S3-Leitlinie zur posttraumatischen Belastungsstörung

Mehr Beachtung der PTBS bei Kindern und Jugendlichen

Die aktualisierte Leitlinie zur posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) wartet mit einigen Neuerungen auf: Hervorzuheben sind die in die ICD-11 neu aufgenommene Diagnose der komplexen PTBS, der, wie auch den komorbiden psychischen Störungen, ein eigener Abschnitt zugedacht wurde. Neu ist zudem ein eigenes Kapitel zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen.

Die überarbeitete S3-Leitlinie konzentriert sich auf die Diagnostik und die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten für Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit PTBS.

Schlüsselempfehlungen zur Diagnostik

Bei der Diagnostik der PTBS soll die jeweils gültige ICD-Version herangezogen werden. Die funktionale Gesundheit und besondere Kontextfaktoren sollen mittels strukturierter "Internationaler Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit" (ICF) definiert werden. Ergänzt werden soll dieses Vorgehen durch psychometrische Tests und PTBS-spezifische strukturierte klinische Interviews. Dabei geben die Leitlinienautoren zu bedenken, dass die PTBS nur eine Form möglicher Traumafolgeerkrankungen ist.

Aktuelle Therapieempfehlungen für Erwachsene

Erste Wahl bei der Behandlung der PTBS ist die traumafokussierte Psychotherapie. Sowohl traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapien (TF-KVT) als auch die Methode des Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) waren den nicht traumafokussierten Interventionen in aktuellen Studien überlegen. Den traumafokussierten Verfahren wie prolongierte Exposition, kognitive Verarbeitungstherapie (KVT; bzw. Cognitive Processing Therapy, CPT), kognitive Therapie nach Ehlers & Clark, narrative Expositionstherapie (NET) und Kombinationen aus expositionsbasierten und kognitiven Ansätzen wurde eine hohe Wirksamkeit bescheinigt. Außerdem existieren kombinierte phasenbasierte Ansätze, bei denen beispielsweise ein Skilltraining zur affektiven und interpersonellen Regulation mit der traumafokussierten narrativen Therapie (STAIR/NT) kombiniert wird.

Nach wie vor sind die Empfehlungen zur pharmakologischen Intervention bei PTBS zurückhaltend. Auch die aktuelle Leitlinie betont, dass Psychopharmaka weder als alleinige noch als primäre Therapie der PTBS eingesetzt werden sollen, da sie nur geringe Effekte erzielen. Falls nach einem "informierten und partizipativen Entscheidungsprozess" dennoch eine medikamentöse Behandlung bevorzugt werden, sollen ausschließlich Sertralin, Paroxetin oder Venlafaxin angeboten werden. Darüber hinaus können in der stationären wie in der ambulanten Versorgung adjuvante Verfahren zum Einsatz kommen. Hilfreich sind hier Ergo-, Kunst-, Musik-, Körper- und Bewegungs- sowie Physiotherapie, da sie auch positiven Einfluss auf komorbide Störungen haben. Zwar sei die Studienlage noch dünn, so die Leitlinienexperten, doch sprächen die klinischen Erfahrungen aus dem stationären Setting dafür, diese Verfahren auch in der ambulanten Versorgung innerhalb eines traumaspezifischen, multimodalen Behandlungsplans anzubieten.

Neu in der ICD-11: Komplexe PTBS

In die ICD-11 wurde Mitte 2018 die Diagnose "Komplexe posttraumatische Belastungsstörung" (KPTBS) aufgenommen, deren Behandlung die aktualisierte Leitlinienversion nun ein eigenes Kapitel widmet. Bei der Störung handelt es sich um ein "Symptombild, das in der Regel durch besonders schwere, langandauernde und sich wiederholende traumatische Erlebnisse (Typ-II-Traumata) hervorgerufen wird". Auslöser sind häufig beispielsweise sexueller Missbrauch oder körperliche Misshandlung in der Kindheit, bei Krieg oder Folter. Neben den klassischen PTBS-Symptomen wie Wiedererleben, Vermeidung, und Übererregtheit kommt es zu gestörter Affektregulation und Impulskontrolle, persistierender dysphorisch-depressiver Verstimmung, Gefühlen von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung, latenter chronischer Suizidalität und schweren Selbstverletzungen.

Zur Behandlung der KPTBS empfehlen die Leitlinienautoren die psychotherapeutische Behandlung mit einer Kombination traumafokussierter Techniken. Schwerpunktmäßig sollen dabei die Erinnerungen an die traumatischen Erlebnisse sowie deren Bedeutung verarbeitet werden. Zudem sollen dem Patienten Methoden zur Emotionsregulation und zur Verbesserung von Beziehungsstörungen vermittelt werden.

PTBS-Therapie bei psychischer Komorbidität

Bei den meisten PTBS-Patienten liegen komorbide psychische Störungen vor. Epidemiologischen Studien zufolge erfüllen mindestens 80 % der PTBS-Patienten die Lebenszeitdiagnose mindestens einer weiteren psychischen Erkrankung. Angesichts dieses hohen Anteils müssen komorbide Störungen sowie die Stabilität des Patienten sowohl bei der Diagnostik als auch bei der Therapie berücksichtigt werden. Am häufigsten treten zusätzlich affektive Störungen, Angst- und Panikstörungen, somatoforme Störungen und Substanzstörungen auf. Auch Dissoziationen oder psychotische Symptome sind möglich.

Kontrovers wird aktuell die Frage diskutiert, ob bei PTBS-Patienten mit komorbiden psychischen Störungen traumafokussierte oder nicht traumafokussierte Therapieansätze effektiver sind. Potenziell gefährdende Symptome und Verhaltensmuster wie Suizidalität, psychotische oder dissoziative Symptome, Selbstverletzung, Fremdaggression und Substanzkonsum stellen jedenfalls zunächst eine relative Kontraindikation für ein traumafokussiertes Vorgehen dar.

Auch über die optimale Reihenfolge der Behandlung bei Komorbidität gibt es bislang keine Einigkeit. Besteht eine leichte bis mittelgradige Depression oder eine milde Substanzstörung, wird in der Leitlinie die vorrangige Behandlung der PTBS empfohlen, da sich die komorbide Symptomatik häufig durch eine erfolgreiche PTBS-Therapie ebenfalls verbessert. Dagegen wird bei Vorliegen einer schweren Depression, die eine angemessene PTBS-Behandlung erschwert oder unmöglich macht, zur vorrangigen Behandlung der komorbiden Störung geraten. Bei zusätzlichem Substanzkonsum steht die traumafokussierte Therapie im Vordergrund, wenn die Betroffenen auch ohne Alkohol oder Drogen in der Lage sind, mit den Belastungen umzugehen, und ohne Konsum an Therapiesitzungen teilnehmen können.

Kinder und Jugendliche erhalten besondere Beachtung

Ein eigenes Kapitel in der überarbeiteten Leitlinie widmeten die Experten der Behandlung von PTBS bei Kindern und Jugendlichen. Mehr als die Hälfte aller Kinder und Jugendlichen ist vor Erreichen des Erwachsenenalters Opfer eines oder mehrerer potenziell traumatisierender Ereignisse.

Diagnostik: Teil der Befunderhebung soll der Leitlinie zufolge eine differenzierte Traumaanamnese in Form eines Selbst- und eines Fremdberichts mit validierten PTBS-Erhebungsinstrumenten sein. Wichtig sind dabei ein altersadäquates Vorgehen sowie die Berücksichtigung familiärer und kultureller Zusammenhänge. Liegt mindestens ein potenziell traumatisches Ereignis vor, raten die Experten zur Durchführung einer PTBS-Diagnostik nach klinischen Kriterien entsprechend der jeweils gültigen ICD-/DSM-Version und unter Berücksichtigung der funktionellen Einschränkungen. Neben den Kindern und Jugendlichen sollen in diesen Prozess auch die Eltern und/oder andere nahestehende Bezugspersonen einbezogen werden. Psychometrische PTBS-spezifische Tests können die klinischen Interviews unterstützen. Bestätigt sich eine PTBS, sollen im Rahmen der Diagnostik auch potenziell gefährdende Symptome wie etwa eine mangelnde Affektregulation, mangelnde Impulskontrolle, dissoziative Symptome, Substanzmissbrauch, Selbstverletzungen, Suizidalität und Störungen des Sozialverhaltens abgeklärt werden.

Vorliegende Behandlungsstudien beziehen sich fast ausschließlich auf die DSM-IV-Kriterien zur Diagnose der PTBS: ein Symptom aus dem Bereich Wiedererleben, drei aus dem Bereich Vermeidung und zwei aus dem Bereich Übererregung. Längsschnittstudien, in denen der unbehandelte Verlauf untersucht wurde, deuten auf eine hohe Stabilität der Symptomatik hin.

Komorbidität: Komorbide Erkrankungen und Verhaltensauffälligkeiten treten auch bei Kindern und Jugendlichen mit PTBS häufig auf. Schätzungen zufolge bilden rund 88 % der Betroffenen eine, rund 78 % mindestens zwei zusätzliche psychische Erkrankungen aus. Manche treten in bestimmten Altersgruppen vermehrt auf. So kann es neben ADHS, Depression und Störungen des Sozialverhaltens, die auch bei Grundschulkindern mit PTBS gehäuft beobachtet werden, im Vorschulalter zusätzlich zu oppositionellem Trotzverhalten, Trennungsangst und spezifischen Phobien kommen. Kinder im Grundschulalter entwickeln neben den oben genannten Störungen vermehrt Angststörungen. Bei Jugendlichen können zu Angststörungen, Depressionen und Störungen des Sozialverhaltens altersspezifisch auch Selbstverletzungen, suizidale Vorstellungen und Substanzabhängigkeiten hinzukommen.

Differenzialdiagnostisch muss eine PTBS von Trauma- und Stressstörungen, die infolge schwerer Belastungen auftreten, abgegrenzt werden. Dazu zählen KPTBS, Anpassungsstörung, anhaltende Trauerstörung, eine reaktive Bindungsstörung und eine Beziehungsstörung mit Enthemmung.

Die Leitlinienautoren weisen darauf hin, dass einige der Übererregungssymptome der PTBS, wie beispielsweise Konzentrationsprobleme, Reizbarkeit und Wutausbrüche bei kleinen Kindern, als Symptome einer ADHS und später als Störungen des Sozialverhaltens fehlinterpretiert werden könnten. Bei Jugendlichen müsse darüber hinaus auch eine Borderline-Persönlichkeitsstörung abgegrenzt werden, die sich ebenfalls aus einer chronischen Traumatisierung entwickeln könne.

Behandlungsoptionen: Die Leitlinienautoren betonen, dass auch in der PTBS-Therapie bei Kindern und Jugendlichen keine Psychopharmaka zum Einsatz kommen sollten. Vielmehr soll jedem jungen Patienten mit PTBS eine traumafokussierte Psychotherapie angeboten werden. Diese Therapie soll unter Einbeziehung von Eltern und Bezugspersonen erfolgen.

Am geeignetsten hierfür halten die Experten die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT). Für die Wahl des Therapieverfahrens müssen der Leitlinie zufolge sowohl das Entwicklungsalter des Kindes beziehungsweise des Jugendlichen (z. B. EMDR, KIDNET, E-KVT bzw. D-CPT) als auch dessen aktuelle Lebensumstände berücksichtigt werden. Spezifisch für Kinder und Jugendliche wurde die TF-KVT nach Cohen, Mannarino & Deblinger entwickelt.

Bestehen schwerwiegende komorbide Störungen oder akute Suizidalität, können diese wie bei Erwachsenen vor der PTBS-Therapie behandelt werden. Auch eine akute Gefährdung wie etwa die anhaltende Bedrohung eines Kindes muss zu Beginn der Behandlung abgeklärt werden, gegebenenfalls sind zunächst Maßnahmen zur Sicherung des Kindeswohls zu treffen.

Komplexe PTBS: Zu dem neu aufgenommenen Störungsbild der KPTBS lagen zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung für Kinder und Jugendliche weder spezifische Messinstrumente noch Behandlungsstudien vor. Die Leitlinienexperten raten auf der Basis erster Therapieerfahrungen zu einer psychotherapeutischen Behandlung in Form einer Kombination aus traumafokussierten Techniken. Schwerpunkte sollten dabei auf der Verarbeitung der Erinnerung an die traumatischen Erlebnisse und/oder ihrer Bedeutung liegen. Zudem sollen Techniken zur Emotionsregulation und zur Verbesserung von Bindungsproblemen eingesetzt werden.

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Correspondence to Dr. Christine Starostzik.

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Starostzik, C. Mehr Beachtung der PTBS bei Kindern und Jugendlichen. DNP 21, 19–22 (2020). https://doi.org/10.1007/s15202-020-2828-x

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