Laryngeale Obstruktion bei therapieresistenter obstruktiver Schlafapnoe

Zusammenfassung

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist durch eine Verlegung des oberen Atemwegs im Schlaf gekennzeichnet; am häufigsten verschließt sich der Atemweg auf Höhe des Weichgaumens bzw. des Oropharynx. Obstruktionen auf laryngealer Ebene sind deutlich seltener, sie können jedoch zu einer therapieresistenten nächtlichen Atemwegsobstruktion führen (laryngeale OSA). Die Diagnose der laryngealen OSA wird im Rahmen einer medikamentös induzierten Schlafendoskopie (MISE) gestellt; die Therapie besteht aus einer Teilresektion der Epiglottis. Präsentiert wird der Fall eines 66-jährigen männlichen Patienten mit schwergradiger OSA, bei dem eine konservative Therapie mithilfe des „continuous positive airway pressure“ (CPAP) auch unter Ausschöpfung aller technischen Möglichkeiten nicht erfolgreich war. Die respiratorischen Ereignisse ließen sich nicht vollständig beseitigen, und die Therapie wurde vom Patienten nicht toleriert. Unter dem Verdacht auf eine laryngeale OSA wurde eine MISE durchgeführt. Hierbei zeigte sich eine Obstruktion auf Ebene des hyperplastischen Zungengrundes mit einer konsekutiven Dorsalverlagerung der Epiglottis, die bei Inspiration auf den Kehlkopfeingang angesaugt wurde. Bei passiver Vorverlagerung des Unterkiefers (Esmarch-Manöver) richtete sich die Epiglottis auf, und die laryngeale Obstruktion war beseitigt. Aufgrund der Antikoagulation mit Rivaroxaban wurde von einer operativen Therapie abgesehen, und es ergab sich die Indikation zur Therapie mit einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS). Mithilfe einer laborgefertigten UP-Testschiene mit ca. 70 %igem Vorschub konnte bereits eine Reduktion der respiratorischen Ereignisse erzielt werden. Durch die Kombination mit einer CPAP-Therapie war die komplette Beseitigung der Atmungspausen festzustellen. Der dargestellte Fall zeigt, dass eine laryngeale Obstruktion bei therapieresistenter OSA als Auslöser in Betracht gezogen werden sollte. Eine MISE bestätigt in solchen Fällen die Diagnose. Die Versorgung mithilfe einer UPS kann eine Alternative zur chirurgischen Therapie darstellen, und eine Kombinationstherapie kann in zunächst therapieresistenten Fällen eine Lösung herbeiführen.

Abstract

Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by recurrent obstruction of the upper airway during sleep. The level of airway obstruction is variable but is most frequently located at the level of the soft palate or the oropharynx. Obstruction at the laryngeal part of the airway is less frequent but can lead to OSA resistant to conservative treatment (laryngeal OSA). The diagnosis is made by sleep videoendoscopy and the therapy of choice is usually a partial resection of the epiglottis. We present the case of a 66-year-old male patient with severe OSA, for whom conservative treatment using continuous positive airway pressure (CPAP) was not successful. Respiratory events could not be eliminated and the treatment was not tolerated by the patient. Under suspicion of a laryngeal OSA, videoendoscopy was performed with the patient under propofol-induced sedation (drug-induced sleep endoscopy, DISE). An obstruction at the level of the hypertrophic tongue base was found with dorsal displacement of the epiglottis, leading to obstruction of the larynx during inspiration. The epiglottis could be stabilized and when the mandible was passively moved forward (Esmarch maneuver) the laryngeal part of the obstruction was removed. As the patient was under anticoagulation with rivaroxaban we refrained from surgery and initiated an alternative treatment with a mandibular advancement device (MAD). To evaluate the therapeutic response to mandibular advancement therapy a customized non-titratable elastomeric monoblock with nearly 70% mandibular protrusion was used as a test appliance in the patient. Under the treatment with the test MAD the symptoms significantly improved and the number of respiratory events was reduced by nearly one half. The combination of the MAD with CPAP therapy finally resulted in a complete removal of apnea. This case illustrates that a laryngeal obstruction should be considered as a trigger in OSA resistant to conservative treatment. In these cases DISE confirms the diagnosis. A stand alone treatment with a MAD or in a combination with CPAP therapy can be an alternative to surgical therapy in these cases.