erstmals konnte Langzeitüberleben einer relevanten Anzahl von Patienten (10% >5 Jahre) gezeigt werden.

In den letzten Jahren haben zwei Studien der NOA bzw. eines skandinavischen Konsortiums für ältere Patienten mit Glioblastom eine prädiktive Rolle von MGMT etabliert. Ältere und zusätzlich im Gesamtzustand eingeschränkte Patienten werden primär radiotherapiert (bei fehlender MGMT-Promotormethylierung, betrifft ca. 65–70%) oder mit einer Temozolomid Chemotherapie behandelt (bei MGMT-Promotorhypermethylierung, betrifft 30–35% der Patienten).

Die interstitielle Chemotherapie mit BCNU zusätzlich zur Strahlentherapie zeigte dagegen einen geringen Zugewinn an medianer Überlebenszeit von 11,6 auf 13,9 Monate und beeinflusst das mediane progressionsfreie Überleben nicht. Diese Therapie hat sich daher trotz Zulassung im klinischen Alltag nicht durchgesetzt.

Der Fall

Eine 68-jährige Hochschuldozentin sucht wegen seit wenigen Wochen bestehender Antriebs-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen und fremdanamnestisch berichteter Wesensänderung ihren Hausarzt auf, der sie zur neurologischen Abklärung in die Ambulanz überweist. Die MRT vom Aufnahmetag zeigt einen großen bifrontalen, zentral nekrotischen und intensiv KM-affinen Tumor (Schmetterlingsgliom).

Eine stereotaktisch geführte Biopsie erbrachte die Diagnose eines Glioblastoms. Die Patientin wurde im Rahmen einer Studie mit Temozolomid im Wochenwechsel behandelt und zeigte eine langsame, aber kontinuierliche Verbesserung der neurokognitiven Funktionen. In der MRT 8 Wochen nach Beginn der Therapie zeigte sich eine eindrucksvolle partielle Remission der KM-affinen und der T2- bzw. FLAIR-Veränderungen. Neurologische Herdsymptome bestanden ebenso wenig wie bei der Aufnahme.

In den nächsten Monaten lebt die Patientin sehr selbstständig und neurologisch bis auf eine leichte und nachvollziehbare Stimmungsstörung vollständig intakt.

10 Monate nach der Diagnosestellung kommt es zu einem ausgeprägten Rezidiv, das durch eine deutliche Verstärkung der depressiven Symptomatik und neue Antriebsstörungen symptomatisch wird. Die Patientin wird daraufhin radiotherapiert.

11.6.6 Gliomatosis cerebri

Lokalisation und Histologie

Die Gliomatose zeigt eine diffuse, manchmal symmetrische Einbeziehung beider Hemisphären mit Basalganglien und Mittellinienstrukturen in einen multilokulären Prozess. Histologisch findet man astrozytäre Tumoranteile Grad II bis IV. Für die Diagnose einer Gliomatose ist diffuses Wachstum neoplastischer Astrozyten in mehr als zwei Gehirnlappen Voraussetzung.

Molekularbiologie

Astrozytäre Tumoren finden sich in der Gruppe der IDH-mutierten, 1p/19q-intakten WHO-Grad-II/IIII-Gliome. Es finden sich zusätzlich TP53-, ATRX- und hTERT-Mutationen. Oligoastrozytäre Gliome ohne 1p/19q-Kodeletion, aber mit ATRX-Verlust, fallen ebenfalls in diese Gruppe. In der IDH-wildtypischen Gruppe zeigen diese Tumoren biologisch meist Glioblastom-typische chromosomale Veränderungen (EGFR-Amplifikation, CDKN2A-Verlust, Chromosom-7-Gewinne, Chromosom-10-Verluste) und Mutationen (PTEN, NF1, CDKN2A, EGFR, hTERT).

Diagnostik

Das gesamte Ausmaß der Tumorinfiltration ist nur in der MRT festzustellen. Eine Beteiligung von ≥2 Hirnlappen in der T2- oder T1-MRT in Verbindung mit der entsprechenden Histologie sichert die Diagnose. Für die Biopsie sollte der in der T1c- oder Perfusions-MRT bzw. metabolischen Bildgebung (PET) maligne imponierende Anteil gewählt werden. Der raumfordernde Effekt ist oft sehr gering.

Symptome

Aufgrund des infiltrativen Wachstums sind die raumfordernden Effekte wie auch die klinischen Symptome im Vergleich zur Ausdehnung des infiltrativ wachsenden Tumors oft erstaunlich gering. Allgemeinsymptome wie Antriebsmangel, Konzentrationsverlust und Gedächtnisstörungen, epileptische Anfälle und gering ausgeprägte, fokale neurologische Symptome können gefunden werden.

Therapie

Therapie der Wahl ist aktuell die Gabe von Temozolomid oder PC. Eine neurochirurgische Tumorverkleinerung kommt aufgrund des diffusen Wachstums nicht in Frage. Die Resultate der Strahlentherapie sind bei dem seltenen Krankheitsbild oft nicht überzeugend, Ausnahmen bilden die Tumoren, die zwar mehrere Gehirnlappenbefallen, die Herde jedoch räumlich eng benachbart liegen. Die Überlebenszeit beträgt im Schnitt 1 Jahr.

11.7 Oligodendrogliale Tumoren

11.7.1 Oligodendrogliome (WHO-Grad II) und Mischgliome (Oligoastrozytome, WHO-Grad II–III)

Oligodendrogliome und Oligoastrozytome (WHO-Grad II) sowie ihre anaplastischen Varianten (WHO-Grad III) werden wegen des gleichartigen Vorgehens bei Diagnostik und Therapie gemeinsam betrachtet. Untersuchungen vor allem der Jahre 2013 und 2014 haben gezeigt, dass die Prognose und Therapie dieser Erkrankungen vor allem molekular definiert ist.

Epidemiologie und Lokalisation

Oligoastrozytome verhalten sich prognostisch wie Oligodendrogliome. Sie sind klonalen Ursprungs, d. h. aus einer transformierten Vorläuferzelle entstehen zwei morphologisch distinkte Tumorzellpopulationen. Die große Mehrzahl der oligodendroglialen Tumoren ist supratentoriell lokalisiert. Mehr als 50% entstehen in den Frontallappen, 20% wachsen bifrontal infiltrierend unter Einbeziehung des Marklagers. Auch Basalganglien und Corpus callosum sind häufig betroffen. Die häufigste klinische Manifestation sind Krampfanfälle. Ungefähr 90% der Oligodendrogliome zeigen Verkalkungen.

Die Überlebensraten für oligodendrogliale Tumoren sind deutlich besser als für Astrozytome. Da einige Oligodendrogliome auch ohne Therapie über Jahre nicht wachsen und da die histologischen Diagnosekriterien von Studie zu Studie variierten, müssen insbesondere retrospektiv erhobene Daten mit Vorsicht interpretiert werden. Prädiktoren für einen günstigeren Krankheitsverlauf sind wie bei den Astrozytomen geringeres Alter, frontale Lokalisation, makroskopische Komplettresektion, hoher Karnofsky-Index und Fehlen von Kontrastmittelaufnahme in der Bildgebung.

Molekularbiologie

Oligodendrogliale Tumoren finden sich in der Gruppe der IDH-mutierten, vor allem 1p/19q-kodeletierten WHO-Grad II/IIII-Gliome. Es finden sich zusätzlich CIC-, FUBP1- und Notch1- oder hTERT-Mutationen. Oligoastrozytäre Gliome mit 1p/19q-Kodeletion fallen ebenfalls in diese Gruppe, so dass eine separate oligoastrozytäre Biologie wohl nicht existiert.

Symptome und Verlauf

Häufig sind fokale oder generalisierte Anfälle das erste Symptom, was sich aus dem diffusen Einwachsen in die Hirnrinde erklärt. Später entwickeln sich langsam die neurologischen Herdsymptome, die der Lokalisation entsprechen. Tumoreinblutungen können akute Verschlechterungen bedingen. Erhöhter intrakranieller Druck tritt erst spät auf.

Spezielle Diagnostik und Neuroradiologie

Das CCT zeigt kleinere Verkalkungen von Oligodendrogliomen.

In der MRT sind die Tumoren im T1-Bild meist hypointens, im T2-Bild hyperintens. Ihre Morphologie ist sehr uneinheitlich, mit Zysten, Verkalkungen und solideren Tumoranteilen (Abb. 11.15). Die Dichte des Tumors zeigt wenig Abweichung von der des normalen Hirngewebes. Kontrastmittel wird in der Regel erst bei höherem Malignitätsgrad aufgenommen. Zystische Tumoranteile kommen vor. Immer wieder findet man frische Einblutungen.
Abb. 11.15a–c

Oligodendrogliom. Links temporales Oligodendrogliom mit hyperintensen und hypointensen Signalen im MRT in T2- (a) und T1-Sequenzen (b) sowie fleckiger Kontrastaufnahme (c, Pfeil)

Therapie und Prognose

Auch Oligodendrogliome werden so vollständig wie möglich operiert. Die Lokalisation des Tumors setzt allerdings einem chirurgischen Eingriff oft, zumal bei Sitz in der dominanten Hemisphäre, enge Grenzen.

Der Zeitpunkt und die Wahl der postoperativen Therapie erfolgt bei WHO-Grad-II-Gliomen risikoadaptiert und sollte innerhalb von Studien geprüft werden. 1p/19q-kodeletierte Oligodendrogliome sprechen auf Strahlen- und Chemotherapie besser an als rein astrozytäre Tumoren. Als Chemotherapie kommen Procarbazin und CCNU (PC) in Frage. Wegen des günstigeren Nebenwirkungsprofils fällt die Entscheidung jedoch häufig für Temozolomid. Aktuell leben nach 5 Jahren noch >70% der Patienten mit Grad II und >40% der Patienten mit Grad III oligodendroglialen Tumoren.

Oligodendrogliome sind histologisch gutartige, aber schlecht abgegrenzte Hemisphärentumoren, die nach operativer Behandlung zu Rezidiven neigen. Bei Grad II-Tumoren mit Risikofaktoren (s. o.) ist eine Radiochemotherapie sinnvoll. Grad-III-Tumoren werden unmittelbar postoperativ nach Abschluss der Wundheilung weiter radio- oder chemotherapiert (1p/19q-intakt) oder mit einer Radiochemotherapie mit PCV (oder Temozolomid) therapiert (1p/19q-kodeletiert).

11.7.2 Anaplastische Oligodendrogliome (WHO Grad III)

Beim anaplastischen Oligodendrogliom sind die histologischen Kriterien der Malignität erfüllt. Es wächst infiltrierend und kann multilokulär auftreten. Die mediane Lebenserwartung nach Diagnosestellung beträgt 2–15 Jahre. Molekulare Veränderungen wie Verlust der Chromosomenabschnitte 1p und 19q im Tumorgewebe, die Methylierung von MGMT sowie die Mutation von IDH sind prognostisch relevant bzw. prädiktiv.

Diagnostik

Das Bild der Oligodendrogliome ist gekennzeichnet durch hyperdense und hypodense Anteile im CT (Kalk), variable Befunde mit hyperintensen und hypointensen Signalen im MRT und eine fleckige Kontrastaufnahme in CT und MRT (Abb. 11.15).

Therapie

Nach der Operation besteht die Indikation zu einer weiteren Therapie. Diese besteht bei 1p/19-Kodeletion gemäß Leitlinien aus einer Radiochemotherapie mit PCV (oder Temozolomid).
  • Für das PCV-Schema gibt man: CCNU 110 mg/m2 KO oral am Tag 1 und Procarbazin 60 mg/m2 KO täglich oral Tag 8–21 und Vincristin mit 1,4 mg/m2 (maximal 2 mg) an den Tagen 8 und 29. Dieser Zyklus wird alle 8 Wochen 6-mal wiederholt. Ondansetron (Zofran) wird vor allem für Lomustin vor der Chemotherapie als Antiemetikum gegeben.

  • Wegen der besseren Verträglichkeit wird auch Temozolomid mit 75 mg/m2 parallel und täglich zur Radiotherapie und 150 mg/m2 im 1. Zyklus und 200 mg/m2 ab dem 2.–6 Zyklus an 5/28 Tagen eingesetzt. Als Antiemese werden 5HT3-Antagonisten (cave: Obstipationsgefahr!) oder Metoclopramid (vor allem während der niedriger dosierten Radiochemotherapie) eingesetzt.

  • PCV und Temozolomid (5/28 Tage) werden bei 1p/19q-intakten Tumoren mit MGMT-Promotorhypermethylierung auch als Monotherapie eingesetzt.

  • Aktuell wird untersucht, ob eine kombinierte Radiochemotherapie mit Temozolomid auch bei 1p/19q-intakten anaplastischen Gliomen erfolgreich ist.

11.8 Ependymale Tumoren: Ependymome (WHO-Grad II)

Epidemiologie und Lokalisation

Ependymome sind die häufigsten Großhirngeschwulste des Kindes- und Jugendalters. Sie kommen auch bei Erwachsenen vor, sind dann aber weit mehr in der hinteren Schädelgrube und im Spinalkanal lokalisiert. Ependymome wachsen langsam, entweder in die Ventrikel ein oder verdrängen von der Ventrikelwand aus das benachbarte Hirngewebe. Sie sitzen bevorzugt im IV. Ventrikel (Abb. 11.16). An Häufigkeit folgen die Seitenventrikel vor dem III. Ventrikel. Ein Hydrocephalus occlusus ist häufig.

Histologisch sind sie semimaligne. Die Oberfläche der Tumoren ist blumenkohlartig, was die Gefahr mit sich bringt, dass bei der Operation Zotten abreißen und sich Abtropf-Metastasen bilden. Im Innern der Ependymome finden sich häufig Zysten. Verkalkungen kommen besonders bei Sitz im Seitenventrikel vor. Anaplastische Ependymome sind aggressiver und entsprechen einem WHO-Grad III. Sie wachsen destruierend und neigen zu Rezidiven.
Abb. 11.16

Ependymom des IV. Ventrikels mit Hydrocephalus occlusus. MRT mit Kontrastmittel in sagittaler Schichtführung

Symptome und Verlauf

Lokalsymptome nach Lage des Tumors, Entsprechend der Primärlokalisation ist ein Hydrozephalus mit Hirndruckzeichen häufig. Spinale Absiedlung kann Querschnittsymptome verursachen.

Spezielle Diagnostik und Neuroradiologie

In der MRT erkennt man die Tumoren nahe am Seitenventrikel, oft intraventrikulär als zystische, kontrastmittelaufnehmende Läsion, die iso- oder hypointens in T1- und hyperintens im T2-Bild ist. Nekrosen (niedriges Signal im T1) sind möglich. Im MRT lassen sich die Beziehungen zum Hirnstamm und spinale Absiedlungen gut nachweisen.

Tumorzellen im Liquor sprechen für eine metastatische Absiedlung.

Therapie

Häufig muss wegen des Hydrozephalus zunächst ein Shunt gelegt werden. Eine totale Resektion ist nicht immer möglich, aber von hoher prognostischer Bedeutung.

Es ist strittig, ob nach chirurgisch vollständiger Entfernung eines Ependymoms sofort eine Strahlenbehandlung durchgeführt werden soll. Dies richtet sich nach dem histologischen Befund und der Lage des Tumors (supra- oder infratentoriell, spinal/lumbal). Bei inkomplett resezierten Tumoren und bei Ependymomrezidiven (unabhängig vom Malignitätsgrad) erfolgt eine Bestrahlung. Bei Ependymomrezidiven erfolgt eine Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark oder eine Bestrahlung der Tumorregion mit Sicherheitssaum.

Prognose

Insgesamt ist die Prognose bei Patienten mit Ependymom, in Abhängigkeit vom histologischen Befund, relativ günstig. Die 5-Jahres-Überlebenszeit liegt bei über 50%. Nach einer Shunt-Operation besteht das Risiko einer systemischen Metastasierung.

11.9 Plexustumoren

11.9.1 Plexuspapillome (WHO-Grad I)

Epidemiologie und Lokalisation

Die Plexuspapillome treten bei Kindern im Seitenventrikel, bei Erwachsenen häufiger im 4. Ventrikel auf. Makroskopisch haben sie eine zottige Struktur, mikroskopisch zeigen sie einen regelmäßigen, papillären Aufbau wie der Plexus chorioideus. Verkalkungen sind nicht selten. Die sehr langsam wachsenden Papillome sind histologisch gutartig. Auch ohne Verlegung der Liquorpassage kann es zu einem exsudativen Hydrozephalus vom hypersekretorischen Typ (Kap.  35) kommen.

Symptome und Verlauf

Bei Sitz in den Seitenventrikeln bleiben die Tumoren oft jahrelang klinisch stumm. Bei Sitz im III. oder IV. Ventrikel kommt es vor allem zum intermittierenden Hydrocephalus occlusus, der durch plötzliche Kopfbewegungen ausgelöst werden kann. Anfallsweise treten sehr starke Stirn- und Hinterkopfschmerzen auf, die bis zu den Schultern ausstrahlen und oft von Erbrechen, Atemstörungen, Kreislaufkollaps und Urinabgang begleitet sind.

Tumoren auf dem Boden des IV. Ventrikels führen auch zu Lähmungen der kaudalen Hirnnerven, Myoklonien und zerebellärer Ataxie. Stauungspapillen entwickeln sich erst relativ spät.

Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus den intermittierenden Einklemmungssymptomen. Sie ist sehr schwierig, wenn ein Tumor des IV. Ventrikels sich nur durch Erbrechen äußert. Man darf sich dann nicht mit der Annahme einer psychogenen Störung zufrieden geben, sondern muss durch eine MRT diagnostische Klarheit schaffen.

Spezielle Diagnostik und Neuroradiologie

Im Liquor findet sich oft eine starke Eiweißvermehrung. In der MRT sind Plexuspapillome bereits an ihrer intraventrikulären Lage und dem räumlichen Zusammenhang mit dem physiologischen Plexussystem zu erkennen. Häufig sind verkalkte Anteile nachweisbar, und es kommt zur Kontrastmittelaufnahme. In der Regel zeigt sich zusätzlich eine hydrozephale Erweiterung des gesamten Ventrikelsystems.

Therapie und Prognose

Die Tumoren können meist in toto entfernt werden, die Prognose ist dann gut.

11.9.2 Plexuskarzinome

Die seltenen Plexuskarzinome sind den WHO-Graden III und IV zuzuordnen. Sie haben trotz Strahlenbehandlung eine schlechte Prognose.

11.9.3 Pinealome und Pineoblastome

Lokalisation

In der Pinealisloge kommen neben den Keimzelltumoren (Facharztbox: Keimzelltumoren: Germinome und Teratom) vor allem Tumoren vor, die von der Glandula pinealis ausgehen. Das gutartige Pinealom (WHO-Grad II) tritt überwiegend bei Erwachsenen auf. Das hochmaligne Pineoblastom ist ein Tumor des Kindes- und Jugendalters. Es wird aufgrund seiner histologischen Charakteristika auch den primitiv neuroektodermalen Tumoren zugeordnet. Die Tumoren können Mittelhirn und Aquädukt komprimieren und zum Hydrozephalus führen. Nach rostral können sie in den III. Ventrikel, nach kaudal bis unter das Tentorium vordringen. Die Tumoren verkalken häufig. Abrissmetastasen, sog. ektopische Pinealome, sind nicht selten. Die Metastasierung geht bevorzugt ins Infundibulum des III. Ventrikels und macht sich klinisch zuerst als Diabetes insipidus bemerkbar.

Symptome und Verlauf

Durch Druck auf das Mittelhirndach entwickelt sich über ein Zwischenstadium mit vertikalem, blickparetischen Nystagmus eine vertikale Blickparese. Selten, aber von großer lokalisatorischer Bedeutung ist der Nystagmus retractorius. Jenseits des Aquädukts wird das Kerngebiet des N. oculomotorius geschädigt: Dies zeigt sich durch Ptose, Konvergenzparese und paralytische Mydriasis. Doppelseitige, partielle Okulomotoriusparese ist im jüngeren und im mittleren Alter auf ein Pinealom, im höheren Alter auf eine Metastase im Mittelhirn verdächtig.

Charakteristisch ist das Parinaud-Syndrom (Kap.  1.3). Bei weiterem Wachstum kommt es zu Hirnstammsymptomen, vor allem zu doppelseitigen Pyramidenbahnzeichen. Gelegentlich treten Pubertas praecox, Hypogenitalismus oder Magersucht durch Stauungsdruck des Liquors am Boden des III. Ventrikels und damit Störungen des hypothalamisch-hypophysären Systems auf. Psychisch sind die Patienten zunächst reizbar, später, mit zunehmendem Hirndruck, gleichgültig und im Antrieb vermindert. Die Behinderung des Liquorabflusses im Aquädukt führt frühzeitig zu Kopfschmerzen und Stauungspapillen.

Spezielle Diagnostik und Neuroradiologie

Pinealome sind in der MRT als scharf begrenzte, typisch lokalisierte, hyperintense Bezirke zu erkennen, die gelegentlich verkalkt sind. Sie reichern Kontrastmittel an und sind entsprechend ihrer Lokalisation von den bildmorphologischen Zeichen eines Hydrocephalus occlusus begleitet. Pineoblastome stellen sich im MRT sehr variabel dar. Sie haben solide Tumoranteile, die im T1-Bild hyperintens sind und die deutlich Gadolinium aufnehmen, sowie Zysten und nekrotische Anteile (Abb. 11.17).

Therapie und Prognose

Eine radikale Operation ist in der Regel nicht möglich, falls nicht kommt eine Shunt-Operation zur Beseitigung des Hydrozephalus und eine Bestrahlung der gesamten Neuroachse in Frage. Die adjuvante Bestrahlung der gesamten Neuroachse war für lange Zeit der Standard bei der Behandlung der lokalisierten malignen Keimzelltumoren der pinealis. Aufgrund der sehr hohen Heilungsraten steht heute die Deeskalation der Bestrahlungsvolumina im Vordergrund.
Abb. 11.17a,b

MRT eines Pinealistumors. T1-gewichtete Aufnahme nativ. Der hintere Teil des dritten Ventrikels ist durch den Tumor verlegt, die Seitenventrikel erweitert, und an den Vorderhörnern lässt sich transependymal abgepresstes Wasser im Hirnparenchym erkennen. In der Pinealisregion zeigt sich eine stark hyperintense, etwas nach rechts ausladende, raumfordernde Struktur, die von einem leichten Ödem begleitet ist. (Mit freundlicher Genehmigung von K. Sartor, Heidelberg)

Leitlinien Diagnostik und Therapie maligne Hirntumoren*

  • Allgemein
    • Bei allen Therapieentscheidungen in der Neuroonkologie sind Risiken und Nutzen abzuwägen und Allgemeinzustand, neurologischer Zustand und Alter der Patienten in das Therapiekonzept miteinzubeziehen (Karnofsky-Index).

    • Entscheidungen zur tumorspezifischen Therapie sollen in der Regel interdisziplinär getroffen werden.

    • Früherkennung und Prävention besitzen bei Gliomen keinen relevanten Stellenwert.

    • Bei hereditären Tumorsyndromen sollte eine humangenetische Beratung erfolgen und ggf. eine molekulargenetische Diagnostik empfohlen werden.

    • Diagnostische Methode der Wahl bei Verdacht auf ein Gliom ist die Magnetresonanztomografie ohne und mit Kontrastmittel.

    • Der Stellenwert der Positronenemissionstomografie für die diagnostische Abklärung von Gliomen und als zusätzliche Untersuchung zum Monitoring des Therapieerfolgs generell sollte durch weitere kontrollierte Studien untermauert werden.

    • Nur in sehr seltenen Ausnahmen kann auf die histologische Diagnosesicherung verzichtet werden.

    • Die Vermeidung neuer permanenter neurologischer Defizite hat bei der Operationsplanung Vorrang gegenüber der operativen Radikalität.

    • Histologische Diagnosen sollten sich an der aktuellen WHO-Klassifikation orientieren.

    • Molekulare Marker sollten bei bestimmten Konstellationen (1p/19q-Kodeletion bei anaplastischen oligodendroglialen Tumoren, MGMT-Promoter-Methylierung bei Glioblastomen bei älteren Patienten, ab 65–70 Jahre) zur klinischen Therapieentscheidung herangezogen werden.

    • Vor allem bei der ersten MRT-Verlaufskontrolle nach der Strahlentherapie soll bei Vergrößerung der Raumforderung oder Zunahme der Kontrastmittelaufnahme eine Pseudoprogression differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

    • Bei Verdacht auf Pseudoprogression sollten die laufende Therapie fortgeführt und nach 4–8 Wochen eine bildgebende Verlaufskontrolle durchgeführt werden.

  • Grad-II-Tumoren
    • Bioptisch/operativ gesicherte diffuse, kleinere (Durchmesser <4–5 cm), nicht komprimierend wachsende diffuse Gliome (WHO-Grad II), die klinisch bis auf epileptische Anfälle asymptomatisch und bildgebend stabil sind, können insbesondere bei jüngeren Patienten <40 Jahre beobachtet werden.

    • Klinisch symptomatische oder progrediente, radiologisch zirkumskripte WHO-Grad-II-Gliome an operativ gut zugänglicher Stelle sollten mikrochirurgisch reseziert werden.

    • Klinisch symptomatische oder progrediente WHO-Grad-II-Astrozytome werden stereotaktisch fraktioniert bestrahlt, wenn chirurgische Optionen mit einem hohen Risiko neurologischer Morbidität verbunden sind.

    • Im Rezidiv eines WHO-Grad-II-Astrozytoms sollte die Reoperation erwogen und in der Regel (falls noch nicht erfolgt) die Strahlentherapie angeschlossen werden.

    • Im Rezidiv eines WHO-Grad-II-Astrozytoms nach Strahlentherapie soll auf individueller Basis die Indikation zu alkylierender Chemotherapie geprüft werden.

    • Oligoastrozytome des WHO-Grads II werden analog zu den Strategien bei Oligodendrogliomen des WHO-Grads II behandelt.

    • Sollte bei oligodendroglialen Tumoren des WHO-Grads II eine über operative Maßnahmen hinausgehende Therapie indiziert sein, so sind alkylierende Chemotherapie, am ehesten Temozolomid, und Strahlentherapie als ähnlich wirksam einzuschätzen.

  • Grad-III-Tumoren
    • Standardtherapie des anaplastischen Astrozytoms (WHO-Grad III) sind Resektion oder Biopsie, gefolgt von der Strahlentherapie der erweiterten Tumorregion.

    • Chemotherapie mit Temozolomid oder nach dem PCV-Schema sind nach den Ergebnissen der NOA-04-Studie der Strahlentherapie bei anaplastischen Gliomen einschließlich der anaplastischen Astrozytome gleichwertig.

    • Anaplastische Oligoastrozytome des WHO-Grads III werden analog zu den Strategien bei anaplastischen Oligodendrogliomen des WHO-Grads III behandelt.

    • Basierend auf den Studien RTOG 9402 und EORTC 26951 sollten Patienten mit anaplastischen oligodendroglialen Tumoren mit 1p/19q-Kodeletion nicht mit alleiniger Strahlentherapie, sondern mit alkylierender Chemotherapie nach dem PCV-Schema zusätzlich zur Strahlentherapie behandelt werden.

    • Alternativ zur Kombination aus PCV-Chemotherapie und Strahlentherapie kann basierend auf der NOA-04-Studie, die ähnliche Wirksamkeit von PCV und TMZ allein gezeigt hat, bei diesen Tumoren auch die Kombination von Temozolomid und Strahlentherapie (TMZ/RT→TMZ) in Betracht gezogen. Eine weitere Alternative ist die alleinige Chemotherapie mit Alkylanzien.

    • Im Rezidiv nach Operation und Strahlentherapie ist Temozolomid Standard.

  • Glioblastom
    • Standardtherapie des Glioblastoms sind weitestmögliche Resektion oder Biopsie, gefolgt von der Strahlentherapie der erweiterten Tumorregion und der begleitenden sowie erhaltenden (adjuvanten) Chemotherapie mit Temozolomid mit 6 Zyklen.

    • Basierend auf den Studien NOA-08 und Nordic Trial sollte bei älteren Patienten mit Glioblastom der Methylierungsstatus des O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase-(MGMT)-Promoters untersucht werden. Bei Patienten mit Tumoren ohne MGMT-Promoter-Methylierung oder unbekanntem MGMT-Status ist alleinige Strahlentherapie, am ehesten hypofraktioniert, Standard. Patienten mit Tumoren mit MGMT-Promoter-Methylierung sollten mit Temozolomid allein oder ggf. mit Temozolomid plus Strahlentherapie behandelt werden.

    • Im Rezidiv ist keine Standardtherapie definiert. Auf individueller Basis sollte die Indikation zu Reoperation, Chemotherapie oder erneuter Strahlentherapie geprüft werden. Medikamente der ersten Wahl sind Nitrosoharnstoffe (CCNU), erneut Temozolomid (Rechallenge) oder unter Beachtung der Zulassung und Erstattungsfähigkeit Bevacizumab.

* gekürzt nach den Leitlinien der DGN 2014 (www.dgn.org/leitlinien.html)

Facharztbox

KeimzelltumorenGerminome und Teratome:

Einteilung und Dignität. Germinome und Teratome sind die häufigsten Keimzelltumoren. Seltene, andere Tumoren sind das embryonale Karzinom, der Dottersacktumor und das Chorionkarzinom. Keimzelltumoren sitzen in der Pinealisregion oder im Infundibulum des Hypothalamus und dehnen sich von der Vierhügelregion, seltener auch vom Infundibulum der Hypophyse, paraventrikulär unter dem Ependym aus, gelegentlich auch in den III. Ventrikel hinein. Es sind seltene, semi- bis hochmaligne Tumoren des Kindes- und Jugendalters. Die ätiologische Zuordnung erfolgt praktisch immer histologisch.

Symptome und Verlauf. Die Patienten sind zunächst reizbar, später, mit zunehmendem ICP durch Hydrozephalus, gleichgültig und im Antrieb vermindert. Die Behinderung des Liquorabflusses im Aquädukt führt frühzeitig zu Kopfschmerzen und Stauungspapillen, die bald in Atrophie übergehen. Hypothalamische Symptome (Diabetes insipidus und Pubertas praecox) können durch Druck (III. Ventrikel) oder durch lokales Tumorwachstum hinzutreten.

Spezielle Diagnostik und Neuroradiologie. In der MRT stellen sie sich homogen kontrastmittelaufnehmend dar. Germinome können in der MRT die gleiche Signalgebung wie Hirngewebe haben, reichern aber massiv Kontrastmittel an. Differenzialdiagnostisch muss auch die Metastasierung eines Seminoms, das histologisch ähnlich sein kann, ausgeschlossen werden.

Mit dem Alpha-Fetoprotein (erhöht bei Dottersacktumor und embryonalem Karzinom), β-HCG (erhöht beim Chorionkarzinom) und Plazentare alkalische Phosphatase (PLAP, erhöht beim Germinom) stehen Tumormarker zur Verfügung. Im Gegensatz zu anderen ZNS-Tumoren kann die Diagnose bei Keimzelltumoren oft durch Serum- und Liquoruntersuchungen gesichert werden. Eine histologische Bestätigung der Diagnose ist daher bei charakteristischen bildgebenden und serologischen Befunden nicht immer notwendig.

Therapie und Prognose. Die Therapie ist kombiniert chirurgisch/strahlentherapeutisch. Eine Radikaloperation ist oft nicht möglich. Bei Germinomen wird – bei positivem Tumormarkernachweis – eine Strahlentherapie der Operation vorangestellt. Germinome sind hochgradig strahlensensibel (ZNS-Bestrahlung mit 30 Gy, danach lokale Aufsättigung). Das Zielvolumen war früher grundsätzlich eine kraniospinale Bestrahlung d. h. die gesamten inneren und äußeren LIquorräume. Heute wird bei fehlendem Tumorzellnachweis nur der inneren Liqorraum bestrahlt. Die Therapie führt regelhaft zur vollständigen Remission. Bei Hydrozephalus wird ein Shunt angelegt. Die hochmalignen Dottersacktumoren haben eine deutlich schlechtere Prognose und werden mit einer Chemotherapie aus Vincristin, Ifosfamid und Cisplatin nachbehandelt.

11.10 Primitive neuroektodermale Tumoren

Unter diesem Begriff wird eine Gruppe hochmaligner, wenig differenzierter, embryonaler Tumoren, darunter Medulloblastome und Pineoblastome (s. o.) zusammengefasst.

11.10.1 Medulloblastome

Epidemiologie und Lokalisation

Medulloblastome sind rasch wachsende, undifferenzierte (WHO-Grad IV) Geschwülste des Kindes- und Jugendalters. Das Erkrankungsalter hat sein Maximum zwischen dem 7. und 12. Lebensjahr. Knaben sind 2- bis 3-mal so häufig betroffen wie Mädchen. Etwa 1/4 der Medulloblastome tritt im jungen Erwachsenenalter auf.

Die Tumoren sitzen hauptsächlich im Kleinhirnwurm. Nach unten wachsend, füllen sie den IV. Ventrikel zunehmend aus und drücken auf die Medulla oblongata. Nach oben drängen sie den Kleinhirnwurm zusammen und pressen seinen vorderen Anteil gegen das Tentorium. Medulloblastome im (jungen) Erwachsenenalter zeigen häufiger ein Lokalisation in den Kleinhirnhemisphären und werden daher oft später und durch eine Extremitätenataxie oder Schwindel symptomatisch. Verschiedene Medulloblastomvarianten und Tumoren mit spezifischer Altersbindung lassen sich molekulargenetisch differenzieren.

Symptome und Verlauf

Unbehandelt ist die Krankheitsdauer nur kurz. Die Kinder erbrechen und bekommen eine Rumpfataxie mit Fallneigung nach hinten, die sie durch Abstützen mit den Händen und vorsichtiges, breitbeiniges Stehen und Gehen auszugleichen versuchen. Oft halten sie den Kopf in einer leicht nach vorn geneigten Zwangshaltung.

Die Behinderung der Liquorpassage führt beiderseits zu Stauungspapillen bis zu 6 oder 7 Dioptrien, die nicht selten erst dann bemerkt werden, wenn sie in Atrophie übergehen und der Visus verfällt. Da sich der kindliche Schädel in diesem Alter noch erweitern kann, treten die Symptome eines Hydrozephalus erst relativ spät auf. Wenn hartnäckige Kopfschmerzen einsetzen, hat die Geschwulst meist schon eine große Ausdehnung erreicht. Medulloblastome können außerhalb des ZNS metastasieren.

Diagnostik

Medulloblastome sind in der MRT im T1-Bild hypointens, im T2-Bild hyperintens, meist gut vom Kleinhirn abzugrenzen. Hirnstamminfiltration und Zystenbildung ist auf sagittalen und koronaren Darstellungen gut erkennbar. Deutliche Kontrastmittelaufnahme ist typisch (Abb. 11.18). Mit dem MRT lassen sich kleine Tochterabsiedlungen feststellen.

Pathologische Liquorzytologie spricht für eine spinale Metastasierung.
Abb. 11.18a,b

Medulloblastom der hinteren Schädelgrube. Die axiale (a) und sagittale (b) T1-MRT nach Kontrastmittelgabe zeigt einen partiell zystischen, partiell solide kontrastmittelaufnehmenden Tumor in der linken Kleinhirnhemisphäre mit Kompression des 4. Ventrikels. Auf den sagittalen Bildern ist die Raumforderung auf den Hirnstamm sowie die Kaudalverlagerung der Kleinhirntonsillen sehr gut zu erkennen

Therapie

Der Tumor wird so radikal wie möglich operiert.

Die Medulloblastome sind sehr strahlenempfindlich. Deshalb ist bei makrokopischen Resttumor eine hochdosierte Strahlentherapie mit lokaler Aufsättigung über der hinteren Schädelgrube und zusätzlichem stereotaktischen Boost auf den Tumor angezeigt.

Die adjuvante Bestrahlung der Neuroachse mit Dosen von 24–32 Gy ist nach wie vor Standard. Es gibt zahlreiche Hinweise aus molekularen Analysen, dass bei Kindern mit einer Mutation im WNT-Signalweg, auf eine Radiotherapie der Neuroachse verzichtet werden kann. Moderne Protokolle für Kinder, aber auch Studien für Erwachsene, sehen eine zusätzliche begleitende (v. a. Vincristin) und auch erhaltende (postradiotherapeutische) Chemotherapie (v. a. mit Alkylanzien und Platinderivaten) vor.

Die Protonentherapie ist eine wichtige Therapieoption bei der kraniospinalen Radiotherapie, weil dadurch die inzidentelle Dosisbelastung von Normalgewebe wie z. B. Schilddrüse, Herz usw. und damit das Risiko von Spätfolgen reduziert werden kann. Bei Kindern, bei denen das Knochenwachstum schon weitgehen abgeschlossen ist, kann die Bestrahlung des Knochenmarks vermieden werden, so dass eine erheblich bessere Verträglichkeit resultiert.

Bei Rezidiven wird eine Reoperation und eine Chemotherapie mit CCNU, Vincristin und Cisplatin empfohlen. Ebenso ist die stereotaktische Radiotherapie in den Behandlungsprotokollen in der Rezidivsituation vorgesehen.

Prognose

Trotz der hohen histologischen Malignität haben Medulloblastom-Patienten noch eine relativ günstige Prognose, obwohl Rezidive nicht selten sind. 5-Jahres-Heilungsraten liegen bei etwa 70%, und auch nach 10 Jahren ist noch etwa 60% der Patienten rezidivfrei.

Medulloblastome sind maligne Tumoren, die bei Kindern vom Kleinhirnwurm ausgehen und in den Liquorraum metastasieren können. Operation und anschließende Bestrahlung des gesamten ZNS führen zu einer relativ günstigen Prognose. Medulloblastome bei (jungen) Erwachsenen sind äußerst selten, häufiger lateral lokalisiert und aggressiver.

Der Fall

Ein 8-jähriger Schüler wird wegen häufiger Kopfschmerzen, morgendlichen Erbrechens und Sehstörung zum Hausarzt geschickt. Dieser verweist die Familie zunächst an einen Augenarzt, der in Atrophie übergehende, hochgradige Stauungspapillen feststellt. Ein Nervenarzt, der den ophthalmologischen Befund nicht kennt (und keine Augenspiegelung vornimmt) interpretiert Kopfschmerzen und morgendliches Erbrechen als Ausdruck einer Verhaltensstörung. Der Hausarzt, alarmiert durch den augenärztlichen Befund, veranlasst eine MRT, in der eine raumfordernde Läsion des Kleinhirns mit erheblichem Hydrozephalus festgestellt wird. Er weist den Patienten in die Neurochirurgie ein.

Der Patient wird sofort mit einer Liquoraußenableitung versorgt und zwei Tage später operiert. Das histologische Präparat bestätigt die Verdachtsdiagnose eines Medulloblastoms. Trotz makroskopisch vollständiger Resektion wird eine kraniospinale Nachbestrahlung des gesamten Liquorraums veranlasst. Der Junge ist jetzt 15 Jahre alt und noch immer rezidivfrei.

11.11 Mesenchymale Tumoren

11.11.1 Meningeome

Epidemiologie und Lokalisation

Meningeome machen etwa 15–20% aller intrakraniellen Tumoren aus. Frauen sind mehr als doppelt so häufig betroffen wie Männer. Etwa 2% der Patienten haben multiple Meningeome.

Alle Meningeome können lokal infiltrierend wachsen und selten, mit dem WHO-Grad korrelierend, in Knochen, Lunge und Leber metastasieren. Obwohl die Metastasierungswahrscheinlichkeit für anaplastische Meningeome am höchsten ist, gibt es auch Fallberichte über postoperativ metastasierte WHO-Grad-I-Tumoren.

Meningeome sind meist gut abgegrenzte Tumoren, die vom arachnoidalen Deckendothel der Pacchioni-Granulationen ausgehen. Sie machen sich erst im mittleren und fortgeschrittenen Lebensalter bemerkbar (Häufigkeitsgipfel um 50 Jahre). Meningeome wachsen meist gegen das Gehirn verdrängend, dagegen infiltrieren sie regelmäßig die Dura und zum Teil auch den Knochen, mit dem sie bei der Operation oft fest verbacken sind. Im Knochen der Schädelkalotte oder -basis rufen sie gelegentlich umschriebene Destruktionen oder reaktive Hyperostosen, auch in Form der sog. Spiculae, hervor. Sie werden vorwiegend von Ästen der A. carotis externa versorgt.

Ihr Wachstum ist äußerst langsam, so dass sich auch bei großer Ausdehnung des Tumors erst sehr spät Zeichen des erhöhten ICP einstellen. Manche Meningeome werden mit ganz geringer Symptomatik überlebt oder finden sich als Zufallsbefund bei einer aus anderen Gründen durchgeführten CT oder bei der Obduktion. Nicht selten sind die Meningeome fleckförmig oder diffus verkalkt. Fast immer sind sie sehr gefäßreich.

Symptome

Für alle Meningeome ist das Auftreten einer Spätepilepsie und die langsame Entwicklung von neurologischen Herdsymptomen charakteristisch (Exkurs: Symptome von Meningeomen bei besonderen Lokalisationen).

Diagnostik

Meningeome sind in der MRT auf T1-gewichteten Darstellungen meist hirnisointens und können auch in T2-Sequenzen isointens sein, häufiger aber leicht hyperintens. Ödeme sind selten. Sie nehmen massiv Kontrastmittel auf, außer im zystischen oder verkalkten Tumoranteil. Die Signalheterogenität, die man manchmal sieht, ist auf die Zysten und Verkalkungen zurückzuführen (Abb. 11.19 und Abb. 11.20).

In der Angiographie, bei der man auch den Kreislauf der A. carotis externa darstellt, über die Teile des Tumors gewöhnlich versorgt werden, findet man dann eine homogene Anfärbung, einen »Gefäßnabel« (Abb. 11.6) und große, abführende Venen.
Abb. 11.19a–d

Meningeomlokalisationen (T1-gewichtete Sequenzen nach Kontrastmittelgabe). a Konvexitätsmeningeom rechts mit breitem duralem Ansatz sowie Wachstum nach intraossär (Pfeil). b Keilbeinflügelmeningeom rechts. c Falxmeningeom rechts. d Infratentorielles Meningeom mit Kompression der re. Kleinhirnhemisphäre. Typisch für Meningeome sind eine breitbasige durale Anhaftung, eine Kompression (nicht Infiltration) des umgebenden Hirngewebes sowie ein Kontrastmittel-Enhancement

Abb. 11.20a–c

Menigeome in der MRT. a Axiales MRT, T1-gewichtete Darstellung nach paramagnetischer Kontrastverstärkung. Es kommt zum homogenen Signalanstieg des Tumors, der zu einer Verlagerung der Mittelstrukturen und des dritten Ventrikels geführt hat, b MRT, T1-gewichtete Aufnahmen nativ. Stark raumfordernder frontotemporaler, gegen das Hirnparenchym gut abgegrenzter Tumor, der das Ventrikelsystem nach oben und hinten verlagert. Das Tumorgewebe ist überwiegend hirnisointens. Im Tumor und am Tumorrand sind Gefäße zu erkennen. (Mit freundlicher Genehmigung von K. Sartor, Heidelberg). c CT bei malignisiertem Konvexitätsmeningeom mit massiver KM-Aufnahme und erheblichem, raumforderndem Hirnödem

Therapie und Prognose

Vor allem bei älteren Patienten mit asymptomatischen, bildgebend stabilen oder ungünstig lokalisierten Tumoren muss die Therapie sorgfältig abgewogen werden. Zeichen erhöhten ICP, Tumorödem, neurologische Ausfälle, bildgebend dokumentierter Progress oder Anfälle begründen eine Intervention.
  • Bei Behandlungsbedarf ist die Operation Therapie der Wahl.

  • Etwa 3/4 der Patienten mit Meningeom können chirurgisch radikal operiert werden. Ist der Sinus sagittalis superior im vorderen Drittel verschlossen, kann er reseziert werden.

  • Eine anatomisch schwierige Lage, Tumoradhäsion an wichtige Strukturen, Infiltration von Sinus oder der großen Venen und osteoplastisches Wachstum können eine kurative Operation verhindern. Während Konvexitätsmeningeome fast immer komplett reseziert werden können, ist dies bei Keilbeinflügel- oder Olfaktoriusmeningeomen nicht immer durchführbar. Vor allem die Meningeome der Region des Sinus cavernosus sind nur teilweise zu resezieren.

  • 20% der Meningeome rezidivieren innerhalb von 10 Jahren nach einer vollständigen und 80% nach einer partiellen Resektion. Rezidive sind häufiger bei schädelbasisnahen Meningeomen.

  • Die präoperative Embolisation größerer, zuführender Gefäße mit einer partiellen Nekrose im Meningeom muss individuell in Rücksprache mit Neurochirurgen und Neuroradiologen indiziert werden und ist heute sehr selten geworden.

  • Unvollständig operierte (oder inoperable oder rezidivierende) Meningeome werden häufig, besonders bei schädelbasisnaher Lage strahlentherapeutisch behandelt.

  • Radiochirurgie oder extern fraktionierte Strahlentherapie werden zur lokalen Kontrolle inoperabler Läsionen eingesetzt, z. B. in der Region des Sinus cavernosus oder Schädelbasis. Hier liegen die lokalen Kontrollraten nach zehn Jahren bei 90%. Besonders hervorzuheben sind die in der Regel guten funktionellen Ergebnisse bezüglich der Hirnnervenfunktion. Zusammen mit der Radiochirurgie werden lokale Kontrollraten im Bereich von 90% nach 5 Jahren erzielt. Diese Behandlung ist Therapie der Wahl für progrediente, inoperable Schädelbasismeningeome.

  • Wegen der irregulären Konformation und der teilweise kritischen Lage der Schädelbasismeningeome erscheint auch eine stereotaktische Konformationsbestrahlung mit dem Linearbeschleuniger sinnvoll. Diese wird in der Regel in der intensitätsmodulierten Technik durchgeführt, weil das Zielvolumen typischerweise eine komplexe Geometrie zeigt.

  • Die Protonentherapie wird insbesondere bei sehr großen Meningeomen der schädelbasis empfohlen, weil damit eine bessere Schonung der Normalgewebe möglich ist. Ob die guten Ergebnisse der stereotaktischen Radiotherapie bei kleinen Tumoren durch eine Protonentherapie noch weiter verbessert werden können, ist gegenwärtig noch unklar.

Exkurs

Symptome von Meningeomen bei besonderen Lokalisationen
  • Parasagittale Meningeome: Ein Viertel aller Meningeome wächst parasagittal in der Nachbarschaft des Sinus sagittalis superior. Die Geschwülste gehen von dem Winkel zwischen der Dura der Konvexität und dem Sinus aus und wachsen verdrängend vorwiegend nach unten. Falxmeningeome sitzen, der großen Duraduplikatur zwischen den beiden Hemisphären breit anliegend, tief im rostralen Abschnitt der Fissura interhemisphaerica. Sie sind meist noch vom Hirnmantel überdeckt und haben keine unmittelbaren Beziehungen zur Schädelkalotte.

  • Frontale Meningeome führen zum Stirnhirnsyndrom.

  • Konvexitätsmeningeome liegen bevorzugt vor der Zentralfurche. Zunächst treten fokale Anfälle auf, später Hemiparese.

  • Keilbeinflügelmeningeome des großen oder kleinen Keilbeinflügels wachsen meist in die vordere, selten in die mittlere Schädelgrube ein. Wir unterscheiden mediale und laterale Keilbeinmeningeome. Die medialen wachsen halbkugelförmig nach oben. Sie rufen früh Schmerzen in der Augenhöhle oder mittleren Stirn hervor. Durch Kompression des Sehnerven im Canalis nervi optici führen sie zur primären Optikusatrophie mit Erblindung und amaurotischer Pupillenstarre. Druck auf den Sinus cavernosus behindert den venösen Abfluss aus der Orbita, so dass es zum einseitigen, nichtpulsierenden Exophthalmus kommt (Abgrenzung vom pulsierenden Exophthalmus bei Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel; Kap.  8.3). Andere Hirnnerven, die durch die Fissura orbitalis cerebralis ziehen, vor allem der äußere N. oculomotorius, der N. trochlearis und der N. supraorbitalis (V 1), werden beteiligt.Die lateralen Keilbeinmeningeome wachsen häufig beetartig. Sie infiltrieren Dura und Schädelknochen und rufen dadurch reaktive Knochenverdichtungen im hinteren Anteil der Orbita, am äußeren Orbitalrand und in der Fossa temporalis hervor. Ihr erstes Symptom ist ein umschriebener Schläfenkopfschmerz. Bald entwickelt sich in vielen Fällen eine Anschwellung der Schläfenregion.

  • Meningeome der Olfaktoriusrinne sitzen der Lamina cribriformis des Siebbeins auf. Diese Meningeome lädieren den Tr. olfactorius und den N. opticus und drängen das Frontalhirn von basal nach oben. Zunächst kommt es zur Hyposmie, dann zur einseitigen Anosmie. Danach entsteht durch Kompression eine einseitige Optikusatrophie mit Amaurose und Pupillenstarre. Später wird die Anosmie doppelseitig. Schließlich tritt psychopathologisch ein Stirnhirnsyndrom auf, und es entwickelt sich kontralateral eine Stauungspapille (Kennedy-Syndrom, das aber äußerst selten ist).

  • Meningeome des Tuberculum sellae sitzen, von der Wand des Sinus cavernosus ausgehend, am Vorderrand der Sella turcica. Sie drängen mit zunehmendem Wachstum gegen das Chiasma (bitemporale Hemianopsie) und den basalen Frontallappen.

  • Kleinhirnbrückenwinkelmeningeome wachsen von der Pyramidenspitze aus in die mittlere Schädelgrube und haben eine ähnliche Lage und Symptomatik wie das Akustikusneurinom (s. u.).

11.11.2 Anaplastische Meningeome

Sehr selten sind maligne Meningeome, die histologisch als anaplastische Meningeome oder als Meningosarkome vorkommen. Bei ihnen ist das Hirnödem oft ausgedehnter und das Wachstum schneller (Abb. 11.20c). Bei diesen Patienten ist eine postoperative Bestrahlung obligat. Bei Patienten mit postoperativem Resttumor ist eine dosiseskalierte Radiotherapie sinnvoll, wobei der residuale Tumor mit einer zusätzlichen Dosis (Boost) bestrahlt wird.

Meningeome sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren. Sie sind fast immer gutartig und in der MRT leicht zu diagnostizieren. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist eine dural lokalisierte Metastase. Die vollständige Operation ist an der Kalotte oft, an der Schädelbasis seltener möglich.

Der Fall

Ein 68 Jahre alter Mann wird in die Klinik gebracht, nachdem er bewusstlos zu Hause gefunden wurde. Angehörige und Nachbarn berichten, dass er in den letzten 2 Jahren zunehmend interessenlos und in sich gekehrt gewesen sei. Er sei sehr langsam geworden und man habe erhebliche Gedächtnisstörungen bemerkt. Aus der Vorgeschichte ist bekannt, dass der Patient einen Herzinfarkt hatte und in den vergangenen Jahren mehrfach flüchtige Hirndurchblutungsstörungen gehabt haben soll. Eine Überweisung zu einem Neurologen habe er stets abgelehnt. Seit 2–3 Wochen habe sich sein Zustand weiter verschlechtert.

Bei Aufnahme beträgt der Blutdruck 220/100 mmHg, der Puls ist arrhythmisch mit einer Frequenz um 100/min. Der Patient ist komatös, reagiert aber gezielt auf Schmerzreize. Keine Stauungspapille. In der MRT sieht man den in Abbildung 11.20a wiedergegebenen Befund.

Die Risikofaktoren hatten vorher den Verdacht auf eine vaskuläre Demenz aufkommen lassen. Der Patient hatte sich der weiterführenden Diagnostik entzogen, so dass ein behandelbares, inzwischen sehr groß gewordenes Meningeom über Jahre unentdeckt bleiben konnte. Der Patient wurde operiert und erholte sich bemerkenswert gut. Antrieb und Interessenslage verbesserten sich, und der Patient konnte sich anschließend wieder selbst versorgen.

11.12 Nervenscheidentumoren

11.12.1 Akustikusneurinom

Epidemiologie und Lokalisation

Neurinome (Schwannome) bevorzugen das mittlere Lebensalter. Sie finden sich am häufigsten am VIII. Hirnnerven. Der Name »Akustikusneurinom« ist eigentlich falsch, denn die Neurinome gehen vom vestibulären Anteil des VIII. Hirnnerven aus. In 2,5% sind sie doppelseitig, besonders bei Neurofibromatose Typ 2. Die Neurinome des VIII. Hirnnerven wachsen in den Kleinhirnbrückenwinkel. Sie verdrängen die Brücke nach seitwärts, so dass dort sekundäre, ischämische Erweichungen entstehen. Das Kleinhirn wird nach oben und unten gedrückt, auch die benachbarten Hirnnerven werden geschädigt.

Symptome und Verlauf

Die Symptome des Akustikusneurinoms entwickeln sich oft über viele Jahre. Die Krankheit beginnt mit Hörstörungen. Im Anfangsstadium klagen die Patienten über einseitige Hörverschlechterung besonders für hohe Frequenzen, z. B. beim Telefonieren, und über Ohrgeräusche. Auch eine akute Hörverschlechterung ist möglich. Weitere Symptome bei Akustikusneurinom Exkurs.

Diagnostik

Im Anfangsstadium besteht otologisch eine vestibuläre Untererregbarkeit, später wird das Labyrinth unerregbar. Der Hörbefund ist durch pankochleäre Innenohrschwerhörigkeit mit meist fehlendem Lautheitsausgleich (Recruitment) gekennzeichnet. Wenn ausnahmsweise das Recruitment positiv ist, beruht das auf sekundärer Haarzellschädigung infolge Stauung oder Mangeldurchblutung. Durch die BAEP ist eine Unterscheidung zwischen kochleärer und retrokochleärer Hörstörung möglich.

Im CT findet man eine einseitige Erweiterung des Porus acusticus internus, manchmal auch Destruktion der Spitze des Felsenbeins.

Die MRT zeigt zuverlässig die intrakanalikulären und Kleinhirnbrückenwinkel-Anteile der Tumoren (Abb. 11.21a). Die Schwannome reichern homogen Kontrastmittel im CT und MRT an. Auch kleine Akustikusneurinome sind zuverlässig im MRT nachzuweisen. Erstaunlich oft findet man auch heute noch sehr große, raumfordernde Neurinome wie in Abb. 11.21b dargestellt.

Frühzeitig findet sich im EMG der mimischen Muskeln Denervierungsaktivität sowie eine einseitige efferente Veränderung beim Blinkreflex.

Bei großen Tumoren ist das Eiweiß im Liquor stark erhöht.
Abb. 11.21a,b

Akustikusneurinoms. a MRT eines Akustikusneurinoms (T1-gewichtete Aufnahme nach paramagnetischer Kontrastverstärkung). Man erkennt im linken Kleinhirnbrückenwinkel die stark und homogen kontrastmittelaufnehmende, nach medial rundliche, nach lateral zapfenförmige Tumorformation (Pfeil), die dem Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) im extrakanalikulären, medialen und im proximalen, kanalikulären, lateralen Anteil entspricht. b Großes, raumforderndes Akustikusschwannom links mit massiver KM-Anreicherung. Man beachte die Verdrängung von Hirnstamm und Kleinhirn. Klinisch: Taubheit links, Vestibularisausfall links, Fazialisparese links. Keine Hirnstammsymptome

Therapie und Prognose

Patienten mit intrakanalikulären Akustikusneurinomen können beobachtet und mit der MRT kontrolliert werden.
  • Operative Therapie
    • Die Operation bei großen Tumoren wird von subokzipital her vorgenommen.

    • Je kleiner der Tumor ist, desto besser können N. facialis und N. statoacusticus erhalten werden. Der Erhalt der Hörfunktion hängt vom operativen Zugang, dem Hörvermögen zum Zeitpunkt der Operation und der Tumorgröße ab.

    • Die im Kleinhirnbrückenwinkel gelegenen Tumoren werden transkraniell operiert. Das Erhalten des Restgehörs hängt wieder von der Größe des Tumors ab.

    • Auch der N. facialis kann bei der Operation verletzt werden. Patienten mit bilateralen Akustikusschwannomen bei Neurofibromatose Typ 2 werden auch dann operiert, wenn der Hörverlust schon vollständig ist.

  • Radiochirurgieund fraktionierte stereotaktische Strahlentherapie haben sich als wirksame Behandlungsalternativen bei kleinen Schwannomen erwiesen. Die Kontrollraten sind den operativen Verfahren vergleichbar, jedoch finden sich im Vergleich zur Resektion nur sehr selten Fazialisparesen oder Affektionen der Trigeminuswurzel durch die Bestrahlung. Auch der Erhalt des Hörens und des Sprachverständnisses ist durch die Strahlentherapie günstig. Allerdings zeigen mehrere Studien, dass der Hörerhalt bei Patienten mit NF2 auch durch die Bestrahlung häufig nicht gelingt.

  • Bei großen Tumoren wird ein kombiniertes Vorgehen zunächst aus einer zunächst funktionsschonenden Resektion und einer postoperativen Bestrahlung nach kompletter postoperativer Erholung empfohlen.

Der Fall

Ein 50-jähriger Beamter klagt über einen fortschreitenden Hörverlust auf dem linken Ohr und gelegentlichen, nicht seitenbetonten Schwindel. Trotz der langsam progredienten Symptomatik nimmt der Hausarzt einen Hörsturz an. Da die Therapie ohne Erfolg bleibt, sucht der Patient den Hals-Nasen-Ohrenarzt auf, der einen pankochleären Hörverlust links und vestibuläre Untererregbarkeit links feststellt. Der Neurologe wird eingeschaltet, weil der Hals-Nasen-Ohrenarzt eine »zentrale Ursache« des pankochleären Hörverlustes ausgeschlossen haben möchte. Der Neurologe stellt eine leichte Fazialisschwäche und pathologische akustische Hirnstammpotenziale links fest und veranlasst ein MR, in dem ein überwiegend extrakanalikuläres Akustikusneurinom, das neurochirurgisch gehör- und fazialiserhaltend operiert werden konnte, gefunden wurde.

Exkurs

Weitere Symptome bei Akustikusneurinom
  • VestibuläreReizsymptome treten als unsystematischer Schwindel, gelegentlich mit Abweichen oder Fallneigung zur Seite des Herdes auf. Oft bleiben sie ganz aus (einseitiger, unbemerkter Vestibularisausfall). Im Anfangsstadium überwiegt der periphere Vestibularisausfall mit gleichseitiger kalorischer Unter- oder Unerregbarkeit des Labyrinths und nach kontralateral gerichtetem Spontannystagmus. In 95% der Fälle findet sich ein pathologischer Nystagmus. Im fortgeschrittenen Stadium, wenn die Brücke geschädigt ist, treten Blickrichtungsnystagmus, optokinetische Störungen und richtungswechselnder Lagenystagmus hinzu.

  • Druck auf den N. trigeminus führt zu Missempfindungen im Versorgungsgebiet des 2. und 1. Astes, später zu Hypästhesie. Der Kornealreflex erlischt frühzeitig. Eine Trigeminusneuralgie gehört nicht zum Syndrom. Die Lähmung des motorischen Trigeminus ist selten.

  • Der N. facialis wird oft peripher gelähmt. Als peripheres Reizsymptom kann auch ein Fazialisspasmus auftreten.

  • Der N. abducens wird indirekt durch Zug oder durch Kompression von Brückenästen der A. basilaris betroffen. Die kaudalen Hirnnerven sind nur in Ausnahmefällen gelähmt.

  • Bei fortgeschrittenen Fällen, die man heute nur noch selten sieht, entsteht Druck auf die Brücke und den mittleren Kleinhirnstiel mit gleichseitiger Beinataxie.

  • Kopfschmerzen sind anfangs im Hinterkopf lokalisiert, später diffus. Mit zunehmender Behinderung der Liquorpassage entwickelt sich ein erhöhter ICP.

11.12.2 Andere Neurinome

Neurinome an anderen Hirnnerven wie den Nn. trigeminus und abducens sind selten. Relativ häufig sind Neurinome der spinalen Nervenwurzeln.

Die Akustikusneurinome (besser: Vestibularisschwannome) sind gutartige Tumoren des Kleinhirnbrückenwinkels, die zu einseitigem Hörverlust, peripherem Vestibularisausfall und zur Fazialislähmung führen können. Mit bildgebenden Verfahren wird heute die Diagnose meist so frühzeitig gestellt, dass eine schonende und radikale Entfernung oder bei kleinen Tumoren eine Strahlenbehandlung möglich sind.

11.13 Hypophysentumoren

Diese Tumoren gehen vom Hypophysenvorderlappen aus. Manche wachsen rein intrasellär mit asymmetrischer Ausweitung der Sella und Ausdünnung des Dorsum sellae, andere wachsen nach supra- und parasellär. Man nennt sie Mikroadenome, wenn ihr Durchmesser kleiner als 10 mm ist, und Makroadenome, wenn sie einen größeren Durchmesser haben und aus der Sella turcica hinauswachsen (Abb. 11.22).

Hypophysenadenome können zur vermehrten Sekretion von Vorderlappenhormonen führen (hormonaktive Adenome). Wenn sie den Hypophysenvorderlappen komprimieren, können sie zur verminderten Produktion von Hormonen führen (hormoninaktive Adenome). Bei allen Sellatumoren sollte ein ophthalmologischer Befund erhoben und eine endokrinologische Untersuchung mit entsprechender Hormonsubstitution erfolgen.

Die supraselläre Ausdehnung kann über die Kompression des Chiasma opticum mit bitemporaler Hemianopsie klinisch auffällig werden. Bei noch weiterer suprasellärer Ausdehnung wird der Hypothalamus komprimiert und der III. Ventrikel verdrängt. Es kann ein Hydrozephalus entstehen. Paraselläre Hypophysenadenome, die meist asymmetrisch zu einer Seite hin wachsen, können die Hirnnerven III, V1 und VI lädieren und die Karotis ummauern. Hypophysenadenome sind histologisch immer gutartig.

Abb. 11.22a–c

Hypophysenadenom. a Intrasellär ist im CT eine nahezu kreisrunde, kontrastmittelanreichernde Formation zu erkennen, an deren hinterer Zirkumferenz noch ein Anschnitt des Dorsum sellae zu erkennen ist. b,c Hypophysenadenom im MRT, T1-Sequenz vor und nach (c) KM. Massiv kontrastmittelaufnehmendes Hypophysenadenom mit ausgedehntem suprasellarem Wachstum. Verdrängung des Chiasma opticum nach oben (Pfeil) und Stauchung der Seitenventrikel von unten. (Mit freundlicher Genehmigung von B. Kress, Frankfurt)

11.13.1 Hormonproduzierende Tumoren

Hormonaktive Adenome können vermehrt Wachstumshormon (growth hormon, GH), Prolaktin (PRL) und das adrenokortikotrope Hormon (ACTH) produzieren:

Einteilung

Hormonaktive Adenome werden je nach sezernierten Hormon eingeteilt:
  • Wachstumshormon-produzierende Tumoren: Eine Erhöhung des GH führt zu Riesenwuchs bei Erkrankung im Jugendalter vor Schluss der Epiphysenfugen und zu Akromegalie bei Erkrankung im Erwachsenenalter. Die Vergrößerung der Akren hat bei etwa der Hälfte der Erkrankten ein Karpaltunnelsyndrom (Kap.  31.4) zur Folge. Es gibt auch eine Viszeromegalie mit Struma diffusa und Herzvergrößerung. Viele Patienten entwickeln Diabetes mellitus und sekundären Hypogonadismus. Gesichtsfeldstörungen durch Chiasmaläsion treten erst spät auf, da die Geschwulst lange Zeit intrasellär wächst. Das klinische Bild der Akromegalie (Abb. 11.23) ist so eindrucksvoll und unverwechselbar, dass man sich wundert, wie es geschehen kann, dass auch heute noch Patienten erst mit sehr fortgeschrittener Symptomatik diagnostiziert werden. Kopfschmerzen werden besonders von Patienten mit Akromegalie geklagt.

  • Prolaktin-produzierende Adenome: Sie sind die häufigsten hormonaktiven Hypophysenadenome. Sie sind aber nicht die einzige, noch nicht einmal die häufigste Ursache der Hyperprolaktinämie bei Frauen. Anstieg von Prolaktin hat bei der Frau Galaktorrhö (in 2/3 der Fälle), Oligomenorrhö und Infertilität zur Folge. Beim Mann führt er zu Verminderung von Libido und Potenz, Galaktorrhö ist sehr selten. Eine sekundäre Hyperprolaktinämie, wie sie bei anderen Hypophysenprozessen oder als Nebenwirkung von Medikamenten (Psychopharmaka) entstehen kann, weist nur eine leichte Erhöhung der Serumkonzentration von Prolaktin auf. Viele Tumoren sind Mikroadenome, jedoch ist auch ein sehr großes, supraselläres Wachstum möglich. Bei Männern werden Prolaktinome oft erst spät, nachdem Gesichtsfeldausfälle eingetreten sind, diagnostiziert.

  • ACTH-produzierende Adenome: Diese führen zum Cushing-Syndrom mit den Symptomen Stammfettsucht, arterielle Hypertonie, Osteoporose und Myopathie. Der Tagesrhythmus der Kortisonproduktion ist aufgehoben. Die Adenome sind häufig sehr klein. Die Überproduktion der übrigen HVL-Hormone (TSH, LH, FSH) spielt nur eine untergeordnete Rolle. Hormonaktive Hypophysenadenome können auch mehr als ein Hormon im Überschuss produzieren. Die häufigste Kombination ist die von GH und Prolaktin.

Abb. 11.23a,b

Klinisches Bild bei Akromegalie. Die Vergrößerung der Nase und Ohren (a), und besonders eindrucksvoll der Hand (b), lassen die Verdachtsdiagnose eines wachstumshormonproduzierenden Tumors sehr wahrscheinlich werden. (Mit freundlicher Genehmigung von C. Wüster, Bad Herrenalb)

Spezielle Diagnostik und Neuroradiologie

Der Verdacht auf ein Hypophysenadenom ergibt sich aus den geschilderten endokrinen Symptomen. Eine Sellavergrößerung im konventionellen Röntgenbild (Schädelübersicht und Sellaspezialaufnahme) findet sich nur bei Adenomen, die größer als 5–10 mm im Durchmesser sind.

Die Methode der Wahl ist die MRT, bei der kleine Adenome im kontrastverstärkten T1-Bild als hypointense Bezirke inmitten der stärker KM aufnehmenden Hypophyse zeigen (Abb. 11.22). Eine objektive Gesichtsfeldbestimmung ist notwendig.

Endokrinologische Untersuchung: Bestimmung der Hormonbasalwerte. Patienten mit Akromegalie haben typischerweise GH-Werte über 2 ng/ml. Normalerweise sind die GH-Werte postprandial oder nach oralem Glukosetoleranztest erniedrigt. Bei Akromegalie fehlt diese Suppression als Ausdruck der unabhängigen GH-Produktion im Adenom. Prolaktinspiegel über 200 ng/ml sind beweisend für ein Prolaktinom (Abb. 11.24).
Abb. 11.24

MRT (T1-gewichtete sagittale Aufnahme) eines Hypophysenvorderlappentumors. Die Sella ist von einem stark und homogen kontrastmittelaufnehmenden Tumor, der nach suprasellär reicht und das Chiasma opticum (bandförmige Struktur am Oberrand des Tumors) anhebt und komprimiert. Es handelt sich um einen prolaktinproduzierenden Tumor

Therapie und Prognose

Es stehen operative und medikamentöse Maßnahmen eingesetzt:
  • Operation
    • 90% der Hypophysenadenome können transsphenoidal (durch die Nase) operiert werden.

    • Nur wenn der Tumor nach suprasellär oder parasellär wächst, sollte er offen, d.h. über eine Schädeltrepanation entfernt werden.

    • Paraselläres Wachstum und Eindringen in den Sinus cavernosus kann eine Operation limitieren.

  • Medikamentöse Therapie:
    • Prolaktin-produzierende Adenome können zunächst mit prolaktinhemmenden Dopaminagonisten (Cabergolin, Bromocriptin, Lisurid, Pergolid) konservativ behandelt werden. Bei großen Tumoren kommt es dadurch zur Reduktion der Tumormasse. Ein mit dem Neurochirurgen abgestimmtes Vorgehen ist dabei wichtig. Nur wenn Patienten die Dopaminagonisten nicht tolerieren oder es bei Makroadenomen zu sekundären Ausfällen (Gesichtsfeld) kommt, wird operiert.

    • Große Prolaktinome werden erst mit Dopaminagonisten vorbehandelt und danach operiert. Rezidive kommen nach der Operation und unter Dopaminagonisten vor.

    • Wenn nach Reoperation erneut ein Rezidiv entsteht, ist eine Strahlentherapie notwendig. Sonst ist Strahlentherapie nur bei invasivem Wachstum und inkompletter Operation angezeigt.

    • Bei kleineren GH-produzierenden Tumoren wird zunächst ein Behandlungsversuch mit Bromocriptin unternommen. Kommt es hierunter nicht zu einer deutlichen Tumorregression, ist die Behandlung der Wahl chirurgisch.

    • Nach einer Operation kann eine Hormonsubstitution (Schilddrüsenhormone, Gonadotropine, (Hydro-)Kortison) notwendig sein. Patienten mit ausgeprägter Akromegalie haben eine deutlich verkürzte Lebenserwartung.

    • Ein andauernder Diabetes insipidus wird mit Minirin-Nasenspray behandelt.

Nach 3–6 Monaten muss die Hormonproduktion des hypothalamisch-hypophysären Systems noch einmal untersucht werden, um die Dauersubstitution festzulegen. Die Patienten sollen einen Pass über die für sie lebensnotwendigen Medikamente bei sich führen.

Der Fall

Ein etwa 45 Jahre alter Bauarbeiter kommt zum Arzt, weil er seit Monaten nächtliche Schmerzen in beiden Händen, vor allem in Daumen und Zeigefingern hat. Er meint, auch nicht mehr so kräftig zugreifen zu können wie früher. Elektrophysiologisch zeigt sich ein ausgeprägtes doppelseitiges Karpaltunnelsyndrom. Dem Neurologen fällt auf, dass der Patient ausgesprochen große, plumpe Hände, große Füße, eine große Nase, ein vorstehendes Kinn und ausgesprochen wulstige Augenbrauen hat. Insgesamt wirkt der Patient sehr muskulös und untersetzt. Darauf angesprochen, berichtet er, dass er schon immer relativ kräftig gewesen sei, aber in letzter Zeit an Gewicht zugenommen habe. Der Ehering habe ihm nicht mehr gepasst, er habe jetzt eine größere Schuhgröße und die Hemden seien ihm am Kragen allesamt zu eng geworden. Dazu habe man vor einem Jahr einen Diabetes mellitus festgestellt.

Dieser Patient stellte sich mit dem Vollbild einer Akromegalie vor. Ein doppelseitiges Karpaltunnelsyndrom ist beim GH-produzierenden Hypophysenadenom häufig. Der Patient wurde transphenoidal operiert. Ein weiteres akromegales Wachstum ist nicht festzustellen, die diabetische Stoffwechsellage hat sich gebessert. Aufgrund des fortgeschrittenen Karpaltunnelsyndroms wurde auch die Indikation zur Neurolyse des N. medianus im Karpaltunnel gestellt.

11.13.2 Hormoninaktive Tumoren

Symptome

Diese Adenome sind meist größer als die hormonproduzierenden Adenome, weil sie länger wachsen können, bevor sie Symptome verursachen. Sie führen durch ihr verdrängendes Wachstum innerhalb der Sella zur Minderfunktion des HVL mit endokrinen Mangelsymptomen, wie z. B. dem sekundären Hypogonadismus. Sehr charakteristisch ist eine blasse Hautfarbe (Anämie) und eine zarte, von feinen Furchen durchzogene Haut um den Mund bei Männern. TSH-Mangel führt zur Müdigkeit, Antriebsarmut und Verstopfung. Insgesamt liegt in fortgeschrittenen Fällen das charakteristische Syndrom der Hypophyseninsuffizienz vor, bei der sich die genannten Symptome kombinieren.

Hormoninaktive Adenome sind oft Makroadenome. Supra- und paraselläres Wachstum führt durch Läsion des Chiasma opticum zu Gesichtsfelddefekten. Sie kommen als Quadrantenanopsie oder Hemianopsie, symmetrisch oder asymmetrisch, und auch als Skotom vor. Wächst der Tumor nach parasellär, wird zunächst der N. oculomotorius betroffen. In Extremfällen erstreckt sich das Adenom bis zum basalen Temporallappen und kann die Ursache von komplex partiellen epileptischen Anfällen sein.

Diagnostik

Auch bei den hormoninaktiven Adenomen ist die Gesichtsfeldbestimmung sehr wichtig. Oft sind Visusstörungen die frühesten Symptome. Die neuroradiologische Diagnostik folgt den gleichen Regeln wie bei den hormonaktiven Adenomen. Basiswerte von T3, T4 und TSH sowie das Kortisoltagesprofil dienen der Aufdeckung von sekundärer Hypophyseninsuffizienz.

Therapie

Indikation und Methode der Operation sind wie bei den hormonaktiven Tumoren. Die Strahlentherapie kommt hier bei postoperativen Rezidiven oder bei Inoperabilität in Betracht. Gerade bei jungen Patienten kommt hierbei die Protonentherapie zu Einsatz. Die erreicht häufig eine Tumorkontrolle, führt aber in einem erheblichen Anteil der Patienten zu einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz. Bei Hypophyseninsuffizienz ebenfalls Hormonsubstitution.

11.14 Kraniopharyngeome

Kraniopharyngeome sind histologisch WHO-Grad-I-Tumoren, die sich aus epithelialen Resten des Ductus craniopharyngicus (Rathkesche Tasche) herleiten. Sie machen 2,5% aller zerebralen Tumoren und 20% aller suprasellären Tumoren aus.

Kraniopharyngeome liegen entweder intrasellär oder suprasellär, selten sanduhrförmig innerhalb und über der Sella. Die intrasellären Kraniopharyngeome komprimieren zunächst die Hypophyse und arrodieren die hintere Sellabegrenzung, bevor sie das Diaphragma sellae durchbrechen und gegen das Chiasma opticum und den III. Ventrikel wachsen. Die suprasellären Tumoren lädieren das Chiasma frühzeitig und füllen den III. Ventrikel aus. Das weitere Wachstum erstreckt sich in Richtung auf Thalamus und Brücke, in seltenen Fällen dehnen sich die Tumoren bis zum Okzipitallappen aus.

Kraniopharyngeome haben eine feste Kapsel. Sie sind oft gekammert. Die Zysten sind mit cholesterinhaltiger Flüssigkeit gefüllt. Sehr charakteristisch ist die Kalkeinlagerung in dem soliden Teil der Geschwulst. Metastasen kommen nicht vor. Die Wachstumsgeschwindigkeit ist gering.

Epidemiologie und Lokalisation

Kraniopharyngeome sind Tumoren des Kindes-, Jugend- und jüngeren Erwachsenenalters. Histologisch sind sie benigne oder semimaligne, wachsen aber destruierend und verdrängend.

Symptome und Verlauf

Die Symptome entwickeln sich bei Kindern und jungen Erwachsenen unterschiedlich:
  • Kinder klagen frühzeitig über Kopfschmerzen und Erbrechen. Sie sind im Wachstum zurückgeblieben und oft zu dick. Die verzögerte Körperentwicklung zeigt die Hypophysenvorderlappeninsuffizienz an. Der Schädel ist hydrozephal vergrößert, die Nähte klaffen, und es besteht eine Stauungspapille.

  • Während und nach der Pubertät stehen hypothalamische Störungen, vor allem der Diabetes insipidus im Vordergrund. Hypogenitalismus (Amenorrhö, Impotenz, mangelhafte Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale), Fettsucht und Hypothyreose sind seltener. Andere Zwischenhirnstörungen zeigen sich erst bei den genaueren endokrinologischen Untersuchungen.

  • Später kommt es zu Stirnkopfschmerzen und zu den für alle Altersgruppen sehr charakteristischen bizarren Gesichtsfelddefekten in Form unregelmäßig geformter Skotome oder Quadrantenanopsien. Streng bitemporale Hemianopsien werden selten gefunden. Durch weiteren Druck auf das Chiasma tritt bilaterale Optikusatrophie mit Amblyopie und entsprechender Pupillenstarre ein. Wächst die Geschwulst nach dorsal, entwickeln sich Mittelhirn- und Brückensyndrome.

  • Das Endstadium mit Zeichen der Herniation tritt aber dank der frühzeitigen Diagnose mit bildgebenden Verfahren meist nicht mehr auf. Der Verlauf ist, wie oft bei zystischen Tumoren, intermittierend und variabel.

Diagnostik

Die CT zeigt hyper- und hypodense Bereiche, entsprechend den verkalkten und zystischen Tumoranteilen. Die soliden Tumoranteile nehmen häufig Kontrastmittel auf. Die MRT stellt die Nachbarschaftsbeziehungen (Chiasma, paraselläre Region, intraselläre Anteile, Bedrängung der Karotis) durch multiplanare Darstellung weit besser dar.

Therapie und Prognose

Die Behandlung der Wahl ist die Operation mit Zystenentleerung. Eine vollständige Resektion ist dabei oft nicht möglich.

Die Bestrahlung dient der Verhinderung des Wachstums von Zysten und damit der Verhinderung einer drohenden Erblindung. Daher ist die Indikation hierzu rechtzeitig zu stellen, bevor es zu einer tumorbedingten Kompression von Chiasma opticum oder des Hyopthalamus kommt. Bestrahlung soll die Überlebenszeit verlängern. Da es sich häufig um sehr junge Patienten handelt, kommt die Protonentherapie sehr häufig zum Einsatz. Dennoch ist Abwarten und Kontrollieren eine Alternative. Rezidivierende, zystische Prozesse können stereotaktisch entleert oder lokal bestrahlt werden.

Eine Hormonsubstitution (Hypophysenadenome) ist bei Hypophyseninsuffizienz erforderlich.

Die Rezidivrate ist hoch.

11.15 (Epi-)Dermoide und Lipome

11.15.1 Epidermoide

Epidemiologie und Lokalisation

Die seltenen, histologisch gutartigen Epidermoide und Dermoide können in jedem Lebensalter manifest werden, meist jedoch im Jugend- und jüngeren Erwachsenenalter.

Sie wachsen außerordentlich langsam und liegen bevorzugt im Brückenwinkel, in Nähe des Chiasma, in der Gegend der Epiphyse und am rostralen Balken. Ihre Herkunft aus versprengten Keimzellen macht die Häufung in der Mittellinie verständlich.

Symptome und Verlauf

Bei Rupturen kann der Inhalt der Kapsel in der Umgebung Entzündungen hervorrufen. Es liegt dann außer den Lokalsymptomen (Hydrozephalus, selten epileptische Anfälle, hypothalamisch-hypophysäre Störungen, Kleinhirnbrückenwinkelsyndrom) eine hartnäckige, rezidivierende und diagnostisch sehr schwer zu klärende Meningoenzephalitis vor.

Neuroradiologie

Epidermoide und Dermoide zeigen, entsprechend dem hohen Anteil an Cholesterinkristallen und ihrer zystischen Struktur, bei scharfer Begrenzung eine sehr variable Morphologie in CT und MRT.

Therapie und Prognose

Die operative Entfernung führt zur Heilung, Rezidive kommen nach vollständiger Resektion nicht vor.

11.15.2 Lipome

Intrakranielle Lipome sind mittelliniennah, oft in der Balkenregion lokalisiert. Sie sind histologisch gutartig und werden häufig als asymptomatischer Zufallsbefund in CT oder MRT gesehen. Sie sind im CT durch starke Dichteminderung gekennzeichnet.

11.15.3 Kolloidzyste des III. Ventrikels

Hierbei handelt es sich um Fehlbildungen, die mit Ependym ausgekleidet und mit einer kolloidartigen Flüssigkeit gefüllt sind. Ihr Sitz ist am Dach des III. Ventrikels zwischen den Foramina Monroi. Wenn sie eine ausreichende Größe erreicht haben und beweglich sind, können sie wiederholt akut den Liquorabfluss aus dem Seitenventrikel blockieren.

Neuroradiologie

In der CT sind Kolloidzysten in den meisten Fällen primär hyperdens und nehmen kein Kontrastmittel auf (Abb. 11.25).

Therapie

Operative Entfernung.
Abb. 11.25

Signalreiche Kolloidzyste des III. Ventrikels (T1 axial mit KM). Man erkennt eine rundliche, signalhyperintense Formation in Projektion auf den hinteren Anteil des Foramen Monroi

11.16 Metastasen und Meningeosen

11.16.1 Solide Metastasen

Epidemiologie

Metastasen machen etwa 20% aller Hirntumoren aus. Metastasen sind die häufigsten intrakranialen Tumoren. Systematische Autopsiestudien belegen, dass die Zahl der ZNS-Metastasen deutlich höher ist als die klinisch symptomatischen Metastasen. Etwa 30% der Patienten, die an einem Tumorleiden sterben, weisen autoptisch intrakraniale Metastasen auf. Man rechnet mit einer Inzidenz von 6–8 pro 100.000 Einwohner. Die Patienten haben in der Regel das mittlere Lebensalter überschritten, Männer sind häufiger befallen als Frauen. Lange zeitliche Abstände (4–5 Jahre) seit Entdeckung und Behandlung des Primärtumors kommen zwar vor, sind aber selten.

Hirnmetastasen sind eine schwerwiegende Komplikation eines Tumorleidens. Sie können nicht nur die ersten Metastasen eines bis dahin nicht metastasierenden, bekannten Primärtumors, sondern auch die erste Manifestation eines bis dahin unbekannten Primärtumors sein. Hirnmetastasen sind nicht selten multipel.

Die Inzidenz von Hirnmetastasen nimmt zu. Dies liegt z. T. an den verbesserten diagnostischen Möglichkeiten, der verbesserten Therapie des Primärtumors, aber möglicherweise auch am Schutz der Tumorzellen hinter der Blut-Hirn-Schranke, z. B. gegenüber Antikörpertherapien. Vor dem Primärtumor, synchron oder im Mittel nur 2 Monate nach dem Primärtumor werden Metastasen von Bronchialkarzinomen, metachron eher Melanom-, Brust - oder Dickdarmmetastasen symptomatisch.

Metastasen sind zu 80% supratentoriell und zu 20% infratentoriell lokalisiert. Sie finden sich meist an der Rindenmarkgrenze. Initial sind sie meist noch gut vom Hirngewebe abgegrenzt und von einem deutlichen Ödem umgeben, später wachsen sie auch infiltrierend.

Primärtumoren

Tab. 11.3 gibt eine Übersicht über die häufigsten Primärtumoren, die zerebralen Metastasen zugrunde liegen können, und über die Primärtumoren, die besonders häufig Metastasen entwickeln. In 25% der Fälle gehen Hirnmetastasen von einem Bronchialkarzinom aus. Dieses ist oft zum Zeitpunkt der Metastasierung noch so klein, dass es selbst im Thorax-CT nicht nachzuweisen ist. Andere Ursprungsgewebe sind: Mammakarzinom, gastrointestinales Karzinom, Melanom, Genitalkarzinom und Schilddrüsenkarzinom. Beim Nierenkarzinom kann es selbst mehr als ein Jahrzehnt nach der Operation zu Hirnmetastasen kommen. Chorionepitheliome setzen regelmäßig zerebrale Absiedlungen. Das Kolonkarzinom metastasiert äußerst selten ins Gehirn, weil im Kreislauf Leber- und Lungenfilter vorgeschaltet sind. Die Bestimmung von Tumormarkern (Tab. 11.2) ist nützlich.
Tab. 11.3

Hirnmetastasen

Häufigste Primärtumoren für Hirnmetastasen (in absteigender Häufigkeit)

1

Adenokarzinom der Lunge

Kleinzelliges Bronchialkarzinom

2

Mammakarzinom

3

Melanom

4

Hypernephrom

5

Gastrointestinale Tumoren

Schilddrüsenkarzinom

Uteruskarzinom, Ovarialkarzinom

Prostatakarzinom

Kopf-Hals-Karzinome

Keimzelltumoren

Tumoren mit höchster ZNS-Metastasierungsrate

1

Melanom

2

Keimzelltumoren (Hodenteratome)

3

Lymphom

4

Kleinzelliges Bronchialkarzinom

5

Mammakarzinom

Wahrscheinlichstes Ursprungsgewebe von Metastasen vorher unbekannter Primärtumoren

1

Adenokarzinom der Lunge

2

Gastrointestinale Tumoren

3

Blasenkarzinom

4

Schilddrüsenkarzinom

5

Melanom

6

Lymphom

Lokalisation

Die Lokalisation ist entsprechend der hämatogenen Entstehung meist im Versorgungsgebiet der A. cerebri media, und häufig in der gut durchbluteten Hirnrinde. Auch der Hirnstamm wird, wenn auch selten, betroffen. Grundsätzlich können sich Metastasen in allen Teilen des ZNS und seiner Anhangsstrukturen (z. B. Hypophyse) absiedeln. Schädelbasismetastasen führen zu den Syndromen, die in Kap.  1 beschrieben sind. Hat ein Patient ein bekanntes Karzinom, so muss man beim Auftreten einer Hirnnervenlähmung eine Schädelbasismetastase befürchten, wenn eine Meningeosis carcinomatosa nach dem Liquorbefund unwahrscheinlich ist.

Symptome und Verlauf

Die Symptome entwickeln sich in wenigen Tagen oder Wochen. Die Krankheitsgeschichte dauert meist nicht länger als 5–6 Monate. Metastasen führen schon bei geringer Größe zu einem deutlichen Hirnödem. Deshalb entstehen neben den Lokalsymptomen rasch allgemeine psychische Störungen: Bewusstseinstrübung und Verwirrtheit. Die allgemeinen Befunde wie Gewichtsabnahme, Husten, Verdauungsstörungen, Ausfluss, beschleunigte BSG und Anämie, die sonst den Verdacht auf einen fortgeschrittenen malignen Tumor erwecken, brauchen zum Zeitpunkt der Hirnmetastasierung noch nicht vorzuliegen.

Diagnostik

Bei klinischem oder bildgebendem (CCT) Verdacht sollten eine MRT und eine Liquorpunktion durchgeführt werden. Metastasen von mehr als 2 cm Durchmesser sind fast immer zentral nekrotisch und zeigen nach Gabe von Kontrastmittel eine mehr oder minder breite Ringformation. Mehrere solcher Läsionen bei bekanntem Primärtumor machen eine intrazerebrale Metastasierung wahrscheinlich (Abb. 11.26). Eine sichere organspezifische Zuordnung aufgrund bildmorphologischer Kriterien ist nicht möglich. Vertiefende Informationen zur Suche nach dem Primärtumor Exkurs.
Abb. 11.26a–c

Zerebrale Metastasen. a Dural basierte Metastase. Diese lassen sich mitunter sehr schwierig nur von Meningeomen abgrenzen. b Rechte parietale Metastase mit peripherer Kontrastmittelaufnahme und deutlichem Umgebungsödem. c Disseminierte Metastasierung mit kontrastmittelaufnehmenden Metastasen rechts okzipital, kleineren Läsionen links okzipital (Pfeil) sowie Metastasen periaquäduktal (Pfeil) sowie im linken Crus cerebri

Therapie

Wesentliche Kriterien für die Therapieentscheidung ist die Anzahl der Hirnmetastasen und die Kontrolle des Primärtumors.
  • Die Operation ist meist nur sinnvoll, wenn eine einzelne Metastase vorliegt. Allerdings wird auch immer wieder einmal die Indikation zur Operation gestellt wenn zwei oder drei operativ gut zugängliche Metastasen vorliegen.

  • In vielen Fällen schließt sich eine Strahlentherapie an, auch lokale einzeitige oder fraktionierte radiotherapeutische Verfahren sind möglich. Bei einzelnen Hirnmetastasen stellen stereotaktische Einzeitbestrahlung (Radiochirurgie) und Resektion mögliche Therapiealternativen dar. Das optimale Vorgehen wird im Konsens der beteiligten Disziplinen vereinbart.

  • Die Operation und die Bestrahlung dienen vor allem der Verlängerung des neurologisch intakten Überlebens, ein Einfluss auf die Überlebenszeit ist für Patienten gesichert, die keine extrazerebrale Tumormanifestation haben und sich in einem guten Allgemeinzustand befinden.

  • Wenn eine Operation nicht möglich ist, wird primär strahlentherapiert (vergleiche Leitlinien). Zur Indikationsstellung genügt meist der Nachweis des Primärtumors und der neuroradiologisch zweifelsfreie Befund.

  • Bei unbekanntem Primärtumor ist eine histologische oder liquorzytologische Diagnosesicherung vor Einleitung der Strahlentherapie notwendig.

  • Bemerkenswerterweise sprechen auch manche Metastasen auf die palliative Strahlentherapie an, deren Primärtumor strahlenresistent ist. Wenn der Primärtumor einer Chemotherapie zugänglich ist, wird diese auch bei Metastasen im Zentralnervensystem versucht.

  • Medikamentöse Therapie: Vor der Operation oder Strahlentherapie ist meist eine supportive Therapie zur Behandlung des Tumorödems mit Steroiden notwendig und erfolgreich.

  • Epileptische Anfälle werden nach den in Kap.  14.5 beschriebenen Prinzipien behandelt. Eine prophylaktische Behandlung mit Antikonvulsiva erfolgt nicht.

Prognose

Insgesamt ist die Prognose von Hirnmetastasen nicht gut: Nur etwa 20% der Patienten überleben die Diagnose der Hirnmetastasen länger als 1 Jahr. Der Therapieansatz ist immer palliativ. Wichtige prognostische Faktoren sollten beachtet werden. Als wesentliche Prognosefaktoren gelten die Anzahl der Hirnmetastasen, die Existenz von extrazerebraler Tumoraktivität und die Art der Grunderkrankung, der Karnofsky-Index und das Alter des Patienten. Gelingt eine lokale Tumorkontrolle der Hirnmetastase sind mediane Überlebenszeiten von bis zu einem Jahr beschrieben und es finden sich besonders bei Patienten den oben beschriebenen Prognosefaktoren bei malignem Melanom, Nierenzellkarzinom und Mammkarzinom etwa 20% der Patienten, die länger als 5 Jahre leben.

Zu speziellen Aspekten besonders häufiger Metastasen Facharztbox.

Der Fall

Ein 35 Jahre alter Straßenbauarbeiter wird nach einem ersten generalisierten Anfall in die Klinik gebracht. In der MRT sieht man dem in Abb. 11.27 wiedergegebenen Befund. Vor 1 Jahr ist der Patient an einem Hypernephrom operiert worden und war seither beschwerdefrei.

Ursache des generalisierten, epileptischen Anfalls ist eine eingeblutete Metastase. Im MRT zeigt sich, dass es sich um eine solitäre Metastase handelt. Die Metastase wird reseziert und eine Bestrahlung des Herdes (30 Gy) und des Gesamthirns (30 Gy) durchgeführt. Bei regelmäßigen MRT-Kontrollen über 2 Jahre hat sich bislang kein Rezidiv gezeigt.

Abb. 11.27a–c

Eingeblutete Hypernephrommetastase in CT (a) und MRT (b,c). Geringgradiges Ödem um die Metastase und randständige KM-Aufnahme mit kleinem knotigen Kerntumor (Pfeil, c). (Mit freundlicher Genehmigung von B. Kress, Frankfurt)

Leitlinien Diagnostik und Therapie von Hirnmetastasen*

  • Singuläre oder solitäre Hirnmetastasen solider Tumoren (mit Ausnahme kleinzelliger Bronchialkarzinome und Germinome) sollten bei günstiger prognostischer Konstellation reseziert werden (B).

  • Die Radiochirurgie ist für viele Patienten eine sinnvolle Alternative zur Operation (B).

  • Für die meisten Patienten mit multiplen Hirnmetastasen ist die Ganzhirnbestrahlung eine wirksame palliative Therapiemaßnahme (B)

  • Bei der Auswahl der spezifischen Therapie (Operation, Radiochirurgie, fraktionierte Strahlentherapie, Chemotherapie) müssen die wichtigsten prognostischen Faktoren (Alter, Karnofsky-Index, extrazerebrale Tumormanifestationen) berücksichtigt werden (A).

* Leitlinien der DGN 2008 (www.dgn.org/leitlinien.html)

Exkurs

Suche nach dem Primärtumor

Nicht selten findet man als Ursache einer akuten neurologischen Symptomatik in CT oder MRT eine Läsion im Gehirn, die auf eine Metastase verdächtig ist. Diese Konstellation – metastasenverdächtiger CT- oder MRT-Befund und bislang nicht bekanntes oder länger zurückliegendes bzw. in einem günstigen Stadium behandeltes Tumorleiden – stellt ein diagnostisches Problem dar, da jetzt in kurzer Zeit eine umfassende Tumorsuche durchgeführt werden muss. Hierbei darf man nicht außer Acht lassen, dass Metastasen häufig schnell wachsen, dass man also nicht zu lange mit der Operation einer solitären Metastase warten sollte, wenn diese operativ zugänglich ist. Andererseits sind Neurochirurgen bei der Operation solitärer Hirnmetastasen, (besonders, wenn ein nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC), das nicht operiert werden sollte, differenzialdiagnostisch erwogen wird), verständlicherweise zurückhaltend, wenn noch nicht bekannt ist, wo der Primärtumor sitzt, wie ausgedehnt dieser schon ist und welche anderen Organe schon befallen sind.

1. Stufe. Die Anmeldung für eine MRT des Schädels, falls dies nicht die initiale Diagnostik gewesen ist, sollte umgehend erfolgen.
  • Parallel erfolgt die Aufklärung über eine Lumbalpunktion zur Liquorentnahme. Die notwendigen Untersuchungen bei ZNS-Metastasen eines unbekannten Primärtumors richten sich nach Tumor- und Metastasenhäufigkeit (Tab. 11.3).

  • Praktisch wird man am ersten Tag das Blut neben der Laborroutine auf Tumormarker einschließlich der neuronspezifischen Enolase (NSE) (wegen der Assoziation zu NSCLC) untersuchen und eine Computertomographie des Thorax durchführen.

  • Konsequenterweise folgt jetzt auch die CT von Abdomen und Becken, die in vielen Häusern mit dem Thorax als Ganzkörper-CT etabliert ist.

  • Die Haut sollte dermatologisch inspiziert werden.

  • Frauen werden gynäkologisch (mit Mammographie) untersucht.

2. Stufe. Wenn in diesem Untersuchungen kein Tumor gefunden wurde, sollte man zur Vermeidung von Zeitverlust, insbesondere bei einzelnen Metastasen und guter Operationsfähigkeit des Patienten, den Neurochirurgen bitten, die Metastase zu entfernen, um hierüber zu einer Gewebediagnose zu kommen.

3. Stufe. Wenn dies nicht möglich ist, wird in der nächsten Stufe eine Untersuchung von oberem und unterem Gastrointestinaltrakt mittels Endoskopie angeschlossen. Eine Bronchoskopie, Schilddrüsenszintigramm, Knochenmarkpunktion, dermatologische oder urologische Untersuchung werden je nach Ergebnissen der Basisdiagnostik durchgeführt.

4. Stufe. Jetzt ist nicht mehr damit zu rechnen, dass man ein weit fortgeschrittenes Tumorleiden übersehen hätte. Wo verfügbar, kann ein Ganzkörper-Glukose-PET die Suche nach einem Primärtumor abkürzen. Letztere gehört in einer Situation eines »carcinoma of unknown primary« (CUP) in den USA bereits schon auf Stufe 2 zum Standard.

Findet man dagegen ein schon weit fortgeschrittenes, auch in andere Organe metastasiertes Tumorleiden, wird sich auch die Therapie der ZNS-Metastase(n) nach den Therapieoptionen für die Grundkrankheit richten, d. h., wenn von Seiten der Internisten, Gynäkologen oder Chirurgen keine Therapiemöglichkeiten mehr bestehen, wird auch die neurologische Behandlung palliativ sein.

Facharztbox

Spezielle Aspekte besonders häufiger Metastasen

Bronchialkarzinome. Adenokarzinome der Lunge sind die häufigsten Primärtumoren bei Hirnmetastasen. Bei ca. 25% liegt ein kleinzelliges Bronchialkarzinom zugrunde. Bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen ist die prophylaktische Ganzhirnbestrahlung bei kompletter Remission nach Erstbehandlung unabhängig vom Tumorstadium inzwischen etabliert, da sie die Hirnmetastasierung vermindert und zu einem statistisch signifikanten Überlebensvorteil führt. Bei Adenokarzinomen besteht eine deutlich bessere Therapieaussicht als bei Patienten mit einem kleinzelligen Karzinom. Adenokarzinommetastasen sind häufig gut strahlenempfindlich. Remissionen lassen sich bei der Mehrzahl der Patienten erzielen, Rezidive sind jedoch sehr häufig.

In einem Viertel der Fälle liegen kleinzellige Karzinome vor. Auch Patienten mit Metastasen von kleinzelligen Bronchialkarzinomen werden meist bestrahlt. Diese Metastasen sind häufig multipel und entziehen sich damit der chirurgischen Behandlung. Die Prognose ist deutlich schlechter.

Mammakarzinome. Mammakarzinome metastasieren sehr häufig und multipel in das Gehirn und in das Rückenmark. Sie neigen zur Meningeose. Leider macht es für die Behandlung der Hirnmetastasen noch keinen Unterschied, ob Primärtumoren hormonaktiv oder hormoninaktiv gewesen sind. Operation (seltener, da oft multiple Metastasen) und Ganzhirnbestrahlung sind die therapeutischen Optionen. Die systemische Chemotherapie führt zu keiner Verbesserung der Prognose. Dies ist anders bei der Meningeosis carcinomatosa (s.u.), die, auch wenn sie rezidiviert, oft gut auf intrathekale Zytostase anspricht.

Melanome. Oft liegen Jahre zwischen der Operation des (manchmal sehr kleinen) Melanoms und dem Auftreten der Hirnmetastase(n). Die Metastasen wachsen sehr schnell und werden mit Anfällen, Lähmungen und Verlangsamung symptomatisch. Melanommetastasen neigen zu Einblutungen, zu multipler Lokalisation und zur Beteiligung der Hirnhäute. Besonders wenn eine frühe Operation der Metastase möglich war, gibt es immer wieder einmal erstaunlich gute Langzeitergebnisse. Solitäre Melanommetastasen werden operiert und nachbestrahlt. Die fraktionierte Bestrahlung allein zeigt keine besondere Wirksamkeit. Jedoch zeigen sich sehr gute Kontrollraten nach der stereotaktischen Einzeitbestrahlung (Radiochirurgie). Neue, systemische Chemotherapieverfahren, die auch Interferon-Behandlung einschließen, werden erprobt, sind aber noch nicht gesichert.

Gastrointestinale Tumoren. Hier findet man seltener eine frühe ZNS-Metastasierung, da die Tumoren meist zuerst in Lunge und Leber metastasieren. Rektum- und Mastdarmtumoren metastasieren selten in das Gehirn. Je nach dem Allgemeinzustand des Patienten und dem Tumor-Staging wird eine solitäre Metastase operiert und nachbestrahlt.

Andere Primärtumoren. Prostatakarzinome machen viel häufiger spinale (extradurale) Metastasen als eine ZNS-Metastasierung. Seminome sind sehr selten, hochmaligne und neigen zur Hirnmetastasierung. Hypernephrommetastasen sind oft solitär, stark kontrastaufnehmend und können nach Operation und Bestrahlung langjährige freie Intervalle haben. Bei manchen Schilddrüsenmetastasen, die ebenfalls recht häufig Einblutungen zeigen, ist eine Radiojodtherapie möglich. Nasen-Rachen-Tumoren wachsen lokal infiltrierend und können so ZNS-Symptome machen. Findet man bei solchen Patienten Hirnmetastasen, muss man nach einem Zweittumor suchen, der meist, bei ähnlichen Risikofaktoren (Raucher), in der Lunge gefunden wird.

11.16.2 Meningeosis blastomatosa

Bei 15–30% systemischer Lymphome und Leukämien tritt im Krankheitsverlauf eine ZNS-Beteiligung auf. Auch beim Non-Hodgkin-Lymphom wird eine Meningeose bei etwa 10% der Patienten gefunden.

Diagnostik

In der MRT lässt sich oft eine starke meningeale Anreicherung von Kontrastmittel nachweisen (Abb. 11.28). Da dies auch nach LP, wenn auch in geringerem Maße, vorkommen kann, sollte das MRT vor der LP erfolgen. Im Liquor finden sich Blasten. Eine Durchflusszytometrie verbessert die diagnostische Aussagekraft der Liquorzytologie bei hämatologischen Systemerkrankungen.
Abb. 11.28a–c

Zerebrale und spinale Meningeosis carcinomatosa. Im kontrastmittelverstärkten axialen T1-gewichteten Bild (a, b) zeigt sich ein Ausguss der basalen Zisternen sowie der Kleinhirnfoliae (a), sowie eine Ausbreitung der leptomeningealen Kontrastmittelaufnahme in den Leptomeningen (b) über der Konvexität. Im sagittalen T1-gewichteten Bild nach Kontrastmittelgabe (c) zeigt sich spinal, typisch für die Meningeose, eine saumartige Kontrastmittelaufnahme um das Myelon sowie eine knotige Meningeoseformation um das Myelon bzw. den Conus

Therapie

Bei den akuten lymphatischen Leukämien ist eine ZNS-Prophylaxe mit hoch dosierter systemischer Zytostatikagabe und intrathekaler Chemotherapie oder zusätzlicher ZNS-Bestrahlung Bestandteil der Induktionstherapie.

11.16.3 Meningeosis neoplastica (carcinomatosa)

Unter einer Meningeosis neoplastica versteht man die metastatische Ausbreitung von Tumorzellen im Subarachnoidalraum als solide leptomeningeale Metastasen oder als Aussaat nicht adhärenter Zellen. Ist die Grunderkrankung ein Karzinom, spricht man von einer Meningeosis carcinomatosa.

Symptome und Verlauf

Je nach Lokalisation und Ausdehnung kommt es zu Kopfschmerzen, Hirnnervenausfällen und Liquorstauung. Der Befall der Meningen kann aber auch klinisch asymptomatisch bleiben. Die Infiltration der Meningen ist besonders ausgeprägt an der Schädelbasis. Dies erklärt die frühen Hirnnervenläsionen (Doppelbilder durch Befall der verschiedenen okulomotorischen Hirnnerven, Hypoglossus- und Fazialisparese). Die häufigsten Primärtumoren sind Mammakarzinome, Bronchialkarzinome, maligne Melanome sowie Lymphome und Leukämien. Eine Meningeosis kann auch bei primären Hirntumoren insbesondere bei Germinomen, Medulloblastomen u. a. auftreten.

Die Meningeosis neoplastica tritt im Verlauf einer malignen Erkrankung in ca. 10% auf und ist Ausdruck einer disseminierten Erkrankung mit infauster Prognose.

Diagnostik

MRT: s. o.

Liquor: Bei klinischem oder radiologischem Verdacht auf eine Meningeosis sind zum Nachweis von Tumorzellen im Liquor nicht selten mehrfache Liquorpunktionen notwendig, welche die diagnostische Sensitivität von etwa 70–80 auf >90% (3. Punktion) erhöhen. Der Nachweis von Tumorzellen setzt keine erhöhte Zellzahl voraus.

Therapie und Prognose

Die Meningeose bei Mammakarzinom spricht oft gut auf die Therapie an (Facharztbox: Intrathekale Chemotherapie bei Meningeose). Auch Rezidive können nochmals erfolgreich behandelt und Überlebenszeiten von mehreren Jahren erreicht werden. Dagegen ist die Prognose bei Meningeosen durch Bronchialkarzinome oder Melanome sehr schlecht. Die Patienten überleben meist nur einige Monate.
  • Die intrathekale Chemotherapie kann besser über ein intraventrikuläres Reservoir als über wiederholte Lumbalpunktionen erfolgen.

  • Eine Shunt-Operation kann unter Umständen die Funktion und Lebensqualität z. T. deutlich verbessern.

  • Eine intrathekale Therapie ist nur bei fehlenden Hinweisen auf eine makroskopische Beteiligung der Hirnhaut indiziert. In letzterem Fall wird interdisziplinär in Abhängigkeit von Klinik, Vorbelastung und Prognose zwischen einer fokalen symptomorientierten Radiotherapie, einer Ganzkopftherapie oder Neuroachsenbestrahlung bzw. einer systemischen Chemotherapie entschieden.

Der Fall

Mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Doppelbildern wird eine 35-jährige Frau in die Klinik überwiesen. Bei der Aufnahmeuntersuchung findet man eine endgradige Nackensteifigkeit und Abduzensparese links. Die Patientin klagt weiterhin über erhebliche Kopfschmerzen und lageabhängiges Übelkeitsgefühl. Das kraniale Computertomogramm mit und ohne Kontrastmittel wird als unauffällig befundet. Die Liquoruntersuchung zeigt eine leichte Eiweißerhöhung (80 mg/dl) und eine Pleozytose von 20 Zellen. Liquorzytologisch liegen über 80% entdifferenzierte Tumorzellen mit reichlich Mitosen vor (Abb. 11.6). Das Kernspintomogramm mit Kontrastmittel zeigt eine deutliche Anreicherung über den Meningen (Abb. 11.28). Vor zwei Jahren war die Patientin wegen eines Mammakarzinoms T2N1M0 brusterhaltend operiert worden.

Die Diagnose einer Meningeosis carcinomatosa bei Mammakarzinom führte zur sofortigen Chemotherapie mit Methotrexat und anschließender Bestrahlung von Gehirn- und Rückenmark. Inzwischen ist es einmal zum Rezidiv gekommen, das erneut mit Methotrexat-Gabe gut beherrscht werden konnte.

Facharztbox

Intrathekale Chemotherapie bei Meningeose
Für die intrathekale Chemotherapie sind in Deutschland Methotrexat (MTX), Ara-C, liposomales Cytarabin und Thiotriethylenephosphoramid (Thiotepa) zugelassen. Die Therapie sollte über ein intraventrikuläres Reservoir zweimal wöchentlich durchgeführt werden. Die Dosierungen betragen
  • 12–15 mg für MTX,

  • 40 mg für Ara-C,

  • 10 mg für Thiotepa.

MTX gilt als Mittel der Wahl. Zur Prävention systemischer Wirkungen von MTX wird oral Folinsäure, 15 mg, alle 6 h für 48 h, erstmals 6 h nach der MTX-Injektion, verabreicht (Leukovorin rescue).

Die Depotform von Ara-C (DepoCyt 50 mg, 14-tägig), die in kontrollierten Studien Vorteile gegenüber konventioneller Ara-C-Therapie gezeigt hat und gegenüber MTX zumindest gleichwertig war, ist in Deutschland für die Behandlung der Meningeosis lymphomatosa zugelassen. Ara-C wird über 14 Tage retardiert freigesetzt, dadurch nur 14-tägige Behandlungszyklen.

ARA-C wird in einigen Studien auch bei der karzinomatösen Meningeose eingesetzt. Die Therapie wird bei Abnahme des Tumorzellanteils bis zur Liquorsanierung (kein Nachweis von Tumorzellen in 2–3 Liquoruntersuchungen) fortgeführt.

Ist wegen solider Metastasen eine zusätzliche Strahlentherapie oder eine systemische Chemotherapie vorgesehen, wird die intrathekale Chemotherapie i.R. wegen zu hoher Neurotoxizität pausiert.

Bei der Meningeosis neoplastica gibt es neue klinische Erfahrungen mit der intrathekalen Applikation von Mafosfamid, Topotecan und Etoposid. Eine Zulassung besteht im deutschen Sprachraum nicht.

Kortison sollte hinzugegeben werden um eine Arachnitis zu vermeiden.

11.17 Primäre ZNS-Lymphome

Epidemiologie

Lymphome des Zentralnervensystems machten früher etwa 0,5–2% der intrakraniellen Tumoren aus. Sie nehmen aber in den letzten Jahren an Häufigkeit deutlich zu (6–7%). In manchen Serien wird schon eine Häufigkeit von 15% angegeben. Dies ist nicht nur auf die Inzidenz von Lymphomen bei AIDS-Patienten zurückzuführen oder auf die verbesserte Diagnostik, sondern zeigt wohl eine tatsächliche Zunahme von Lymphomen in der Bevölkerung, auch ohne Immunsuppression, an.

Lymphome betreffen alle Altersgruppen mit einem Gipfel in der 6. Lebensdekade. Das Auftreten in höherem Lebensalter könnte – aufgrund der höheren Lebenserwartung – auch einer der Gründe für die relative Zunahme der Lymphome sein. Wir unterscheiden
  • die primären Lymphome des ZNS von

  • den ZNS-Absiedelungen systemischer Lymphome, meist bei Non-Hodgkin Lymphomen.

Zu den Lymphome des ZNS bei AIDS Kap.  19.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose eines primären ZNS-Lymphoms wird mit MRT – ggf. ergänzt durch eine Spektroskopie gestellt. Die Diagnosesicherung erfolgt durch eine Biopsie oder die Liquorzytologie (Immunzytochemie und FACS-Analyse).

Bei immunkompetenten Patienten sind ventrikel- und mittelliniennahe, ausgedehnte, in 50% der Fälle multipel lokalisierte, homogen kontrastmittelaufnehmende Läsionen charakteristisch (Abb. 11.29). Histologisch handelt es sich meist um B-Zell-Lymphome hohen Malignitätsgrades. Das Bild kann bei immunsupprimierten Patienten auch atypisch sein mit inhomogener Tumordichte und fleckiger, girlandenähnlicher Kontrastmittelaufnahme, wie beim Glioblastom.

Als charakteristisch gilt, dass die Lymphommassen unter Kortisontherapie deutlich zurückgehen. Dies ist einerseits diagnostisch hilfreich, andererseits wird unter Kortisontherapie schon nach kurzer Zeit die Aussagekraft einer Biopsie reduziert, so dass man, wenn nicht eine vitale Indikation zur Kortisonbehandlung besteht, beim Verdacht auf ein Lymphom die Kortisonbehandlung so lange aussetzen soll, bis eine bioptische Sicherung erfolgt ist.
Abb. 11.29a–d

Charakteristischer Befund eines primären ZNS-Lymphom in CT (a) und MRT (b-c). Im CT sieht man eine leicht hyperdense raumfordernde Läsion (Pfeil) mit Begleitödem rechts parietookzipital, die das Hinterhorn kompimiert. Ödem und Tumor werden im T2 (b) und T1 (c) MRT noch deutlicher. Die Läsion nimmt massiv Kontrastmittel auf (Pfeil)

Liquor: Im Liquor können Lymphomzellen gefunden werden. Dann kann der Liquor die Biopsie ersetzen.

Auch die Absiedlungen der systemischen Lymphome halten sich meist an die ventrikelnahe Lokalisation. Sie nehmen ebenfalls stark Kontrastmittel auf. Non-Hodgkin-Lymphome sind meist die Primärtumoren. Beim M. Hodgkin kommen auch Metastasen vor, die an Absiedlungen solider Tumoren erinnern.

Therapie und Prognose

Die neurochirurgische Resektion von Lymphomen des ZNS führt wegen häufig diffusen Wachstums im Allgemeinen nicht zur Verbesserung der Prognose und ist nicht systematisch indiziert, auch wenn in einer retrospektiven Serie der G-PCNSL-SG1-Studie die Resektion auch prognostisch günstig war.

Lymphome des ZNS sind strahlen- und chemosensibel.
  • Die alleinige Strahlentherapie, bis vor einigen Jahren Therapie der ersten Wahl, wurde unter der Zielsetzung einer Verbesserung der Therapieergebnisse mit einer systemischen und intraventrikulären Chemotherapie kombiniert. Hiermit konnte zwar eine deutliche Verlängerung der Überlebenszeit erreicht werden, jedoch wurde, insbesondere bei den über 60-jährigen Patienten, nahezu ausnahmslos eine Spätneurotoxizität mit dementieller Entwicklung beobachtet, so dass die Kombinationsbehandlung in der Primärtherapie außerhalb von Studien wieder verlassen wurde und auch die alleinige Radiotherapie in der Primärtherapie außer bei nicht für eine Chemotherapie geeigneten Patienten keine Rolle mehr spielt.

  • Zwischenzeitlich wurde die Wirksamkeit einer alleinigen Chemotherapie bei primären Lymphomen des ZNS gezeigt. Neben Cortison sind insbesondere Methotrexat (MTX) und Cytosinarabinosid, aber auch Alkylantien und möglicherweise Rituximab, eine intrathekale Behandlung oder eine Hochdosistherapie wirksam.

  • Unbehandelt oder mit alleiniger Kortisontherapie beträgt die mittlere Überlebenszeit wenige Monate, mit alleiniger Strahlentherapie 12–18 Monate und mit einer MTX basierten Polychemotherapie ist eine mittlere Überlebenszeit von 50 Monaten beschrieben. Vor allem jüngere Patienten (<60 Jahre) haben mit einer multimodalen Chemotherapie mit i.th.-Chemotherapie oder autologer Stammzelltransplantation und Hochdosischemotherapie eine realistische Heilungschance.

  • Bei Rezidiven nach Chemotherapie bestehen dann mit einer erneuten am besten MTX-basierten Chemotherapie, Bestrahlung und Steroiden weitere Therapieoptionen.

Empfehlungen zur Behandlung der Menigeosis neoplastica*

  • Singuläre oder solitäre Hirnmetastasen solider Tumoren (mit Ausnahme kleinzelliger Bronchialkarzinome und Germinome) sollten bei günstiger prognostischer Konstellation reseziert werden, wenn die Metastasenlokalisation einer Resektion zugänglich ist.

  • Infratentorielle Metastasen sollten bei drohendem Verschlusshydrozephalus primär reseziert werden.

  • Die Radiochirurgie ist für viele Patienten mit singulären Metastasen eine Alternative zur Operation, wenn die Metastasen nicht größer als 3 cm sind und keine Mittellinienverlagerung vorliegt.

  • Die Kombination aus Operation oder Radiochirurgie mit der Ganzhirnbestrahlung verbessert gegenüber alleiniger Operation oder Radiochirurgie das hirnspezifische progressionsfreie Überleben, nicht jedoch das Gesamtüberleben.

  • Für die meisten Patienten mit multiplen Hirnmetastasen ist die Ganzhirnbestrahlung eine wirksame palliative Therapiemaßnahme. Bei Vorliegen von 2–4 Hirnmetastasen, die nicht größer als 2,5 cm sind, ist die Radiochirurgie wegen der geringeren Neurotoxizität, der kürzeren Behandlungsdauer und der höheren lokalen Kontrollrate zu bevorzugen.

  • Es gibt keine Indikation zur Kombination der Ganzhirnbestrahlung mit radiosensibilisierenden Pharmaka.

  • Die medikamentöse Tumortherapie von Hirnmetastasen orientiert sich an der Histologie und am molekularen Profil des Primärtumors. Bei chemosensitiven Tumoren kann sie in der Primärtherapie allein oder in Kombination mit Strahlentherapie eingesetzt werden.

  • Moderne, zielgerichtete Medikamente wie BRAF-Inhibitoren und Ipilimumab beim Melanom, EGFR-Inhibitoren beim nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom, und Angiogenese-Inhibitoren bei verschiedenen Tumorentitäten können auch bei Patienten mit Hirnmetastasen in Betracht gezogen werden.

  • Bei der Auswahl der spezifischen Therapie von Hirnmetastasen (Operation, Radiochirurgie, fraktionierte Strahlentherapie, medikamentöse Tumortherapie) müssen die wichtigsten prognostischen Faktoren (Alter, Karnofsky-Index, Anzahl der Metastasen, extrazerebrale Tumormanifestationen) berücksichtigt werden.

  • Bei neurologischen Ausfallserscheinungen und drohendem Verlust der Gehfähigkeit infolge spinaler Metastasen muss unverzüglich die Indikation zur operativen Therapie geprüft werden. Bei fehlender Operationsindikation (z. B. medizinisch inoperabler Patient) besteht die Indikation zur unverzüglichen Einleitung einer Strahlentherapie oder tumorspezifischen medikamentösen Tumortherapie.

  • Bei der Meningeosis neoplastica soll vor der Einleitung einer Strahlentherapie oder medikamentösen Tumortherapie zwischen einer adhärenten, einer nicht adhärenten und einer gemischten Form differenziert werden. Dazu muss eine MRT-Bildgebung der gesamten Neuroachse erfolgen sowie der Versuch einer zytologischen oder histologischen Diagnosesicherung, in der Regel über die Liquorzytologie mit immunzytochemischer Charakterisierung sowie Liquordruckmessung, unternommen werden.

  • Bei der Auswahl der spezifischen Therapie der Meningeosis neoplastica – Strahlentherapie, systemische oder intrathekale Chemotherapie – müssen das Ausbreitungsmuster der Tumormanifestationen sowie der Nachweis gleichzeitiger Hirnparenchymmetastasen und extrazerebraler Tumormanifestationen berücksichtigt werden.

* gekürzt nach den Leitlinien der DGN 2014

Leitlinien Diagnose und Therapie der ZNS-Lymphome*

  • Die Diagnose erfordert eine histopathologische Sicherung, die in der Regel anhand einer stereotaktisch entnommenen Gewebeprobe erfolgt.

  • Zur weiteren Diagnostik müssen eine augenärztliche Untersuchung inklusive Spaltlampenuntersuchung und eine Liquoruntersuchung erfolgen.

  • Das Staging umfasst CT-Thorax/Abdomen zum Ausschluss eines systemischen Lymphoms und einen HIV-Test.

  • Bei unifokaler Erkrankung sollte eine Resektion in Betracht gezogen werden.

  • Außerhalb von Therapiestudien soll in der Erstlinientherapie auf die Ganzhirnbestrahlung verzichtet werden, da sie das Gesamtüberleben nicht verlängert, aber mit neurotoxischen Spätfolgen assoziiert ist.

  • Welche Chemotherapie bei PZNSL am wirksamsten und gleichzeitig am wenigsten toxisch ist, wird derzeit in klinischen Studien untersucht. Daher wird der Einschluss von Patienten in prospektive Therapiestudien empfohlen.

  • Außerhalb von Studien sollte eine HDMTX-basierte Chemotherapie mit einer Einzeldosis von mindestens 3 g/m2 KOF MTX über mindestens 6 Zyklen durchgeführt werden.

  • Die Kombination von HDMTX mit anderen Zytostatika, z. B. mit hochdosiertem Ara-C oder Ifosfamid, erhöht die Ansprechrate bei allerdings erhöhter Toxizität. Obwohl eine Verlängerung der Überlebenszeit durch diese Intensivierung der Primärtherapie nicht belegt ist, andererseits aber die Ansprechraten und die Langzeitkontrolle unter HDMTX-Monotherapie nicht zufriedenstellend sind, erscheint eine solche Intensivierung der Primärtherapie nach sorgfältiger Abwägung gerechtfertigt.

  • Im Rezidiv soll bei Patienten in gutem Allgemeinzustand eine Thiotepa-basierte Hochdosischemotherapie mit nachfolgender autologer Stammzelltransplantation erwogen werden. Alternativ kommen verschiedene Rezidivprotokolle in Frage, ggf. kann bei längerem Intervall eine Re-Exposition mit HDMTX zu Remissionen führen. Kann eine Chemotherapie nicht durchgeführt werden, empfiehlt sich die alleinige Ganzhirnbestrahlung mit z. B. 20×2 Gy oder 30×1,5 Gy unter palliativem Therapieansatz.

* Gekürzt nach den Leitlinien der DGN 2014 (www.dgn.org/leitlinien.html)

11.18 Therapiefolgen

11.18.1 Bestrahlungsfolgen

Heute sind Strahlenschäden des zentralen und peripheren Nervensystems aufgrund der großen technischen und methodischen Fortschritte in der Strahlentherapie selten geworden. Plexusschäden nach Bestrahlung der Axilla bei Mammakarzinom oder Cauda-equina-Läsionen nach Bestrahlung von Prostata oder Enddarmtumoren sieht man kaum noch. Selbst in unmittelbarer Nachbarschaft zu Hirnnerven, z. B. bei Hypophysenmetastasen, kann die Bestrahlung ohne Schädigung gesunden Gewebes durchgeführt werden.

Nach stereotaktischer Einzeitbestrahlung und bei Implantation von interstitiellen Strahlenquellen kommt es in einem geringen Prozentsatz zur Strahlennekrose, einer zystischen Nekrose mit deutlichem Randödem. Der Nekroserand kann Kontrastmittel aufnehmen, die Läsion kann raumfordernd werden und ist in CT und MRT oft nicht von einem Tumorezidiv zu unterscheiden (Abb. 11.30).

Vermutlich liegt neben der direkten Parenchymstörung auch noch eine venöse Abflussstörung durch Obliteration von benachbarten Venen zugrunde. Manchmal ist eine Nekrosenexstirpation notwendig. Sonst gibt man Dexamethason und subkutan Heparin.

Pseudoprogression ist eine klinisch oft inapparente bildgebende Progression, deren Ursache eine Störung der Blut-Hirn-Schranke ist. Diese ist somit eine Konsequenz der Therapie und nicht als Konsequenz eines Tumorwachstums und ohne Wechsel der Maßnahmen, möglicherweise mit niedrig dosiertem Dexamethason, reversibel ist.

Die Strahlenvaskulitis in benachbarten Gefäßen kann auch zu arteriellen Gefäßokklusionen führen, besonders nach Schädelbasisbestrahlung. Sehr selten findet sich eine Obliteration eines großen Hirngefäßes.

Eine diffuse, homogene Demyelinisierung der weißen Substanz der Hemisphären ist für die Strahlenleukenzephalopathie charakteristisch. Im CT erscheinen die subkortikalen Strukturen stark hypodens. Klinisch ist eine psychomotorische Verlangsamung mit möglicher dementieller Entwicklung auffällig. Die Strahlenleukenzephalopathie tritt vor allem nach Ganzhirnbestrahlung (>45 Gy) mit intrathekaler Chemotherapie auf.

11.18.2 Chemotherapiefolgen

Viele der heute gängigen Zytostatika sind neurotoxisch und führen zu Funktionsstörungen peripherer Nerven (Polyneuropathie, Kap.  32) und zu zentralen Symptomen, die Anfälle, psychotische Episoden, Verwirrtheit und Bewusstseinsstörungen umfassen. Diese Symptome treten sowohl bei der systemischen Chemotherapie von extrakraniellen Primärtumoren als auch bei der Behandlung von ZNS-Malignomen auf. Tab. 11.4 gibt eine Übersicht der häufigsten systemischen, neurotoxischen Nebenwirkungen gängiger Chemotherapeutika.

Pseudoregression ist eine klinisch oft relevante Reduktion der T1-affinen Tumoranteile, die als Konsequenz der Wiederherstellung der Bluthirnschrankenintegrität sowie der Gefäßnormalisierung durch angiogenesenormalisierende Substanzen und nicht als Reduktion der vitalen Tumormasse eingeschätzt wird.

11.18.3 Opportunistische Infektionen

Bei aggressiver, systemischer Chemotherapie (und bei AIDS) kommt es zu opportunistischen Infektionen, wie der progressiven, multifokalen Leukenzephalopathie, die durch das JC-Virus, ein Papova-Virus, verursacht wird.

Abb. 11.30a–c

Strahlennekrose. Im axialen T2-gewichteten Bild (a) sowie im axialen T1-gewichteten Bild nach Kontrastmittelgabe (b) zeigen sich eine Raumforderung links temporal mit Umgebungsödem (a) sowie girlandenförmiger Kontrastmittelaufnahme (b), welche sich bildmorphologisch nur schwer von einem Glioblastomrezidiv differenzieren lässt. In der MR-Spektroskopie (c) zeigt sich dann keine Erhöhung des Proliferationsmarkers Cholin (Pfeil), sondern Lipidsignale und Laktat als Ausdruck für Nekrose (gepunkteter Pfeil)

Tab. 11.4

Neurotoxische Nebenwirkungen von Chemotherapeutika

Stoffklasse

Neurotoxische Symptome

Ausprägung

Mitosehemmstoffe

Vinca-Alkaloide: Vincristin, Vinblastin

Sensomotorische Polyneuropathie

+++

Hirnnervenausfall, Enzephalopathie, vegetative Störungen

++

Taxane

Taxol

Sensomotorische Polyneuropathie

+

Alkylanzien

Platinkomplexe: Cisplatin, Carboplatin

Sensomotorische Polyneuropathie

++

Ototoxizität

+

Stickstoff-Lost-Derivate

Ifosfamid

Psychose, Enzephalopathie, Hirnnervenausfall, zerebelläre Funktionsstörung

+

Cyclophosphamid

Hochdosis: Enzephalopathie

+

Nitrosoharnstoffe

Nimustin ACNU

Enzephalopathie, Verwirrtheit

+

Carmustin BCNU

Enzephalopathie, Verwirrtheit

+

Lomustin CCNU

Enzephalopathie, Verwirrtheit

+

Andere Alkylanzien

Procarbazin

Enzephalopathie, Koma, zerebelläre Funktionsstörung

+

Sensomotorische Polyneuropathie

+

Hexamethylmelamin (HMM)

Enzephalopathie, Halluzinationen

+++

Tremor, Spastik

++

Sensible Polyneuropathie

++

Folsäureantagonisten

Methotrexat (MTX) (intrathekal)

Arachnopathie

+

Epileptische Anfälle, Leukenzephalopathie

+

Pyrimidinanaloga

Cytosinarabinosid (ARA-C, Alexan)

Enzephalopathie, Somnolenz

+

Halluzinationen, epileptische Anfälle, Ataxie

++

Fluorouracil (5-FU)

Enzephalopathie, Somnolenz, Ataxie

+

In Kürze

Hirntumoren – allgemein

Prävalenz: 50/100.000 Einwohner/Jahr. WHO-Malignitätsgrade: Grad I: postoperative Überlebenszeit: >5 Jahre; II: 3–5 Jahre; III: Astrozytom, 2–3 Jahre; Oligodendrogliome 3–6 Jahre; Grad IV: hochmaligne Tumoren, 6–15 Monate. Symptome: Kopfschmerzen durch Meningenreizung; Epileptische Anfälle als Frühsymptom bei Tumoren der Großhirnhemisphäre; Neuropsychologische Auffälligkeiten als Frühsymptom eines Hirntumors; fokale Symptome.

Hirnödem und intrakranielle Drucksteigung

Hirnödem in Umgebung von Tumoren, zunächst gleichseitige Hemisphäre, wird kompensatorisch ausgepresst, mit Hirngewebe gefüllt. Weiterer Verlauf: Druckanstieg, Einklemmung (Herniation) durch Verlagerung von Gewebe und Ödem. Symptome des erhöhten ICP: Psychische Symptome; Stauungspapille, Blutungen in Netzhaut, Erbrechen. Ophthalmologische und neurologische Symptome bei Herniation sowie Abfall des Blutdruckes, Koma, Hirntod.

Diagnostik

Neuroradiologische Diagnostik. MRT: Lokalisation, Störungen der Bluthirnschranke, Voraussage über Tumorhomogenität/-inhomogenität, Grad der Massenverschiebung, Begleitödem. Darstellung früherer oder frischer Blutungen, Tumorart, -dignität, Abgrenzung Tumor und Ödem, solitäre und multiple Hirnmetastasen.

Hirnbiopsie. Offen (inkl. Tumorverkleinerung) oder stereotaktisch in Lokalanästhesie.

Labor. Normaler Liquor, unspezifische Eiweißerhöhung durch Blut-Hirn-Schrankenstörung.

Therapie

Operative Therapie. Radikale Resektion zur Verringerung der Tumormasse, bei Hirntumoren ab WHO-Grad II postoperative Bestrahlung.

Strahlentherapie. Schutz benachbarter, strahlenempfindlicher Risikostrukturen möglich, niedrige Strahlenschäden im umgebenden, gesunden Hirngewebe.

Chemotherapie. Verschiedene Therapieschemata abhängig vom Tumorsubtyp.

Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks. Besserung von Kopfschmerzen, Vigilanz, neurologischen Herdsymptomen.

Astrozytäre Tumoren (Gliome)

Pilozytische Astrozytome (WHO-Grad I). Langsam wachsende, gut abgegrenzte Tumoren des Kindes- und Jugend-alters, in Strukturen der Mittellinie, in Kleinhirn, Hirnstamm, Thalamus.

Astrozytome (WHO-Grad II). Sehr langsam, gut abgegrenzt und homogen wachsende Tumoren des mittleren Lebensalters. Symptome: Epileptische Anfälle, Malignisierung des Tumors. Diagnostik: MRT. Therapie: Radikale Resektion bei kleineren Tumoren, postoperative Strahlen-, Chemotherapie.

Ponsgliome (WHO-Grad II oder III). Tumoren des Erwachsenenalters in Großhirnhemisphäre, frontal oder temporal. Diagnostik: MRT, Liquor. Therapie: Biopsie, falls möglich Teilresektion, Radiotherapie.

Anaplastische Astrozytome (WHO-Grad III). Rasch wachsende Tumoren, neigen zu Einblutungen, Begleitödem. Symptome: gehäufte Anfälle. Diagnostik: MRT, Liquor. Therapie: Resektion oder Biopsie mit Strahlentherapie, Chemotherapie bei Rezidiven.

Glioblastome (WHO-Grad IV). Infiltrierend, subkortikal wachsende Tumoren in Großhirnhemisphäre mit Blutungsneigung. Symptome: Kopfschmerzen, Übelkeit, Lähmungen. Diagnostik: MRT, Liquor. Therapie: Subtotale Resektion, kombinierte Radiochemotherapie mit Temozolomid, Therapie in klinischen Studien, Strahlen-, Chemotherapie, Rezidive.

Oligodendrogliale Tumoren

Oligodendrogliome (WHO-Grad II). Histologisch gutartige, aber schlecht abgegrenzte Hemisphärentumoren des mittleren Lebensalters. Symptome: Fokale oder generalisierte Anfälle als Frühsymptome, neurologische Herdsymptome. Diagnostik: CT, MRT. Therapie: Resektion, postoperative Rezidive häufig, Strahlen-, Chemotherapie.

Anaplastische Oligodendrogliome (WHO-Grad III). Infiltrierend wachsende, multilokulär auftretende Tumoren. Diagnostik: MRT. Therapie: Resektion, anschließend Chemotherapie.

Ependymale Tumoren (WHO-Grad II)

Ependyme. Langsam wachsende Großhirngeschwülste des Kindes- und Jugendalters. Symptome: Hydrozephalus, Querschnittsymptome. Diagnostik: MRT, Liquor. Therapie: Shunt, Resektion, Strahlentherapie.

Primitiv neuroektodermale Tumoren (WHO-Grad IV)

Medulloblastome. Rasch wachsende, undifferenzierte Geschwülste des Kindes- und Jugendalters im Kleinhirnwurm. Symptome: Erbrechen, Rumpfataxie mit Fallneigung, Stauungspapillen. Diagnostik: MRT. Therapie: Totale Resektion, Strahlen-, Chemotherapie.

Mesenchymale Tumoren (WHO-Grad I)

Meningeome. Langsam gegen das Gehirn wachsende, gut abgegrenzte Tumoren des mittleren und fortgeschrittenen Alters. Symptome: Spätepilepsie, Entwicklung neurologischer Herdsymptome. Diagnostik: CT, MRT, Angiographie. Therapie: Resektion, Strahlentherapie.

Nervenscheidentumoren (WHO-Grad I)

Vestibularis-Schwannome. Gutartige Tumoren des Kleinhirnbrückenwinkels. Symptome: Einseitiger Hörverlust, peripherer Vestibularisausfall, Fazialislähmung. Diagnostik: BAEP, MRT, EMG, Liquor. Therapie: HNO-chirurgische, transkranielle Operation oder Radiotherapie.

Hypophysentumoren (WHO-Grad I)

Intrasellär wachsende Tumoren mit asymmetrischer Ausweitung der Sella, Ausdünnung des Dorsum sellae, supra- und paraselläres Wachsen. Symptome hormonproduzierender Tumoren: Riesenwuchs bei Erkrankung in Jugend, Akromegalie bei Erwachsenen, Diabetes mellitus, Infertilität, Oligomenorrhö, Stammfettsucht, Libido-, Potenzverminderung. Endokrine Mangelsymptome, Anämie, Müdigkeit, Gesichtsfelddefekte bei hormoninaktiven Tumoren. Diagnostik: MRT, Gesichtsfeldbestimmung. Therapie: Meist (90%) transsphenoidale Operation, medikamentöse Therapie, bei Rezidiv Strahlentherapie, nach Totaloperation Hormonsubstitution.

Kraniopharyngeome (WHO-Grad I)

Benigne oder semimaligne, destruierend und verdrängend wachsende Tumoren des Kindes-, Jugend- und jüngeren Erwachsenenalters. Symptome: Kopfschmerzen, Erbrechen, im Wachstum zurückgeblieben, hypothalamische Störungen, Stauungspapille, Gesichtsfelddefekte. Diagnostik: MRT. Therapie: Operation, Zystenentleerung, Strahlentherapie, Hormonsubstitution.

Metastasen und Meningeosen (WHO-Grad IV)

Solide Metastasen. Komplikation eines Tumorleidens. Symptome: Allgemeine psychische Störungen, Gewichtsabnahme, Husten, Verdauungsstörungen, beschleunigte BSG, Anämie. Diagnostik: MRT, Liquor. Therapie: Operation bei einzelnen Metastasen, Strahlentherapie, medikamentöse Therapie.

Meningeosis blastomatosa. Häufig ZNS-Beteiligung. Diagnostik: MRT, Liquor. Therapie: Hoch dosierte systemische Zytostatikagabe, intrathekale Chemotherapie, ZNS-Bestrahlung.

Meningeosis neoplastica. Metastatische Ausbreitung von Tumorzellen im Subarachnoidalraum. Symptome: Kopfschmerzen, Hirnnervenausfälle. Diagnostik: MRT, Liquor, Biopsie. Therapie: Intrathekale Chemotherapie, Strahlentherapie.

Intrakranielle maligne Lymphome (WHO-Grad IV)

Lymphome des Zentralnervensystems aller Altersgruppen. Diagnostik: MRT, Liquorserologie, -zytologie, FACS oder PCR auf Ig-Rearrangements. Therapie: Chemo-, Strahlentherapie.

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Authors and Affiliations

  • Antje Wick
    • 1
  • Andreas Unterberg
    • 2
  • Jürgen Debus
    • 3
  1. 1.Abteilung StrahlentherapieRadiologiesche Univ.-KlinikHeidelbergDeutschland
  2. 2.Abteilung NeuroonkologieNeurologische Univ.-KlinikHeidelbergDeutschland
  3. 3.Neurochirurg. Univ.-KlinikHeidelbergDeutschland

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