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Infektiologie

  • Sascha Al Dahouk
  • Wolfram Karges
Chapter
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Part of the Springer-Lehrbuch book series (SLB)

Zusammenfassung

Die Infektiologie ist ein Gebiet, das zahlreiche Schwerpunkte der Inneren Medizin, wie z. B. die Pulmologie oder Gastroenterologie, streift. Entsprechend behandelt das Kapitel alle wichtigen und häufigen Infektionen, mit denen ein Internist in der Praxis konfrontiert sein kann: von den unterschiedlichen Pneumonieformen, der Tuberkulose und Influenza über Noro-Virus-Erkrankungen, Cholera und EHEC-Infektionen bis hin zu sexuell übertragbaren Erkrankungen (HIV, Lues, Gonorrhö), die unterschiedlichen Herpes-Virus-Infektionen (Varizella-Zoster-, Herpes-simplex-, Eppstein-Barr- und Zytomegalie-Virus-Infektionen), Mykosen (Candidiasis, Aspergillose etc.) und andere häufig vorkommende Infektionskrankheiten.

4.1 Infektiöse Atemwegserkrankungen

4.1.1 Pneumonien

  • akute oder chronische Entzündung des Alveolarraumes und/oder des Interstitiums der Lunge

  • häufigste infektionsbedingte Todesursache

  • Einteilung der Pneumonien nach
    • Pathologie (lobär, lobulär, alveolär, interstitiell)

    • Ätiologie (bakteriell, viral, mykotisch, parasitär, physikalisch- oder chemisch-toxisch, allergisch)

    • Klinik (typisch, atypisch)

  • Erregerspektrum
    • ambulant erworbene Pneumonien (»community-acquired«)
      • bei Neugeborenen/Säuglingen: Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Respiratory-syncytial-Viren

      • im Erwachsenenalter zusätzlich Legionellen, InfluenzaVirus, Parainfluenza-Virus, Adeno-Virus, Corona-Viren (z. B. SARS, »severe acute respiratory syndrome«); bei älteren Patienten vermehrt gramnegative Erreger (Klebsiellen, Enterobacter, Escherichia coli)

    • nosokomial erworbene Pneumonien (»hospital-acquired«) >48 h nach stationärer Aufnahme
      • bis zum 5. Tag der Hospitalisierung Keimspektrum der ambulant erworbenen Pneumonien

      • nach dem 5. Tag der Hospitalisierung gehäuft Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellen, Enterobacter, Escherichia coli

      • nach Aspiration Anaerobierinfektionen

      • Problemkeime, z. B. methicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA), penicillinresistente Pneumokokken, vancomycinresistente Enterokokken, ESBL (»extended spectrum beta-lactamase«)-Bildner, Klebsiella-pneumoniae-Carbapenemasen (KPC)-produzierende Bakterien, Chinolon-resistente Enterobacteriaceae

    • bei Immunsuppression Pneumocystis jirovecii, Zytomegalie-, Herpes-simplex-, Varizella-Zoster-Virus, Mycobacterium tuberculosis, atypische Mykobakterien (M. avium, M. intracellulare, M. xenopi u. a.), Pilze

  • Stadien der Lobärpneumonie
    • Anschoppung am 1. Tag (Hyperämie und alveoläres Ödem)

    • rote Hepatisation am 2./3. Tag (Konsolidierung durch alveoläre Infiltration mit Erythrozyten und durch fibrinreiches Exsudat)

    • gelbe Hepatisation am 4.–8. Tag (Leukozyten-/Makrophageninfiltration)

    • Lyse nach dem 8. Tag (enzymatische Auflösung und Resorption des Exsudats)

    • bei fehlender Lyse chronisch karnifizierende Pneumonie durch Granulationsgewebe

  • bei Lobulärpneumonie »buntes Bild« (alle Stadien der Lobärpneumonie) mit initial einzelnen, verstreuten alveolär-pneumonischen Herden, die im Verlauf konfluieren

  • bei interstitieller Pneumonie interlobuläre, peribronchioläre und selten alveoläre Formen

Klinik

  • schweres, allgemeines Krankheitsgefühl und ausgeprägtes Schwächegefühl

  • bei bakterieller Lobärpneumonie (typische Pneumonie); am häufigsten durch Pneumokokken ausgelöst
    • plötzlicher Beginn

    • hohes Fieber (Fieberkontinua über eine Woche, anschließend kritischer Fieberabfall) und Schüttelfrost

    • Dyspnoe, Tachypnoe und Thoraxschmerzen

    • Husten mit eitrigem, ggf. rostbraunem oder blutig tingiertem Auswurf

    • evtl. Zyanose

  • bei atypischer (von der Pneumokokken-Pneumonie abweichende Klinik) Pneumonie; überwiegendes Erregerspektrum: Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Viren
    • langsamer Beginn

    • mäßiges Fieber

    • Zephalgien, Arthralgien und Myalgien

    • leichter Husten mit geringen Sputummengen

    • evtl. Schnupfen und Halsschmerzen

  • Komplikationen: Lungenabszesse, Pleurabeteiligung (Pleuritis, Ergüsse, Empyem), chronisch karnifizierende Pneumonie, respiratorische Insuffizienz, toxisches Herz-/Kreislaufversagen, septische Streuung, thromboembolische Komplikationen

  • Beispiele und Sonderformen
    • Pneumokokken-Pneumonie: meist endogene Infektion infolge einer Resistenzminderung, häufig hämatogene Streuung mit Meningitis (bei Jugendlichen/Erwachsenen), Otitis media oder Sinusitis (v. a. bei Kindern), septische Arthritis und Osteomyelitis; bei Asplenie OPSI-Syndrom

    • Haemophilus-influenzae-Pneumonie: häufiger Erreger bei Nasopharyngitis, außerdem Epiglottitis und Meningitis (bei Kleinkindern)

    • Mycoplasma-pneumoniae-Pneumonie: 80 % der Infektionen verlaufen als Tracheobronchitis, nur in etwa 10 % atypische Pneumonie; komplizierend bakterielle Superinfektionen und autoimmunhämolytische Anämie (Kälteagglutinine)

    • Legionella-pneumophila-Pneumonie: etwa 5 % aller Pneumonien, Übertragung durch Aerosole aus kontaminierten Wasseranlagen, Legionellose (Pontiac-Fieber mit grippeähnlicher Symptomatik (90 % der Infektionen) oder Legionärskrankheit mit Pneumonie), häufig gastrointestinale Beschwerden, Hyponatriämie (Schwartz-Bartter-Syndrom), komplizierend akutes Nierenversagen; Antigennachweis gelingt vor allem aus Urin (Diagnostik der Wahl!)

    • Chlamydien-Pneumonie: Chlamydia pneumoniae verursacht etwa 10 % aller ambulant erworbenen Pneumonien, hoher Durchseuchungsgrad, meist nur leichter klinischer Verlauf mit Pharyngolaryngitis; Ornithose (Psittakose/Papageienkrankheit) infolge einer Infektion mit Chlamydia psittaci, Übertragung durch Kot-/Federstaub verschiedener Vogelarten, grippeartiger oder pneumonischer Verlauf (Fieberkontinua über 2 Wochen, evtl. Nasenbluten)

    • Q-Fieber (Coxiella burnetii): aerogene Übertragung von infizierten Tieren (Zoonose) bzw. durch Heu, Wolle etc., häufig asymptomatische Infektion (50 %), grippeähnlicher Verlauf oder atypische Pneumonie mit plötzlichem hohem Fieber und retrobulbären Kopfschmerzen, komplizierend granulomatöse Hepatitis oder Endokarditis infolge persistierender Infektion (Antikörper gegen Phase-I-Antigen), selten Meningoenzephalitis, Myokarditis, evtl. Aborte oder Frühgeburten, häufig als Folge der Infektion chronisches Müdigkeitssyndrom (»chronic fatigue syndrome«)

    • Anthrax-Pneumonie (Bacillus anthracis): Lungen-, Haut- oder Darmmilzbrand, komplizierend Milzbrandsepsis; Übertragung durch sporenhaltige Stäube, schwere Bronchopneumonie mit Hämoptoe (häufig letal)

    • Pneumocystis-Pneumonie (Pneumocystis jirovecii): bei AIDS häufigste opportunistische Infektion, plasmazelluläre interstitielle Pneumonie mit Alveolitis (meist endogene Infektion), perakuter oder langsamer Verlauf, komplizierend ARDS und Rezidivneigung

    • Aspirationspneumonitis (Mendelson-Syndrom): nach mehrstündiger Latenzzeit Bronchospasmus mit Hypersekretion, subfebrile Temperaturen, Tachykardie, Blutdruckabfall, Dyspnoe, Zyanose, evtl. Glottiskrampf, komplizierend Lungenödem, ARDS

Diagnostik

  • bei typischer Pneumonie
    • perkutorisch gedämpfter Klopfschall, positiver Stimmfremitus

    • auskultatorisch initial feinblasiges Knisterrasseln (Crepitatio indux), mit Beginn der Lyse Crepitatio redux, Bronchialatmen, positive Bronchophonie, evtl. Pleurareiben

    • im Blutbild Leukozytose mit Linksverschiebung, Lymphopenie, CRP↑ und BSG↑, Prokalzitonin↑

    • im Röntgenbild des Thorax großflächige, grobfleckige, unregelmäßige Verschattungen bzw. segmentale/lobäre Infiltrationen mit positivem Bronchopneumogramm, evtl. Pleuraergüsse

    • Pulsoxymetrie, ggf. Blutgasanalyse

  • bei atypischer Pneumonie
    • auskultatorisch diskreter Befund mit wenigen feuchten Rasselgeräuschen
    • im Röntgenbild des Thorax streifige interstitielle oder fleckförmige peribronchiale Infiltration

    • unauffälliges Blutbild, evtl. Leukopenie und relative Lymphozytose

  • mikrobiologische Diagnostik, z. B. mikroskopischer, kultureller Erregernachweis aus Sputum, bronchoalveolärer Lavage oder evtl. Lungengewebe, ggf. aus Blutkulturen oder Pleuraerguss; Antigen- oder Antikörpernachweis

  • Risikostratifizierung bei ambulant erworbener Pneumonie mittels CRB-65-Index (Tab. 4.1)
! Cave bei zentraler Pneumonie negativer Auskultationsbefund!
>Memo Beatmete Patienten werden immer der Risikoklasse 3 zugeordnet.
Tab. 4.1

CRB-65-Index

 

Kriterien

Confusion

Verwirrtheit, Desorientiertheit zu Person, Ort oder Zeit

Respiratory rate

Atemfrequenz ≥30/min

Blood pressure

diastolischer Blutdruck ≤60 mmHg oder systolischer Blutdruck <90 mmHg

65

Alter ≥65 Jahre

Risikoklasse 1 = 0 vorhandene Kriterien (Sterblichkeit niedrig: ca. 1 %); i. d. R. kein stationärer Aufenthalt notwendig

Risikoklasse 2 = 1-2 vorhandene Kriterien nach CRB-65 (Sterblichkeit mittel: ca. 8 %); stationären Aufenthalt erwägen bzw. meist erforderlich

Risikoklasse 3 = 3-4 vorhandene Kriterien nach CRB-65 (Sterblichkeit hoch: ca. 31-34 %); stationärer Aufenthalt erforderlich

Differenzialdiagnose

  • Bronchialkarzinom

  • Lungentuberkulose

  • Sarkoidose

  • exogen-allergische Alveolitis

  • akute idiopathische eosinophile Pneumonie (in der bronchoalveolären Lavage Eosinophilie >25 %)

  • allergische bronchopulmonale Aspergillose

Therapie

  • körperliche Schonung, Thromboembolieprophylaxe, Atemgymnastik, Inhalationstherapie, Sekretolytika, Flüssigkeitszufuhr, ggf. Sauerstoffgabe

  • ungezielte Antibiotikatherapie
    • ambulant erworbene Pneumonien
      • ohne Risikofaktoren: Aminopenicilline, z. B. Amoxicillin, alternativ Makrolide oder Doxycyclin

      • mit Risikofaktoren (>65. Lebensjahr, schwere Begleiterkrankungen, klinisch instabil, antibiotische Vorbehandlung, vorangegangener Krankenhausaufenthalt): Aminopenicillin und Betalaktamaseinhibitor (z. B. Augmentan®) oder Sultamicillin (Unacid®), alternativ neuere Fluorchinolone oder Cephalosporine (Cefuroxim, Cefpodoxim)

      • bei schwerer Pneumonie Makrolid und Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon, Cefotaxim)

    • nosokomial erworbene Pneumonien
      • mit geringem Risiko für Pseudomonas aeruginosa: Aminopenicillin und Betalaktamaseinhibitor (z. B. Augmentan®), Cephalosporin der 2. und 3(a). Generation (Cefuroxim, Cefotaxim), neuere Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin)

      • mit mittlerem Risiko für Pseudomonas aeruginosa: Acylaminopenicillin und Betalaktamaseinhibitor (z. B. Tazobac®), Cephalosporin der 3(b). Generation (Ceftazidim), Fluorchinolon (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin), Carbapenem (Imipenem, Meropenem)

      • mit hohem Risiko für Pseudomonas aeruginosa: Acylaminopenicillin und Betalaktamaseinhibitor (z. B. Tazobac®), Cephalosporin der 3(b). Generation (Ceftazidim), Carbapenem (Imipenem, Meropenem) in Kombination mit einem Fluorchinolon (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin) oder Aminoglykosid (Amikacin, Gentamicin, Netilmicin)

      • Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa: >65. Lebensjahr, Krankenhausaufenthalt ≥5. Tag, antibiotische Vorbehandlung, Steroidtherapie, strukturelle Lungenerkrankungen (z. B. COPD, Bronchiektasen, Mukoviszidose), respiratorische Insuffizienz, Malnutrition, Organversagen

  • ungezielte Antibiotikatherapie bei Risikofaktoren für Pseudomonas-Infektion, z. B. Patient auf Intensivstation
    • Ceftriaxon und Ciprofloxacin

    • Cephalosporine, z. B. Cefepim (Maxipime®)

    • Carbapenem, z. B. Imipenem und Cilastatin (Zienam®), Meropenem (Meronem®)

    • Acylaminopenicillin und Betalaktamaseinhibitor, z. B. Piperacillin und Tazobactam (Tazobac®)
  • gezielte Therapie nach Antibiogramm
    • Pneumokokken-Pneumonie: Aminopenicillin und Betalaktamaseinhibitor (z. B. Augmentan®, Tazobac®), evtl. Cephalosporine der 3. Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim) bei penicillinresistenten Pneumokokken, prophylaktisch bei Kleinkindern und ab dem 60. Lebensjahr bzw. bei Risikopatienten aktive Immunisierung, z. B. mit Pneumovax®, Pneumopur® (Polysaccharidimpfstoffe), Prevenar® (Konjugatimpfstoff, <2. Lebensjahr)
    • Haemophilus-influenzae-Pneumonie: bei Erwachsenen Makrolide, Cephalosporine, Aminopenicillin und Betalaktamaseinhibitor; bei Kleinkindern Cefotaxim, prophylaktisch aktive Immunisierung mit Haemophilus-influenzae-Typ-b-(HIB-)Impfstoff

    • Mycoplasma-pneumoniae-Pneumonie: Makrolide, z. B. Azithromycin (Zithromax®), Clarithromycin (Klacid®), Roxithromycin (Rulid®), Erythromycin, alternativ Doxycyclin, Antibiotikatherapie über mindestens 14 Tage

    • Legionella-pneumophila-Pneumonie: Makrolide oder neuere Fluorchinolone, z. B. Levofloxacin (Tavanic®), Moxifloxacin (Avalox®), Antibiotikatherapie über mindestens 21 Tage, prophylaktische Maßnahmen, z. B. regelmäßige Wartung von Wasseranlagen und thermische Desinfektion (>70°C)

    • Chlamydia-pneumoniae-Pneumonie: Doxycyclin, Makrolide, Antibiotikatherapie über mindestens 21 Tage
    • Q-Fieber (Coxiella burnetii): Doxycyclin (2×100 mg/d), Antibiotikatherapie über mindestens 14–21 Tage, bei Endokarditis in Kombination mit einem Chinolon (vorzugsweise der Gruppe 3 oder 4) oder ggf. Rifampicin, evtl. Chloroquin (häufig jahrelange Therapie notwendig), prophylaktisch aktive Immunisierung

    • Anthrax-Pneumonie (Bacillus anthracis): Therapie bereits bei Verdacht mit Ciprofloxacin (2×500 mg/d) oder Doxycyclin (2×100 mg/d)

    • Pneumocystis-Pneumonie (Pneumocystis jirovecii): Cotrimoxazol 4× 20+100 mg/kg KG/d über mindestens 21 Tage (auch als Rezidivprophylaxe; 480 mg/d), evtl. Atovaquon oder Pentamidin-Infusionen (inhalativ auch als Rezidivprophylaxe)
    • MRSA-Infektion: Linezolid (Zyvoxid®), Tigecyclin (Tygacil®), Quinupristin und Dalfopristin (Synercid®) oder Daptomycin (Cubicin®)
    • Aspirationspneumonie (Anaerobier und gramnegative Bakterien): bronchoskopisches Absaugen des Aspirats, Broncholytika, Clindamycin und Cephalosporine parenteral, ggf. invasive Beatmung

! Cave vor Antibiotikatherapie Gewinnung von Bronchialsekret und Blutkulturen!
! Cave fehlende Entfieberung (innerhalb von 48 h) und CRP-Anstieg sprechen für Therapieversagen!
! Cave zunehmende Penicillinresistenzen!
! Cave hohe Rezidivneigung bei Chlamydien-Pneumonien!
>MemoPrimärprophylaxe bei TH ≤200/µl
! Cave Therapie nach Antibiogramm bei MRSA!

4.1.2 Tuberkulose (Tbc)

  • chronische, generalisierte oder auf ein Organ beschränkte Infektionskrankheit durch Mycobacterium tuberculosis, seltener durch M. bovis ssp. bovis und ssp. caprae oder M. africanum
    • exsudative Form der Entzündung (bei Erstkontakt): Exsudation und Nekrose (Verkäsung), sekundär käsige Pneumonie, Kavernenbildung etc.

    • produktive Form der Entzündung: Tuberkulom mit Epitheloidzellsaum (Langhans-Riesenzellen) um zentrale Nekrose und äußerem Lymphozytensaum sowie umgebendem Granulationsgewebe, sekundär Vernarbung und Verkalkung

  • weltweit etwa 30 Mio. Fälle aktiver Tbc überwiegend in Entwicklungsländern, in Europa Rückgang von Inzidenz und Prävalenz, jährliche Tuberkulose-Inzidenz in Deutschland ca. 6/100.000 Einwohner, besonders häufig betroffen sind Immunsupprimierte

  • Risikofaktoren: Mangelernährung, Stress, Alter, Diabetes mellitus, Kortikosteroidtherapie, Therapie mit Immunsuppressiva, Alkoholkrankheit, Drogenabusus, HIV-Infektion, Silikose, Lymphome, Leukosen

  • Zunahme multiresistenter Tuberkulosen (»multidrug resistant tuberculosis«, MDR-TB), zumindest resistent gegen Isoniazid und Rifampicin

  • Mykobakterien sind säurefeste Stäbchen (Zellwand aus Glykolipiden und Wachsen), die in mononukleären Phagozyten persistieren können

  • Tröpfcheninfektion, durchschnittliche Inkubationszeit 6–8 Wochen

  • Stadieneinteilung
    • latente tuberkulöse Infektion (positive Tuberkulinreaktion ohne Nachweis eines Organbefundes bei Erstinfektion nach erfolgreicher Eindämmung)

    • Primärtuberkulose (Symptomatik infolge einer ersten Organmanifestation)

    • postprimäre Tuberkulose (Organtuberkulose durch endogene Reaktivierung mit zeitlicher Latenz nach durchgemachter Primärtuberkulose, seltener durch Reinfektion)

Klinik

  • Primärkomplex (spezifischer, meist intrapulmonaler Herd (Ghon-Herd) einschließlich lokaler Lymphknotenreaktion) meist symptomlos, evtl. Entstehung einer Primärkaverne mit bronchogener oder hämatogener Streuung mit »minimal lesions« in der Lunge (Simon-Spitzenherd) und anderen Organen

  • evtl. B-Symptomatik mit subfebrilen Temperaturen, Nachtschweiß, Husten, Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme, Müdigkeit und Schwächegefühl

  • Dyspnoe, Hämoptysen und Thoraxschmerzen

  • selten Erythema nodosum

  • Komplikationen der Primärtuberkulose
    • Hiluslymphknoten-Tbc, evtl. mit Atelektase durch Bronchuskompression (z. B. »Mittellappensyndrom«)

    • Pleuritis tuberculosa (juxtaprimäre Pleuritis) als Begleitpleuritis oder durch Einbruch eines subpleuralen Herdes, entweder in Form einer Pleuritis sicca mit atemabhängigen Schmerzen oder als Pleuritis exsudativa mit Pleuraerguss

    • Miliar-Tbc (hämatogene Streuung, v. a. in Lungen, Meningen, Leber/Milz, Nieren, Nebennieren, Knochen)

    • käsige Pneumonie (»galoppierende Schwindsucht«)

    • Sepsis Landouzy

  • postprimäre Tuberkulose
    • pulmonale Tbc (80 %) durch Reaktivierung eines infra-/retroklavikulär gelegenen alten Spitzenherdes (Assmann Frühinfiltrat), evtl. Frühkaverne durch Einschmelzung, nach Anschluss an einen Bronchus »offene Lungentuberkulose«

    • extrapulmonale Tbc (20 %), z. B. extrathorakale Lymphknoten, Pleura, Urogenitaltrakt, Knochen, zentrales Nervensystem

  • Komplikationen der postprimären Tuberkulose
    • Streuungsgefahr, evtl. käsige Pneumonie, Miliar-Tbc, Sepsis

    • Lungenblutung

    • Spontanpneumothorax

    • Kavernenwandkarzinom

    • respiratorische Insuffizienz

    • Amyloidose

Diagnostik

  • klinisch und diagnostisch vielseitiges und variables Bild

  • auskultatorisch evtl. feuchte Rasselgeräusche über den Lungenoberfeldern, amphorisches Atemgeräusch über Kavernen

  • im Thoraxröntgenbild unscharf begrenzte, grobfleckige Verschattungen mit kavernöser Einschmelzung, tuberkulöse Rundherde (Tuberkulome), evtl. narbige Lungenveränderungen, ggf. Pleuraerguss; ubiquitär feinfleckige Infiltrate bei Miliar-Tbc

  • CT-Thorax

  • in den Laboruntersuchungen evtl. unspezifische Entzündungszeichen

  • Tuberkulin-Hauttest (Intrakutantest nach Mendel-Mantoux)
  • Interferon-γ-Test (Alternative zum Tuberkulin-Hauttest; in vitro-Stimulation sensibilisierter T-Lymphozyten mit M.-tuberculosis-spezifischem Antigen; ELISA oder ELISpot)

  • Sputum- oder Magensaftuntersuchungen (bei fehlendem Auswurf) auf Mykobakterien (mikroskopisch, kulturell, evtl. PCR) an mindestens drei aufeinanderfolgenden Tagen

  • mikroskopischer Nachweis säurefester Stäbchen nach Ziehl-Neelsen-Färbung

  • ggf. mikrobiologische Untersuchung des Urins, einer bronchoalveolären Lavage, von Abstrichen der Haut und Schleimhäute, evtl. auch von Gewebsproben (z. B. Lymphknoten oder Knochenbiopsat)

  • bei Erstinfektionspleuritis im Pleurapunktat hoher Lymphozytenanteil und niedriger Glukosegehalt, kultureller Erregernachweis gelingt nur selten, evtl. Thorakoskopie mit Pleurabiopsie

  • evtl. Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie

  • evtl. perkutane Lungenbiopsie

  • bei tuberkulöser Meningitis im Liquor Eiweißvermehrung und Pleozytose (meist ≤100/3 Zellen), mikroskopischer und kultureller Nachweis der Mykobakterien, zur Frühdiagnose Nachweis der Tuberkulostearinsäure und erregerspezifischer Nukleinsäuresequenzen mittels PCR
! Cave Mendel-Mantoux-Test ist als Screeningtest nicht geeignet; gutes diagnostisches Mittel bei Personen mit hohem Infektionsrisiko; eingeschränkte Beurteilbarkeit nach BCG-Impfung und Kreuzreaktionen bei Infektionen mit atypischen Mykobakterien; häufig falsch negatives Testergebnis bei systemischer Tuberkulose und bei AIDS
>Memo zur molekularbiologischen Diagnostik einer Tbc sind ≥10 ml Liquor erforderlich

Differenzialdiagnose

  • Pneumonien

  • nichttuberkulöse Mykobakteriosen

  • Aspergillom

  • Sarkoidose

  • Wegener-Granulomatose

  • Bronchialkarzinom, Metastasen

  • M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome

  • Emphysembullae, Lungenzysten

  • Lungeninfarkt

Therapie

  • Behandlungsindikation besteht bei jeder aktiven Tuberkulose

  • bei offener Tuberkulose Isolation, evtl. Antitussiva; Aufheben der Isolation nach drei mikroskopisch negativen Sputumuntersuchungen
  • Antituberkulotika der 1. Wahl
    • Isoniazid (z. B. Isozid®) 5 mg/kg KG/d, maximal 300 mg/d und Vitamin B6 (40–80 mg/d) zur Prophylaxe einer Polyneuropathie (z. B. Isozid comp®)

    • Rifampicin (z. B. Rifa®) 10 mg/kg KG/d, maximal 750 mg/d
    • Pyrazinamid (z. B. Pyrafat®) 30–40 mg/kg KG/d, maximal 2500 mg/d (Nebenwirkung: Hyperurikämie)

    • Ethambutol (z. B. Myambutol®) initial 25 mg/kg KG/d, nach 2–3 Monaten 20 mg/kg KG/d, maximal 2500 mg/d
    • Streptomycin als Reservesubstanz (z. B. Strepto-Hefa®) 0,75–1 g/d i. m.
  • initial Vierfachkombination mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol (über 2 Monate), in der Stabilisierungsphase Isoniazid und Rifampicin (weitere 4 Monate), längere Therapiedauer bei komplizierten Tuberkulosen (ZNS-Beteiligung, Knochen-Tbc, Urogenital-Tbc, Miliar-Tbc etc.)

  • bei nachgewiesener Antibiotikaempfindlichkeit Umstellung auf Dreifachkombination unter Verzicht auf Ethambutol

  • evtl. Gabe von Kombinationspräparaten zur Verbesserung der Compliance

  • regelmäßige Kontrollen des Blutbildes, der Leber- und Nierenwerte unter Therapie

  • Kortikosteroide bei tuberkulöser Meningitis, Nebenniereninsuffizienz und Knochen-/Gelenktuberkulose, evtl. bei Urogenital- und Abdominaltuberkulose

  • ggf. Resektion eines Lungenherdes bei Nichtansprechen auf antituberkulotische Therapie

  • Chemoprävention mit Isoniazid über 9 Monate bei gezielt getesteten Risikopatienten mit positivem Tuberkulin-Hauttest oder Interferon-γ-Test bzw. mit nachgewiesener Tuberkulinkonversion

  • evtl. Chemoprophylaxe mit Isoniazid bei Kontaktpersonen mit negativem Tuberkulin-Hauttest (Kontrolle nach 3 Monaten)

>Memo an unterschiedlichen Tagen gewonnenes Material; ≥14 Tage antibiotische Therapie
! Cave Enzyminduktion, Mittel der Wahl bei Niereninsuffizienz!
! Cave Retrobulbärneuritis mit Störung des Gesichtsfeldes und des Farbsehens!
! Cave Streptomycin ist ototoxisch und nephrotoxisch; maximale Therapiedauer 4 Wochen!

4.1.3 Nichttuberkulöse Mykobakteriosen

  • atypische Mykobakterien/MOTT (»mycobacteria other than tuberculosis«) (Umweltkeime, die v. a. in Wasser und Böden vorkommen)

  • meist opportunistische Infektionen bei Immunsuppression, Kleinkindern und vorbestehenden Lungenerkrankungen

Klinik

  • abhängig vom Immunstatus und der Mykobakterien-Spezies

  • bei AIDS-Patienten (TH <50/µl) disseminierte Infektionen meist durch Mycobacterium-avium-Komplex mit Fieber, Nachtschweiß, chronischer Diarrhö, Abdominalschmerzen und Gewichtsverlust

  • M. avium intracellulare, M. kansasii: tuberkuloseähnliche Lungenerkrankungen (bei Mukoviszidose-kranken Kindern auch M. chelonae/abscessus)

  • M. avium intracellulare, M. scrofulaceum: Lymphadenitis

  • M. marinum: Schwimmbadgranulom der Haut

  • M. fortuitum, M. chelonae: Hautabszesse

  • M. ulcerans: Buruli-Geschwür

Diagnostik

  • Erregernachweis aus Sputum, Blut, Urin, Stuhl oder Gewebsproben

  • im Thoraxröntgenbild multiple noduläre Herde, evtl. Kavernen

  • CT-Thorax

Differenzialdiagnose

  • siehe Differenzialdiagnosen der Tuberkulose (Abschn. 4.1.2)

Therapie

  • Drei-/Vierfachkombination verschiedener Antibiotika über einen Zeitraum von bis zu 24 Monaten

  • klassische Antituberkulotika, Protionamid, Makrolide (z. B. Clarithromycin), Chinolone (z. B. Ciprofloxacin), Amikacin, Linezolid, Doxycyclin, Cefoxitin, Imipenem, Tigecyclin
  • aufgrund häufig vorliegender Multiresistenzen chirurgische Therapie bei lokalen Prozessen

! Cavein vitro-Resistenztestungsergebnisse nicht immer übertragbar!

4.1.4 Influenza

  • Influenza-Viren Typ A, seltener Typ B (überwiegend bei Kindern und Jugendlichen) verursachen die »echte Grippe«

  • Myxovirus influenzae wird aufgrund verschiedener Nukleoprotein- und Matrix-Antigene in Typ A, B und C unterteilt; die Differenzierung von Subtypen des Influenza-A-Virus erfolgt mit Hilfe der Virushüllantigene Hämagglutinin (H) und Neuraminidase (N), z. B. Subtyp H1N1 bei neuer »Schweinegrippe«

  • Hämagglutinin wird durch bakterielle Proteasen gespalten und ermöglicht somit dem Virus das Eindringen in die Wirtszelle
  • Übertragung durch Tröpfcheninfektion von Mensch-zu-Mensch

  • Epidemien durch Antigendrift (infolge von Punktmutationen) und Pandemien durch Antigenshift (infolge von genetischem Reassortment)

  • aviäre Influenza (H5N1) ist nur für Vögel hochkontagiös, humane Fälle treten nur sporadisch auf

  • Häufigkeitsgipfel auf der Nordhalbkugel in den Winter- und auf der Südhalbkugel in den Sommermonaten

  • Inkubationszeit: 1–3 d

! Cave Staphylokokken- und Streptokokken-Infektionen können eine Influenza-Pneumonie triggern!

Klinik

  • häufig klinisch asymptomatisch oder leichte Erkältung (ca. 80 % der Infektionen)

  • schlagartiger Krankheitsbeginn mit hohem Fieber und Schüttelfrost, i. d. R. über 2–3 Tage anhaltendes Fieber (ansonsten bakterieller Sekundärinfekt wahrscheinlich)

  • schweres Krankheitsgefühl, lang anhaltende Müdigkeit und Abgeschlagenheit infolge typischer verzögerter Rekonvaleszenz

  • Kopf- und Gliederschmerzen

  • trockener Husten infolge einer Laryngo-Tracheobronchitis, zähschleimiges, blutig tingiertes Sputum

  • Rhinitis

  • Pharyngitis

  • Konjunktivitis und erhöhte Lichtempfindlichkeit

  • evtl. gastrointestinale Symptome

  • Komplikationen: primär hämorrhagische Influenza-Pneumonie, atypische Viruspneumonie, Sekundärpneumonien durch bakterielle Superinfektionen, Sinusitis, Otitis media, Purpura Schoenlein-Henoch, Myoperikarditis, Meningoenzephalitis

Diagnostik

  • auskultatorisch feuchte Rasselgeräusche über den Lungen

  • bei bakterieller Superinfektion Leukozytose, CRP↑ und BSG↑

  • Erregernachweis mittels Influenza-A-/-B-Schnelltest

  • Virusisolation aus Rachenspülwasser oder Nasen-Rachenabstrichen, evtl. Antigen- oder Nukleinsäurenachweis

  • serologischer Nachweis eines vierfachen Titeranstieges spezifischer Antikörper

Differenzialdiagnose

  • Erkältungskrankheiten (»common cold«) durch Rhino-Viren, Adeno-Viren, Parainfluenza-Viren und Respiratory-syncytial-Viren
  • Pneumonien anderer Genese

>Memo RSV ist häufigster Erreger der Viruspneumonie.

Therapie

  • symptomatische Therapie
    • fiebersenkende Maßnahmen

    • Flüssigkeitssubstitution

    • Thromboembolieprophylaxe

  • antivirale Therapie mit Neuraminidasehemmern, z. B. Zanamivir (Relenza®) 2×10 mg/d inhalativ, Oseltamivir (Tamiflu®) 2×75 mg/d p. o. über 5 d (beide Substanzen wirken gegen Influenza Typ A und B)
  • evtl. Immunglobuline bei schweren Verläufen

  • ggf. antibiotische Therapie bei bakterieller Sekundärpneumonie, z. B. Makrolide

  • prophylaktisch jährliche aktive Immunisierung mit Totimpfstoff von Personen mit erhöhtem Risiko (chronisch Kranke, Immunsupprimierte, über 60-Jährige, Beschäftigte im Gesundheitswesen, Schwangere ab dem 2. Trimenon)

>Memo Neuraminidasehemmer sind nur wirksam bei Therapiebeginn innerhalb der ersten 48 h!

4.2 Infektiöse Darmerkrankungen

  • Differenzierung nach Pathomechanismus
    • sekretorische Diarrhö infolge einer Stimulierung der membranständigen Adenylatzyklase durch Enterotoxine oder Viren

    • exsudative entzündliche Diarrhö mit Schleimhautläsionen
      • durch Bakterien, z. B. enteropathogene (Säuglingsdyspepsie), enterotoxinbildende (40 % aller Reisediarrhöen), enteroinvasive (Dysenterie), enterohämorrhagische, enteroaggregative und diffus-aggregative Escherichia coli, Salmonellen, Shigellen und Campylobacter jejuni (jeweils 5–10 % aller Reisediarrhöen), Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile (Antibiotika-assoziierte pseudomembranöse Kolitis), Staphylococcus aureus, Bacillus cereus und Clostridium perfringens (als Toxinbildner Auslöser von Lebensmittelvergiftungen)

      • durch Viren, z. B. Noro-Viren (beim Erwachsenen bis zu 50 % der nichtbakteriellen infektiösen Diarrhöen), Rota-Viren (beim Kind >70 % der infektiösen Diarrhöen)

      • durch Protozoen, z. B. Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Kryptosporidien

  • Differenzierung nach klinischem Erscheinungsbild
    • dysenterische Diarrhö mit Beimengungen von Blut, Schleim, Eiter und kolikartigen Schmerzen (Amöbenruhr, bakterielle Ruhr)

    • nicht-dysenterische Diarrhö mit unverdauten Speiseresten und Schleim, mildere Symptomatik (enterotoxisch oder bei Resorptionsstörungen, z. B. durch Giardia lamblia)

4.2.1 Infektionen mit enterohämorrhagischen Escherichia coli (EHEC, Shigatoxin-produzierende E. coli)

  • fäkal-orale Übertragung durch Ausscheider oder durch den Genuss kontaminierter tierischer Lebensmittel, z. B. nicht pasteurisierte Milch, rohes Fleisch

  • gehäuft bei Kleinkindern und älteren Menschen

  • Inkubationszeit: 1–7 d

Klinik

  • bei immunkompetenten Erwachsenen meist klinisch asymptomatisch

  • bei Kindern und älteren Menschen (blutig-)wässrige Durchfälle

  • Komplikationen: hämorrhagische Kolitis, postinfektiös hämolytisch-urämisches Syndrom mit hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie und akutem Nierenversagen (häufigste Ursache des akuten Nierenversagens bei Kindern), thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Moschcowitz-Syndrom) mit HUS und zerebraler Symptomatik (Krampfanfälle)

Diagnostik

  • Erregerisolierung aus Stuhlkulturen, Serotypisierung (häufig E. coli O157:H7) und Nachweis von Shigatoxin bzw. des Shigatoxin-Gens (aggressiver HUS-assoziierter E. coli (HUSEC) bzw. Shigatoxin-produzierender E. coli (STEC) O104:H4)
>Memo mindestens 3 negative Stuhlproben zum Ausschluss weiterer Ansteckungsfähigkeit

Differenzialdiagnose

  • Colitis ulcerosa

Therapie

  • symptomatische Therapie mit Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution, z. B. Elotrans®-Pulver
  • bei hämolytisch-urämischem Syndrom Dialyse (Dialysepflicht bei 50 % der betroffenen Kinder)

  • bei Moschcowitz-Syndrom evtl. Plasmapherese

! Cave keine Antibiotikatherapie, keine Motilitätshemmer!

4.2.2 Salmonellosen (Typhus-ParatyphusEnteritis Gruppe)

  • zyklische oder septische Allgemeininfektion, Gastroenteritis, Ausscheidertum
    • Typhuserreger: Salmonella enterica Serovar typhi, S. typhi (ausschließlich humanpathogen)

    • Paratyphuserreger: meist S. paratyphi B (ausschließlich humanpathogen)

    • Enteritiserreger: meist S. enteritidis, S. typhimurium (Zooanthroponosen)

  • fäkal-orale Übertragung
    • Typhuserreger meist durch Dauerausscheider, aber auch indirekt durch kontaminierte Lebensmittel und Trinkwasser

    • Enteritiserreger meist über Tiere oder tierische Lebensmittel (z. B. rohe Eier, rohes Geflügel, Muscheln, Mettwurst), nur selten durch temporäre Ausscheider

  • Typhus abdominalis meist aus (sub-)tropischen Ländern importiert, in Deutschland <100 Fälle/Jahr, Letalität des unbehandelten Typhus ca. 20 %

  • Salmonellen-Enteritis gehäuft während der Sommermonate

  • Inkubationszeit für Typhus und Paratyphus: 7–21 d; Inkubationszeit der Salmonellen-Enteritis: wenige h bis 3 d

Klinik

  • Typhus abdominalis (»typhoid fever«)
    • langsam steigendes Fieber
    • Roseolen (septische Absiedlungen) an der Bauchhaut

    • graugelb belegte »Typhuszunge« mit freien Rändern

    • Splenomegalie

    • Somnolenz

    • Kopfschmerzen

    • Husten

    • relative Bradykardie

    • initial häufig Obstipation, ab der zweiten Woche »Erbsbreistühle«

  • Komplikationen: intestinale Blutungen, Darmperforation mit Peritonitis, Kreislaufversagen, Nierenversagen, Myokarditis, Thrombosen, Sepsis mit metastatischen Abszessen in Knochen und Gelenken, reaktive Arthritis, Dauerausscheider (ca. 4 % der Fälle)
  • Paratyphus verläuft typhusähnlich

  • Salmonellen-Gastroenteritis
    • Brechdurchfall

    • abdominelle Krämpfe

    • Fieber

    • Kopfschmerzen

    • Komplikationen: Dehydratation, Kreislaufkollaps, evtl. bei Immunschwäche Salmonellensepsis mit metastatischen Absiedlungen (Endokarditis, Meningitis, Arthritis), temporärer Dauerausscheider

>Memo septische Fieberkontinua, kein Schüttelfrost!
>Memo erhöhtes Risiko für ein Gallenblasenkarzinom bei Galleausscheidern!

Diagnostik

  • bei Typhus abdominalis
    • im Differenzialblutbild Leukopenie und absolute Eosinopenie, häufig normale BSG
    • evtl. Transaminasen↑

    • mittels Blutkulturen Isolation des Typhuserregers, im späteren Verlauf auch aus Stuhlkulturen, Serotypisierung nach Kaufmann-White-Schema mittels Antiseren gegen Oberflächen- und Geißelantigene (O- und H-Ag), evtl. Lysotypie, Antibiotikaresistenztestung
    • serologischer Nachweis signifikant hoher Antikörpertiter oder eines vierfachen Titeranstieges
  • bei Salmonellen-Enteritis evtl. Erregernachweis in kontaminierten Speisen
! Cave bei Paratyphus Leukozytose
>Memo bei Salmonellen-Enteritis Isolation primär aus Stuhlkulturen!
! Cave keine Antikörperbildung bei Enteritiserregern, nur Lokalinfektion des Dünndarms!
>Memo mindestens 3 negative Stuhlproben zum Ausschluss weiterer Ansteckungsfähigkeit

Differenzialdiagnose

  • für Typhus abdominalis
    • infektiöse Darmerkrankungen anderer Genese

    • Colitis ulcerosa

    • Pneumonie, Miliartuberkulose, Influenza

    • Endokarditis

    • Malaria

  • für Salmonellen-Enteritis
    • Lebensmittelvergiftungen (durch Enterotoxine)

Therapie

  • bei Typhus abdominalis
    • Ciprofloxacin über mindestens 14 d

    • evtl. Cephalosporine der 3. Generation, z. B. Cefotaxim

    • bei Dauerausscheidern Ciprofloxacin für 28 d, evtl. Lactulose bei Dünndarmausscheidern

    • prophylaktisch oraler Lebendimpfstoff (z. B. Typhoral L®) oder Totimpfstoff aus dem Vi-Polysaccharid (Virulenzantigen) parenteral i. m. oder s. c. (z. B. Typherix®)

  • bei Salmonellen-Enteritis
    • Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution, z. B. Elotrans®

    • vorübergehend Nahrungskarenz, mit Rückgang der Beschwerdesymptomatik langsamer Kostaufbau

    • bei schweren Krankheitsverläufen oder Immunschwäche Ciprofloxacin, evtl. Cotrimoxazol oder Ampicillin i. v.
! Cave durch Antibiotikagabe steigt die Wahrscheinlichkeit für Dauerausscheider ≥6 Monate!

4.2.3 Campylobacter-Enterokolitis

  • fieberhafte Enteritis, ausgelöst durch Enterotoxine

  • orale Übertragung durch Tierkontakte oder kontaminierte Lebensmittel

  • Häufigkeitsgipfel im Sommer

  • Inkubationszeit: 2–7 d

Klinik

  • kurze unspezifische Prodromi mit Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber

  • wässrige, häufig auch blutig-schleimige Diarrhö (fast immer innerhalb von 7 d selbstlimitierend)

  • kolikartige Abdominalschmerzen

  • Komplikationen: postinfektiöse reaktive Arthritis, selten Guillan-Barré-Syndrom

Diagnostik

  • Isolation des Erregers (meist Campylobacter jejuni) aus Stuhlkulturen

  • Nachweis spezifischer Antikörper bei immunpathologischen Nachkrankheiten

Differenzialdiagnose

  • infektiöse Darmerkrankungen anderer Genese

  • Colitis ulcerosa

Therapie

  • Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

  • bei schweren Verläufen Makrolid-Antibiotika

4.2.4 Lebensmittelvergiftungen durch enterotoxinbildende Bakterien

  • Lebensmittelintoxikationen meist durch Staphylococcus aureus, seltener durch Bacillus cereus oder Clostridium perfringens

  • Übertragung durch kontaminierte Lebensmittel, Infektionsquelle ist meist der Mensch, häufig kleine Ausbrüche mit ≥2 betroffenen Personen
  • Inkubationszeit: wenige Stunden

! Cave Staph.-aureus-Toxine sind hitzestabil!

Klinik

  • akuter Krankheitsbeginn mit Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö, kein Fieber, meist nur kurze Krankheitsdauer von maximal 2 Tagen

  • evtl. Bauchkrämpfe

  • Komplikationen: Dehydratation, Kollaps

Diagnostik

  • evtl. Enterotoxinnachweis aus Speiseresten

Differenzialdiagnose

  • infektiöse Durchfallerkrankungen, z. B. Salmonellen-Enteritis

  • Botulismusintoxikation (gleichzeitig neurologische Symptomatik)

  • Pilzvergiftung

  • Schwermetallvergiftung

Therapie

  • Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

4.2.5 Noro-Virus-Infektion

  • häufigste nichtbakterielle Gastroenteritis des Erwachsenen, meist ältere Menschen, oft Ausbrüche in Gemeinschaftseinrichtungen

  • Häufigkeitsgipfel in den Winter- und Frühjahrsmonaten

  • aerogene oder fäkal-orale Übertragung

  • Inkubationszeit: wenige h bis zu 2 d

Klinik

  • Übelkeit und schwallartiges Erbrechen

  • wässrige Diarrhö und Bauchkrämpfe

  • schweres Krankheitsgefühl mit Glieder- und Muskelschmerzen

  • evtl. Fieber

  • Komplikationen: Dehydratation, prolongierte oder chronische Verläufe

Diagnostik

  • im Blutbild Leukozytose

  • RNA- oder Antigennachweis im Stuhl

Differenzialdiagnose

  • Lebensmittelintoxikationen

  • Salmonellen-Gastroenteritis

Therapie

  • Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

4.2.6 Shigellose (Shigellen-Ruhr, bakterielle Ruhr)

  • Shigella dysenteriae (Endotoxin- und Exotoxinbildner), Shigella boydii, Shigella flexneri und Shigella sonnei
  • meist importierte Fälle

  • fäkal-orale Übertragung durch kontaminiertes Wasser und Lebensmittel

  • Inkubationszeit: 1–5 d

>Memo Mensch ist einziges Erregerreservoir

Klinik

  • wässrige Durchfälle, bei schweren Verläufen mit Beimengungen von Blut und Schleim

  • abdominelle Schmerzen, Tenesmen

  • evtl. Fieber

  • Komplikationen: starke Wasser- und Elektrolytverluste (Endotoxin verursacht Schleimhautulzera im Kolon), Kreislaufkollaps (Exotoxin), intestinale Blutungen, Darmperforation, reaktive Arthritis, evtl. hämolytisch-urämisches Syndrom

Diagnostik

  • Isolation des Erregers aus Rektalabstrichen oder Stuhlkulturen auf Spezialnährböden (kurze Transportwege erforderlich!)

Therapie

  • symptomatisch Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

  • Gyrasehemmer oder Ampicillin i. v., ggf. Therapieanpassung nach Antibiogramm
! Cave keine Motilitätshemmer!

4.2.7 Amöbiasis (Amöbenruhr)

  • Entamoeba-histolytica-Infektionen können sich intestinal und extraintestinal manifestieren.

  • Mensch ist einziges Erregerreservoir, ca. 10 % der in den (Sub-)Tropen lebenden Bevölkerung scheiden Amöbenzysten mit dem Stuhl aus, in Deutschland importierte Reisekrankheit
  • fäkal-orale Übertragung durch kontaminiertes Trinkwasser, rohes Gemüse und ungeschältes Obst

  • Inkubationszeit der Amöbenruhr: 7–28 d; Inkubationszeit des Amöbenabszesses: mehrere Monate bis Jahre

>Memo Zysten sind umweltresistent und resistent gegen sauren Magensaft!

Klinik

  • klinisch meist asymptomatisch

  • akute Amöbenruhr
    • himbergeleeartige Durchfälle

    • abdominelle Schmerzen, Tenesmen

    • evtl. Fieber

    • Komplikationen: chronisch rezidivierende Kolitis, Darmwandamöbom (tumoröse granulomatöse Entzündungsreaktion), toxisches Megakolon, intestinale Blutungen, Kolonperforation mit Peritonitis

  • Amöbenleberabszess
    • Schmerzen im rechten Oberbauch

    • subfebrile Temperaturen

    • Komplikationen: Perforation in Pleuraraum, Perikard oder Bauchhöhle

Diagnostik

  • im Blutbild Leukozytose

  • BSG↑ und CRP↑

  • bei Leberabszess evtl. Transaminasen↑

  • mikroskopischer Nachweis vegetativer Magnaformen im Stuhl (Trophozoiten, sog. Minutaformen, werden nach Phagozytose von Erythrozyten während der Schleimhautinvasion als Magnaformen bezeichnet), Differenzierung zwischen E. histolytica und den apathogenen Spezies E. dispar und E. moshkovskii nur mittels PCR möglich

  • bei extraintestinaler Manifestation serologischer Nachweis spezifischer Antikörper

  • in der Abdomensonographie evtl. Darstellung eines singulären oder multipler Leberabszesse, überwiegend im rechten Leberlappen, ggf. CT

Differenzialdiagnose

  • infektiöse Durchfallerkrankungen anderer Genese

  • Colitis ulcerosa

  • bakterieller Leberabszess

  • Echinokokkuszyste

Therapie

  • bei Amöbenruhr Imidazolderivate (z. B. Metronidazol, Clont®) über 10 d, evtl. bei Persistenz Darmdekontamination mit Paromomycin (Humatin®) 15–25 mg/kg KG/d p. o. für 5 d

  • bei Amöbenleberabszess Imidazolderivate und Diloxanid, ggf. Abszesspunktion und Injektion eines Kontaktamöbizids bei drohender Perforation

4.2.8 Cholera

  • lokale Dünndarminfektion mit Vibrio cholerae
  • orale Übertragung durch kontaminiertes Trinkwasser, evtl. Meeresfrüchte und andere Lebensmittel; direkte fäkal-orale Übertragung von Mensch-zu-Mensch

  • Inkubationszeit: wenige h bis 5 d

  • Letalität 1–5 %

>Memo Mensch ist einziges derzeit bekanntes Erregerreservoir

Klinik

  • häufig klinisch asymptomatische Verläufe oder nur leichte Diarrhö

  • massive Durchfälle (»Reiswasserstühle«) mit hohem Flüssigkeitsverlust, Aktivierung der Adenylatzyklase durch Enterotoxin mit konsekutiver Hypersekretion und intestinaler Hypermobilität

  • Erbrechen

  • Wadenkrämpfe

  • evtl. Hypothermie (bis 20°C)

  • Komplikationen: Exsikkose, hypovolämischer Schock, akutes Nierenversagen, Enterotoxinvergiftung mit letalem Ausgang innerhalb weniger Stunden

Diagnostik

  • in der mikroskopischen Untersuchung eines Stuhlausstrichs Nachweis beweglicher kommaförmiger Stäbchen (Transport des Rektal- oder Stuhlabstrichs in Peptonlösung wegen der Gefahr der Austrocknung)

  • Isolation des Erregers mittels Stuhlkultur und Typisierung

Therapie

  • bereits bei Verdacht Patientenisolation

  • Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution (bei oraler Rehydratation 3,5 g Kochsalz und 2,5 g Natriumbikarbonat und 1,5 g Kaliumchlorid und 20 g Glukose pro Liter Wasser)

  • unterstützende antibiotische Therapie mit Chinolonen oder Makrolid

  • prophylaktisch aktive Immunisierung mit oralem Lebend- oder Totimpfstoff
>Memo keine Zulassung dieser Impfstoffe für Deutschland!

4.2.9 Yersiniose

  • Yersinia enterocolitica und seltener Y. pseudotuberculosis verursachen beim Menschen eine Durchfallerkrankung.

  • orale Übertragung durch Tierkontakte (Anthropozoonose) oder kontaminierte tierische Lebensmittel (z. B. Milch, rohes Schweinefleisch)

  • Häufigkeitsgipfel in den Wintermonaten

  • Inkubationszeit: ca. 10 d

Klinik

  • bei Kleinkindern häufig Gastroenteritis

  • bei älteren Kindern und Jugendlichen evtl. akute Lymphadenitis mesenterica (»Pseudoappendizitis«)

  • Diarrhö

  • kolikartige abdominelle Schmerzen

  • evtl. Fieber

  • Komplikationen: chronische Diarrhö, selten Sepsis, postinfektiöse Arthritis, Erythema nodosum

Diagnostik

  • Isolierung des Erregers aus Stuhl, Darmbiopsien, mesenterialen Lymphknoten, evtl. auch aus Blut

  • serologischer Nachweis von Antikörpern meist gegen Y. enterocolitica O:9 bzw. O:3 oder gegen Y. pseudotuberculosis

Therapie

  • Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

  • bei schwerem Verlauf Fluorchinolone, ggf. Cephalosporine der 3. Generation

4.2.10 Kryptosporidiose

  • Cryptosporidium parvum (obligat intrazelluläres Protozoon)

  • orale Übertragung durch kontaminierte Nahrungsmittel und Trinkwasser, seltener von Mensch-zu-Mensch, übliche Händedesinfektion tötet den Erreger nicht ab, deshalb gründliches Händewaschen; Erregerreservoir sind Haus- und Nutztiere

  • gehäuft bei HIV-Patienten und bei beruflichem Umgang mit Nutztieren, z. B. Tierpfleger, Veterinäre

  • Inkubationszeit: 1–12 d

Klinik

  • wässrige Diarrhö
  • evtl. abdominelle Schmerzen

  • leichtes Fieber

  • Komplikationen: Dehydratation, Malabsorptionssyndrom, bronchopulmonale Infektion

>Memo bei immunkompetenten Personen häufig asymptomatische oder selbstlimitierende Infektion; bei Immunschwäche schwere und lange Verläufe!

Diagnostik

  • evtl. γGT↑ und AP↑ bei Gallengangsbefall

  • im Stuhl mikroskopischer Nachweis der Oozysten

  • evtl. Antigennachweis aus Stuhlproben

Differenzialdiagnose

  • bei HIV-Patienten atypische Mykobakteriosen, Zytomegalie-Virus-Infektionen, Mikrosporidiose

Therapie

  • Behandlung beschränkt auf Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution in Ermangelung einer wirksamen antiparasitären Therapie

  • bei HIV-Patienten optimale antivirale Therapie

4.3 Sexuell übertragbare Erkrankungen

4.3.1 HIV-Infektion und AIDS

  • erworbenes Immundefektsyndrom

  • AIDS (»acquired immunodeficiency syndrome«) ist das Endstadium einer Infektion mit HIV (»human immunodeficiency virus«) 1 oder 2

  • Das RNA-haltige Retro-Virus bindet an den Antigenrezeptor CD4 (T-Helferlymphozyten, Monozyten, Makrophagen, epidermale Langerhans-Zellen, Zellen der Mikroglia) und ist somit vor allem lymphozytotrop und neurotrop. Für das Eindringen in die Zielzelle ist außerdem noch ein Korezeptor (CXCR4 oder CCR5) notwendig.

  • im Verlauf der HIV-Infektion Virusmutation in vivo mit konsekutiv verschiedenen Mutanten in einem Individuum

  • seit 1980 von Zentralafrika sich ausbreitende Pandemie; überwiegender Teil der HIV-Infektionen in Europa ist durch HIV 1 bedingt, HIV 2 kommt v. a. in Westafrika und nur sporadisch in USA, Europa und Asien vor; in Deutschland sind überwiegend homosexuelle Männer (ca. 50 % der Infektionen) und i. v.-Drogenabhängige (ca. 10 %) betroffen, mit steigender Häufigkeit auch Heterosexuelle; weltweit eine der häufigsten infektiösen Todesursachen

  • sexuelle Übertragung (Promiskuität und ungeschützter Geschlechtsverkehr sind Hauptrisikofaktoren), Übertragung von kontaminiertem Blut oder Blutbestandteilen; Infektionsgefährdung des medizinischen Personals ist sehr gering, Infektionsrate bei Nadelstichverletzungen maximal 1,5 %; Infektionen in utero, peripartal oder via Muttermilch

  • Inkubationszeit (bis zum Auftreten von Anti-HIV-Antikörpern): 1–3 Monate; mittlere Inkubationszeit für AIDS ca. 10 Jahre (bei perinataler Infektion ca. 5 Jahre)

Klinik

  • Stadieneinteilung der HIV-Infektionen nach CDC (Centers for Disease Control) (Tab. 4.2)
! Cave Rückstufungen in der Kategorie sind nicht vorgesehen!
Tab. 4.2

CDC-Stadieneinteilung der HIV-Infektionen

Stadium

T-Helferlymphozyten/µl

Klinische Kategorien

A

asymptomatisch, akute HIV-Krankheit, Lymphadenopathie-Syndrom

B

symptomatisch (nicht Kategorie A oder C)

C

AIDS-Indikatorkrankheiten

1

>500

A1

B1

C1

2

200–500

A2

B2

C2

3

<200

A3

B3

C3

  • Symptomatik der klinischen Kategorie A
    • akute HIV-Krankheit oder akutes retrovirales Syndrom (30 % aller Infizierten, 1–6 Wochen nach der Infektion) mit unspezifischen Allgemeinsymptomen, z. B. Fieber, Lymphknotenschwellung, Splenomegalie, Angina, evtl. makulopapulöses Exanthem, Myalgien

    • Lymphadenopathie-Syndrom (40 % aller Infizierten) mit persistierender generalisierter Lymphknotenschwellung (≥2 extrainguinale Lymphknotenstationen, >3 Monate lang), evtl. seborrhoische Dermatitis

    • asymptomatische Latenzzeit (ca. 10 Jahre)

  • Symptomatik der klinischen Kategorie B
    • subfebrile Temperaturen

    • chronische Diarrhöen

    • oropharyngeale oder vulvovaginale Candidose

    • »pelvic inflammatory disease« (Adnexitis, Tuboovarialabszess)

    • zervikale Dysplasie (mäßig-schwer) oder Carcinoma in situ

    • orale Haarleukoplakie

    • Herpes zoster über mehrere Dermatome

    • bazilläre Angiomatose (durch Bartonella henselae hervorgerufene stecknadelkopfgroße rote Papeln)

    • Listeriose

    • periphere Neuropathie

    • idiopathische thrombozytopenische Purpura

  • Symptomatik der klinischen Kategorie C (AIDS-definierende Krankheiten)
    • Wasting-Syndrom (ca. 15 % der unbehandelten Patienten) mit ungewolltem Gewichtsverlust (>10 %), chronischer Diarrhö, Fieber und Abgeschlagenheit

    • HIV-assoziierte Enzephalopathie (15–20 % der unbehandelten Patienten) mit langsam progredienter Demenz (Konzentrationsschwäche, Gedächtnisstörungen, Depression, Gangstörungen, selten Miktionsstörungen)

    • opportunistische Infektionen
      • Hirntoxoplasmose mit Fieber, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Psychosyndromen und Krampfanfällen

      • Kryptosporidiose mit wässriger Diarrhö und Tenesmen

      • Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (mit 85 % aller Patienten häufigste Pneumonie bei AIDS) mit Dyspnoe, trockenem Husten und subfebrilen Temperaturen

      • Candida-Ösophagitis mit Schluckbeschwerden, evtl. retrosternalem Brennen

      • Kryptokokkose mit Pneumonie und Meningoenzephalitis

      • Aspergillose, Histoplasmose, Kokzidoidmykose

      • rezidivierende bakterielle Pneumonien

      • atypische Mykobakteriosen (v. a. Mycobacterium avium intracellulare) mit Fieber, Hepatosplenomegalie, abdominellen Schmerzen und Gewichtsverlust

      • Tuberkulose (ca. 30 % aller Todesfälle unter AIDS-Patienten) mit gehäuft schwerem miliarem Verlauf

      • Salmonellensepsis

      • gastrointestinale, pulmonale, zerebrale und retinale Zytomegalie-Virus-Infektionen (verantwortlich für Erblindungen bei ca. 30 % der unbehandelten Patienten)

      • Herpes-simplex-Infektionen mit persistierenden, ulzerierenden anorektalen oder oropharyngealen Bläschen

      • progressive multifokale Leukenzephalopathie (JC-Virus-Infektion)

    • Malignome
      • Kaposi-Sarkom (ausgelöst durch humanes Herpes-Virus HHV 8) mit multizentrischen bräunlich-violetten Tumoren überwiegend in den Spaltlinien der Haut und an den Beinen, evtl. auch am Gaumen

      • EBV-assoziierte Non-Hodgkin-Lymphome vom B-Zelltyp, ZNS-Lymphome

      • invasives Zervixkarzinom

  • bei konnataler HIV-Infektion Frühgeburt, Dystrophie, kraniofasziale Dysmorphie, kortikale Hirnatrophie und verkalkte Stammganglien, lymphoide interstitielle Pneumonie

Diagnostik

  • absolute Zahl der T-Helferzellen↓ (<400/µl), auch prognostischer Parameter (bei TH <200/µl hohes Risiko für das Auftreten AIDS-definierender Erkrankungen); T-Helfer-/T-Suppressorzellen (CD4/CD8-Quotient) ↓ (<1,2 [Normwert ca. 2])

  • Nachweis von HIV-DNA in Lymphozyten oder Virus-RNA mittels PCR in der Frühphase der Infektion (vor Einsetzen der Antikörperbildung), evtl. Bestimmung der Viruslast als prognostischer Parameter und zur Therapiekontrolle im Krankheitsverlauf
  • serologischer Nachweis von Antikörpern mittels HIV-ELISA (Suchtest) i. d. R. 1–3 Monate nach der Infektion; bei positivem Ergebnis Verifizierung mittels Western blot (Bestätigungstest)

  • in der histologischen Untersuchung einer Lymphknotenbiopsie bei generalisierter Lymphadenopathie Nachweis einer follikulären Hyperplasie

  • im MRT bei HIV-assoziierter Enzephalopathie diffuse Hirnatrophie

  • in der Röntgen-Thoraxaufnahme milchglasartige Infiltrate bilateral bei Pneumocystis-Pneumonie

>Memo Virusisolierung ist für die Routinediagnostik zu zeitaufwendig!

Differenzialdiagnose

  • bei akuter HIV-Krankheit infektiöse Mononukleose

  • angeborene Immundefektsyndrome

  • erworbene Immunschwächen anderer Genese

Therapie

  • hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) bei klinischen oder laborchemischen Zeichen des Immundefekts
    • evtl. Auftreten entzündlicher Erkrankungen bei erfolgreicher antiretroviraler Therapie, sog. Immunrekonstitutionssyndrom; häufige Nebenwirkung der langjährigen HAART ist das Lipodystrophiesyndrom mit zentraler Adipositas, Lipatrophie (v. a. an Extremitäten und Glutealregion), Hyperlipidämie, Insulinresistenz und selten Diabetes mellitus

    • Therapiemonitoring über Viruslast, CD4-Zellzahl, Medikamentenspiegel und Resistenztestungen

    • Kombinationstherapien aus mindestens drei antiretroviralen Substanzen (mindestens ein Medikament sollte liquorgängig sein, z. B. Zidovudin) (Tab. 4.3)

  • weitere antivirale Mittel bei HIV-1-Infektionen
    • Enfuvirtid (T20, Fuzeon®) hemmt die virale und zelluläre Membranfusion

    • Maraviroc (MVC, Celsentri®) hemmt das HIV-Eindringen in die Zielzelle durch selektive Bindung an den Chemokin-Rezeptor CCR5

    • Raltegravir (Isentress®) hemmt die Integration des HIV-Genoms in das Wirtszellgenom

  • Behandlung typischer Infektionskrankheiten bei AIDS
    • bei Toxoplasmose Clindamycin (z. B. Sobelin®) 4×600 mg/d i. v. oder Sulfadiazin 2–4 g/d p. o. (in 3–6 Einzeldosen) und Pyrimethamin (Daraprim®) 100 mg/d p. o. und Folinsäure 15 mg/d p. o. bis zu 2 Monate; zur Primärprophylaxe Cotrimoxazol
      Tab. 4.3

      Hochaktive antiretrovirale Kombinationstherapie bei HIV-Infektion

      Nukleosid-/Nukleotidanaloga

      Non-nukleotidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren

      Proteaseinhibitoren

      Zidovudin (AZT, Retrovir®) und Lamivudin (3TC, Epivir®) = CBV, Combivir®

       

      Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV, Kaletra®)

      Zidovudin (AZT, Retrovir®) und Emtricitabin (FTC, Emtriva®)

      Efavirenz (EFV, Sustiva®)

       

      Tenofovir (TDF, Viread®) und Lamivudin (3TC, Epivir®)

      Nevirapin (NVP, Viramune®)

       

      Tenofovir (TDF, Viread®) und Emtricitabin (FTC, Emtriva®) = FTC/TDF, Truvada®

       

      Saquinavir (SQV, Invirase®) und Ritonavir (RTV, Norvir®)

      Abacavir (ABC, Ziagen®) und Lamivudin (3TC, Epivir®) = 3TC/ABC, Kivexa®

       

      Fosamprenavir (FPV, Telzir®) und Ritonavir (RTV, Norvir®)

      Abacavir (ABC, Ziagen®) und Emtricitabin (FTC, Emtriva®)

       

      Indinavir (IDV, Crixivan®) und Ritonavir (RTV, Norvir®)

    • bei Pneumocystis-Pneumonie Cotrimoxazol 4×20+100 mg/kg KG/d über mindestens 21 Tage (auch als Rezidivprophylaxe; 480 mg/d), evtl. Atovaquon oder Pentamidin-Infusionen (inhalativ auch als Rezidivprophylaxe)

    • bei Soorösophagitis Antimykotika, z. B. Fluconazol (Diflucan®) oder Itraconazol (Sempera®) systemisch

    • bei Kryptokokkose Flucytosin (Ancotil®) in Kombination mit Amphotericin B, bei Kryptokokkenmeningitis außerdem Fluconazol (z. B. Diflucan®) einmalig 400 mg, dann 200 mg/d über 3 Monate

    • bei bazillärer Angiomatose Erythromycin oder Doxycyclin

    • bei atypischen Mykobakteriosen Ethambutol 1200 mg/d und Clarithromycin 1000 mg/d und Rifabutin 300 mg/d

    • bei Tuberkulose tuberkulostatische Kombinationstherapie
    • bei Salmonellensepsis Ciprofloxacin oder Ceftriaxon

    • bei Zytomegalie-Virus-Infektionen Ganciclovir (Cymeven®) 2×5 mg/kg KG/d i. v. für 14 d, dann 1×5 mg/kg KG/d (auch zur Rezidivprophylaxe bei AIDS), ggf. Cidofovir (Vistide®) oder Foscarnet (Foscavir®), evtl. Hyperimmunglobulin

    • bei Zoster Aciclovir (Zovirax®) 5×800 mg/d p. o. für 10 d, ggf. bei generalisiertem Krankheitsbild 3×10 mg/kg KG/d i. v. für 14 d, evtl. Hyperimmunglobulin und Interferon-β

    • bei Herpes-simplex-Infektionen Aciclovir (Zovirax®) 5×200 mg/d p. o. für 10 d, ggf. Valaciclovir (Valtrex®) 2×500 mg/d p. o. für 10 d oder Famciclovir (Famvir®) 3×250 mg/d p. o. für 5 d

  • bei akzidentieller Nadelstichverletzung Förderung der Blutung und Desinfektion und antivirale Postexpositionsprophylaxe mit Truvada® und Kaletra®

  • vertikale Transmissionsprophylaxe durch Therapie der HIV-Infektion während der Schwangerschaft mit dem Therapieziel einer unmessbaren Viruslast zum Zeitpunkt der Geburt, Kaiserschnittentbindung, Stillverzicht, antiretrovirale Therapie des Neugeborenen in den ersten vier Lebenswochen

>Memo bei erfolgreicher HAART Abfall der Virusreplikation unter die Nachweisgrenze innerhalb von maximal 6 Monaten!
>Memo Primärprophylaxe bei TH ≤200/µl
>Memo Interaktion des Rifampicins mit antiretroviraler Therapie beachten, deshalb Rifabutin bevorzugen

4.3.2 Lues (Syphilis)

  • kontagiöse, in Schüben verlaufende, durchTreponema pallidum verursachte Infektionskrankheit

  • meist sexuelle Übertragung, selten durch Bluttransfusion, diaplazentare Infektionen möglich

  • steigende Inzidenz in den westlichen Industrienationen, in Deutschland meist Männer betroffen (ca. 90 % der Neuinfektionen)

  • mittlere Inkubationszeit: ca. 3 Wochen

Klinik

  • Primärstadium
    • an der Eintrittsstelle roter Fleck oder Knötchen (Primäraffekt)

    • nachfolgend schmerzfreies, scharf begrenztes, flaches Geschwür mit ödematös derb infiltriertem Randwall (Ulcus durum, »harter Schanker«)

    • schmerzlose regionale Lymphadenitis (Bubo)

    • spontane Abheilung des Primärkomplexes nach 3–8 Wochen

  • Sekundärstadium (2–3 Monate post infectionem)
    • Allgemeinsymptome, z. B. Fieber und Arthralgien

    • nichtjuckende Exantheme (makulöse Roseolen, papulöse Syphilide)

    • Plaques muqueuses in der Mundschleimhaut

    • nässende Condylomata lata im Anogenitalbereich
    • häufig generalisierte Lymphknotenschwellungen

    • evtl. Organbeteiligung (Hepatitis, Immunkomplex-Glomerulonephritis, ZNS-Beteiligung)

    • Symptomatik klingt nach einigen Wochen spontan ab, evtl. im Verlauf rezidivierend

  • latente Syphilis
    • infektiöse Syphilis bis nach Ablauf des ersten Jahres nach Abklingen des letzten Exanthemschubes (Frühlatenz)

    • ab Spätlatenz nichtinfektiöse Syphilis

  • Tertiärstadium (etwa ein Drittel der unbehandelten Patienten, 3–30 Jahre post infectionem)
    • überwiegend in Haut und Knochen vorkommende nekrotisierende Granulome (Gummata sind Folge einer überschießenden Immunreaktion auf hämatogen gestreute Erreger und können in allen Geweben vorkommen)

    • Neurolues (frühsyphilitische Meningitis, neurogummöse tertiäre Syphilis, neurovaskuläre tertiäre Syphilis, parenchymatöse Form der Neurosyphilis, Tabes dorsalis und progressive Paralyse)

    • kardiovaskuläre Lues (Mesaortitis syphilitica mit Aneurysmen und Aortenklappeninsuffizienz)

  • konnatale Syphilis
    • evtl. Abort, Totgeburt, Frühgeburt

    • Lues connata praecox (Neugeborene und Säuglingsalter) mit Rhinits, makulopapulösem Exanthem und Pseudoparalyse

    • Lues connata tarda (ab dem 3. Lebensjahr) mit Mundrhagaden, Sattelnase, Deformierung an Knochen und Zähnen (Tonnenzähne), Keratitis parenchymatosa und Innenohrschwerhörigkeit (die letztgenannten Symptome werden als Hutchinson-Trias bezeichnet)

>Memo Condylomata lata sind reich an Erregern und hoch infektiös

Diagnostik

  • in der Dunkelfeldmikroskopie oder mittels direkter Immunfluoreszenz Nachweis der Spirochäten im Reizsekret der Primärläsion
  • Treponema-pallidum-Hämagglutinations-(TPHA-) Test als Suchtest, ggf. polyvalenter ELISA (»enzyme-linked immunosorbent assay«)

  • Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptions-(FTA-Abs-) Test als Bestätigungstest, alternativ Immunoblotverfahren

  • bei unbehandelter Syphilis Beweis einer aktiven Infektion durch den Nachweis unspezifischer Lipoidantikörper mittels VDRL-Test (»venereal disease research laboratory«), RPR-Test (»rapid plasma reagin«) oder Cardiolipin-KBR
>Memo Erreger ist kulturell nicht anzüchtbar
! Cavein der Cardiolipin-KBR falsch positive Resultate bei Tumoren, Autoimmunerkrankungen und Schwangerschaft!

Differenzialdiagnose

  • im Primärstadium Ulcus molle, Lymphogranuloma venerum, Herpes simplex genitalis, Granuloma inguinale

  • im Sekundärstadium Virus- und Arzneimittelexantheme

Therapie

  • Mittel der 1. Wahl ist Benzylpenicillin-Benzathin (z. B. Tardocillin® 2,4 Mio. IE i. m. wöchentlich über mindestens 2–3 Wochen, evtl. Doxycyclin oder Erythromycin bei Penicillinallergie
  • bei Neurosyphilis Penicillin G oder Ceftriaxon i. v.

  • Behandlung von Kontaktpersonen

! Cave bei Therapiebeginn Gefahr einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion durch bakterielle Zerfallsprodukte!

4.3.3 Gonorrhö (Tripper)

  • sexuell übertragbare Infektion mit Neisseria gonorrhoeae

  • häufig asymptomatische Keimträger (25 % der infizierten Männer und 50 % der infizierten Frauen)

  • Inkubationszeit: 2–8 d

Klinik

  • bei Frauen Urethritis und Zervizitis mit schleimig eitrigem Ausfluss, Bartholinitis

  • bei Männern Urethritis, evtl. Proktitis

  • Komplikationen: »pelvic inflammatory disease« (Endometritis, Adnexitis), evtl. Peritonitis und Perihepatitis (Fitz-HughCurtis-Syndrom), Prostatitis, Epidydimitis, Sterilität, disseminierte Gonokokkeninfektion (Sepsis, Endokarditis, Meningitis), reaktive Arthritis (meist Monarthritis des Kniegelenkes), bei Neugeborenen eitrige Konjunktivitis (Gonoblennorrhö)

Diagnostik

  • mikroskopischer Nachweis gramnegativer Diplokokken

  • kulturelle Anzucht des Erregers aus frischem Urethral- bzw. Zervixabstrich, ggf. Rachen- oder Rektalabstrich bei entsprechender klinischer Symptomatik

  • molekularbiologischer Nachweis mittels Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (NAT)

Differenzialdiagnose

  • nichtgonorrhoische Urethritis (Chlamydien, Ureaplasma urealyticum)

Therapie

  • Einmaltherapie mit einem Cephalosporin der 2. oder 3. Generation, ggf. Ciprofloxacin oder Azithromycin
! Cave gleichzeitige Partnerbehandlung!

4.4 Herpes-Virus-Infektionen

4.4.1 Varizella-Zoster-Virus-Infektion

  • Varizella-Zoster-Virus (VZV) verursacht zumeist im Kindesalter als Primärinfektion Windpocken (Varizellen) und infolge einer Reaktivierung intrazellulär persistierender Viren bei eingeschränkter Immunität die Gürtelrose (Zoster) im Erwachsenenalter.

  • Erkrankungsgipfel für Varizellen 3.–6. Lebensjahr, 90 % der Fälle <20. Lebensjahr

  • Zoster meist bei älteren Menschen oder infolge einer Immunschwäche, z. B. bei Malignomen, Lymphomen, Leukämien, AIDS oder unter immunsuppressiver Therapie

  • hochkontagiöse Tröpfchen- oder Schmierinfektion
  • Inkubationszeit der Varizellen: 10–25 d

>Memo Infektiosität besteht bereits ein Tag vor dem Auftreten der Bläschen und hält bis zum Abfallen des Schorfs an!

Klinik

  • Varizellen
    • Fieber

    • generalisiertes, rumpfbetontes Exanthem mit buntem Bild aus Makulae, Papeln, Vesikeln und Pusteln (»Sternenhimmel«)

    • starker Juckreiz

    • innerhalb einer Woche Eintrocknen der Pusteln und Abfallen der Krusten ohne Narbenbildung
    • Komplikationen: kongenitales Varizellensyndrom, perinatal hämorrhagisches Exanthem, Otitis media, Meningitis, selten Enzephalitis, atypische Pneumonie, evtl. Beteiligung innerer Organe bei Immunsuppression

  • Zoster
    • morphologisches Bild des Exanthems entspricht den Varizellen, evtl. mit Einblutung in die Bläschen; meist beschränkt auf ein oder zwei Dermatome (Viruspersistenz in den Spinalganglien)

    • i. d. R. Ausheilung mit Narbenbildung

    • starke neuralgiforme Schmerzen

    • evtl. Fieber

    • Komplikationen: Postzoster-Neuralgien, Zoster ophthalmicus mit Hornhautläsionen, selten Erblindung, Zoster oticus, Fazialisparese, Meningoenzephalitis, Myelitis, evtl. Zoster generalisatus mit Beteiligung innerer Organe bei Immunsuppression (z. B. Pneumonie, Hepatitis)

! Cave Narben entstehen nur bei bakteriellen Superinfektionen!

Diagnostik

  • serologischer Nachweis spezifischer Antikörper
    • bei Primärinfektion IgM oder >vierfacher IgG-Titeranstieg

    • bei Zoster aufgrund der hohen Durchseuchungsrate geringe Aussagekraft

  • evtl. direkter Erregernachweis (Nukleinsäure- oder Antigennachweis)

Differenzialdiagnose

  • Katzenpocken (Orthopox-Viren)

  • Eczema herpeticatum

  • Strophulus infantum

Therapie

  • bei unkompliziertem Verlauf symptomatische Therapie, z. B. Antihistaminika

  • bei immunsupprimierten oder abwehrgeschwächten Patienten Aciclovir (Zovirax®) 5×800 mg/d p. o., ggf. bei sehr schwerem Krankheitsbild 3×10 mg/kg KG/d i. v. für 5–7 d, evtl. Hyperimmunglobulin und Interferon-β

  • bei immunkompetenten Patienten evtl. Brivudin (Zostex®) 125 mg/d p. o. oder Valaciclovir (Valtrex®) 3×1000 mg/d p. o. für 7 d

  • bei Zoster ophthalmicus Famciclovir (Famvir®) 3×500 mg/d für 7–10 d

  • bei bakterieller Superinfektion Antibiotikatherapie

  • bei Postzoster-Neuralgie Amitriptylin (z. B. Saroten®), Carbamazepin (z. B. Tegretal®) oder Desipramin (Petylyl®), ggf. analgetische Therapie

  • prophylaktisch aktive Immunisierung mittels attenuiertem Lebendimpfstoff oder bei Exposition passive Immunisierung mit Varizella-Zoster-Immunglobulin innerhalb von 3–4 d

4.4.2 Herpes-simplex-Virus-Infektionen

  • Herpes-simplex-Viren (HSV) verursachen eine fieberhafte Infektion mit Bildung von Bläschen an Haut und Schleimhäuten im Kopfbereich (HSV 1) oder im Genitalbereich (HSV 2).

  • Mensch ist einziges Erregerreservoir (Viruspersistenz in Ganglienzellen), Durchseuchung mit HSV 1 im Erwachsenenalter >95 %, mit HSV 2 ca. 20 %

  • Tröpfchen- und Schmierinfektion (HSV 1 oral, HSV 2 sexuell oder perinatal)

  • Inkubationszeit für HSV-1-Primärinfektion: 2–12 d

Klinik

  • Herpes simplex Typ 1 (HSV 1)
    • über 90 % der Primärinfektionen verlaufen asymptomatisch

    • meist bei Kleinkindern schmerzhafte Stomatitis aphthosa (Gingivostomatitis herpetica), Lymphadenitis, Fieber

    • bei endogener Reaktivierung periorale Bläschenbildung (rezidivierender Herpes labialis bei 30 % aller Menschen), ausgelöst durch Fieber (»Fieberbläschen«), Infektionen, Sonnenbestrahlung, Stress etc.

    • Komplikationen: Keratoconjunctivitis herpetica, Fazialisparese, Eczema herpeticatum bei atopischem Ekzem, benigne Meningitis, Herpesenzephalitis mit Temporallappensyndrom und Wernicke-Aphasie (häufigste virale Enzephalitis), evtl. schwerer generalisierter Verlauf bei Immunsuppression, HSV-Pneumonie

  • Herpes simplex Typ 2 (HSV 2, Herpes genitalis)
    • konnatale Herpessepsis mit generalisierten Bläschen, Hautblutungen, Hepatosplenomegalie und Ikterus, Enzephalitis, Fieber
    • beim Erwachsenen in 50 % d. F. klinisch asymptomatisch, ansonsten schmerzhafte Bläschen mit Ulzerationen, regionale Lymphadenitis, evtl. Fieber

    • bei ♀ Vulvovaginitis herpetica, evtl. Dysurie, Fieber

    • bei ♂ Herpes progenitalis

    • Komplikation: Harnverhalt

! Cave wegen hoher Letalität prophylaktische Schnittentbindung bei floridem Herpes genitalis Schwangerer!

Diagnostik

  • direkter Nachweis von HSV-Antigen oder -DNA

  • evtl. Virusisolierung aus Bläschen oder Ulzera

  • serologischer Nachweis spezifischer IgM-Antikörper bei Erstinfektionen (Serokonversion)

Differenzialdiagnose

  • Herpangina (Coxsackie-A-Virus-Infektion)

  • Keratokonjunktivitis durch Adeno-Virus-Infektionen

  • bei Herpes genitalis andere sexuell übertragbare Erkrankungen oder Urethritis

Therapie

  • lokale Anwendung von Aciclovir-Salbe (auch als Augensalbe bei Keratoconjunctivitis herpetica)

  • bei Herpes genitalis oder schwerem Krankheitsbild Aciclovir (Zovirax®) 5×200 mg/d p. o. für 10 d, ggf. Valaciclovir (Valtrex®) 2×500 mg/d p. o. für 10 d oder Famciclovir (Famvir®) 3×250 mg/d p. o. für 5 d

  • bei Herpesenzephalitis Aciclovir (Zovirax®) 3×10 mg/kg KG/d i. v. für 14 d

4.4.3 Epstein-Barr-Virus-Infektion (infektiöse Mononukleose)

  • Epstein-Barr-Virus (EBV) verursacht eine akute fieberhafte Infektion (»Pfeiffersches Drüsenfieber«)

  • Als EBV-Rezeptor dient CD21 auf naso- und oropharyngealen Epithelien und B-Lymphozyten.

  • Erkrankungsgipfel im Jugendalter, Durchseuchung mit EBV bis zum 30. Lebensjahr >95 %

  • Übertragung durch Speichelkontakt (»kissing disease«)

  • Inkubationszeit: 14–21 d

Klinik

  • bei Kleinkindern meist klinisch asymptomatisch

  • bei Erwachsenen
    • Pharyngitis, Angina tonsillaris mit weißlichen Belägen

    • Lymphadenopathie

    • Fieber

    • Kopf- und Gliederschmerzen

    • evtl. Hepatosplenomegalie, evtl. ikterische Hepatitis

    • evtl. petechiales Enanthem am Gaumen

  • bei AIDS orale Haarleukoplakie

  • Komplikationen: selten Milzruptur, Meningoenzephalitis, Myokarditis, TINU-Syndrom (tubulointerstitielle Nephritis und Uveitis), chronische Mononukleose, bei Immundefizienz polyklonale lymphoproliferative Erkrankung der B-Lymphozyten (»posttransplantation lymphoproliferative disease«, PTLD), EBV-assoziierte Malignome (B-Zell-Lymphome bei AIDS-Patienten, Nasopharynxkarzinom, Burkitt-Lymphom)

Diagnostik

  • im Differenzialblutbild Leukozytose, Monozytose, Lymphozytenreizformen (Virozyten, »Pfeiffer-Zellen«), leichte Granulozytopenie und Thrombozytopenie, bei chronischer Verlaufsform evtl. hämolytische Anämie und CD4/CD8-Ratio↓

  • bei Leberbeteiligung Transaminasen↑

  • positive Paul-Bunnell-Reaktion (Agglutination von Hammelerythrozyten durch heterophile IgM-Antikörper)

  • serologischer Nachweis von Anti-VCA(»viral capsid antigen«)- und Anti-EAD(»early antigen diffuse«)-IgM- und IgG-Antikörpern bei frischer Infektion, nach durchgemachter Infektion erhöhte Titer von Anti-VCA- und Anti-EBNA(»EBV nuclear antigen«)-IgG

Differenzialdiagnose

  • Streptokokken-Angina, Angina Plaut-Vincenti, Diphtherie, CMV-Infektion

  • akute HIV-Infektion

  • Agranulozytose

  • akute Leukämie, maligne Lymphome

Therapie

  • symptomatische Therapie
! Cave Arzneimittelexantheme nach Gabe von Aminopenicillinen, z. B. Amoxicillin, Ampicillin

4.4.4 Zytomegalie-Virus-Infektion

  • Zytomegalie-Virus (CMV) verursacht intrauterine Missbildungen und postpartal eine akute fieberhafte Infektion mit Lymphknotenschwellungen

  • Risikogruppen für eine postpartale CMV-Infektion: Patienten mit Abwehrschwäche im Rahmen maligner Erkrankungen (M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, Leukämien), mit AIDS oder angeborener Immunschwäche, unter immunsuppressiver Therapie nach Organtransplantation

  • diaplazentare Übertragung bzw. Schmier- und Tröpfcheninfektion, durch Bluttransfusion und Organtransplantation

  • häufigste konnatale Virusinfektion, lebenslange Persistenz in menschlichen Zellen, Durchseuchung der Bevölkerung mit CMV ca. 50 %

Klinik

  • bei konnataler CMV-Infektion Frühgeburt, Hydrozephalus, zerebrale Verkalkungen, Chorioretinitis, Hepatosplenomegalie, Hepatitis, Icterus prolongatus, hämolytische Anämie und Thrombozytopenie, häufig kindliche Spätschäden, z. B. Hörstörungen, geistige Retardierung

  • bei immunkompetenten Erwachsenen
    • meist klinisch asymptomatisch (>90 % der Fälle)

    • evtl. Fieber

    • zervikal betonte Lymphadenopathie

    • evtl. leichte Hepatitis

  • bei immunsupprimierten Patienten außerdem Myalgien, Arthralgien, Retinitis, Enzephalitis, schwere interstitielle Pneumonien (häufig nach allogener Knochenmarktransplantation), CMV-Kolitis mit Ulzerationen

Diagnostik

  • im Differenzialblutbild Leukopenie mit relativer Lymphozytose, atypischen Lymphozyten, evtl. Thrombozytopenie

  • bei entsprechendem Verdacht auf Infektion während der Schwangerschaft Pränataldiagnostik mit Nachweis von Virus-DNA und spezifischen IgM-Antikörpern im Fruchtwasser bzw. beim Neugeborenen im Rachensekret und Urin

  • bei postpartaler Infektion serologischer Nachweis spezifischer IgM-Antikörper bei Erstinfektion (Serokonversion), im Rahmen einer Reaktivierung IgG-Titer↑, evtl. erneuter Nachweis von IgM; direkter Nachweis von Virus-DNA bzw. -Antigen oder Virusisolierung aus Urin, Blut oder bronchoalveolärer Lavage
  • in Biopsiematerial histologischer Nachweis einer interstitiellen lymphoplasmazellulären Entzündung mit Riesenzellen und »Eulenaugenzellen« (virale Einschlusskörperchen)

  • in der Funduskopie »Cotton-wool«-Exsudate und retinale Blutungen

>Memo kein Titeranstieg bei ausgeprägter Immunschwäche!

Differenzialdiagnose

  • Mononukleose

  • HIV-Infektion

Therapie

  • bei immunkompetenten Erwachsenen keine Therapie notwendig

  • bei Verdacht auf Infektion während der Schwangerschaft postexpositionelle Gabe von Hyperimmunglobulin

  • bei immunsupprimierten Patienten Ganciclovir (Cymeven®) 2×5 mg/kg KG/d i. v. für 14 d, dann 1×5 mg/kg KG/d (auch zur Rezidivprophylaxe bei AIDS), ggf. Cidofovir (Vistide®) oder Foscarnet (Foscavir®), evtl. Hyperimmunglobulin

  • bei CMV-Retinitis Valganciclovir (Valcyte®) 2×900 mg/d p. o. für 21 d

4.5 Andere Infektionskrankheiten

4.5.1 Candidiasis (Candidosis)

  • meist Candida albicans (Hefepilz)

  • häufig Kolonisation ohne Krankheitswert

  • mit Krankheitswert gehäuft bei immunsupprimierten/ -defizienten Patienten

Klinik

  • mukokutan: Soor der Mundschleimhaut/Speiseröhre, interdigital, intertriginös, »Windeldermatitis«

  • systemisch: Candidämie, Candidasepsis mit disseminierter viszeraler Candidiasis (Pneumonie, Endokarditis etc.)

Diagnostik

  • kulturelle Anzucht oder Antigennachweis aus Blut, Bronchialsekret, Urin

  • Antikörpernachweis mittels Hämagglutination oder Immunfluoreszenz

Therapie

  • bei Mundsoor lokal Nystatin oder Amphotericin B (Ampho-Moronal®)

  • systemisch Fluconazol 400 mg/d (z. B. Diflucan®), Itraconazol 200 mg/d (z. B. Sempera®), ggf. Amphotericin B

  • bei vorangegangener Azol-Therapie Echinocandine, z.B. Anidulafungin (Ecalta®), Caspofungin (Cancidas®)

4.5.2 Aspergillose

  • meist Aspergillus fumigatus (Schimmelpilz)

  • Inhalation der Pilzsporen (Vorkommen in Heu, Kompost, Blumenerde etc.)

  • meist bei abwehrgeschwächten Patienten

Klinik

  • allergische bronchopulmonale Aspergillose: Asthma bronchiale, exogen allergische Alveolitis

  • Aspergillom

  • invasive pulmonale Aspergillose

  • Komplikationen: Otomykose, Keratitis, Endokarditis

Diagnostik

  • bei allergischer bronchopulmonaler Aspergillose Eosinophilie, Gesamt-IgE↑, spezifisches IgE↑

  • bei Aspergillom im Thoraxröntgenbild Rundherd, evtl. mit Kaverne

  • bei Aspergillus-Pneumonie invasive Aspergillose in der histologischen Untersuchung von Lungengewebe

  • mikrobiologische Diagnostik (Kultur, Galaktomannan-Antigennachweis, ggf. IgG- und IgE-Nachweis zur Diagnostik von Aspergillomen und allergischer bronchopulmonaler Aspergillose)

Differenzialdiagnose

  • eosinophile Pneumonie

  • Churg-Strauss-Syndrom

Therapie

  • Itraconazol (z. B. Sempera®), bei invasiver Aspergillose Voriconazol (VFEND®) oder Posaconazol (Noxafil®)

  • Caspofungin (Cancidas®), 70 mg am ersten Tag, im weiteren Verlauf 50 mg/d

4.5.3 Kryptokokkose

  • Cryptococcus neoformans (Hefepilz)

  • Vorkommen in Erde und Vogelmist

  • häufige opportunistische Infektion bei AIDS

Klinik

  • Pneumonie

  • Meningoenzephalitis

Diagnostik

  • mikrobiologische Diagnostik

Therapie

  • Flucytosin (Ancotil®) in Kombination mit Amphotericin B

  • bei Kryptokokkenmeningitis Fluconazol (z. B. Diflucan®)

4.5.4 Toxoplasmose

  • Säugetiere (z. B. Maus, Schwein, Schaf, Rind) und der Mensch sind Zwischenwirte, die Katze ist Endwirt (Ausscheidung infektiöser Oozysten mit dem Stuhl) im Entwicklungszyklus von Toxoplasma gondii (intrazelluläres Protozoon).

  • Durchseuchung der Bevölkerung ca. 70 %, lebenslange Persistenz des Erregers in Form stoffwechselträger Bradyzoiten

  • orale Übertragung meist durch zystenhaltiges rohes Schweinefleisch und durch oozystenhaltigen Katzenkot bzw. kontaminiertes Gemüse; diaplazentare Übertragung bei Primärinfektion während der Schwangerschaft

  • Inkubationszeit: wenige Tage bis Wochen

Klinik

  • bei immunkompetenten Erwachsenen verläuft die Infektion meist klinisch asymptomatisch
    • selten Lymphknotenschwellungen (1 % der Fälle)

    • Fieber

    • Zephalgien und Myalgien

    • Abgeschlagenheit

    • sehr selten Uveitis oder Hepatitis

  • bei immunsupprimierten Patienten oder AIDS häufig Reaktivierung der latenten Infektion
    • Hirntoxoplasmose (häufigste ZNS-Infektion bei AIDS-Patienten)

    • septische Streuung

    • interstitielle Pneumonie

    • Myokarditis

  • nach transplazentarer Infektion
    • Hydrocephalus internus, Mikrozephalus, intrakranielle Verkalkungen

    • Chorioretinitis

    • Hepatosplenomegalie, Ikterus

    • interstitielle Pneumonie

    • Myokarditis

    • Abort, Totgeburt

    • evtl. Spätkomplikationen: geistige Retardierung, Epilepsie, Retinochorioiditis, Taubheit

Diagnostik

  • serologischer Nachweis spezifischer IgM-Antikörper oder ein signifikanter IgG-Titeranstieg beweisen die frische Infektion; IgG-Antikörper persistieren als Beleg für die durchgemachte Infektion jahrelang (Sabin-Feldmann-Test, Agglutinationstest, indirekte Immunfluoreszenz)
  • bei immunsupprimierten Patienten Erregernachweis aus Liquor oder Blut, evtl. DNA-Nachweis
  • in der Lymphknotenhistologie Nachweis einer Lymphadenitis mit Epitheloidzellherden

  • im CT oder MRT finden sich bei Hirntoxoplasmose intrazerebrale Abszesse mit ringförmiger Kontrastmittelanreicherung

  • im Rahmen der Pränataldiagnostik Nachweis von Toxoplasmose-DNA, evtl. auch von IgM-Antikörpern, im Fruchtwasser oder fetalen Blut

>Memo seronegative Schwangere sollten zum Ausschluss einer Erstinfektion alle 2 Monate serologisch untersucht werden!
! Cave IgM-Antikörper und signifikante IgG-Titeranstiege können bei Immunsuppression fehlen!

Therapie

  • bei immunkompetenten Personen mit chronisch latenter Toxoplasmose keine Therapie erforderlich

  • bei immunsupprimierten Patienten und AIDS Kombinationstherapie mit Pyrimethamin und Folinsäure und Sulfadiazin über mindestens 4 Wochen, Erhaltungstherapie ≥6 Monate

  • bei Erstinfektion in der Schwangerschaft bis zur 16. Schwangerschaftswoche (SSW) Spiramycin für 4 Wochen, ab der 16. SSW Pyrimethamin und Folinsäure und Sulfadiazin in vierwöchigen Intervallen

  • bei AIDS-Patienten ab einer CD4-Zellzahl <200/µl prophylaktisch Cotrimoxazol

4.5.5 Lyme-Borreliose

  • Übertragung von Borrelia burgdorferi durch Zeckenbiss (Ixodes ricinus, Holzbock)

  • Häufigkeitsgipfel in den Sommermonaten; ubiquitäre Verbreitung in Mitteleuropa

  • klinisch relevante Infektionen nach ca. 4 % der Zeckenbisse

Klinik

  • Stadieneinteilung der Lyme-Borreliose anhand der klinischen Symptomatik (Tab. 4.4)
! Cave Erstmanifestation einer Infektion in jedem Stadium möglich!
Tab. 4.4

Klinische Stadien der Lyme-Borreliose

Stadium

Inkubationszeit

Klinische Symptomatik

I

(lokalisierte Infektion)

<2 Monate

Erythema migrans mit zentraler Abblassung, Lymphadenitis, Fieber

II

(disseminierte Infektion)

<1 Jahr

Lymphozytäre Meningoradikulitis Bannwarth, evtl. Fazialisparese, Meningoenzephalitis, Myelitis, Myokarditis, evtl. AV-Block, Lyme-Arthritis (Oligo- oder Monarthritis der großen Gelenke)

III

(chronische Infektion)

>1 Jahr

Polyneuropathie, Enzephalomyelitis, Acrodermatitis chronica atrophicans

Diagnostik

  • im Frühstadium serologischer Nachweis spezifischer IgM-Antikörper nur in 50 % der Fälle, ab Stadium II gelingt der Antikörpernachweis nahezu immer, im Stadium III hohe IgG-Antikörpertiter (Kreuzreaktionen mit Treponema pallidum möglich)

  • bei neurologischer Symptomatik im Liquor Nachweis einer Pleozytose (Borrelien-DNA lässt sich aus Liquor nicht sicher nachweisen)

  • Nachweis von Borrelien-DNA mittels PCR aus Hautbiopsien, Urin oder Synovia

Differenzialdiagnose

  • Multiple Sklerose

  • Arthritis, Polyneuropathie und Meningitis anderer Genese

Therapie

  • im Stadium I Doxycyclin 200 mg/d für 14 d, alternativ Amoxicillin 3×1 g/d, bei Allergien Erythromycin 3×0,5 g
  • bei akuter Neuroborreliose Doxycyclin 200–300 mg/d für 14–21 d

  • ab Stadium II Ceftriaxon 1×2 g/d i. v. für 4 Wochen

  • evtl. postexpositionelle Prophylaxe nach Zeckenbiss mit Doxycyclin einmalig 200 mg

>Memo Kontrolle des Therapieerfolgs durch negativen Antigen- bzw. Erregernachweis im Urin!

4.5.6 Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

  • Meningoenzephalitis durch TBEV (»tick-borne encephalitis virus«; Flavi-Virus)

  • Übertragung des FSME-Virus durch Zeckenbiss (Ixodes ricinus, Holzbock)

  • Mäuse sind natürliches Erregerreservoir

  • Häufigkeitsgipfel in den Sommermonaten; Bayern, Baden-Württemberg und Kärnten sind Endemiegebiete

  • Inkubationszeit: 7–28 d

  • Letalität ca. 1 %

Klinik

  • In 70 % der Fälle verläuft die Infektion klinisch asymptomatisch.

  • grippeähnliche Symptomatik bei ca. 30 % der Infizierten

  • nach mehrtägigem, fieberfreiem Intervall zweiter Fieberanstieg bei ca. 10 % der Infizierten
    • Meningitis, Meningoenzephalitis

    • Meningomyelitis

    • sehr selten schlaffe Paresen

    • meist Restitutio ad integrum innerhalb von 2 Wochen

Diagnostik

  • serologischer Nachweis spezifischer IgM-Antikörper

  • im Liquor Nachweis einer Pleozytose, evtl. Virusisolierung oder RNA-Nachweis

Differenzialdiagnose

  • Meningoenzephalitis anderer Genese

Therapie

  • symptomatische Therapie

  • bei erhöhtem Expositionsrisiko (z. B. Beschäftigte in der Land- und Forstwirtschaft) prophylaktisch aktive Immunisierung mit Totimpfstoff

4.5.7 Bakterielle (eitrige) Meningitis

  • bakterielle Infektion der Hirnhäute, häufig unter Mitbeteiligung des Zentralnervensystems (Meningoenzephalitis)

  • häufigste Erreger
    • bei Säuglingen Streptokokken, Listeria monocytogenes, E. coli

    • bei Kleinkindern Meningokokken (überwiegend Serogruppe B und C), Pneumokokken, Haemophilus influenzae

    • bei Erwachsenen Pneumokokken, Meningokokken, Staphylokokken, gramnegative Bakterien

  • Erregerreservoir der Meningokokken und Pneumokokken ist der Mensch (Nasen-Rachen-Raum bzw. Lunge, Nasennebenhöhlen, Mittelohr), weltweites Vorkommen der Meningokokken-Meningitis mit häufigen Epidemien durch Serogruppe A (insbesondere im »Meningitisgürtel«), Erkrankungsgipfel im Kindes- und Jugendalter

  • Übertragung durch Tröpfcheninfektion bei Meningokokken-Meningitis, hämatogen bei Pneumokokken-Pneumonie, evtl. per continuitatem bei Otitis oder Sinusitis, evtl. direkte Infektion bei offenem Schädel-Hirn-Trauma

  • Inkubationszeit: wenige Tage

  • Letalität der Meningokokken-Meningitis ca. 10 %, der Pneumokokken-Meningitis ca. 25 %

Klinik

  • plötzlicher Krankheitsbeginn mit schwerem Krankheitsgefühl

  • starke Kopfschmerzen

  • Nackensteifigkeit

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Lichtempfindlichkeit

  • evtl. Fieber mit Schüttelfrost

  • Apathie, Vigilanzstörungen

  • evtl. fokale Krämpfe

  • bei Meningokokken-Meningitis evtl. septische Streuung mit petechialen Hautläsionen (meist an den Unterschenkeln)

  • Komplikationen: Hirnödem, Hydrozephalus, Hirnabszess, Sinusvenenthrombose, foudryant verlaufende Meningokokkensepsis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom) mit disseminierter intravasaler Gerinnung, Multiorganversagen und Nekrose der Nebennieren

Diagnostik

  • in der körperlichen Untersuchung positive Meningismuszeichen
    • beim passiven Anheben des gestreckten Beines Schmerzausstrahlung in Gesäß und Bein (Lasègue-Zeichen)

    • beim passiven Anheben des gestreckten Beines aktives Anbeugen des Kniegelenkes (Kernig-Zeichen)

    • bei passiver Beugung des Kopfes reflektorische Beugung im Kniegelenk (Brudzinski-Zeichen)

  • im Blutbild Leukozytose

  • BSG↑ und CRP↑

  • frühzeitige Lumbalpunktion nach Ausschluss erhöhten Hirndrucks (Spiegelung des Augenhintergrundes oder CT, ggf. MRT); bei neuro-psychiatrischen Auffälligkeiten ggf. auch ohne Ausschlussdiagnostik
    • bei bakterieller Meningitis trüber Liquor

    • mikroskopischer Nachweis von Kokken im Liquorausstrich

    • kulturelle Erregerisolierung, Antigen- und DNA-Nachweis

  • in der Liquordiagnostik Granulozyten↑ (Zellzahl >1000/µl), Liquorzucker↓ (<30 mg/dl), Eiweißkonzentration↑ (>120 mg/dl), Laktat↑ (>3,5 mmol/l)

  • evtl. Isolierung des Erregers aus Blutkulturen bei septischen Verläufen

  • serologischer Nachweis spezifischer IgM-Antikörper oder signifikanter Titeranstiege

  • Röntgen-Thorax, HNO-Konsil, Rachenabstrich zum Ausschluss eines Fokus

Differenzialdiagnose

  • virale Meningoenzephalitis, z. B. durch HSV, VZV, CMV, HIV, FSME-, Masern-, Mumps-, Coxsackie- oder Echo-Viren

  • tuberkulöse Meningitis

  • Migräne

  • Apoplex

  • Subarachnoidalblutung

  • Tumoren

Therapie

  • Patientenisolation bei Verdacht auf Meningokokken-Meningitis

  • Cephalosporine der 3. Generation (z. B. Ceftriaxon, Cefotaxim) und Ampicillin, evtl. Ceftriaxon und Rifampicin bzw. Vancomycin bei Penicillinresistenz

  • bei nosokomial erworbener Meningitis Vancomycin und Meropenem

  • evtl. initial Kortikosteroide bei Pneumokokken-Meningitis

  • bei Hirndrucksymptomatik Hochlagerung des Oberkörpers, Mannitol 50 g i. v. alle 6 h, evtl. Intubation und Beatmung

  • bei Meningokokken-Meningitis Chemoprophylaxe für enge Kontaktpersonen mit Rifampicin 2×600 mg/d p. o. für 2 d, evtl. Ciprofloxacin 500 mg/d

  • prophylaktisch aktive Immunisierung mit konjugiertem Meningitis-C-Impfstoff für alle Kinder ab dem 2. Lebensjahr und mit tetravalentem Konjugat-Impfstoff gegen die Serogruppen A, C, W135 und Y vor Reisen in Endemiegebiete
  • vor Splenektomie Pneumokokken-, Haemophilus-influenzae-Typ-b- und Meningokokken-Impfung

! Cave kein Impfschutz gegen den überwiegend in Deutschland vorkommenden Typ B!

4.5.8 Malaria

  • durch ein Protozoon hervorgerufene fieberhafte Infektionskrankheit
    • Plasmodium falciparum (Malaria tropica)

    • Plasmodium vivax/ovale (Malaria tertiana)

    • Plasmodium malariae (Malaria quartana)

  • weltweit zweithäufigste Infektionskrankheit nach der Tuberkulose; in Deutschland ca. 1000 gemeldete Fälle/Jahr, überwiegend aus Afrika importiert

  • Übertragung erfolgt im Wesentlichen durch Stechmücken (weibliche Anophelesmücken) in den tropischen und subtropischen Endemiegebieten

  • Sporozoiten im Speichel der Anophelesmücke → menschliche Blutbahn → Leberzelle → ungeschlechtliche Vermehrung → primäre Leberschizonten → Freisetzung von Merozoiten in die Blutbahn → Besiedlung von Erythrozyten → asexuelle Vermehrung → Untergang der Erythrozyten (nach 48 h bei Pl. falciparum und Pl. vivax/ovale, nach 72 h bei Pl. malariae) → Neubesiedlung weiterer Erythrozyten durch freigewordene Parasiten → Gametozyten → während des Insektenstichs Aufnahme in den Magen der Anophelesmücke → geschlechtliche Vermehrung → Sporozyste (Oozyste) → Speicheldrüse der Anophelesmücke

  • Inkubationszeit: 7–21 d

  • Letalität der M. tropica in Deutschland ca. 1–2 %

Klinik

  • klinische Symptomatik mit Beginn des parasitenbedingten Erythrozytenuntergangs

  • initial grippeähnliche Allgemeinsymptome, z. B. Fieber mit Schüttelfrost, Kopf- und Gliederschmerzen, evtl. Husten

  • Hepatomegalie mit Schmerzen im rechten Oberbauch, evtl. Ikterus

  • Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö

  • evtl. hämolytische Krisen mit braunem Urin

  • typische Fieberanfälle jeden 2. oder 3. Tag (bei M. tertiana bzw. M. quartana), foudryanter Verlauf bei M. tropica mit unregelmäßigem Fieber
  • Komplikationen: bei M. tropica Multiorganversagen mit Somnolenz, Koma, Lungenödem, akutem Nierenversagen und Kreislaufschock (Mikrozirkulationsstörung infolge vermehrter Cytadhärenz parasitenbeladener Erythrozyten), Rekrudeszenzen (erneute Symptomatik innerhalb weniger Wochen bei M. tropica und M. quartana), Rezidive (nach Monaten und Jahren bei M. tertiana)

>Memo keine Synchronisation der Parasitenvermehrung bei Pl. falciparum!

Diagnostik

  • im Blutbild hämolytische Anämie, Thrombozytopenie, evtl. Leukozytopenie

  • bei akuter M. tropica normale BSG

  • LDH↑, Haptoglobin↓

  • evtl. Transaminasen↑, Bilirubin↑

  • Hypoglykämie

  • evtl. Kreatinin↑

  • Hämoglobinurie

  • im Blutausstrich oder im »dicken Tropfen« (einfaches Verfahren zur Anreicherung der Parasiten!) Nachweis intraerythrozytärer Plasmodien
    • in den Erythrozyten junge ringförmige Parasiten

    • bei Pl. vivax Schüffnersche Tüpfelung der Erythrozyten

    • bei Pl. malariae dunkles Band im Erythrozyten (bei M. tertiana und quartana sind <2 % der Erythrozyten befallen)

    • bei Pl. falciparum halbmondförmiger Makrogametozyt im Erythrozyten (bei M. tropica können alle Erythrozyten befallen sein)

  • serologischer Nachweis von Anti-Plasmodien-Antikörpern belegt eine früher durchgemachte Infektion (geringe klinische Relevanz in der Diagnostik akuter Malariafälle, da Titeranstieg erst 7–10 d nach Krankheitsbeginn)

! Cave wiederholte Untersuchungen in Abhängigkeit von der Parasitendichte notwendig!

Therapie

  • supportive Therapie, z. B. Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

  • spezifische Malariatherapie
    • bei M. tertiana und M. quartana erst Chloroquin (Resochin®), dann Primaquin; Primaquin wirkt im Gegensatz zu Chloroquin auch gegen Leberformen, ist aber nur über internationale Apotheken erhältlich
    • bei unkomplizierter M. tropica Proguanil und Atovaquon (Malarone®) oder Mefloquin (Lariam®), evtl. Artemether und Lumefantrin (Riamet®)

    • bei komplizierter M. tropica Chinin in Kombination mit Doxycyclin, evtl. Austauschtransfusionen bei hoher Parasitämie

  • Malariaprophylaxe oder »Stand-by«-Medikation
    • Expositionsprophylaxe, z. B. Moskitonetze, insektenabweisende Repellents

    • Chemoprophylaxe
      • Chloroquin nur noch in Malariagebieten frei von Pl. falciparum oder ohne bekannte Resistenzen (1 Woche vor Einreise bis 4 Wochen nach Abreise aus dem Malariagebiet)

      • in Malariagebieten mit bekannter Chloroquinresistenz Mefloquin (3 Wochen vor Einreise bis 4 Wochen nach Abreise aus dem Malariagebiet) oder Proguanil und Atovaquon (1–2 Tage vor Einreise bis 1 Woche nach Abreise aus dem Malariagebiet), evtl. Doxycyclin (in Deutschland keine Zulassung für diese Indikation)

      • aktuelle Angaben zur Chemoprophylaxe sind den Empfehlungen zur Malariavorbeugung der Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (http://www.dtg.mwn.de) oder den Empfehlungen des Centrums für Reisemedizin, Düsseldorf (CRM-Handbuch Reisemedizin, http://www.crm.de) zu entnehmen

! Cave Primaquin kann bei gleichzeitigem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel zur massiven Hämolyse führen!
! Cave kein vollständiger Schutz durch Malariaprophylaxe!

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Authors and Affiliations

  • Sascha Al Dahouk
    • 1
  • Wolfram Karges
    • 2
  1. 1.Hygiene und MikrobiologieBundesinstitut für RisikobewertungBerlinD
  2. 2.Sektion Endokrinologie und DiabetologieUniversitätsklinikum AachenAachenD

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