Faut-il des preuves pour nourrir ?

Résumé

Se poser la question, « faut-il des preuves pour nourrir ? », revient à aborder plusieurs problématiques intimement liées dans la pratique quotidienne : quelle est la nature de la preuve en médecine ? Quelles sont les spécificités de la preuve en nutrition clinique ? La gestion de la preuve et de l’incertitude et ses implications éthiques. La recherche de la preuve en médecine est un problème très ancien qui a connu un regain d’intérêt important dans les années 1980 avec le développement de l’evidence-based medicine (EBM) et la place majeure, voire excessive, faite aux résultats des essais contrôlés randomisés. En dehors de quelques situations cliniques particulières et peu nombreuses, les niveaux de preuve en nutrition clinique sont faibles. Deux exemples permettent d’illustrer cette situation et d’en comprendre les raisons: le contrôle glycémique en réanimation et la nutrition entérale (NE) précoce chez le malade agressé. Les discordances entre les études peuvent s’expliquer par des différences méthodologiques, mais de manière plus profonde, elles démontrent que, contrairement à ce qu’avaient imaginé les promoteurs de l’EBM, la preuve a deux composantes, une composante factuelle et une composante contextuelle. Les faits ne naissent pas seuls, un fait scientifique ne peut pas être isolé de son contexte de production. Se poser la question « faut-il des preuves pour nourrir ? » renvoie enfin aux spécificités de la nutrition par rapport aux autres prises en charge. La nutrition n’est pas dans l’imaginaire collectif un soin courant, car la privation de nourriture est associée à la mort. L’instauration, la poursuite ou l’arrêt de la nutrition dans les situations de fin de vie doivent donc reposer sur une réflexion éthique. En conclusion, le médecin n’est pas confronté à l’application plus ou moins automatique de « l’évidence », mais à la gestion de l’incertitude et à la résolution des questions éthiques.

Abstract

Asking the question “do we need evidence for feeding?” raises several concerns that are closely linked in clinical practice. What is the nature of the evidence in medicine? What are the specificities of the evidence in clinical nutrition, management of the evidence and of the uncertainty, as well as ethical implications? Searching for the evidence is an old issue that became more relevant in the eighties with the development of the evidence-based medicine (EBM) theory and the increasing importance of randomised controlled trials. Except some specific clinical situations, the level of proof is often weak in clinical nutrition. Two examples illustrate this situation: the glycemic control and the early enteral nutrition in critically ill patients. Some methodological issues may explain the discrepancies between the studies, but more deeply, these discrepancies demonstrate that, in opposition with the view of EBM promoters, the proof has always two components: a factual and a contextual one. Facts do not occur alone, a scientific fact cannot be isolated from its emerging context. Asking the question “do we need evidence for feeding?” refers to the specificities of clinical nutrition in comparison with other treatments. Nutrition is not only a “cure” but also a “care” with all its complexity. Stopping nutrition is associated with death. To initiate, continue or stop nutritional support should be associated with an ethical approach. In summary, in clinical practice, physicians are not facing an automatic application of the evidence but have to deal with uncertainty and manage ethical issues.