Nieuws

Samenvatting

Bij 1 op de 5 patiënten bij wie de diagnose kanker wordt gesteld, blijkt al meteen dat de kanker is uitgezaaid. Dat zijn 21.000 patiënten per jaar.

Overleving bij uitgezaaide kanker

Pieter Buis

Bij 1 op de 5 patiënten bij wie de diagnose kanker wordt gesteld, blijkt al meteen dat de kanker is uitgezaaid. Dat zijn 21.000 patiënten per jaar. Uitzaaiingen kunnen ook later nog in het ziektetraject optreden. Naar schatting gebeurt dat jaarlijks bij 17.000 kankerpatiënten. De totale groep patiënten met uitgezaaide kanker betreft dus meer dan 38.000 per jaar, bijna 5 per normpraktijk. De afgelopen 10 jaar is de gemiddelde mediane overleving slechts 1 maand toegenomen, maar er zijn wel verschillen per tumorsoort.

Dit blijkt uit het rapport ‘Kankerzorg in beeld’ van het IKNL over uitgezaaide kanker. Het rapport is opgesteld op basis van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) in de periode van 2004 tot en met 2018 en het eQuiPe-onderzoek: het longitudinale cohortonderzoek dat patiënten met uitgezaaide kanker en hun naasten volgt voor de kwaliteit van leven. Het gaat daarbij om patiënten van 18 jaar en ouder.

Overleving per tumorsoort

De helft van de patiënten bij wie de kanker bij de diagnose reeds is uitgezaaid leeft 6 maanden of korter na de diagnose. Deze overleving is amper verbeterd, ondanks het toenemend gebruik van systemische therapie en de introductie van nieuwe geneesmiddelen. In 10 jaar tijd betreft het gemiddeld slechts 1 maand in de mediane overleving, al zijn er verschillen per tumorsoort. Ruim eenderde van de patiënten met uitgezaaide kanker krijgt geen op de tumor gerichte behandeling. De grootste groep patiënten (33%) met uitgezaaide kanker bij diagnose heeft longkanker (49%). Voor deze groep is de overleving nauwelijks verbeterd (mediaan 1-2 weken). Bij andere patiëntengroepen is wel een duidelijke verbetering zichtbaar. Het gaat dan om patiënten met uitgezaaide borst- en prostaatkanker en melanoom (respectievelijk + 12, + 11 en + 5 maanden mediaan). Een kleine verbetering is te zien bij endeldarm-, dikkedarm-, nier-, en eierstokkanker. Bij uitgezaaide slokdarm- en blaaskanker is de overleving in het geheel niet verbeterd. Zie ook de [tabel].

Het is duidelijk dat de diagnose uitgezaaide kanker grote impact heeft op de kwaliteit van leven van patiënten en naasten. Dit uit zich in minder lichamelijk functioneren, effecten op het dagelijks leven en het sociaal functioneren (tot het risico op sociale isolatie toe). Hoewel er bij de behandeling terecht veel aandacht is voor pijn, blijken veel patiënten meer last te hebben van vermoeidheid. Ook hebben ze last van benauwdheid, vergeetachtigheid, verlies van eetlust en misselijkheid.

Volgens het rapport heeft ongeveer eenderde van de patiënten met uitgezaaide kanker geen idee van hun prognose. En ruim eenderde (34%) van de overleden mensen met kanker had te maken met potentiële overbehandeling. Deze potentiële overbehandeling hangt samen met een lagere kwaliteit van leven en met hogere zorgkosten. Tijdige inzet van palliatieve zorg kan helpen om overbehandeling in de laatste levensfase te voorkomen of te verminderen.

Aanbevelingen

Het rapport doet ook een aantal aanbevelingen. Om passende zorg te bieden is het belangrijk om de kwaliteit van leven te bespreken met aandacht voor de 4 dimensies: lichamelijk, emotioneel, sociaal en spiritueel. Bespreken wat belangrijk is voor de patiënt geeft richting aan het proces van gezamenlijke besluitvorming. Daarnaast pleit het rapport voor een centrale zorgverlener als vast aanspreekpunt voor patiënten en naasten. Transmurale samenwerking met goede, en met name tijdige, afstemming en informatie-uitwisseling tussen het ziekenhuis en de huisarts zijn essentieel. Omdat nooit zeker is of de behandeling zal aanslaan, is het belangrijk om het gesprek over wensen rondom het levenseinde tijdig te voeren. Het rapport benoemt de rol van de huisarts als centrale zorgverlener expliciet als van groot belang. Nadere concretisering van die samenwerking ontbreekt echter en verdient zeker aandacht.

Wat betreft de palliatieve fase wordt het gebruik van de surprise question sterk aanbevolen: ‘Zou het mij verbazen wanneer deze patiënt in de komende 12 maanden komt te overlijden?’ In de palliatieve fase dient zich meer dan vroeger het dilemma aan van (het inzetten/doorgaan met) innovatieve therapieën en palliatieve zorg. Daarom is een twee-sporenbeleid aan te raden, met onder andere een gesprek over zowel de potentieel curatieve behandelingen als over de palliatieve zorg. Als de zorg vooraf tijdig is besproken en geregeld (proactieve zorgplanning) hebben patiënten vaak minder last van klachten en ontvangen zij vaker passende zorg in de laatste maanden van hun leven. Ook sterven patiënten vaker op de plaats van voorkeur.

Met name in deze palliatieve fase is er duidelijk een rol voor de huisarts weggelegd. Naast alle berichten over de progressie in de behandeling van kanker is het goed je te realiseren dat er bij de behandeling van uitgezaaide kanker de afgelopen jaren slechts zeer beperkt vooruitgang is geboekt!

IKNL. Uitgezaaide kanker in beeld. www.iknl.nl.

figurea

Bron: IKNL 2020

Tabel

Wat als ‘niet meer te genezen kanker’ chronisch wordt?

Ariëtte Sanders-van Lennep

Door de toenemende oncologische behandelmogelijkheden verkeren steeds meer patiënten in een fase waarin genezing onmogelijk is, terwijl zij zich fysiek vaak nog goed voelen. In deze chronisch palliatieve fase doen zij veelal geen beroep op de huisarts. Uit een focus-groeponderzoek blijkt dat huisartsen worstelen met hun rol in deze fase.

figureb

Onderzoekers van het Antoni van Leeuwenhoek deden verslag van de aanbevelingen die 6 focusgroepen rondom deze ziektefase opleverden. Het ging om 3 homogene focusgroepen met 15 huisartsen en 3 heterogene focusgroepen met in totaal 23 huisartsen en medisch specialisten.

Er zijn diverse namen in omloop voor de chronisch palliatieve fase zoals ‘stabiel’, ‘chronisch’ en ‘fase X’. Lang niet alle artsen bleken deze fase te herkennen. Als dat wel gebeurde, beschouwden zij deze fase als afwijkend van de stervensfase, onder andere omdat veel patiënten zich fysiek nog goed voelden. De meeste huisartsen wilden graag vroegtijdig bij deze patiënten worden betrokken om hen goed te kunnen begeleiden en psychosociale problematiek te herkennen. Huisartsen vonden het moeilijk de levensverwachting en het advies over (vervolg)behandeling in te schatten, bijvoorbeeld vanwege onbekendheid van bijwerkingen met immuuntherapie. Ze ervoeren deze fase mede daarom als boeiend maar lastig. Medisch specialisten leken een beter zicht op deze patiëntengroep te hebben en zouden veel informatie hierover (bij voorkeur telefonisch) graag met huisartsen delen. Door het toenemend aantal patiënten gaven de artsen echter aan dat zij de daarvoor benodigde tijdsinvestering niet haalbaar vinden.

De auteurs concluderen dat laagdrempelig contact tussen huisarts en specialist, bijvoorbeeld via een beveiligde app, een goede toevoeging kan zijn. Het is voor huisartsen van belang dat zij zich ervan bewust zijn dat een groeiende groep patiënten zich in deze onzekere fase bevindt en dat zij de communicatie daarover met de specialistisch behandelaar concreter moeten vormgegeven. Vooralsnog is het huisartsgeneeskundige advies: gewoon belangstelling tonen.

Botman F, et al. Zorgen voor patiënten met een niet meer te genezen vorm van kanker. Een verpleegkundigenperspectief. NTVP 2019;15(4):18.

Eerstelijnsapotheken passen geregeld recepten aan

Kim van Wijck

Sinds jaar en dag passen apothekers recepten van huisartsen aan. Vijftien jaar geleden ging het om 4,3% van alle recepten en betrof het vooral verbetering van administratieve onjuistheden. Vandaag de dag passen apothekers 5,5% van de recepten in de eerste lijn aan. De oorzaken daarvan zijn nu vooral leveringsproblemen, vergoedingsproblemen en (in mindere mate) het voorkomen van een potentieel medicijngerelateerd probleem. Dat blijkt uit een onderzoek onder eerstelijnsapothekers.

figurec

De rol van apothekers is veranderd. Er is meer kennis over medicijninteracties en contraindicaties dan voorheen. Daarnaast zijn er tekorten aan medicatie door onder andere het inkoopbeleid van zorgverzekeraars. Van Loon et al. onderzochten de invloed van deze factoren op het aanpassen van recepten in eerstelijns-apotheken in Nederland. De onderzoekers benaderden alle eerstelijnsapothekers om mee te doen aan een vragenlijstonderzoek. De uiteindelijke respons was 13,9% (n = 275).

De resultaten onderschrijven de veranderde rol van apothekers. Van de 5,5% recepten die apothekers aanpasten, deden zij dat in 1,3% van de gevallen wegens een administratief probleem (voornamelijk omdat de voorschrijver de dosering of duur van de medicatie niet duidelijk had beschreven). Bij 2,4% van de veranderingen was een logistiek probleem de oorzaak (waarvan 40% leveringsproblemen en 33% vergoedingsproblemen). Bij 1,8% van de recepten deden apothekers een aanpassing om een mogelijk medicijngerelateerd probleem te voorkomen (bijvoorbeeld incorrecte dosering of dubbele medicatie). Deze werden in 44,4% van de gevallen computergestuurd gevonden.

Apothekers passen dagelijks circa 5,5% van onze recepten aan. Waar 15 jaar geleden het voornaamste probleem een missende dosering op het recept was, zijn het nu vooral leverings- en vergoedingsproblemen. Het goede nieuws is dat bij bijna 95% van de recepten aanpassingen niet nodig zijn. Wel zijn er bij 3% van de recepten verbeterpunten voor de voorschrijvende huisartsen.

Van Loon WE, et al. Nature and frequency of prescription modifications in community pharmacies. A nationwide study in the Netherlands. Br J Clin Pharmacol 2020 Sep 9. DOI:10.1111/bcp.14548 [e-pub ahead of print].

Vaker klachten na borstkanker

Marcelle van Eupen

Vrouwen die borstkanker hebben gehad en werden behandeld met chemo en/of radiotherapie hebben op de lange termijn vaker last van klachten dan leeftijdsgenoten die geen kanker hebben gehad. Het gaat dan om concentratiestoornissen, vergeetachtigheid en duizeligheid. Dat blijkt uit een Nederlands onderzoek.

figured

De onderzoekers includeerden 350 vrouwen die meer dan 5 jaar geleden borstkanker hebben gehad uit 80 huisartsenpraktijken in Noord-Nederland. Zij matchten de 350 vrouwen (gemiddelde leeftijd 63 jaar) met een mediane tijd na diagnose van 10 jaar (IQR 7-14 jaar) op leeftijd met vrouwen die geen borstkanker hebben gehad. De borstkankergroep had vaker hart- en vaatziekten (HVZ) (14 versus 7%) en diabetes mellitus (DM) (8 versus 5%) dan de controlegroep. De scores voor hypertensie, angst en depressie waren vergelijkbaar in de 2 groepen. De borstkankergroep rapporteerde vaker concentratiestoornissen (OR 2,5; 95%-BI 1,6 tot 3,8%), vergeetachtigheid (OR 1,7; 95%-BI 1,2 tot 2,6), duizeligheid (OR 1,7; 95%-BI 1,2 tot 2,4) en nycturie (OR 1,5; 95%-BI 1,1 tot 2,2). Deze scores stonden los van het voorkomen van HVZ, angst en depressie. Opvallend is dat de onderzoekers niet hebben gecorrigeerd voor DM, terwijl dat de gevonden verschillen mogelijk (deels) verklaart. Verlies van eetlust en vasculaire claudicatieklachten verschilden ook tussen de 2 groepen, maar deze klachten stonden niet los van HVZ, angst en depressie. Dat is wellicht te verklaren doordat deze klachten meestal samengaan met HVZ, angst en depressie.

Eerdere onderzoeken over de late effecten van borstkanker lieten al zien dat vrouwen met behandelde borstkanker meer risico lopen op het ontwikkelen van HVZ, angst en depressie. Ook klachten als duizeligheid, concentratieproblemen en vergeetachtigheid lijken bij hen dus vaker voor te komen. Huisartsen horen deze klachten vaak en vinden hiervoor meestal geen verklaring. Voor vrouwen die borstkanker hebben gehad kan erkenning van deze late effecten wellicht helpen deze te accepteren.

Maass SWMC, et al. Symptoms in long-term breast cancer survivors. A cross-sectional study in primary care. Breast 2020;54:133-138.

Dagelijks bewegen helpt

Rob van Kimmenaede

Dagelijkse, fysieke activiteit in groepsverband voor ouderen heeft een klein positief effect op de ervaren kwaliteit van leven en de 6-minuten-looptest (6-MWT). Dat blijkt uit een onderzoek in 3 buurten in Leiden. Na een begeleide opstartperiode functioneerden alle groepen uiteindelijk volledig zelfstandig en waren na 2 jaar nog actief.

figuree

Van oktober 2016 tot september 2018 implementeerden Leidse onderzoekers een fysiek activiteitenprogramma bij 3 groepen ouderen en evalueerden het effect daarvan. Zij gingen na wat de belemmerende en bevorderende factoren van het programma waren met directe observatie en semigestructureerde interviews. Elke 4 maanden maten zij inspanningstolerantie (6-MWT), spiermassa (bio-elektrische-impedantie-analyse), fysieke activiteit en kwaliteit van leven (via een vragenlijst).

Bij de 118 deelnemers verbeterde de kwaliteit van leven na gemiddeld 1 jaar niet klinisch relevant met 0,4 op een schaal van 1-10 (95%-BI 0,1 tot 0,7; -p = 0,02). De 6-MWT verbeterde wel klinisch relevant met 33 meter (95%-BI 18 tot 48; p < 0,01) en de BMI daalde met 0,5 punt (95%-BI -0,9 tot -0,1; p = 0,01). Tijdens de onderzoeksperiode van 2 jaar was de adherentie van de deelnemers 86,4%, met een gemiddelde sessiedeelname van 1,5 per week. Belemmerende factoren voor deelname waren stress over inschatting van de eigen fysieke fitheid, spanning over deelname aan een nieuwe groep, gebrek aan motivatie en het vroege tijdstip (in de ochtend tussen 9 en 10 uur). Bevorderende factoren waren het buiten sporten, het tijdstip van de dag, beperkte kosten, variatie in oefeningen, sociale verplichting naar de groep toe, geen formele inschrijving nodig en dezelfde leeftijd.

De onderzoekers concluderen dat, hoewel de effecten beperkt zijn, de implementatie van een activiteitenprogramma voor ouderen slechts een geringe investering vraagt en langdurig effect heeft. In verschillende huisartsenpraktijken bestaan al vergelijkbare initiatieven voor patiënten met diabetes of COPD. Ook in de wijken zijn er diverse initiatieven om gezonde ouderen in groepen te laten bewegen. Dit onderzoek onderstreept het belang daarvan. Huisartsen en POH’s kunnen oudere patiënten op deze initiatieven wijzen.

Van de Vijver P, et al. Self-organizing peer coach groups to increase daily physical activity in community dwelling older adults. Prev Med Rep 2020;20:101181.

HIS-algoritme nog niet bruikbaar om suïcide te voorspellen

Ariëtte Sanders-van Lennep

Van de mensen die een suïcide(poging) ondernamen, bezocht 93% de huisarts in het jaar dat daaraan voorafging. Predictieve algoritmen, die routinematig vastgelegde HIS-data gebruiken, kunnen ons in de toekomst wellicht helpen om risicopatiënten te identificeren. Uit onderzoek van het Trimbos-instituut blijkt echter dat deze data vooralsnog een te lage positief voorspellende waarde hebben.

figuref

De onderzoekers ontwikkelden een voorspellend programma op basis van de gegevens van de 1,5 miljoen patiënten in de Nivel-zorgregistraties. Zij gebruikten gegevens uit 2017 van de 574 mensen met ICPC-code P77 (suïcide(poging)). De controlegroep bestond uit 207.308 mensen die psychologisch kwetsbaar waren (alle andere ICPC-codes uit de P-groep) in 2017. Een programma voor machine-learning (RandomForest) werd ingezet op 70% van de gevallen en vervolgens getest op de resterende 30%.

Bijna tweederde (65%) van de mensen die een suïcide(poging) ondernam, bezocht de huisarts in de 30 dagen die daaraan voorafgingen. RandomForest behaalde een positief voorspellende waarde van slechts 0,05; met een sensitiviteit van 0,39 en een specificiteit van 0,98. In de test-sample van 650 contacten met patiënten die een suïcide(poging) hadden ondernomen en 53.666 contacten met een ICPC-code uit de P-groep, selecteerde het algoritme 20 gevallen als hoog risico. Daarvan had 1 persoon daadwerkelijk een suïcide(poging) ondernomen en werd er 1 patiënt gemist.

De auteurs concluderen dat het, ondanks bemoedigende uitkomsten van datagebruik uit het HIS, nog te vroeg is om dit als ondersteuning voor het diagnostisch proces in de spreekkamer te gebruiken. Wel attendeert het onderzoek ons op relevante voorspellers voor een suïcide(poging). Het gaat dan om: de relatieve toename in contacten met de praktijk in de maand ervoor, het aantal contacten met een ICPC-registratie in het cluster Psychische problemen en het aantal contacten met een SOLK.

Van Mens K, et al. Applying machine learning on health record data from general practitioners to predict suicidality. Internet Interventions 2020;21:100337.

Ontwikkelingen in het Rijksvaccinatieprogramma

Rick van Uum

De vaccinatiegraad in Nederland is voor het eerst in 5 jaar licht gestegen, voor vrijwel alle vaccinaties van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Het RIVM-rapport over surveillance en ontwikkelingen in het RVP in de periode 2019-juni 2020 bevat positieve noten.

figureg

De HPV-vaccinatiegraad voor meisjes steeg het sterkst, naar 53% (+7,5%). De vaccinatiegraad voor BMR is landelijk het hoogst (93,6%; stijging +0,7%). De voorlopige vaccinatiegraad voor MenACWY van adolescenten geboren in de periode 2001-2005 is hoog (86%), net als de totale MenACWY-vaccinatie-graad (93,2%). Van alle kinderen heeft 90,8% op 2-jarige leeftijd alle RVP-vaccinaties volgens schema ontvangen; 92,2% heeft DKTP op 4-jarige leeftijd gehad en 89,7% BMR/DTP op 9-jarige leeftijd.

Het RIVM schat dat hierdoor de nodige ziektelast is voorkomen, uitgedrukt in Disability Adjusted Life Years (DALYs). De meeste winst werd behaald voor HPV (19.400 DALYs), invasieve pneumokokkenziekte (9500 DALYs/jaar) en kinkhoest (2600 DALYs/jaar). Daar staat tegenover dat in 2019 7378 mogelijk vaccingerelateerde bijwerkingen werden gerapporteerd (alle mild), een stijging van 32% (vooral door de MenACWY-inhaalcampagne).

Voor het vergroten van de acceptatie van vaccins zijn volgens het RIVM 2 factoren van belang: informatie op maat aan specifieke doelgroepen en het betrekken van zorgprofessionals. Zwangere vrouwen krijgen bijvoorbeeld het liefst informatie over de kinkhoestvaccinatie van hun eigen verloskundige of gynaecoloog.

De prevalentie van RSV bij huisarts-peilstations was 6,4% in de periode 2019-2020, lager dan de gebruikelijke 12%, met de kanttekening dat begin 2020 meer peilmonsters werden afgenomen vanwege de COVID-19-pandemie. Opvallend is ook dat dit seizoen (vanaf oktober 2020) nog nauwelijks RSV-infecties heeft opgeleverd, mogelijk door social distancing-maatregelen maar er wordt ook rekening gehouden met een uitgestelde epidemie.

Al met al is de landelijke vaccinatiegraad rond de 90%, met een lichte stijging in het afgelopen jaar. De COVID-19-pandemie dit voorjaar lijkt een beperkte impact te hebben op de opkomst. Huisartsen kunnen bijdragen aan de vaccinatiegraad door specifieke doelgroepen gericht te informeren.

RIVM. Het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland: surveillance en ontwikkelingen in 2019-2020. Bilthoven: RIVM, 2020.

Gezondheidsschade bij kinderen in de eerste coronagolf

Lisanne Stolwijk

Nederlandse kinderen hebben onnodig fysieke en sociale schade opgelopen gedurende de eerste coronagolf. Kinderartsen meldden 51 gevallen van bijkomende schade door een vertraagde presentatie – gerelateerd aan COVID-19 – die werd veroorzaakt door de zorgverlener of ouders. Dat concluderen Daniëlle Jansen van het UMCG en Karoly Illy, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde (NVK).

figureh

De onderzoekers doen deze uitspraken op basis van een explorerend open-vragenlijstonderzoek dat was gericht aan alle kinderartsen van Nederland. Op de website van de NVK konden kinderartsen rapporteren of een kind door de coronazorgen van ouders/zorgverleners te laat werd gepresenteerd aan de acute, reguliere of chronische zorg en in welke gevallen dit resulteerde in bijkomende schade.

Van eind maart tot de eerste week van juli 2020 waren er 51 meldingen, afkomstig van 38 kinderartsen uit 31 ziekenhuizen. De meeste kinderen waren jonger dan 4 jaar (n = 27), van wie 9 neonaten en 10 zuigelingen. De gerapporteerde schade is zeer divers. Bij de neonaten ging het voornamelijk om hyperbilirubinemie (n = 2) en gewichtsverlies (n = 3). Bij de oudere kinderen kwam een aantal keer diabetische ketoacidose voor, in 3 van de 8 gevallen bij een diabetes de novo. Eén kind is overleden door kindermishandeling.

De Nederlandse Zorgautoriteit rapporteerde na de eerste coronagolf dat van alle specialismen kindergeneeskunde de grootste daling liet zien in het aantal spoedverwijzingen in de eerste weken van de COVID-19-crisis. Daarna toonde kindergeneeskunde ook de minste tekenen van herstel in verwijzingen. De onderzoekers concluderen dat deze cijfers hoogstwaarschijnlijk het topje van de ijsberg laten zien. Voor huisartsen is het van belang te weten dat er duidelijke aanwijzingen zijn dat terughoudendheid bij het presenteren van klachten bij kinderen door de COVID-19-pandemie tot gezondheidsschade kan leiden.

Jansen DEMC, et al. Delayed presentation to regular Dutch paediatric care in COVID-19 times: a national survey. BMJ Paediatrics Open 2020;4:e000834.

Author information

Affiliations

Consortia

About this article

Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Huisarts en Wetenschap. Nieuws. Huisarts Wet 64, 6–13 (2021). https://doi.org/10.1007/s12445-021-1029-y

Download citation