Der asymptomatische Patient: Macht eine Revaskularisation Sinn?

Es gibt nur wenig Evidenz für ein KHK-Screening bei asymptomatischen Patienten. Doch was tun, wenn sich dann eine schwere Ischämie zeigt oder wenn bei der invasiven Diagnostik zufällig eine höhergradige Stenose detektiert wird?

Die Frage wird seit vielen Jahren diskutiert: Ist ein KHK-Screening bei vollkommen beschwerdefreien Risikopatienten sinnvoll? Bisher gibt es keine überzeugenden Daten, auch nicht für Diabetiker, dass ein KHK-Screening mittels einer Belastungsuntersuchung (Stress-Echo oder Stress-MRT) oder mittels computertomografischer Bestimmung des Kalk-Scores bei asymptomatischen Patienten deren Prognose verbessert. "Deshalb sollte man mit einem Screening von asymptomatischen Patienten sehr zurückhaltend sein", so Prof. Udo Sechtem, Stuttgart. Trotzdem wird ein solches Screening häufig durchgeführt und zwar mit dem Argument, die KHK verlaufe bei Typ-2-Diabetikern nicht selten ohne Stenokardien, also stumm. Doch was tun, wenn sich dann doch einmal mehr zufällig eine größere Ischämie (> 10 % des LV) findet? Invasive Diagnostik evtl. plus Revaskularisation ja oder nein?

Rückschlüsse aus ISCHEMIA

Spezielle Studiendaten, die nur den asymptomatischen Patienten fokussieren, liegen nicht vor. Deshalb ist es notwendig und sinnvoll, Analogieschlüsse aus Studien mit symptomatischen KHK-Patienten zu ziehen. Eine Antwort auf diese Frage gibt, so Sechtem, die ISCHEMIA-Studie (International Study Of Comparative Health Effectiviness With Medical And Invasive Approaches). Deren primäre Fragestellung war, ob bei Patienten mit einer stabilen KHK und einer durch eine bildgebende Methode dokumentierten Ischämie eine Strategie mit Koronarangiografie und Revaskularisation einer alleinigen medikamentösen Therapie überlegen ist. Die Studienteilnehmer mussten eine moderate oder hochgradige Ischämie im Rahmen eines Stresstests aufweisen. Außerdem wurde eine CT-Koronarangiografie durchgeführt, um Patienten mit einer Hauptstammstenose > 50 % sowie solche ohne stenosierende KHK, definiert als < 50%ige Stenosen, auszuschließen. Auch Patienten mit einer EF < 35 %, mit Dyspnoe > NYHA III, mit inakzeptabler Angina pectoris sowie Patienten mit einer koronaren Revaskularisation im letzten Jahr wurden ausgeschlossen.

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Angiografie einer LAD-Stenose (Pfeil).

Insgesamt wurden 5.176 Patienten randomisiert. Nach vier Jahren war die Rate von kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, überlebtem Herzstillstand sowie Krankenhauseinweisung wegen einer instabilen Angina pectoris oder neu aufgetretener Herzinsuffizienz in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (13,3 % in der Interventionsgruppe vs. 15,5 % in der medikamentösen Gruppe). Auch der kardiovaskuläre Tod oder die Häufigkeit von Myokardinfarkten waren statistisch nicht signifikant unterschiedlich. "In Anbetracht dieser Ergebnisse bei symptomatischen Patienten ist es sehr unwahrscheinlich, dass ein asymptomatischer Patient mit einer schweren Ischämie von einer Revaskularisation profitieren wird", so Sechtem.

Wann PCI?

Und was sollte man tun, wenn der asymptomatische Patient durch einen unglücklichen Zufall doch einmal auf dem Kathetertisch landet und dann eine höhergradige Stenose detektiert wird? Die Leitlinie empfiehlt eine PCI grundsätzlich nur bei einer dokumentierten Ischämie oder einer mittels FFR bzw. iFR nachgewiesenen (FFR ≤ 0,80 oder iFR ≤ 0,89) hämodynamisch relevanten Stenose. Eine weitere Indikation für eine PCI besteht bei einer > 90%igen Stenose eines großen Gefäßes. "Doch solche gibt es nur sehr selten", so Sechtem. Und wenn sich eine solche bei einem asymptomatischen Patienten finde, bestehe fast immer eine gute Kollateralisierung. Auch in der FAME2-Studie fand sich kein klinisch relevanter Vorteil einer PCI bei symptomatischen Patienten mit hochradiger 1-Gefäß-Erkrankung. Deshalb sei es sehr unwahrscheinlich, dass das bei asympto- matischen Patienten anders aussehen könnte. Auch gebe es keine Daten, die belegen, dass eine PCI einer Hauptstammstenose basierend auf einem IVUS-Befund (HS Querschnittsfläche < 6 mm2) bei asymptomatischen Patienten die Prognose verbessert.

26. Virtuelles Dresdner Symposium "Herz und Gefäße - Innovationen 2020", 21.11.2020

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Correspondence to Dr. med. Peter Stiefelhagen.

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Stiefelhagen, P. Der asymptomatische Patient: Macht eine Revaskularisation Sinn? . CV 21, 25 (2021). https://doi.org/10.1007/s15027-021-3484-6

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