COVID-19 und SARS-CoV-2-Infektion

SARS-CoV-2 bei Schwangeren mit Diabetes aus diabetologischer Perspektive

Schwangere erkranken nach einer SARS-CoV-2-Infektion meist mit einem anderen Symptomenspektrum als die Gesamtgruppe der Infizierten. Ist ein Diabetes und/oder eine Adipositas im Spiel, wird es noch komplexer. Das hat Konsequenzen für Diagnostik, Verlauf und Behandlung. Dieser Beitrag gibt einen Überblick zum Erkenntnisstand um den Jahreswechsel 2020/21 und viele Antworten zu Fragen in diesem Bereich. Er ist dem am 7. Februar 2020 im Alter von nur 33 Jahren an COVID-19 verstorbenen ärztlichen Kollegen und Augenarzt Li Wenliang aus Wuhan/China im Gedenken gewidmet.

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Ob der Befund einer Schwangerschaft allein ein erhöhtes Infektionsrisiko impliziert, wird kontrovers diskutiert.

Einleitung

Es war am Tag vor Silvester 2019. Ein Krankenhausarzt warnt in einer Chat-Gruppe Kollegen vor einem möglichen Ausbruch einer Erkrankung mit schwerem Atemnotsyndrom (SARS). Er hat Kenntnis von sieben Patienten, die isoliert wurden. 'Schützt euch', heißt seine Botschaft. Wenige Tage später wird er ins Sicherheitsbüro der Stadt einbestellt und genötigt eine Erklärung zu unterschreiben, nicht weiter "fake news" zu verbreiten und die öffentliche Ordnung zu stören. Eine Woche später infiziert er sich selbst, wird schwer krank, auf der Intensivstation beatmet, mit extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) behandelt und stirbt am 7. Februar 2020 mit 33 Jahren [1]. Er hinterlässt einen Sohn und seine Frau, die mit dem zweiten Kind schwanger ist und Eltern, die ebenfalls infiziert sind, sich aber erholen. Nach dem Tod dieses mutigen Arztes entschuldigen sich die Behörden. Denn inzwischen ist der Erreger als SARS-CoV-2 identifiziert, die Krankheit als COVID-19 betitelt, der örtliche Fisch- und Wildtiermarkt als Ort möglichen Ursprungs der Infektion geschlossen, die Stadt abgeriegelt, eine Ausgangssperre verhängt und das öffentliche Leben eingefroren, die Notaufnahmen der Kliniken im Chaos, die Intensivstationen der Stadt überlastet. Der Arzt hieß Li Wenliang und war Augenarzt am Central Hospital der Provinzhauptstadt von Hubei in China. Die Stadt heißt Wuhan, ein 10,8-Millionen-Menschen-Ballungsraum. Eine Woche nach dem Tod von Li Wenliang gibt die chinesische Regierung bekannt, dass 1.716 Angehörige der Gesundheitsberufe an COVID-19 erkrankt sind und sechs bereits verstorben. Schnell verbreitet sich das Virus weltweit. Am 11. März 2020 ruft die WHO die Pandemie aus [2]. Wie es weiterging ist bekannt.

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Am 15.12.2020 meldet die WHO weltweit 71 Millionen Infizierte und 1,6 Millionen im Zusammenhang mit COVID-19 Verstorbene. Das Robert-Koch-Institut (RKI) veröffentlicht zum gleichen Zeitpunkt für Deutschland 1,35 Millionen Infizierte und 22.475 Verstorbene. Detaillierte Zahlen über infizierte Schwangere gibt es nicht. Auf schriftliche Anfrage teilt das RKI am 13.12.2020 mit, dass zwar Daten zu Schwangeren vorliegen, diese aber nicht bewertet werden können und verweist auf das CRONOS-Register. Im Jahr 2020 ist eine COVID-19-Publikationsflut zu beobachten, häufig ohne reguläres Peer Review und oft angeboten auf Preprint-Servern. PubMed listet am 15.12.2020 für 2020/2021:

  • 83.095 Artikel unter "COVID-19" (228 pro Tag)

  • 1.554 Artikel unter "COVID-19 AND Pregnancy" (4 pro Tag)

  • 102 Artikel unter den Stichworten "COVID-19 AND Pregnancy AND Diabetes" (1 pro 3,5 Tage)

Wohl kein anderes Gebiet der Medizin hat in einem Jahr so viele Einzelfallberichte, aber auch Reviews und Metaanalysen gesehen. Die folgende Übersicht ist ein Zwischenbericht, sie spiegelt den Erkenntnisstand bis 15. Dezember 2020 wider und stellt diabetesassoziierte Gesichtspunkte der Schwangeren heraus; geburtsmedizinische und neonatale Fragen werden nicht im Detail behandelt. Es wurden (wo erkennbar) vorrangig begutachtete Studien mit ausreichender Fallzahl und plausibler Statistik berücksichtigt. Auf Unsicherheiten wird hingewiesen, Erkenntnisse können sich kurzfristig ändern. Der Verlauf der SARS-CoV-2-Pandemie führt bis jetzt zu den immer wieder gleichen Fragen [3], die jedem Abschnitt vorangestellt sind.

Wie fing es mit infizierten Schwangeren mit Diabetes an?

In einem ersten Bericht aus Wuhan über 41 Schwangere und Einschluss von Fällen bis 14.2.2020 wurden erstmals vier schwangere Frauen mit Gestationsdiabetes mellitus (GDM) erwähnt ohne weitere Details [4]. Über den ersten deutschen Fall einer Schwangeren mit GDM und mittelschwerem Verlauf und geburtsmedizinischen Komplikationen (O2-Gabe, Fieber, Dyspnoe, vaginale Blutung, Tokolyse) vom März 2020 aus dem Universitätsklinikum Freiburg wurde bereits am 6.4.2020 berichtet [5]. Zu diesem Zeitpunkt waren weltweit 116 Fälle publiziert. Am gleichen Tag wurde erstmals der Fall einer an COVID-19 verstorbenen 27-jährigen Schwangeren aus dem Iran veröffentlicht [6]. Im August 2020 gab es bereits Berichte über mehr als 10.000 infizierte Schwangere [7], bei den Komorbiditäten meist mit GDM aber auch mit präexistentem Diabetes. In das am 3.4.2020 gestartete deutsch-österreichische CRONOS-Register wurde die erste infizierte Schwangere mit GDM am 6.4.2020, mit Typ-2-Diabetes am 3.7. und mit Typ-1-Diabetes am 7.9.2020 aufgenommen.

Haben Schwangere ein erhöhtes Infektionsrisiko?

Ob der Befund einer Schwangerschaft allein ein erhöhtes Infektionsrisiko impliziert, wird kontrovers diskutiert. Aber Vorerkrankungen wie Adipositas als häufigste Komorbidität, Diabetes, Hochdruck oder Lungenkrankheiten erhöhen eindeutig das Infektionsrisiko. Während das hohe Infektionsrisiko älterer Menschen betont wird, lässt eine systematische Auswertung der Krankenhaus-Entlassungsdaten von 3.222 US-amerikanischer COVID-19-Patienten im Alter von 18-34 Jahren aufhorchen: Von diesen Patienten waren 42,4 % Frauen und 18,2 % mit Diabetes, 21 % wurden auf die Intensivstation aufgenommen, 10 % erhielten eine invasive Beatmung und 88 starben (2,7 %), davon 35 % Frauen [8]. Die Gruppe der Frauen im Reproduktionsalter ist also nicht allein durch ihr Lebensalter geschützt, auch wenn sie seltener erkranken. Dennoch steigt das Infektionsrisiko allgemein mit fortschreitendem Lebensalter stark an.

Welche Symptome haben Schwangere?

Schwangere Frauen haben ein etwas abweichendes Symptomenspektrum im Vergleich zur Gesamtgruppe der infizierten Personen. In ▶Tab. 1 werden die aktuell häufigsten fünf Symptome aller deutschen Infizierten aus den Meldedaten des RKI, aus der CRONOS-Gesamtgruppe und der CRONOS-Subgruppe mit GDM wiedergegeben. In CRONOS gehört Fieber nach bisheriger Auswertung nicht zu den führenden Symptomen. Die Datenlage nach ▶Tab. 2 zeigt aber, dass Husten und Fieber bei Schwangeren als die häufigsten Symptome registriert wurden.

T1 Symptome nach der Häufigkeit ihres Auftretens bei COVID-19, Bericht vom RKI vom 11.12.2020 [9], CRONOS alle Schwangeren [10], CRONOS Schwangere mit GDM [11]. 1Das RKI gibt eine Vielzahl weiterer Symptome lediglich qualitativ an.
T2 Studienübersicht (Systematische Reviews, Kohorten oder Register) mit Dateneinschluss 1.4. bis 31.10.2020

Wie wird die SARS-CoV-2-Infektion bei Schwangeren diagnostiziert?

Bevor die rtPCR als Goldstandardtest zum Diagnosenachweis eingeführt wurde und breit zur Verfügung stand, wurden Schwangere auch nach Symptomen und Routine-Laborbefunden als COVID-19 diagnostiziert. Außerdem wurde, insbesondere in China, eine atypische Pneumonie mit virusassozierten milchglasartigen Infiltraten als hinreichend beweisendes Diagnostikum angesehen. In China wurde anfangs eine CT-Thorax-Diagnostik bei Schwangeren extensiv eingesetzt. Im weiteren Verlauf gingen Kliniken zunehmend zu einem generellen rtPCR-Screening bei allen z. B. zur Geburt aufgenommenen Schwangeren über [12]. Diese wichtige Maßnahme dient dazu, die Isolationspraxis in den Kliniken und Bettzuordnung zu steuern, Kreißsaal/OP und Neonatologie gezielt zu informieren und so den Schutz für Mütter, Neugeborene und ihre professionellen Betreuer zu verbessern.

Im Rahmen von Forschungsarbeiten wird an manchen Kliniken ein Antikörper-Test als Screening durchgeführt. Eine positive Serologie wird nach Angaben des RKI im Median in Woche 2 nach Beginn der Symptome erwartet (Bereich 4-22 Tage), die Studienlage hierzu als heterogen bezeichnet. Das generelle Screening hat die Detektion asymptomatischer Schwangerer stark erhöht, sie nehmen mancherorts bereits die Mehrzahl aller Fälle ein. Dies führt zu nicht einheitlicher Krankheitsdefinition: So werden einerseits alle Fälle, auch die asymptomatischen, als "COVID-19" klassifiziert, andererseits die asymptomatischen Fälle als "SARS-CoV-2-Infektion" bezeichnet, was bevorzugt werden sollte. Kompliziert wird die Einordnung zusätzlich dadurch, dass bei Infektionsdiagnose asymptomatische Fälle später doch noch einen schweren Verlauf hatten oder bei asymptomatischen Fällen bei der CT-Thorax-Untersuchung ausgeprägte Lungeninfiltrate festgestellt wurden. Eine große US-amerikanische Erhebung unterschied erstmals zwischen symptomatischen und asymptomatischen Fällen: Symptomatische Fälle wurden in 16,2 % auf der Intensivstation behandelt, während dies bei keinem der asymptomatischen Fälle nötig war [13]. Für den Verlauf machen Symptome also durchaus einen Unterschied.

Welche Schwangeren haben einen schweren Krankheitsverlauf?

Diese Frage lässt sich aktuell nicht eindeutig beantworten. Allgemein ist die Schwere des Krankheitsverlaufs abhängig von Komorbiditäten wie Diabetes, der ethnischen Zugehörigkeit, der sozialen Situation, dem Vorhandensein einer Krankenversicherung, der Inanspruchnahme stationärer Behandlung und der Möglichkeit des Zugangs zu Sauerstoffgabe und Intensivtherapie. Einen Überblick zeigt ▶Tab. 2. Hier wurden nur solche Studien abgebildet, die folgende Kriterien erfüllten:

  • Einschluss der Fälle ab 1.4.2020,

  • Fallzahl mindestens 100 aus Kohortenstudien, Registern oder systematischen Reviews, die möglichst außer China auch andere Länder eingeschlossen haben,

  • Angabe der Diabetesprävalenz und/oder eines definierten Endpunkts (ICU/NICU-Aufnahme, Tod der Mutter, intrauteriner Fruchttod [IUFT] oder neonataler Tod).

Risiko für einen schweren Verlauf der Mutter (Aufnahme auf Intensivstation, invasive Beatmung, extrakorporale Membranoxgenierung/ECMO) war der Befund eines präexistenten Diabetes mellitus mit einer OR von 2,51 (95 %-KI: 1,31; 4,80), während dies für einen GDM nicht bestätigt werden konnte: OR 1,23 (0,70; 2,14) [22]. In der brasilianischen Studie (ARDS-Database) war ein Diabetes bei schwerem Verlauf Risikofaktor für den Tod der Mutter: OR 1,8; 95 %-KI: 1,0; 3,3 [23]. Während allgemein eine ICU-Aufnahme in 5-10 % der Fälle kalkuliert werden muss, liegt die Häufigkeit von invasiver Beatmung bei ca. 1-2 %, die Raten an mütterlichem Tod meist um etwa 1 %. Das ist ca. 300-fach höher als die Müttersterblichkeit in der allgemeinen geburtshilflichen Population (Deutschland 2016: 0,029/1000 Lebendgeburten, entsprechend 3 Fälle auf 100.000) [38]. Die erste Serie von 21 Fällen aus CRONOS zeigte, dass jede zehnte Frau mit GDM auf der ICU aufgenommen wurde, aber keine beatmet werden musste [11]. Hingegen betrifft eine ICU-Verlegung in der Gesamtkohorte schwangerer Frauen im CRONOS-Register nur etwa jede zwanzigste Frau [10]. Dieses Ergebnis unterstreicht in seiner Tendenz das erhöhte Risiko bei Komorbidität Diabetes unter Schwangeren im deutschsprachigen Raum.

Allgemein ist die Schwere von COVID-19 bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes außerhalb der Schwangerschaft dreimal so groß [39]. Selbst für Patienten mit bekanntem oder neu entdecktem Diabetes und COVID-19 ist eine diabetische Ketoazidose mit besonders schlechter Prognose und einer Mortalität von 50 % assoziiert [40]. Eine multizentrische Erhebung in den USA zeigte, dass Patienten mit Typ-1-Diabetes und gesicherter oder wahrscheinlicher COVID-19 über Hyperglykämien berichteten und ca. ein Drittel eine Ketoazidose durchmachte [41]. Eine große Populationsstudie aus England ergab, dass im Allgemeinen bei Typ-1-Diabetes schwere, auch tödliche Verläufe von COVID-19 mit der Qualität der glykämischen Kontrolle und dem Body Mass Index (BMI) assoziiert waren [42]. Dies wurde durch Ergebnisse einer großen, prospektiven UK-Biobank-Studie bestätigt: Diabetes war mit einem Exzess-Risiko für COVID-19-assoziierter Mortalität verbunden [43]. Ebenso fand sich eine starke Assoziation für schweren Verlauf von COVID-19 mit Aufnahme auf der Intensivstation oder Tod bei neu entdecktem Diabetes oder Hyperglykämie zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme [44].

In CRONOS wurden mehrere Fälle von bislang unerkanntem, teils entgleistem Typ-2-Diabetes bei Schwangeren aufgedeckt. Unabhängig von der Pandemie gelten Schwangere mit Typ-2-Diabetes, oftmals assoziiert mit morbider Adipositas und weiteren Komorbiditäten wie arterieller Hypertonie und Dyslipidämie als Hochrisikokollektiv. Sie gehören häufig zur Gruppe der Migrantinnen mit eingeschränkter oder fehlender Sprachkompentenz, befinden sich meist nicht in diabetologischer Betreuung, nehmen selten Folsäure ein und stellen sich frauenärztlich oft erst nach Abschluss der Embryogenese vor. Sie bedürften aber höchster interdisziplinärer Aufmerksamkeit schon zu Beginn der Schwangerschaft.

Wie kann COVID-19 bei Schwangeren medikamentös behandelt werden?

Obwohl Prävention und Impfung in den Mittelpunkt des öffentlichen Interesses gerückt sind, darf nicht übersehen werden, dass enorme wissenschaftliche Anstrengungen unternommen wurden, medikamentöse Therapiestrategien zu entwickeln, Studien hierzu durchzuführen und den Anwendern ständig aktualisierte Leitlinien an die Hand zu geben. Das kann im Rahmen dieser Übersicht nicht dargestellt werden. Zusammenfassend stehen neben dem Nucleosidanalogon Remdesivir auch Rekonvaleszentenplasma, monoklonale Anti-SARS-CoV-2-Antikörper und Glukokortikoide (besonders Dexamethason) zur Verfügung. Der Einsatz der Medikamente wiederum ist abhängig davon, ob eine COVID-19-Patientin ambulant oder stationär behandelt wird, vom Schweregrad und Stadium der Infektion und welche Kombinationen sich als effektiv erwiesen haben. Darüber hinaus muss neben Zulassungen und Teilzulassungen auch berücksichtigt werden, ob der Einsatz nur in Studien gerechtfertigt ist und was zum spezifischen Einsatz bei Schwangeren empfohlen wird. Das Thema ist komplex und von ständig sich ändernden Evidenzlagen geprägt. Passende Literaturangaben mit Hinweisen zu Leitlinien finden sich in ▶Abb. 1.

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Bisherige Erkenntnisse zu COVID-19 bei Schwangeren (Stand 15.12.2020, Quelle: Dr. H. Kleinwechter)

Wie häufig ist eine vertikale Transmission?

Nach bisherigen Befunden scheint die intrauterine Infektion des Fetus durch die infizierte Mutter sehr selten zu sein. Die hierzu veröffentlichten Befunde sind widersprüchlich. Der schlüssige Beweis wurde erstmals an einem Einzelfall in Paris erbracht und im Juli 2020 publiziert [45], ebenso wie ein Fall mit SARS-CoV-2-Infektion der Placenta [46]. Systematische Übersichten kalkulieren bisher eine sehr niedrige Rate von <1 % [47, 48]. Da das Virus eine intakte Placentaschranke nicht überwinden kann, wird das Risiko einer infektionsbedingten, strukturellen oder funktionellen Schädigung der Placenta weiter diskutiert. Ob Diabetes dabei das Risiko erhöht, ist nicht bekannt. Die meisten neonatal diagnostizierten Fälle von COVID-19 dürften wohl durch eine peripartale Infektion der Mutter zustandekommen.

Kann die Infektion durch Stillen übertragen werden?

Hierzu gibt es bislang keine schlüssigen Beweise, obwohl Virus-RNA (sehr selten) in Muttermilch gefunden wurde [49]; es ist auch eine sekundäre Kontamination möglich. In der Anfangszeit wurden besonders in China Neugeborene von infizierten Müttern strikt für zwei Wochen getrennt. Die hiermit zusammenhängenden negativen Folgen für die Mutter-Kind-Bindung und die psychische Verfassung der Mutter wurden von Geburtsmedizinern vieler Länder früh erkannt und inzwischen wird das Stillen und auch Rooming-in unter üblichen hygienischen Kautelen offensiv gefördert, sofern die Mütter krankheitsbedingt dazu in der Lage sind [50, 51].

Welche ethnischen und sozialen Risikofaktoren gibt es?

Mittlerweile gibt es eine ganze Reihe von Untersuchungen mit dem Befund, dass ethnische Minderheiten und Schwangere aus sozial benachteiligten Verhältnissen ein höheres Risiko für die Infektion und auch einen schweren Verlauf haben. Aufsehen erregte ein Artikel im New England Journal of Medicine zur Frage der gesundheitlichen Ungleichheit in den USA, die von der WHO als "vermeidbar, unfair und heilbar" bezeichnet wird [52]. Die WHO stellt in diesem Zusammenhang strukturellen Rassismus heraus - Institutionen, Gewohnheiten, Sitten und Richtlinien die den Zugang zu Ressourcen und Chancen nach ethnischer Zugehörigkeit differenzieren und auch die Ungleichheit zwischen ethnischen Gruppen erhöhen. Die COVID-19-Mortalität ist bei Menschen schwarzer Hautfarbe, Hispaniern (Latinos) und Ureinwohnern (Indigene) mehr als doppelt so hoch wie bei Menschen weißer Hautfarbe [53]. Durch Nachbarschafts-Geomapping konnte eine Arbeitsgruppe aus Chicago/USA nachweisen, dass die disproportional häufigere SARS-CoV-2-Infektion bei Hispaniern und Menschen schwarzer Hautfarbe auch bei der unterversorgten Population schwangerer Frauen in benachteiligten Stadtteilen Chicagos belegt werden kann [54].

Sollen Diabetes-Leitlinien für die Dauer der Pandemie angepasst werden?

Diagnostik des Gestationsdiabetes

Schon bald nach Eintreten des Pandemie-Falls haben Fachgesellschaften aus UK, USA, Kanada, Australien/Neu Seeland, Italien, Frankreich und Japan ihre Leitlinien zur GDM-Diagnostik für die Dauer der Pandemie angepasst [55, 56, 57, 58, 59, 60]. Leitvorstellung dabei war u. a., den schwangeren Frauen sowohl den längeren Aufenthalt an Orten erhöhten Infektionsrisikos, wie Ambulanzen und Polikliniken, als auch An- und Abfahrten in öffentlichen Verkehrsmitteln weitestgehend zu ersparen. Hierzu haben Kollegen aus Basildon/UK Berechnungen angestellt, die zeigten, dass bei ausschließlicher Verwendung der Nüchtern-Plasmaglukose bei einer GDM-Gesamtprävalenz von 18,2 % nur ein geringer Prozentsatz von 7,2 % aller GDM-Fälle übersehen wird [61]. Entsprechende Berechnungen für Deutschland ergaben bei einer deutlich geringeren Prävalenz von 5,9 % im Jahr 2017 einen Anteil je nach Bundesland von bis 5,5 % [62]. Andere Autoren teilten diese Auffassung nicht [63, 64], wobei die Berechnungsgrundlage in diesen Fällen nicht schlüssig war.

Die bisher wichtigste Analyse zu dieser Frage legte ein Forscherteam aus Queensland/Australien vor [65]. Auf der Basis von 75-g-oGTT-Ergebnissen von 26.242 schwangeren Frauen aus dem Zeitraum 1.1. bis 30.6.2015 und einer GDM-Prävalenz von 15 % nach den WHO-2013-Kriterien (davon 57,3 % mit erhöhtem Nüchternwert von >92 mg/dl/5,1 mmol/l) errechneten sie mit Hilfe einer Receiver-Operating-Characteristic (ROC)-Analyse, dass eine Nüchtern-Blutglukose >83 mg/dl (4,6 mmol/l) die beste Sensitivität von 54 % und Spezifität von 77 % aufwies, um prädiktiv für einen erhöhten Wert 1 h oder 2 h nach oraler Glukosebelastung zu sein (▶Abb. 2).

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Nach [64]

ROC-Analyse für eine Nüchtern-BG von 54-108 mg/dl (3,0-6,0 mmol/l) für die Diagnose eines Gestationsdiabetes auf der Basis eines erhöhten 1 h und/oder 2 h Stimulationswertes beim 75-g oGTT. Der Scheitelpunkt der Kurve hat bei einem Kriterium von 83 mg/dl (4,6 mmol/l) eine Sensitivität von 54,3 % und eine Spezifität von 77,1% [65]. FBG=Nüchtern-Butglukose

Nach diesem Ergebnis würden lediglich 4.638 (17,7 %) aller getesteten Frauen mit Nüchternwerten von 85-90 mg/dl (4,7-5,0 mmol/l) einen oGTT benötigen und bei mehr als 80 % könnte man darauf verzichten. Das ist insofern von Bedeutung, weil der Abgleich ungünstiger Endpunkte der Schwangerschaft mit "Hyperglycemia-and-Pregnancy-Outcome (HAPO)"-Studiendaten erfolgte. Hierbei zeigte sich, dass beim Vergleich von Schwangeren mit GDM vs. ohne GDM bei einer Nüchtern-BG <85 mg/dl (4,7 mmol/l) nur minimale bzw. keine statistisch signifikanten Risikodifferenzen bestanden und sogar Frauen mit "übersehenem" GDM eine geringere Rate an Hochdruckkomplikationen und primären Sectiones aufwiesen sowie deren Neugeborene weniger neonatale Hypoglykämien hatten. Die Autoren betonen, dass mit diesem Vorgehen ca. 25 % der Schwangeren eine Etikettierung als GDM erspart bliebe, da sie kein erhöhtes Risiko für einen ungünstigen Ausgang haben: 19.231 Frauen (73,7 %) hatten eine Nüchtern-BG <85 mg/ld (4,7 mmol/l). Die Konsequenzen dieser Studie reichen weit über das Ende der Pandemie hinaus.

Einen ganz anderen Weg gehen Entwicklungsländer wie Indien, Sri Lanka, Pakistan und Bangladesh [66]. Sie sehen gerade in Pandemiezeiten die Stärken des ohnehin von der "Diabetes in Pregnancy Study Group India (DIPSI)" empfohlenen einzeitigen 75-g oGTT im nicht nüchternen (sic!) Zustand mit einmaliger Messung der Blutglukose nach 2 h mit einem Grenzwert von 140 mg/dl (7,8 mmol/l), der auch unter häuslichen Bedingungen durchgeführt werden kann. Bei einer Einwohnerzahl von ca. 1,7 Milliarden in dieser Region sind für viele Menschen Arztpraxen, Polikliniken oder Labore nicht erreichbar, sodass auch plasmakalibrierte Point-of-Care-Test(POCT)-Geräte (mit Erfolg) eingesetzt werden.

50-g Vortest-Screening

Die deutschen Mutterschaftsrichtlinien sehen zwischen 24+0 - 27+6 SSW vor, dass auf GDM zunächst mit einem 50-g-Vortest nicht nüchtern gescreent werden soll. Auf diesen Test sollte verzichtet werden, da er nur selten (Kiel: 7,6 %, Teilnahmerate am Screening: 48 %) bei Überschreiten eines Wertes von 200 mg/dl (11,1 mmol/l) die GDM-Diagnose erlaubt, aber in mehr als 92 % der Fälle ein weiterer Termin für den 75-g oGTT erforderlich ist. Zwar dürfen Hebammen seit 2019 den Vortest durchführen, aber selbst wenn sie dies unter häuslichen Bedingungen tun, stellt das einen zusätzlichen Kontakt mit potenziellem Infektionsrisiko für beide Seiten dar [67].

GDM-Nachsorge

Eine strukturierte Nachsorge nach GDM ist wegen des hohen Typ-2-Diabetesrisikos der Mütter von großer Bedeutung und beginnt traditionell nach Expertenkonsens 6-12 Wochen postpartal erneut mit einem 75-g-oGTT. In den letzten Jahren haben in Deutschland diesen Termin weniger als 50 % der Frauen wahrgenommen. Zu diesem frühen Zeitpunkt nach der Geburt haben nach deutschen Daten bereits 35-43 % der Frauen einen Prädiabetes und 0,4-3 % einen manifesten Typ-2-Diabetes. Eine neue, evidenzbasierte Alternative in der GDM-Nachsorge wäre das Angebot an die Mütter, den oGTT am 2. postpartalen Tag noch in der Geburtsklinik zu absolvieren [68], die Adhärenz bei diesem Vorliegen liegt bei 99 %. Die Prognose für einen Prädiabetes oder Diabetes der Mutter ein Jahr nach Entbindung unterscheidet sich dabei nicht von einer Untersuchung 4-12 Wochen postpartal.

Telemedizin und Apps

Bei bekanntem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes ist der verstärkte Einsatz der Telemedizin und von Online-Sprechstunden hilfreich, sofern ein persönlicher Arztkontakt nicht erforderlich ist. Hierbei kann durch Online-Übertragung von SMBG (self-monitoring of blood glucose)-Daten oder CGM(continuous glucose monitoring)-Ergebnissen vor dem vereinbarten Online-Termin die Sprechzeit optimiert werden. Eine Auswertung von 16,7 Millionen Versicherten in den USA zeigte, dass mit telemedizinischen Kontakten während der Pandemie rund zwei Drittel persönlicher Kontakte reduziert werden konnten [69]. Dies wirkte sich auch positiv auf die Betreuung ethnischer Minderheiten aus, die in Bezirken mit hohen Infektions-Inzidenzen wohnen [70]. Insofern bringt auch hier die Pandemie einen positiven Digitalisierungsschub. Für Schwangere konzipierte Apps auf Smartphones können dieses Vorgehen sinnvoll ergänzen [71, 72]. Insgesamt leistet das telemedizinische Angebot einen wichtigen Beitrag dazu, dass schwangere Frauen z. B. aus Angst vor Infektion nicht die Kontinuität ihrer Schwangerenvorsorge und -betreuung unterbrechen, der Kontakt zu ihnen gehalten werden kann, wirklich notwendige Termine (wie Blutentnahmen oder Ultraschall-Untersuchungen) besser abgesprochen und organisiert werden können. Im Fall einer in Heimquarantäne befindlichen SARS-CoV-2-infizierten Schwangeren ist das Vorgehen komplizierter: Diese benötigt neben einer schriftlichen Ausnahmegenehmigung vom Gesundheitsamt einen Infektionstransport zur Praxis oder Ambulanz, sofern sie nicht ein eigenes Fahrzeug nutzen kann.

Infografiken

Schwangere aus sozial schwachen Verhältnissen oder Schwangere mit eingeschränkter Sprachkompetenz können in ihrem Verständnis für das richtige Verhalten im Bereich der Prävention und des Umgangs mit ihren Neugeborenen durch Informationstafeln (Infografiken) unterstützt werden. Solche Bildfolgen werden z. B. vom American Journal of Perinatology zur Verfügung gestellt [73] und sind inzwischen in Deutsch übersetzt [7].

Welche Bedeutung hat die Prävention?

Prävention ist für schwangere Frauen entscheidend (▶Abb. 1). Hierzu liegen einschlägige Empfehlungen der WHO, des RKI und gemeinsam von den Fachgesellschaften DGPM/DGGG/DGPDM/DGPI/GNPI/NSK vor, die ständig aktualisiert werden [74]. Im Moment kann im Einzelfall weder sicher vorhergesagt werden, welche Frauen asymptomatisch bleiben, welche Frauen bei Symptomen einen schweren Verlauf nehmen oder unter Umständem beatmet werden müssen und vital gefährdet sind. Prävention heißt daher alles das kompromisslos und konsequent zu tun, was die eigene Ansteckung mit dem Virus vermeidet.

Wo werden Daten von Schwangeren mit SARS-CoV-2-Infektion gesammelt?

Hier sind zunächst Register zu nennen (ohne Anspruch auf Vollständigkeit):

  • CRONOS (COVID-19 Related Obstetric and Neonatal Outcome Study in Germany) Kiel/D [75]

  • COVI-PREG (International COVID-19 and Pregnancy Registry) Lausanne/CH [76]

  • COVID-19 PRIORITY (Pregnancy CoRonavIrus Outcomes RegIsTrY) San Francisco/USA [77]

  • COVID-NET (A Weekly summary of U.S. COVID-19 Hospitalization Data) CDC/USA [78]

  • IRCEP (International Registry of Coronavirus (COVID-19) Exposure in Pregnancy) Harvard-Boston/USA [79]

  • PAN-COVID (Pregnancy and Neonatal Outcomes in COVID-19: a global registry of women with suspected COVID-19 or confirmed SARS-CoV-2 infection in pregnancy and their neonates; understanding natural history to guide treatment and prevention) London/UK [80]

  • New Zealand Registry of Covid-19 in Pregnancy, Auckland/Neuseeland [81]

  • CHOPAN (Coronavirus Health Outcomes in Pregnancy and Newborns) Heidelberg/VIC Australien [82]

Darüber hinaus wird am WHO Collaborating Center in Birmingham/UK die publizierte Datenlage zu COVID-19 und Schwangerschaft bewertet und regelmäßig aktualisiert:

  • PregCOV-19LSR (COVID-19 in Pregnancy Living Systematic Reviews) Birmingham/UK [83]

Ausblick: Herdenimmunität, Impfen, Langzeitfolgen

Die Pandemie wird (biologisch) erst dann beendet sein, wenn die Herdenimmunität erreicht ist, d. h. wenn durch Impfung (oder frühere Erkrankung) so viele Menschen immun gegen die Infektion bzw. die Krankheit geworden sind, dass jede Infektionskette schnell wieder abbricht. Das soll der Fall sein, wenn 70 % der Bevölkerung immun ist. Für im Eiltempo entwickelte Impfstoffe unterschiedlicher Herstellungsweise sind bereits Notfall-Zulassungen beantragt oder erfolgt. Impfzentren werden aus dem Boden gestampft, die Diskussion um die Priorisierung der zu impfenden Personen ist in vollem Gange. Zwar sind die Daten zu einem in Deutschland von BioNTech/Pfizer entwickelten Impfstoff ermutigend [84], dennoch sind zur Sicherheit der Impfstoffe noch zahlreiche Fragen ungeklärt [85, 86]. In Deutschland bleiben Schwangere voraussichtlich zunächst von der Impfung ausgeschlossen [87]. Eine Impfung der Personen im Umfeld der Schwangeren könnte jedoch angestrebt werden. Am 8.12.2020 hat England als erstes Land in Westeuropa ein nationales Impfprogramm begonnen und am 14.12.2020 wurde das nationale Impfprogramm in den USA und Kanada gestartet. Am 13.12.2020 hat das American College of Obstetricians and Gynecologists substantielle Empfehlungen zum Impfen gegen COVID-19 bei Schwangeren und Stillenden herausgebracht [88].

Nach durchgemachter Erkrankung an einer SARS-CoV-2-Infektion mit und ohne Pneumonie oder Beatmung wird neuerdings über ein Post-COVID-19-Syndrom (Long-COVID) berichtet [88, 89]. Hierzu gehören u. a. anhaltende psychische und körperliche Erschöpfung und Schwäche, eingeschränkte kognitive Funktionen, neurologische Ausfälle, depressive Verstimmung und Arbeitsunfähigkeit. Für Schwangere ist dieses Syndrom noch nicht untersucht.

Matthias Horx als einer der bekanntesten Zukunfts- und Trendforscher im deutschsprachigen Raum hat sich Gedanken über die "Zeit nach Corona" gemacht und Aspekte des Sozialen, der Gesundheit, des Ökonomischen, des Kulturellen und des wissenschaftlichen Fortschritts beleuchtet [90]. Wenn "Corona" eines Tages vorbei ist - was wird es mit uns gemacht haben und was wird es mit den Frauen gemacht haben, die in dieser Zeit schwanger waren?

Fazit für die Praxis

  • Schwangere mit Diabetes haben ein erhöhtes SARS-CoV-2-Infektionsrisiko, das durch eine Adipositas weiter erhöht wird.

  • Schwangere mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19 im Vergleich zu nichtdiabetischen Schwangeren; bei GDM ist dies nach bisheriger Datenlage nicht der Fall.

  • Häufigste Symptome von COVID-19 bei Schwangeren sind Fieber und Husten; Störungen von Geschmack und Geruch gehören zu den häufigsten 5 Symptomen bei Schwangeren ohne und mit Diabetes.

  • Bei einem generellen Screening auf SARS-CoV-2 bei Schwangeren liegt der Anteil asymptomatischer Fälle bei ca. 50 %.

  • Einer Intensivtherapie ist bei 5-10 % der Schwangeren mit COVOD-19 nötig, eine invasive Beatmung/extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) bei 1-2 %; im Zusammenhang mit COVID-19 liegt eine Exzessmortalität für Mütter und Babys vor.

  • Auch für Schwangere stehen medikamentöse Therapien zur Verfügung, hierbei sind Zulassungen und Leitlinien zu beachten.

  • Eine vertikale Transmission ist sehr selten und wird auf eine Häufigkeit <1 % geschätzt.

  • Rooming-in und Stillen sind für infizierte Mütter unter Berücksichtigung der Hygieneregeln möglich.

  • Zur GDM-Diagnostik ist für die Dauer der Pandemie eine Nüchtern-Plasmaglukose ohne 50-g-Vortest ausreichend. Bei einem Ergebnis von 85-91 mg/dl (4,7-5,05 mmol/l) kann ein oraler Glukosetoleranztest (75-g oGTT) erwogen werden.

  • Die erste Nachsorge nach GDM mit einem 75-g oGTT sollte für die Dauer der Pandemie am 2. postpartalen Tag noch während des Aufenthaltes in der Frauenklinik gemacht werden.

  • Die Betreuung von Frauen mit präexistentem Diabetes (und GDM) kann durch Telemedizin und spezifische Smart-Phone-Applikationen bei reduziertem Infektionsrisiko optimiert werden.

  • Präventionsmaßnahmen sollen von Schwangeren besonders konsequent umgesetzt werden, sie stellen derzeit den effektivsten Schutz vor COVID-19 dar.

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Correspondence to Dr. med. Helmut Kleinwechter.

Ethics declarations

Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum/Heinrich-Heine Universität Düsseldorf, Prof. Dr. med. Ralf L. Schild/Chefarzt Perinatalzentrum Hannover (DIAKOVERE Henriettenstift) und Prof. Dr. med. Ulrich Pecks/Leiter der Geburtsmedizin an der Frauenklinik des Universitätskrankenhauses Schleswig-Holstein, Campus Kiel, danke ich für die kritische Durchsicht des Manuskriptes und ihre wertvollen Verbesserungs- und Ergänzungsvorschläge. Meinen ehemaligen Praxispartnern Dres.med. Norbert Demandt und Andreas Nolte danke ich für hilfreiche praktische Hinweise.

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Kleinwechter, H. SARS-CoV-2 bei Schwangeren mit Diabetes aus diabetologischer Perspektive. Info Diabetol 15, 44–51 (2021). https://doi.org/10.1007/s15034-020-3647-z

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