Der Dottersack – ein wichtiger Marker beim Ultraschall in der Frühschwangerschaft

Der Dottersack ist ein wenig beachteter Nebenbefund beim Ultraschall in der Frühschwangerschaft. Dieser wichtige Begleiter des winzigen Kindes übernimmt eine Zeitlang seine Blutproduktion, bevor er dann ab der 10. SSW langsam obliteriert. Im Ultraschall ist der Dottersack ein wichtiges Orientierungsmerkmal und eine diagnostische Hilfe.

Das allererste Zeichen einer intrauterinen Schwangerschaft, das wir im Ultraschall erkennen, ist die meist kreisrunde, echoarme Struktur, die im Ultraschalljargon „Fruchtsack“ genannt wird. Der Fruchtsack entsteht zwar durch den Embryo, er ist genau genommen ein vom mütterlichen Endometrium gebildetes „Drumherum“, in dem sich die Schwangerschaft entwickeln kann. Diagnostisch wichtig dabei ist der echodense Ring, die sogenannte deziduale Reaktion, die ein sehr verlässliches Zeichen dafür ist, dass es sich um eine topische Schwangerschaft handelt. Wirklich embryonalen Ursprungs ist die nächste Struktur, die wir einige Tage später erkennen können: der Dottersack („yolk sac“). Der im Ultraschall gerade erkennbare (sekundäre) Dottersack besteht aus den 3 Schichten Ektoderm, Mesoderm, Endoderm, wobei in der mesodermalen Schicht wichtige Vorgänge der Erythropoese stattfinden [4]. Der Prozess der Regression des Dottersacks beginnt ab der 10. SSW, nach der 12. SSW ist der Dottersack nur noch selten erkennbar [3]. Vereinzelt kann er auch bis ins zweite Trimenon bestehen und im Ultraschall erkennbar bleiben (vorausgesetzt, man untersucht sehr genau), dies hat aber keine ungünstigen Auswirkungen auf die Schwangerschaft [9]. In einem 8 mm großen Fruchtsack sollten wir mit einem guten Ultraschallgerät im Vaginalschall die Konturen eines Dottersacks erkennen können (Abb. 1).

Abb. 1

In diesem 6 mm großen Fruchtsack lässt sich noch kein Embryo, aber eine Seite des Dottersacks im 3‑D-Schall erkennen

Wenige Tage später kann man den zunächst noch deutlich kleineren Embryo erkennen (Abb. 2). Der Dottersack ist mit dem Embryo durch den Ductus omphaloentericus (Dottergang, engl. „vitelline duct“) verbunden (Abb. 3). Dieser lässt sich gerade mit dem 3‑D-Schall sehr schön darstellen (Abb. 4).

Abb. 2

Ein 1,5 mm langer Embryo neben einem 4 mm großen Dottersack. Herzaktionen sind bei diesem Embryo noch nicht zu erkennen. Die deziduale Reaktion um den Fruchtsack ist als markantes echodenses Band gut vom restlichen Endometrium zu unterscheiden

Abb. 3

In einer Aufnahme aus der 7 + 0. SSW zeigt sich, wie ein 4 mm großer Dottersack über den Ductus omphaloentericus mit einem vitalen 9 mm großen Embryo verbunden ist

Abb. 4

Ein Embryo mit 17 mm Scheitel-Steiß-Länge und dem gut sichtbaren Ductus omphaloentericus im 3‑D-Schall

Die genaue Messung des Dottersacks (Außenrand zu Außenrand) sollte Teil einer jeden Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft sein. Es ist besonders darauf zu achten, dass der Embryo getrennt vom Dottersack vermessen wird. Meist liegt der Dottersack weit entfernt vom Embryo, dann ist dies kein Problem, es kann sich aber ergeben, dass der Dottersack direkt dem Embryonalpol anliegt und mit dem Kopf des Embryos verwechselt und daher mit ihm zusammen gemessen wird (Abb. 5). Dies kann zu einer Fehlbestimmung des Gestationsalters um mehr als eine Woche führen und sollte unbedingt vermieden werden. Besonders anfällig ist hierfür die ansonsten so hilfreiche 3‑D-Bildgebung.

Abb. 5

a Vorsicht – Messfehlergefahr! Liegen Embryo und Dottersack nahe beisammen, besteht stets die Gefahr, dass der Durchmesser des Dottersacks mit der Scheitel-Steiß-Länge des Embryos addiert wird (Bild unten rechts). b Vorsicht – Messfehlergefahr! 6 + 1. SSW: Der Dottersack liegt dem Embryo direkt an, die Versuchung ist groß, eine Messstrecke durch beide zu legen und damit einen großen Fehler zu produzieren

Der Dottersack liegt immer außerhalb der Amnionhöhle (Abb. 6) Es dauert bis zur 14. SSW, manchmal bis zur 17. SSW, bis die Amnionhöhle so weit gewachsen ist, dass sie den gesamten intrakavitären Raum ausfüllt. Bis dann sollte der Dottersack resorbiert sein.

Abb. 6

Embryo in der 6 + 5. SSW innerhalb der Amnionhöhle, der Dottersack (5 mm im Querdurchmesser) ist immer außerhalb

Eine Rolle spielen die Dottersäcke bei der frühen Mehrlingsdiagnostik (Abb. 7): Sieht man zwei Embryonen, aber nur eine Amnionhöhle und nur einen Dottersack, so handelt es sich wahrscheinlich um eine monochorial-monoamniale Schwangerschaft. Es gibt aber immer wieder Berichte, dass die weit verbreitete Faustregel „so viele Dottersäcke – so viele Embryonen“ nicht immer zutrifft [2]. In der Praxis bedeutet dies, dass bei Mehrlingen der oder die beobachteten Dottersäcke in der Frühschwangerschaft stets schriftlich und mit Bildern dokumentiert werden sollten.

Abb. 7

10 + 1. SSW – vitale Gemini im Abdominalschall. Es gelingt praktisch nie, beide Dottersäcke und beide Embryos im Längsschnitt in einer Ebene darzustellen. Markant ist in diesem Fall auch das „twin peaks sign“ („lambda sign“), das die Dichorionizität dieser Schwangerschaft zeigt

Dottersack als Prognosefaktor

Das völlige Fehlen eines Dottersacks in einer ansonsten intakt erscheinenden frühen Einlingsschwangerschaft ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen. Sieht man innerhalb weniger Tage zwar einen Dottersack, aber keinen Embryo, so sollte die Schwangerschaft keinesfalls zu früh aufgegeben werden – ein Dottersack erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die Schwangerschaft mit Verzögerung doch noch als vital erkannt wird [5].

Seit den 1990er-Jahren gilt ein auffällig großer Dottersack (mehr als 6 mm Durchmesser) als ungünstiges prognostisches Zeichen für den weiteren Verlauf der Schwangerschaft [10]. Es gibt aber zahlreiche Berichte von normalen Schwangerschaftsverläufen und gesunden Neugeborenen, bei denen in der Frühschwangerschaft ein auffällig großer Dottersack beobachtet wurde. In manchen Studien war es nicht der auffällige Durchmesser des Dottersacks, sondern sein Aussehen, das sich als prognostisch für ein Abortgeschehen erwies [7]. Aus diesem Grund sollten auch bei großem Dottersack, aber vitalem Embryo allzu pessimistische Äußerungen gegenüber der Schwangeren unterbleiben und eher ein Kontrolltermin innerhalb einer Woche vereinbart werden (Abb. 8).

Abb. 8

a 7 + 4. SSW, vitaler Embryo mit 6,5 mm CRL, auf 7 mm vergrößerter Dottersack, auffallend kleiner Fruchtsack. b Selber Fall, 5 Tage später: Der Embryo weist keine Herzaktion mehr auf, man sieht ihn links in der Amnionhöhle am Rand liegen, der Dottersack mit 8 mm wesentlich größer als die Amnionhöhle, der Fruchtsack insgesamt klein

Eine ausgesprochen echogene Randstruktur des Dottersacks mit echoarmem Inhalt sollte zuerst einmal zu einer Überprüfung des Preset und des Gain am Ultraschallgerät führen. Der prognostische Wert eines sehr echogenen Rands ist umstritten. Dasselbe gilt auch für entrundete, irregulär geformte Dottersäcke (Abb. 9). Man sieht sie gehäuft bei Abortgeschehen, bei der Verwendung als Prognosefaktoren bei vitalem Embryo wird aber zur Zurückhaltung gemahnt [1, 8].

Abb. 9

In der 7 + 5. SSW zeigte sich ein etwas echodenser, dickwandiger und auch nicht ganz runder Dottersack. Die Schwangerschaft verlief weiter unauffällig

Mit „verkalkter Dottersack“ wird eine Struktur beschrieben, die einem Dottersack entspricht, aber ausgesprochen echodens und „weiß wie Knochen“ ist. Diese wurde bisher nur gleichzeitig mit einem abgestorbenen und ebenfalls sehr echodensen Embryo beschrieben (Abb. 10).

Abb. 10

Eine Schwangerschaft mit avitalem Embryo in der 8 + 3. SSW und einem auffallend echodensen Dottersack

Kein Doppler am Dottersack!

Abschließend sei an dieser Stelle noch davor gewarnt, im Zuge von Routineuntersuchungen in der Frühschwangerschaft am Dottersack mit dem Dopplerultraschall herumzuspielen und zu versuchen, farbenprächtige Bilder zu generieren. Der Dottersack spielt eine bisher weitgehend noch nicht ganz verstandene, aber wichtige Rolle bei der frühen Erythropoese. Der Dopplerultraschall setzt diese empfindliche Struktur unnötig hohen Energien aus. Alle wichtigen klinischen Informationen, die man zum Dottersack braucht, kann man mit dem konventionellen B‑Mode und 3‑D-Schall mit richtiger Einstellung und richtigen Presets bekommen (Abb. 11). Wer den Dottersack dopplert, verstößt gegen alle einschlägigen Empfehlungen der internationalen Ultraschall-Safety-Committees [6]!

Abb. 11

8 + 1. SSW – im 3‑D-Ultraschall wirkt der Dottersack wie eine Frisbeescheibe, die über den Ductus omphaloentericus mit dem Embryo verbunden ist

Fazit für die Praxis

• Der Dottersack ist die erste embryonale Struktur, die man im Ultraschall in der Frühschwangerschaft erkennen kann.

• Das Vorhandensein eines Dottersacks soll dokumentiert werden, der Durchmesser gemessen und ebenfalls dokumentiert werden.

• Es ist darauf zu achten, dass Dottersack und Scheitel-Steiß-Länge des Embryos getrennt gemessen werden.

• Bei Mehrlingen ist früh auf die Anzahl der Dottersäcke zu achten und diese zu dokumentieren.

• Doppler-Ultraschall des Dottersacks sollte unterbleiben.

• Auffälligkeiten bei Form und Größe des Dottersacks sind mit ungünstigem Schwangerschaftsausgang assoziiert. Sie sollten dokumentiert werden, jedoch keinesfalls dazu führen, dass bei vitalem Embryo gegenüber der Schwangeren sehr pessimistische Prognosen gemacht werden.