Pericardial Puncture and Drainage in Traumatology: Importance and Technique

Summary

Since Lower (1669) the pathophysiology of cardiac tamponade has been distinguished by circulatory failure caused by an acute rise in atrial pressure and diastolic right and left ventricular pressures up to the level of intrapericardial compression with subsequent compression of the right ventricular outflow tract and failure of the left ventricular preload. The cause is generally a penetrating injury (stab, shot, iatrogenic-diagnostic procedure) of the heart or the intrapericardial great vessels. If conscious, the extremely frightened patient presents with racing pulse, low blood pressure and massive inflow congestion even when there are only minimal outer signs of injury. These signs, however, are always visible in the cardiac silhouette on an X-ray. The temporal course of the patient’s circulatory state cannot be predicted in each individual case due to the nonlinear course of the pressure-volume relationship. Thus, once the clinical diagnosis is made and the circulation is poor, emergency sub-xiphoidal pericardiocentesis should be performed already at the site of the incident (Larrey, 1829). If the patient can safely be transported, intubation should be delayed. An ECG in the clinic (low voltage; image of myocardial infarction?), bedside examination of the patient in the emergency room by ultrasound and/or a chest X-ray should precede the preparation for operation and intubation. An inferior pericardiotomy first releases pressure and then allows large sections of the right and left ventricles to be inspected and the further tendency of hemorrhage to be estimated. When hemorrhage persists, as in cases of injured coronary vessels (infarction, ECG), immediate sternotomy is required with suturing of the atrial and ventricular injuries as well as coronary revascularization or intracardial reconstruction if needed. The physician on emergency duty must decide on the basis of physical signs already at the site of the incident whether to perform the initial puncture there or to transport the patient first to the clinic and then perform emergency pericardiotomy.

Zusammenfassung

Die Pathophysiologie der Perikardtamponade ist seit Lower (1669) definiert durch Kreislaufversagen, hervorgerufen durch akuten Anstieg des Vorhofdruckes, des diastolischen rechts-und anschließend linksventrikulären Ventrikeldruckes auf die Höhe des intraperikardialen Kompressionsdruckes mit nachfolgender Kompression der Ausflußbahn des rechten Ventrikels und linksventrikulärem Preloadversagen. Die Ursache ist nahezu immer eine perforierende Verletzung (Stich, Schuß, iatrogen-diagnostisch) des Herzens oder der intraperikardialen großen Gefäße. Der — wenn bewußtseinsklare — hochgradig verängstigte Patient zeigt fliehenden Puls, niedrigen Blutdruck und massive Einflußstauung bei oft nur minimalen äußeren Verletzungszeichen, die sich aber radiär immer auf den Herzschatten projizieren lassen. Der zeitliche Ablauf der Kreislaufentwicklung ist im Einzelfall auf Grund des nicht-linearen Verlaufes der Druck-Volumen-Beziehung nicht vorherzusagen. Nach klinischer Diagnose und bei schlechter Kreislaufsituation ist deshalb am Ereignisort die subxiphoidale Perikardiocentese (Larrey 1829) als akute Notversorgung durchzuführen. Ist zunächst ein Transport vertretbar, darf keine Intubation durchgeführt werden. In der Klinik folgt nach EKG (Niedervoltage; Infarktbild?), bettseitiger Ultraschalluntersuchung im Schockraum und/oder Thoraxübersichtsbild die Operationsvorbereitung in Intubationsbereitschaft. Die Pericardiotomia inferior ermöglicht dann nach initialer Entlastung die Inspektion großer Abschnitte des rechten und linken Ventrikels und eine Beurteilung der weiteren Blutungstendenz. Bei persistierender Blutung, verletztem Koronargefäß (Infarkt-EKG) folgt die unmittelbare Sternotomie mit Umstechung von Vorhof- und Unterstechung von Ventrikelverletzungen sowie eventueller Koronarrevaskularisation oder intrakardialer Rekonstruktion. Die Entscheidung des Notarztes für die initiale Punktion oder den Kliniktransport mit verzögerter Notfall-Perikardiotomie muß nach klinischem Bild am Ereignisort getroffen werden.