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Im Focus Onkologie

, Volume 21, Issue 4, pp 80–80 | Cite as

Niedriggradiges Prostatakarzinom aktiv überwachen oder aktiv intervenieren?

  • Philipp Grätzel von Grätz
Uroonkologie Kongressbericht
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Ist es beim niedriggradigen Prostatakarzinom gerechtfertigt, nicht sofort zu operieren, sondern die Patienten aktiv zu überwachen? Bei dieser Frage kochten die Emotionen hoch. Die Mehrheit der Krebsexperten ist zurückhaltend.

Bei Oxford-Debatten wird jede Position von mehreren Rednern vertreten, und am Anfang und am Ende wird das Publikum nach seiner Meinung gefragt. So auch bei der Diskussion um die aktive Überwachung beim niedriggradigen Prostatakarzinom. Zu Beginn äußerten drei Vierteil des Publikums die Auffassung, die aktive Überwachung beim niedriggradigen Prostatakarzinom sei onkologisch sicher.

„Aktive Überwachung eine Chance“

Nach Ansicht von Christian Arsov aus Düsseldorf ist aktive Überwachung eine Chance für die Urologie, Fehler der Überdiagnostik nicht auch noch durch eine zusätzliche Übertherapie zu verschlimmern: „An den zertifizierten Prostatazentren erhält mittlerweile ein Viertel der Patienten mit niedrigem Risiko nichtinterventionelle Therapien, Tendenz steigend. Das ist auch gut so.“ Arsov verwies zum einen auf die SPCG-4-Studie, in der eine radikale Prostatektomie mit „watchful waiting“ — also nicht mit aktiver Überwachung — verglichen wurde. In dieser Studie ging es um ein breites Spektrum an Patienten mit palpablen Tumoren, und die Operation war am Ende im Vorteil. Bei den Patienten mit niedrigem Risiko gab es aber hinsichtlich der Sterblichkeit durch Prostatakrebs keinen statistisch signifikanten Vorteil der Operation [Bill-Axelson A et al. N Engl J Med. 2014;370(10):932-42].

Auch in der Pivot-Studie habe es bei Patienten mit PSA-detektiertem Prostatakarzinom über ein mittleres Follow-up von 12,7 Jahren weder bei der Gesamtmortalität noch bei der Mortalität durch Prostatakrebs einen Unterschied zwischen Prostatektomie und auch hier „watchful waiting“ gegeben. [Wilt TJ et al. N Engl J Med 2017;377(2):132-42]. Und auch die ProtecT-Studie, in der in dreiarmigem Design aktive Überwachung mit Operation und Radiotherapie verglichen worden waren, zeigte nach im Median zehn Jahren keinen Mortalitätsunterschied [Hamdy FC et al. N Engl J Med. 2016;375(15):1415-24].

Thomas Steuber, Hamburg, sekundierte seinem Kollegen, indem er auf die unerwünschten Konsequenzen verwies, die operative Eingriffe für die Patienten haben können, namentlich ein erhöhtes Risiko für Inkontinenz und Erektionsstörungen. Auch seien die in Studien beschriebenen Komplikationsraten der Prostatektomie möglicherweise nicht repräsentativ, weil viele Operateure in der realen Versorgung die für eine optimale Lernkurve nötige Zahl an nervenerhaltenden Operationen kaum erreichten.

„Auch Metastasen berücksichtigen“

Auf der Gegenseite verwiesen Michael Stöckle, Homburg, und Oliver Hakenberg, Rostock, vor allem darauf, dass es in den Studien jenseits der Mortalität sehr wohl Unterschiede zulasten der jeweils nichtoperativen Strategien gegeben habe. So seien bei mehr Patienten in der Überwachungsgruppe Metastasen aufgetreten. Auch progrediente Erkrankungen, abgelesen am Anteil der Patienten, die im Verlauf eine hormonelle Therapie erhalten, gab es unter „watchful waiting“ bzw. aktiver Surveillance häufiger. Stöckle betonte, dass es vor diesem Hintergrund sehr wahrscheinlich sei, dass die Mortalitätskurven jenseits von 20 Jahren Nachbeobachtung auseinandergehen: „Die Gretchenfrage lautet, auf welcher Datengrundlage wir Männern mit einer Lebenserwartung von 20 oder mehr Jahren eine aktive Beobachtung empfehlen können?“ Das Publikum konnten die beiden Advokaten der Prostatektomie beim niedriggradigen Prostatakarzinom nicht überzeugen: Auch am Ende der Session blieben drei von vier Zuhörern bei ihrer positiven Haltung zur aktiven Überwachung.

Wie genau sollte die aktive Überwachung aussehen?

Deutlich wurde, dass für eine möglichst effektive und wenig belastende aktive Überwachung das beste Prozedere noch nicht gefunden ist. Regelmäßige Biopsien sind nicht das, was viele unter guter Lebensqualität verstehen, und entsprechend niedrig sind die Raten derer, die eine aktive Überwachung protokollgemäß durchziehen. Ein erheblicher Teil der Patienten in den Überwachungsarmen unterschiedlicher Studien wechselte im Studienverlauf wegen — oft am PSA-Wert festgemachter — Tumorprogression zur Operation. Arsov wies aber darauf hin, dass es sich bei vielen dieser Patienten wahrscheinlich um eine Pseudoprogression handele. So spreche die Tatsache, dass in der ProtecT-Studie ein Viertel der Patienten in der Überwachungsgruppe innerhalb von neun Monaten operiert wurde, nicht gegen die Überwachung, sondern für ein schlechtes Staging. Und auch die Abbruchkriterien der Studie im weiteren Verlauf seien mehr als kritikwürdig.

++ DKK 2018 ++

33. Deutscher Krebskongress

Nicht nur neue Therapieoptionen für uroonkologische Tumoren standen beim Deutschen Krebskongress zur Diskussion. Sehr emotional ging es auch bei der Oxford-Debatte zur aktiven Überwachung bei Patienten mit Prostatakarzinom und niedrigem Risiko zu.

© Moritz Borchers

Literatur

  1. Bericht vom 33. Deutschen Krebskongress vom 21. bis 24. Februar 2018 in Berlin.Google Scholar

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Authors and Affiliations

  • Philipp Grätzel von Grätz
    • 1
  1. 1.

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