Advertisement

CardioVasc

, Volume 18, Issue 2, pp 21–21 | Cite as

Ganz ohne Antiarrhythmika geht es nicht!

Medizin aktuell Hannover Herz Lungen Messe

Auch wenn die Katheterablation boomt, sind Antiarrhythmika in der Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen unverzichtbar. Doch ihr Einsatz erfordert Feingefühl, sonst drohen Nebenwirkungen.

Whenever a doctor cannot do good, he must be kept from doing harm“. „Diese überlieferte Weisheit des Hippokrates sollte als Leitspruch für den Einsatz von Antiarrhythmika gelten“, meint Prof. Lars Eckardt, Universitätsklinik Münster. Bei deren Einsatz müsse man sich vor Augen halten, dass sie nur symptomatisch wirken. Für eine prognostische Wirkung gebe es keine Evidenz. Daher sollten sie nur bei symptomatischen Patienten eingesetzt werden.

Die gefürchtetste Nebenwirkung ist die Proarrhythmie. Das Risiko ist substanzabhängig und betrifft vor allem Patienten mit kardialen Grunderkrankungen. Regelmäßige EKG-Kontrollen sind daher unverzichtbar. Wenn die QRS-Dauer um mehr als 25 % zunimmt oder die QTc-Zeit über 0,5 s liegt, sollte man das Antiarrhythmikum absetzen.

Ventrikuläre Tachykardien (VT) können bei Patienten mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) zum großen Problem werden. Selbst nach einer erfolgreichen Ablation können sie rezidivieren, sodass die Gabe von Amiodaron unverzichtbar wird. Registerdaten zufolge benötigen über 10 % der ICD-Patienten Amiodaron. „Erstaunlich ist, dass diese Patienten im Alltag oft auch ein Digitalispräparat erhalten, was bestimmt nicht immer sinnvoll, vielleicht sogar gefährlich ist“, so Eckardt.

Welche Substanz bei wem?

Auch bei der Rhythmuskontrolle des Vorhofflimmerns sind und bleiben Antiarrhythmika selbst im Zeitalter der Katheterablation unverzichtbar. Die Prozedur sollte nach Leitlinie in der Regel erst eingesetzt werden, wenn ein Antiarrhythmikum versagt hat oder es nicht vertragen wird. „Doch die Patienten, bei denen ein Antiarrhythmikum am besten wirkt, sind auch die mit der höchsten Erfolgsrate bei der Ablation, nämlich die kardial Gesunden mit kurzer Anamnese und paroxysmalem Vorhofflimmern“, so Eckardt.

Die beim Vorhofflimmern eingesetzten Antiarrhythmika unterscheiden sich deutlich in ihrer Wirksamkeit. So beträgt die „Number Needed to Treat“ (NNT) für die Verhinderung eines Rezidivs nach Kardioversion 3 bei Amiodaron, 4 bei Flecainid, 5 bei Propafenon und 9 bei Dronedaron.

Bei ansonsten herzgesunden Patienten ist Flecainid sehr gut wirksam. Es eignet sich für eine ambulante Bedarfstherapie als „pill in the pocket“. Voraussetzung ist, dass keine strukturelle Herzerkrankung und kein Hinweis für eine Sinus- oder AV-Knotenerkrankung oder Bradykardie vorliegen. Zusätzlich sollte ein Betablocker gegeben werden, da unter Flecainid Vorhofflimmern in Vorhofflattern mit schneller Überleitung konvertieren kann. Die erste Dosis sollte man unter Überwachung geben. Die häufigste Nebenwirkung sind zentralnervöse Symptome, vor allem Kopfschmerzen.

„Dronedaron wurde zunächst mit großen Vorschusslorbeeren als jodfreie und somit besser verträgliche Amiodaron-Alternative propagiert, zumal die damit erreichte Rhythmuskontrolle in der ATHENA-Studie zu einer Abnahme des Schlaganfallrisikos führte“, so Eckardt. Doch in der PALLAS-Studie führte Dronedaron bei schwerkranken Patienten mit einer Auswurffraktion < 40 % zu einer Übersterblichkeit. Verantwortlich dafür dürfte sein, dass ein Drittel der Patienten zusätzlich Digitalis erhalten hatte. „Die Studie gibt ein klares Signal für eine potenziell gefährliche Interaktion von Digitalis und Dronedaron und dies dürfte auch für Amiodaron gelten“, betonte Eckardt. Auch gibt es vor allem bei Dronedaron, aber in geringerem Maße auch bei Amiodaron, Interaktionen mit NOAK, sodass die NOAK-Dosis reduziert werden muss.

Amiodaron ist das einzige Antiarrhythmikum, das bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung eingesetzt werden kann. Aber auch darunter können neben zahlreichen extrakardialen Nebenwirkungen sehr selten (ca. 0,5 %) Torsade-de-pointes auftreten, sowohl bei oraler als auch bei i. v.-Gabe. Meist liegt das QTc-Intervall > 550 ms und/oder es besteht eine Komedikation mit Betablocker oder Digoxin. „Der entscheidende Kofaktor der Torsade-de-pointes unter Amiodaron ist die Bradykardie“, so Eckardt.

Der Einsatz von Antiarrhythmika kann tödlich enden, wenn man gewisse Aspekte missachtet. Dronedaron etwa führte bei gleichzeitiger Digitalis-Gabe zur Übersterblichkeit.

© Jochen Aumiller

Literatur

  1. 6. Hannover Herz Lungen Messe, 23.2.2018Google Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  • sti
    • 1
  1. 1.

Personalised recommendations