Zweimal Tablettenverwechslung, zweimal Notfalldialyse

Prof. Dr. med. H. Holzgreve Internist, München

Ein 58-jähriger Patient litt an Typ-2-Diabetes, Leberzirrhose bei chronischer Hepatitis C und terminaler Niereninsuffizienz bei hepatorenalem Syndrom mit dreimaliger Dialyse pro Woche. Er wurde akut mit schwerem Erbrechen, Schwindel, Lethargie und 12 wässrigen Stühlen in die Notfallambulanz gebracht. Die Laborwerte zeigten eine schwere Hypoglykämie (14 mg/dl), eine ausgeprägte metabolische Azidose, einen erhöhten Laktatspiegel von > 20,1 mmol/l und einen Kreatininwert von 6,5 mg/dl.

Verwechslungsgefahr: Z 71 steht für 1.000 mg Metformin, Renvela 800 enthält den Phosphatbinder Sevelamer.

© Endocrinol Diabetes Metab Case Rep 2018, online 5. Januar

Nach intermittierender Dialyse und Korrektur der Hypoglykämie konnte der lebensgefährliche Zustand behoben und der Patient nach vier Tagen bei gutem Befinden entlassen werden. Zwei Tage später allerdings musste er mit denselben Symptomen und Befunden erneut stationär aufgenommen werden.

Ursache war eine wiederholte Tablettenverwechslung. Die antidiabetische Behandlung mit Metformin war zwei Monate zuvor wegen zunehmender Niereninsuffizienz als kontraindiziert beendet worden. Gleichzeitig war der Patient neu auf den Phosphatbinder Sevelamer eingestellt worden. Seine Ehefrau, die offenbar von der Therapieänderung nichts wusste, mischte die beiden Präparate in einem Behälter — mit der Folge, dass ihr Mann Metformin statt des Phosphatbinders einnahm und eine Metformin-assoziierte Laktatazidose (MALA) entwickelte.

Ein Blick in das Medikamentendöschen zeigte, dass die Filmtabletten sich tatsächlich optisch zum Verwechseln ähneln.