Wann zum Arzt und wie nach Hause?

Cave Schnittstellenproblem bei Diabetes - besonders in "Coronazeiten"

Diabetische Stoffwechselentgleisungen mit Ketonämie oder Ketoazidose machen eine rasche, oft stationäre Versorgung notwendig. Bei meist knapp bemessener Zeit in der Klinik müssen Patienten und gegebenenfalls auch ihre Angehörigen eine Menge lernen. Mit der Entlassung nach Hause brauchen viele Patienten zeitnah weitere ärztliche Unterstützung. Warum illustriert ein Fall aus der Praxis.

figure1

© vege / stock.adobe.com

Vor dem Gang zum Arzt scheut sich so mancher Patient. Gerade während der Coronavirus-Pandemie gilt es, Gräben zu überbrücken.

Es liegt wohl in der Natur der Sache, dass der Mensch in Krisenzeiten seine Verhaltensweisen überdenkt. Dazu gehört besonders in "Zeiten von Corona" auch die Entscheidung, wann man zum Arzt gehen sollte. Während es bislang für die meisten Menschen eine Selbstverständlichkeit war, dass man sich mit Beschwerden beim Hausarzt oder gegebenenfalls auch in einer Klinikambulanz vorstellt, so zögern viele Patienten nun diesen Besuch hinaus - aus Angst vor der Ansteckungsgefahr z. B. im Wartezimmer. Dies ist für die stationäre wie ambulante Versorgung von Diabetespatienten eine große Herausforderung. Ärzte haben es inzwischen häufiger mit Blutzuckerentgleisungen zu tun, die zustande gekommen sind, weil sich die Patienten möglichst nicht in eine Klinik oder Praxis begeben wollten. Man kennt die Sätze, die Patienten dann formulieren:

  • Ich dachte nicht, dass es so schlimm ist.

  • So schlecht ging es mir ja nicht.

  • Ich dachte, das wird in ein paar Tagen schon wieder besser.

  • Die Gewichtsabnahme fand ich ja eigentlich ganz positiv.

  • Erst als es von Tag zu Tag schlimmer wurde habe ich/hat mein Partner den Notarzt geholt.

Hinzugekommen ist in jüngster Zeit der Satz: Ich wollte mich in der Arztpraxis nicht mit Corona anstecken.

So manche Blutzuckerentgleisung hätte verhindert werden können, wenn sich die Betroffenen rechtzeitig in ärztliche Behandlung begeben hätten. Und oft liegt ein Schnittstellenproblem zwischen dem Klinik- und ambulanten Bereich vor, das jetzt in "Coronazeiten" verschärft sichtbar wird. Inzwischen gibt es eine erste Untersuchung, die gezeigt hat, dass bei Kindern/Jugendlichen das Risiko für die Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes mit einer diabetischen Ketoazidose gestiegen ist. (Info Diabetologie 5-20; Kamrath C et al. JAMA. 2020; 324(8): 801-4).

Poststationäre Versorgung

Nach einer stationären Ersteinstellung mit Insulin ergeben sich bei der Entlassung des Patienten aus der Klinik häufig Probleme. Nicht jedes Krankenhaus verfügt über die Möglichkeit einer Diabetesschulung, vielfach sind in kleineren Häusern keine Diabetesberater/-innen angestellt. Hinzu kommt, dass wir immer häufiger Patienten mit Begleittherapien in unseren Diabeteszentren antreffen. Insbesondere Immuntherapien oder Chemotherapien, die in Zyklen ablaufen, beeinflussen die Blutzuckersituation und erfordern ein hohes Maß an Aufmerksamkeit. Daraus ergibt sich, dass Vorgaben bezüglich der Insulintherapie nach Entlassung aus der Klinik kontinuierlich angepasst werden müssen. Des Weiteren sind Ernährung und Bewegung wesentliche Faktoren für den Insulinbedarf. Ist der Patient nicht ausführlich geschult und beherrscht eine Insulindosisanpassung nicht oder fragt nicht rechtzeitig nach, so sind Blutzuckerentgleisungen (Hypo- und Hyperglykämien) nach der Entlassung aus der Klinik im häuslichen Umfeld vorprogrammiert.

Während das bei Typ-1-Diabetes allgemein bekannt ist und man hier eine Phase der vorübergehenden Stoffwechselverbesserung unter dem Begriff "Honeymoon" kennt, wird bei Typ-2-Diabetikern oder pankreopriven Diabetespatienten vielfach nicht daran gedacht, dass es mit einer Normalisierung der Stoffwechselsituation zu erheblichen Veränderungen des Insulinbedarfs kommen kann. Dieses Phänomen erleben wir umso ausgeprägter, wenn Patienten nach der Erstmanifestation mit Kombinationstherapien eingestellt werden, also zum Beispiel Insulin und SGLT-2-Inhibitoren oder Insulin und GLP-1-Analoga. An einem Fall aus meiner Praxis möchte ich das illustrieren.

Frau nach entgleistem Typ-2-Diabetes

Bei einer 59-jährigen adipösen Frau kommt es im Juli 2020 zu einer metabolischen Azidose. Bei Einweisung in die Klinik durch einen Notarzt liegt der HbA1c-Wert bei 13,1 %. Der Antikörperstatus ist negativ und das C-Peptid im Normbereich. Es wird die Diagnose Typ-2-Diabetes gestellt, die Patientin erhält eine ICT (intensivierte konventionelle Insulintherapie) mit Actrapid und Glargin sowie oral Empagliflozin 10 mg/d. Nach einer Woche wird die Patientin entlassen und mir drei Tage später durch die behandelnde Hausärztin zugewiesen.

Im Anamnesegespräch berichtet die Patientin, sie sei "eigentlich immer gesund" gewesen, lediglich ein Bluthochdruck bestehe seit etwa 10 Jahren. In der Familienanamnese ist kein Diabetes eruierbar. Zu Jahresbeginn habe sie 98 kg gewogen, die kontinuierliche Gewichtsabnahme von 13 kg im vergangenen halben Jahr habe sie zwar bemerkt, sich jedoch bis kurz vor der stationären Einweisung gut gefühlt und deshalb auch ihre Hausärztin nicht konsultiert ("Ich wollte aus Angst vor Ansteckung mit Corona möglichst keine Arztpraxis aufsuchen".)

Auf mein Nachfragen in puncto Diabetes berichtet sie, dass bereits 2018 - im Rahmen einer Unterleibs-Operation - von einem leicht erhöhten Blutzucker die Rede gewesen sei. Es erfolgte damals jedoch weder eine medikamentöse Therapie noch wurde eine Diabetesschulung veranlasst. Wie ich später recherchieren kann, lag der HbA1c vor zwei Jahren bei 7,2 %.

Befunde bei Aufnahme in der Praxis: HbA1c 12,3 %, BZ 112 mg/dl pp, BMI 32 kg/m2, RR 130/80 mmHg, Urinstatus ohne Befund. Die Patientin hat sich seit Entlassung an den Spritzplan der Klinik gehalten (ICT mit Normalinsulin). Dieser enthält aber keine Angaben zu Kohlenhydratmengen, ein Spritz-Ess-Abstand wurde nicht geschult und folglich nicht eingehalten. Die protokollierten Blutzuckerwerte liegen mehrfach <100 mg/dl, sie berichtet über starke Müdigkeit und gelegentlichen Schwindel. Auch eine deutliche Sehverschlechterung sei eingetreten.

Weiteres Procedere

Die Patientin erhält zunächst eine ausführliche Schulung, in der vor allem die Themen Kohlenhydratberechnung und Bewegung besprochen werden. Ich stelle die Therapie um auf ein Analoginsulin und ergänze Metformin. Da die Blutzuckerwerte bereits normoglykämisch sind, reduziere ich die Mahlzeiten-Insulindosis um die Hälfte, nach drei Tagen bereits kann das prandiale Insulin abgesetzt werden. Nach einer weiteren Woche muss auch die Basalinsulindosis reduziert werden. Bereits vier Wochen später braucht die Patientin nur noch eine orale Therapie mit 2x1000 Metformin und Dapagliflozin 10 mg, das HbA1c liegt drei Monate nach Erstvorstellung bei 5,6 %. Die Patientin hat nun insgesamt 6 kg Gewicht abgenommen. Der Fall zeigt eindrucksvoll, wie schnell die Rekompensation eines entgleisten Typ-2-Diabetes erfolgen kann. Bereits eine Woche nach Entlassung aus der Klinik war statt einer ICT nur noch eine BOT (basal unterstützte orale Therapie) erforderlich. Patienten brauchen daher in der poststationären Phase eine enge diabetologische Begleitung, um die Insulindosis rechtzeitig anzupassen. Geschieht das nicht, besteht ein hohes Risiko für Hypoglykämien, zumal sich die Patienten zu Hause meist mehr bewegen als in der Klinik.

Gefahren nach Ersteinstellung

Was unter stationären Bedingungen in der Klinik nach Blutzuckerentgleisungen an Insulin oder auch oralen Antidiabetika erforderlich ist, ändert sich bei Stoffwechselrekompensation häufig rasch. Nach Entlassung aus der Klinik nimmt die körperliche Aktivität meist auch deshalb zu, weil die Patienten eine deutliche Verbesserung des Allgemeinbefindens erleben.

Faktoren, die hier entscheidend sind:

  • Ernährung und Bewegung in der Klinik versus häusliche Gewohnheiten,

  • initialer Insulinbedarf in der Klinik oft hoch, vor allem bei Ketoazidose, Infekten, Steroidtherapie,

  • Remissionsphase (Honeymoon) bei Typ-1-Diabetes.

Nicht jede Klinik verfügt über ein Diabetesteam (Diabetologe, Diabetesberaterin/-berater) und damit der Möglichkeit einer Diabetesschulung. Deshalb wäre es wünschenswert, dass Patienten bereits bei Entlassung einen Termin in einem Diabeteszentrum erhalten. Dies gilt insbesondere nach Ersteinstellung mit Insulin bei Typ 1 und Typ 2 oder Patienten mit pankreoprivem Diabetes und/oder Chemotherapie. Auch nach schweren Infektionen (Pneumonie, Sepsis u. a.), nach chirurgischen Eingriffen (Amputation, Tumor, Cholezystitis u. a.) oder nach einem akuten Nierenversagen kann der stationäre Insulinbedarf rasch sinken und Patienten müssen deshalb nach Entlassung aus der Klinik unverzüglich durch ein Diabetesteam im ambulanten Setting betreut werden. Hier bietet sich ein Vorgehen gemäß einer Checkliste an (▶ s. Kasten Checkliste).

Author information

Affiliations

Authors

Corresponding author

Correspondence to Dr. med. Veronika Hollenrieder.

Rights and permissions

Reprints and Permissions

About this article

Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Hollenrieder, V. Cave Schnittstellenproblem bei Diabetes - besonders in "Coronazeiten". Info Diabetol 15, 6–7 (2021). https://doi.org/10.1007/s15034-020-3644-2

Download citation