Medicina Militare nella Prima Guerra Mondiale. Studi francesi sulla patogenesi dello shock traumatico nei feriti di guerra

Riassunto

Nella guerra 1914–1918 l’uso di nuove potenti armi, quali le mitragliatrici e le artiglierie portano la Sanità Militare dei Paesi belligeranti a rivedere la sua organizzazione e a intraprendere studi sulle complicazioni in chirurgia. I proiettili shrapnel e le schegge di granata provocano ferite estese sul corpo e sugli arti dei combattenti, mettendo i chirurghi di guerra di fronte a nuove problematiche. Una di queste è lo shock traumatico da ferite, fino ad allora poco studiato. Già nel maggio 1916, il chirurgo professor Eduard Quénu, dall’osservazione clinica dei feriti di guerra, ipotizzava che i fenomeni denominati “shock” fossero dovuti a un avvelenamento il cui punto di partenza si trovava nella ferita. Il chirurgo Pierre Duval e il chimico clinico Adrien Grigaut, attraverso accurate indagini chimico-cliniche, dimostrano che i fenomeni tossici dello shock da ferita sono correlati a un’intensa e rapida scomposizione chimica di alcuni composti azotati nelle parti traumatizzate. Le sostanze azotate, normalmente trattenute nelle cellule dei tessuti, per effetto del trauma che abbassa la soglia di escrezione della membrana cellulare, passano nel sangue. Duval e Grigaut sono in grado di verificare questo passaggio. Dalle analisi chimico-cliniche sui feriti emerge infatti che, alla diminuzione dell’azoto non proteico nei tessuti traumatizzati, corrisponde un suo aumento nel sangue e che questo incremento è correlato all’intensità dei fenomeni di intossicazione. L’aumento di azoto non proteico nel sangue, anche se minimo, si rileva in tutti i feriti, ma assume valori considerevoli solo in quelli con shock nei quali Duval e Grigaut riscontrano concentrazioni anche doppie del valore normale che essi avevano individuato. In generale l’evoluzione della curva delle sostanze azotate che si trovano nel sangue dei feriti con shock è diversa a seconda che il ferito si avvii verso la guarigione o sia destinato alla morte. Nel primo caso l’azoto totale non proteico, all’inizio molto aumentato, ritorna progressivamente alla normalità, nel secondo la curva è regolarmente ascendente e l’azoto totale non proteico continua a crescere fino alla morte. Il metodo utilizzato da Grigaut per la misura delle sostanze azotate è una modifica della reazione di Nessler per il dosaggio dell’ammoniaca. Georges Rouhier, chirurgo negli ospedali di prima linea, con il suo lavoro sui feriti agli arti, osserva che l’interposizione di un laccio emostatico tra il tessuto lesionato e la circolazione generale può impedire alle sostanze azotate tossiche prodotte nella ferita di passare nel sangue ed esercitare il loro effetto nocivo sull’organismo. Quindi l’amputazione rapida o l’escissione ampia può salvare i feriti dalla morte sopprimendo il focolaio tossico. Questi fatti, secondo gli autori, sono la conferma della teoria di Quénu e hanno contribuito, nel corso della guerra, a fare luce sulla patogenesi dello shock traumatico da ferite e a utilizzare nuovi protocolli nella chirurgia d’urgenza.

Summary

During the war 1914–1918, the use of new powerful weapons, such as machine guns and artillery leads the Military Health Service of belligerent countries to review its organization and to undertake studies upon complications in surgery. Shrapnel projectiles and grenade splinters cause extended injuries to the body and the limbs of the combatants, bringing war surgeons to face with new problems. One of these is the traumatic shock caused by wounds, until then poorly studied. Already in May 1916, from the clinical observation of war wounded, the surgeon professor Eduard Quénu, supposed that the phenomena called “shock” were due to a sort of poisoning, whose starting point was the wound. The surgeon Pierre Duval and the clinical chemist Adrien Grigaut show with accurate chemical and clinical studies that toxic phenomena from wound shock are related to intense and rapid chemical breakdown of nitrogenous compounds in traumatized parts of the body. Nitrogenous substances, normally held in tissue cells, seep into the blood due to the trauma that lowers the threshold of cell membrane excretion. Duval and Grigaut can verify this spread. Clinical chemistry analysis performed on wounded soldiers show that the decrease of non-protein nitrogen in traumatized tissues is related to the corresponding increase in the blood, and that this increase is proportional to the intensity of intoxication phenomena. The increase of non-protein nitrogen in the blood, although minimal, can be detected in all the wounded, but reaches high values only in those with shock; in these subjects Duval and Grigaut find concentrations even twofold exceeding the normal value they had identified. In general the evolution of the curve of nitrogenous substances found in the blood of the wounded with shock is different and depends on whether the wounded is healing or he is destined to die. In the first case the non-protein nitrogen, at the beginning very high, gradually returns to normal values; in the second one, the curve is regularly ascending and total non-protein nitrogen continues to grow until the death. The method used by Grigaut for nitrogenous substances is a modification of Nessler’s reaction for ammonia measure. Georges Rouhier, surgeon in forefront hospitals, in his work on limb injured notes that the interposition of a tourniquet between the damaged tissue and the overall circulation may prevent toxic nitrogenous substances produced in the wound from passing into the blood and producing their harmful effect on the organism. Then rapid amputation or wide excision can save the wounded from death by suppressing the toxic site. These facts, according to the authors, are the confirmation of Quénu’s theory and have contributed, during the war, to shed light on the pathogenesis of traumatic shock from wounds and to introduce new treatment protocols in emergency surgery.