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LO SCALPELLO-OTODI Educational

, Volume 30, Issue 3, pp 144–152 | Cite as

Trattamento dell’alluce valgo

  • S. Ferranti
  • G. Picuti
  • S. Musiello
  • P. Mattei
  • M. Berloco
  • L. Pasotti
  • A. Farneti
  • L. Pennacchi
  • M. Breccia
  • C. Farneti
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Treatment of hallux valgus

Abstract

The reasons for hallux valgus are hard to define. It is a multifactorial forefoot deformity with a complex pathogenesis, which most commonly affects women aged forty to sixty. It is characterised by anatomic deformities associated with mild to severe cutaneous alterations. Radiographic examinations are fundamental in the diagnosis, as they allow surgeons to select the surgical strategic plan after clinical assessment of the intermetatarsal angle, the metatarsophalangeal, the PASA and DASA. The main purposes of surgery are to decrease severe pain and inflammation and correct deformity. Through the years, a wide variety of operations and treatment techniques have been developed and adapted according to individual cases. We can classify minimally invasive hallux valgus corrective techniques into three main groups: percutaneous techniques (MIFS), percutaneous techniques with internal fixations, and minimally invasive techniques with temporary fixations like Kirschner wires (SERI or PDO).

Introduzione

Negli ultimi vent’anni, la chirurgia dell’avampiede si è molto trasformata.

Fin dall’inizio, infatti, il gesto tecnico si era concentrato principalmente sui tessuti molli quali le strutture tendinee, legamentose o articolari; solo in seguito esso si è esteso all’osso. Negli anni ’70 l’obiettivo chirurgico era quello di mettere in tensione o rilasciare le strutture capsulo-legamentose; le strutture ossee venivano coinvolte per compiere resezioni articolari o, in casi più complessi, delle vere e proprie artrodesi.

Grazie allo sviluppo di nuove tecnologie e all’importante contributo di chirurghi americani, spagnoli, italiani, francesi, la chirurgia dell’avampiede e, ancor più, quella dell’alluce valgo ha subito un importante stimolo verso le procedure percutanee e nel complesso mini-invasive [1].

Patogenesi

Con il termine “alluce valgo” (Fig. 1) si intende una deformità del piede che colpisce il primo raggio; essa è caratterizzata da una deviazione laterale dell’alluce (alluce valgo) associata a una deviazione mediale del 1° osso metatarsale (primo metatarso varo). Tale alterazione esita, quindi, in un quadro clinico molto più complesso di una semplice alterazione estetica e che Antonio Villadot aveva definito come “Sindrome da insufficienza del primo raggio”, le cui ripercussioni statiche e dinamiche si riflettono in modo globale su tutto il piede.
Fig. 1

Alluce valgo

La prima descrizione di questo disturbo è fatta risalire a Laforest nel 1782, sebbene il termine sia stato codificato per primo da Hueter nel 1871. Furono poi Morton e Reverdin a definire il primo trattamento chirurgico open.

L’alluce valgo è particolarmente comune nelle donne di età compresa tra i 40 e 60 anni e spesso si correla con la tipologia di scarpa utilizzata; la sua patogenesi è rappresentata da un insieme di fattori intrinseci ed estrinseci che alterano la normale struttura ossea, predisponendo l’alluce ad anomale forze di pronazione e innescando uno stato di vera e propria ipermobilità [2].

L’articolazione metatarso-falangea dell’alluce ha una bassa stabilità intrinseca a causa della forma delle superfici articolari della testa del metatarso e della base della falange prossimale del 1° raggio. La stabilità e la corretta posizione dell’articolazione sono mantenute dalle strutture capsulo-legamentose e dall’azione dei muscoli intrinseci ed estrinseci del piede.

Tra i fattori intrinseci legati al soggetto si riscontra il metatarso addotto, cioè una maggiore angolazione in adduzione del 1° raggio rispetto al retropiede: tale alterazione predispone all’insorgenza dello stato di valgismo. Una formula metatarsale con il 1° raggio più lungo del 2° raggio, come nel piede egizio, rappresenta un altro fattore di rischio intrinseco. Anche la morfologia articolare gioca un ruolo fondamentale, poiché un’articolazione cuneo-metatarsale deviata medialmente e arrotondata, così come un’articolazione metatarso-falangea arrotondata possono determinare un’instabilità in valgo. La lassità legamentosa, anch’essa tra i fattori di rischio intrinseci, determina un’instabilità del 1° dito e un’ipermobilità del 1° metatarsale durante la fase di spinta del passo. Il morfotipo, inoltre, può intervenire alterando la biomeccanica dell’arto inferiore come in un’eccessiva antiversione dell’anca o rotazione esterna della tibia.

Inoltre, anche malattie infiammatorie e reumatiche possono alterare le strutture capsulo-legamentose, la sinovia e la cartilagine articolare.

Tra i fattori estrinseci trovano spazio l’utilizzo di calzature non adeguate o l’insorgenza di eventi traumatici. In molti casi l’inizio e la progressione dell’alluce valgo non sono conseguenza di un singolo fattore di rischio ma piuttosto la presenza di più fattori scatenanti che amplificano un effetto generale che determina lo sviluppo di tale affezione.

L’effetto complessivo di tutti questi fattori è quello di uno spostamento in valgo della falange prossimale e di uno spostamento in varo dell’osso metatarsale con distensione mediale e retrazione laterale delle strutture capsulari.

L’incremento dell’angolo metatarso-falangeo comporta che i tendini flessori ed estensori dell’alluce che decorrono sopra e sotto l’articolazione siano spostati lateralmente, provocando un effetto a corda d’arco. Inoltre, il primo osso metatarsale si sposta medialmente e i sesamoidi occupano una posizione più laterale, favorendo la retrazione dell’inserzione del muscolo abduttore dell’alluce sul sesamoide laterale e sulla base della falange prossimale. Il tutto incrementa la deviazione in valgo e la pronazione del 1° dito, che ruota in alto e in dentro provocando l’ipercheratosi del bordo mediale.

Clinica

Il paziente riferisce una protuberanza in corrispondenza della porzione mediale della testa del 1° metatarso e una borsite a causa dello sfregamento della stessa con la calzatura; la cute a questo livello diviene iperemica, lucente, spessa e, in alcuni casi, anche ulcerata. L’alluce si presenta deviato lateralmente e ruotato verso l’alto e l’interno. Si osservano un’iperestensione dell’articolazione interfalangea dell’alluce come conseguenza della limitata mobilità della metatarso-falangea e un’associata deformità a martello del 2° dito che appare sub-lussato e deviato medialmente fino a sovrapporsi al di sopra dell’alluce (Fig. 2).
Fig. 2

Alluce valgo con secondo dito a martello

Nei casi in cui l’alluce valgo appaia particolarmente avanzato si può repertare uno spostamento dorsale del 2°, 3° e 4° dito, che determina un incremento della pressione plantare delle teste metatarsali e provoca un’ipercheratosi, alterando in modo complessivo la distribuzione del peso sulla pianta del piede.

La sintomatologia dolorosa può essere media o severa e si correla al valgismo del dito, all’eventuale infiammazione o ulcerazione della borsa metatarsale, all’utilizzo delle calzature o alla concomitante presenza di una metatarsalgia. Nei casi in cui si verifica un processo artrosico degenerativo della metatarso-falangea il dolore sarà correlato prevalentemente con la motilità e durante la deambulazione piuttosto che con l’utilizzo delle calzature [3].

Diagnosi

Le radiografie rappresentano l’esame cardine nella valutazione dell’alluce valgo; devono essere effettuate sotto carico attraverso proiezioni dorso-plantare, laterale, obliqua e assiale dei sesamoidi.

I parametri da valutare in tale contesto sono l’angolo metatarso-falangeo, rappresentato dall’angolo formato tra l’asse lungo della falange prossimale del 1° dito e l’asse lungo del 1° metatarso (valori di normalità compresi tra 0° e 15°); l’angolo intermetatarsale, determinato dall’intersezione tra l’asse del 1° e del 2° metatarso (valori normali compresi tra 5° e 10°); l’angolo prossimale articolare PASA, o DMAA ottenuto dalla perpendicolare della retta risultante dall’intersezione tra l’asse del 1° metatarso e una retta passante per il limite mediale e laterale della superficie articolare della testa del 1° metatarso; tale angolo permette di valutare la congruità della superficie articolare del 1° metatarso rispetto al suo asse lungo (valori normali compresi tra 0° e 8°).

Infine, l’angolo articolare distale, o DASA, è dato dall’intersezione della linea tra i limiti mediale e laterale della superficie articolare della base della falange prossimale e l’asse longitudinale della falange prossimale (valori normali compresi tra 0° e 6°). Un altro parametro da valutare è la lateralizzazione dei sesamoidi rispetto all’asse della testa del 1° metatarso; vengono determinate 5 posizioni di cui la posizione 1 e 2 sono considerate normali mentre la 3, 4 e 5 sono patologiche.

La formula metatarsale deve sempre essere presa in considerazione, specie se a una patologia dell’alluce è associato un sovraccarico metatarsale; tale formula è calcolata mediante l’intersezione dell’asse intermetatarsale tra 1° e 2° raggio e due archi aventi come fulcro l’intersezione intermetatarsale e, rispettivamente, la testa del 1° e del 2° metatarso. Anche la morfologia della testa del 1° metatarso rappresenta un parametro da tenere in considerazione; infatti, una testa arrotondata presenta una maggior possibilità di sviluppare un alluce valgo rispetto a una morfologia con testa quadrata o con cresta centrale [4].

Trattamento

Tutte le possibilità terapeutiche devono avere come obiettivo quello di eliminare il dolore e l’infiammazione, correggere la deformità migliorando il confort, permettere di indossare calzature adeguate e, soprattutto, prevenire la progressione della patologia.

L’obiettivo del trattamento chirurgico è quindi quello di correggere tutti gli elementi patologici caratteristici della deformità e mantenere la funzione biomeccanica dell’avampiede.

Le tecniche chirurgiche possono essere suddivise in procedure a carico dei tessuti molli o dell’osso; con lo sviluppo delle tecniche di osteotomia, tuttavia, le prime sono diventate procedure addizionali. Tra le procedure a carico dei tessuti molli vi è la sezione del muscolo abduttore dell’alluce alla sua inserzione sulla falange prossimale, la capsulotomia infero-laterale, il release delle aderenze tra sesamoidi e testa del 1° metatarso e il ritensionamento capsulare mediale. Tra le procedure a carico del tessuto osseo rientrano l’osteotomia della falange prossimale dell’alluce secondo Akin, l’osteotomia del 1° metatarso che si divide in distale, diafisaria e prossimale, l’osteotomia mediale del 1° cuneiforme e, infine, l’artrodesi 1° cuneiforme con 1° metatarso (intervento di Lapidus).

La scelta della tipologia di osteotomia dipende dal grado di deformità e dalle patologie associate.

L’osteotomia della falange prossimale secondo Akin prevede l’esecuzione di un cuneo mediale della base della falange prossimale del 1° dito attraverso la corticale laterale della falange. Tale osteotomia permette di accorciare il 1° dito, de-ruotare la falange e modificarne l’asse longitudinale.

Reverdin, nel 1881, descrisse per la prima volta un’osteotomia distale del 1° metatarso a cuneo mediale da eseguire prossimalmente alla superficie articolare e perpendicolarmente all’asse longitudinale del 1° metatarso. Questo tipo di osteotomia venne successivamente ripresa da Funk e Wells nel 1979. In seguito, Austin nel 1981 descrisse un’osteotomia della testa del 1° metatarso a V, con un angolo di 60° e con centro dell’osteotomia il centro di rotazione della testa del 1° raggio metatarsale. Negli anni numerose varianti sono state proposte a queste metodiche.

Mitchell e Hawkins nel 1945 descrissero un’osteotomia asimmetrica capace di mantenere la riduzione grazie all’incarceramento dei due frammenti dell’osteotomia. Questa tecnica prevedeva l’esecuzione di un’osteotomia perpendicolare all’asse del 1° metatarso al passaggio metafisario-diafisario con interessamento dei 2/3 mediali, mentre la corticale laterale veniva osteotomizzata 2–3 mm prossimalmente alla prima osteotomia [5].

Le osteotomie diafisarie vengono eseguite attraverso un’osteotomia longitudinale della diafisi e due osteotomie angolate di 45°, rispettivamente in regione prossimale e distale (Scarf).

Le tecniche chirurgiche mini-invasive per la correzione dell’alluce valgo possono essere classificate in tre grandi gruppi: le tecniche percutanee, le tecniche percutanee con fissazione interna (MIFS) e le tecniche mini-invasive con fissazione temporanea mediante filo di K (SERI o PDO).

Tecniche percutanee

Tali metodiche vengono normalmente eseguite in anestesia con blocco del piede, senza l’utilizzo del laccio pneumatico; la strumentazione utilizzata è composta da un bisturi Beaver, un motore e due frese, una conica e una retta. Si basano su una gestualità chirurgica che corregge non solo le strutture ossee ma anche i tessuti molli.

Esostosectomia

Si procede come primo passaggio all’esecuzione dell’esostosectomia; l’incisione avviene da 0,5 a 1 cm sopra la parte plantare del bordo mediale del 1° metatarso prossimale, leggermente dorsale al sesamoide mediale. Si approfondisce l’incisione fino a posizionare la lama del bisturi all’interno della capsula articolare della metatarso-falangea del 1° raggio a diretto contatto con il tessuto osseo; mediante movimenti da plantare a dorsale si separa la capsula articolare e si completa tale processo mediante una piccola raspa permettendo anche la rimozione del tessuto fibroso dall’esostosi. Mediante una fresa conica ed eseguendo movimenti oscillanti al fine di evitare la formazione di solchi ossei, si procede alla rimozione dell’esostosi. La velocità della fresa deve oscillare tra i 2000 e gli 8000 giri, così da evitare l’induzione di un’osteonecrosi da calore. È fondamentale procedere all’eliminazione dei detriti ossei prodotti dall’esostosectomia mediante spremitura della borsa, lavaggio della stessa e rimozione dei detriti adesi alla capsula tramite raspa. L’esatta esecuzione del gesto chirurgico è costantemente monitorata in fluoroscopia, così come l’individuazione di eventuali detriti ossei incarcerati nella borsa.

Osteotomia di Reverdin-Isham

Le osteotomie che possiamo eseguire con la tecnica percutanea sono sovrapponibili a quelle eseguibili a cielo aperto. L’osteotomia più diffusa tra i chirurghi che praticano la chirurgia percutanea dell’alluce valgo è quella secondo Reverdin-Isham.

Questa osteotomia prevede l’inserimento di una fresa retta (Fig. 3) attraverso la stessa incisione utilizzata per l’esostosectomia. La fresa, applicata a diretto contatto con l’osso, deve mantenere un’inclinazione perpendicolare all’asse maggiore del 2° raggio metatarsale e un angolo di circa 45° con l’asse lungo del 1° metatarso in senso dorso-plantare e disto-prossimale. L’osteotomia è iniziata dalla regione mediale mantenendo la fresa tra i 2000 e gli 8000 giri, crescendo cautamente in direzione dorsale, laterale e, infine, plantare. Si ottiene così un’osteotomia con cuneo mediale disto-prossimale; si forza quindi l’alluce in ipercorrezione e si avverte la sensazione di un cedimento provocato dalla rottura della corticale laterale residua (Fig. 4).
Fig. 3

Osteotomia Reverdin Isham con fresa channon

Fig. 4

Correzione del PASA

Osteotomia tipo Chevron

In letteratura sono descritte diverse osteotomie distali del 1° metatarso; una valida alternativa all’osteotomia di Reverdin-Isham è quella tipo Chevron. Questa si esegue praticando l’incisione cutanea alcuni millimetri dorsale rispetto alla posizione in cui si esegue l’osteotomia di Reverdin-Isham, al di sopra del terzo mediale della metafisi distale del 1° metatarso, in posizione intra-capsulare. Si procede sempre all’esecuzione dell’esostosectomia come descritto precedentemente. In seguito, s’inserisce una fresa retta più lunga di quella utilizzata per l’osteotomia di Reverdin-Isham prossimalmente alla capsula articolare, a circa 1,5 cm dalla superficie articolare distale. Si accede dalla corticale mediale al centro del 1° raggio e si procede lateralmente fino alla corticale laterale; successivamente, si dirige la fresa dorsalmente completando tutta la corticale dorsale, poi plantarmente mantenendo sempre un angolo di 30° rispetto all’asse del 1° raggio in senso disto-prossimale; in tal modo, si completerà l’osteotomia distale metafisaria. Esercitando quindi una pressione da mediale a laterale sulla testa del metatarso, questa può essere traslata lateralmente, riducendo l’ampiezza dell’angolo metatarsale.

Osteotomia prossimale del 1° metatarso

l’osteotomia prossimale del 1° metatarso è una procedura utilizzata solo in casi selezionati con una deformità in varismo del 1° raggio molto accentuata. Si esegue mediante un’incisione di 0,5 cm sopra il bordo dorsale del 1° metatarso, 1 cm circa dalla sua base. S’inserisce la lama del bisturi dalla regione laterale con un’inclinazione di 20° rispetto al suo asse maggiore, si raggiunge l’osso e si scolla il periosteo delicatamente. Si esegue la stessa procedura mediante una raspa, scollando accuratamente tutto il periosteo in direzione distale-dorsale e prossimale-plantare. S’introduce quindi una fresa retta nella parte laterale della base del metatarso. L’esecuzione dell’osteotomia deve avvenire attraverso dei movimenti rotatori che utilizzano l’incisione cutanea come fulcro; la direzione dell’angolo dell’osteotomia deve essere plantare-laterale così da mantenere il punto a maggiore resistenza dell’osso corticale. Dopo aver osteotomizzato la corticale mediale, si raggiunge l’angolo plantare mediale e si continua l’osteotomia preservando la corticale mediale fino al bordo dorsale. In seguito, applicando una leggera pressione sulla testa del metatarso in direzione laterale, la fresa è passata ripetutamente sopra i due terzi laterali dell’osteotomia, creando un cuneo la cui base è orientata lateralmente. Dopo avere ottenuto la grandezza desiderata, è applicata una pressione in direzione medio-laterale sulla testa metatarsale producendo un’interruzione ossea mediale e terminando, quindi, l’osteotomia. Con tale tecnica esiste una maggiore possibilità che il frammento distale trasli dorsalmente, poiché la leva è molto più lunga rispetto a quello delle osteotomie distali del 1° metatarso. Pertanto, quando si sospetta una scomposizione dovuta all’instabilità della linea di osteotomia, è necessario considerare l’utilizzo di alcuni mezzi di sintesi applicati per via percutanea come viti cannulate o fili di K, i quali possano unire il 1° e il 2° metatarso in modo da garantire una sufficiente stabilità e una consolidazione più rapida [6].

Tenotomia del tendine abduttore lungo dell’alluce e capsulotomia laterale

Dopo aver pianificato i gesti chirurgici a carico del 1° metatarso, s’intraprende il release laterale dei tessuti molli. Si esegue una nuova incisione a livello della porzione più laterale della parte dorsale dell’articolazione metatarso-falangea del 1° raggio, lateralmente al tendine estensore (Fig. 5). La lama del bisturi s’introduce parallelamente ai tendini estensori, in modo da non lesionare il nervo digitale proprio dorsale che decorre insieme con i tendini. La lama, introdotta profondamente all’interno della superficie articolare tra falange prossimale e metatarso, viene poi avanzata profondamente fino a che non raggiunge la regione infero-laterale della base della falange prossimale del 1° dito, punto di inserzione del tendine abduttore. Attraverso una rotazione di 90° del bisturi, in modo tale da orientare la parte tagliente lateralmente, la lama è poi mossa in tale direzione utilizzando come punto fisso l’incisione cutanea. Contemporaneamente, si esercita una distrazione mediale del 1° dito, così da mettere in tensione il tendine abduttore e facilitarne la sezione. La capsulotomia metatarso-falangea laterale si esegue preservando la parte dorsale in modo tale da evitare un’eccessiva destabilizzazione dell’articolazione, fondamentale per evitare la migrazione della testa del 1° metatarso che può realizzarsi a seguito dell’osteotomia.
Fig. 5

Capsulotomia e Tenotomia abduttore

Osteotomia della base della falange prossimale

L’incisione si esegue a livello della parte dorso-mediale della base della falange prossimale, medialmente ai tendini estensori. Con il bisturi si raggiunge il periostio, che viene scollato in una piccola area e rimosso dall’intera porzione mediale della falange. Una fresa retta viene inserita tra l’osso e il periostio rimasto, in modo tale da evitare lesioni a livello delle strutture neuro-vascolari presenti. Si esegue un’osteotomia perpendicolare all’asse della falange prossimale. Contemporaneamente, è necessario eseguire un movimento rotatorio dorso-plantare in direzione laterale utilizzando la cute incisa come fulcro. Si completa l’osteotomia fino alla corticale plantare e si esegue l’osteotomia della corticale dorsale tenendosi alcuni mm dalla corticale laterale. Dirigendo la fresa in senso prossimo-distale si ottiene un’osteotomia a cuneo mediale delle dimensioni desiderate. Si esercita, quindi, una pressione in direzione mediale fino alla rottura completa della corticale laterale e alla traslazione del frammento distale. L’interruzione della corticale laterale permette di mantenere i frammenti stabili tra loro; un’osteotomia completa di tutta la falange è indicata solo nei casi di gravi deformità rotatorie della falange stessa e il bendaggio postoperatorio deve essere molto accurato onde evitare viziose consolidazioni [6, 7].

Tecnica personale MIFS

Il termine Minimal Invasive Foot Surgery (MIFS) identifica una tecnica che unisce ai principi delle metodiche percutanee l’introduzione di un mezzo di sintesi in modo mini-invasivo, così da ottenere un’osteotomia stabile e del tutto simile a quella ottenuta con le procedure classiche realizzate per via open (Fig. 6).
Fig. 6

Tecnica chirurgica MIFS

La procedura può essere effettuata mediante ankle block. Non è necessario avvalersi di un tourniquet. Il piede deve essere posto al di fuori del tavolo operatorio, in modo tale da consentire facilmente il controllo radioscopico mediante raggi X attraverso mini-amplificatore di brillanza.

Nella prima fase dell’intervento si procede all’osteotomia extracapsulare della testa del 1° metatarso, previa dissezione del periostio della superficie dorsale, avvalendosi di uno specifico scollino; l’introduzione di una fresa di 2 mm di diametro per 20 mm di lunghezza a livello del collo del metatarso consente di compiere l’osteotomia tipo Chevron. L’orientamento del taglio della fresa determina il piano di traslazione dell’osteotomia e, di conseguenza, la correzione finale del valgismo.

Il taglio osseo nell’osteotomia tipo Chevron è a forma di “V” o “L”. Si procede, quindi, all’introduzione di un filo di K attraverso l’incisione mediale e al posizionamento dello stesso nel canale diafisario metatarsale; utilizzandolo come leva, questo consente lo spostamento laterale della testa metatarsale in modo tale da correggere la deformità. Si procede quindi alla fissazione per via percutanea mediante una vite inserita dalla regione dorso-laterale del 1° metatarso prossimalmente all’osteotomia: questa garantirà una fissazione stabile della correzione. In tutti i casi è possibile aggiungere come gesto chirurgico un’osteotomia a cuneo mediale secondo Akin della falange prossimale del 1° raggio, così come un’esostosectomia, se ritenuto necessario. Un release percutaneo dorsale laterale può essere invece effettuato a livello della metatarso-falangea.

Le radiografie intraoperatorie (proiezioni antero-posteriore, laterale e obliqua) vengono quindi acquisite per confermare l’adeguatezza della correzione e la stabilità dell’osteosintesi (Fig. 7).
Fig. 7

(a, b) Alluce valgo pre e post chirurgico con correzione tecnica MIFS

Nel management postoperatorio è mantenuta una specifica medicazione per due settimane e si raccomanda l’utilizzo di una scarpa piatta per circa sei settimane.

Il carico completo può essere concesso fin dalle immediate fasi postoperatorie [8].

Osteotomia secondo Bösch

Tra le osteotomie percutanee distali del 1° raggio rientra anche l’osteotomia di Bösch descritta nel 1990; questa prevede un’osteotomia lineare con fissazione temporanea con un solo filo di Kirschner. Tale tecnica è stata modificata da Bartolozzi e Magnan che, nel 1997, descrissero la Percutaneous Distal Osteotomy (PDO) mentre Giannini, nel 2003, descrive la tecnica Simple, Effective, Rapid, Inexpensive (SERI).

Queste tecniche prevedono che il sito osteotomico sia fissato temporaneamente e non stabilizzato, dal filo di K. La sede dell’osteotomia consolida in svariati mesi come se fosse una frattura da stress, con callo inizialmente esuberante e con successivo rimodellamento del metatarso stesso.

La tecnica chirurgica prevede un’osteotomia a livello del terzo distale del 1° metatarso con una traslazione laterale della testa dopo aver riallineato ad essa la prima e la seconda falange. Per ogni millimetro di spostamento laterale della meta-epifisi si ottiene la correzione di un grado sull’angolo intermetatarsale. È possibile quindi, guadagnare anche 12° con lo spostamento laterale fino al 90% del diametro trasverso del metatarso; ciò permette di estendere le indicazioni classiche dell’osteotomia distale senza dover ricorrere a quella prossimale.

L’incisione cutanea, quindi, deve essere effettuata in corrispondenza della metafisi distale del 1° metatarso alla fine dell’esostosi, fino a raggiungere il periostio del collo. Si scolla il periostio sia dorsalmente sia plantarmente e, mediante una sega oscillante o con una fresa di Lindemann, si esegue l’osteotomia da mediale a laterale. La direzione dell’osteotomia può variare su tutti i piani dello spazio e permette una correzione della deformità in base alle caratteristiche del caso. Sul piano sagittale è possibile eseguire un’osteotomia perpendicolare (Bösch) o inclinata di 15° (SERI) per evitare la dorsalizzazione del frammento distale. Sul piano trasversale, l’inclinazione dell’osteotomia in senso prossimo-distale allunga il 1° raggio, mentre in senso disto-prossimale lo accorcia. L’introduzione di un filo di Kirschner da 2 mm fissa in modo temporaneo la traslazione dell’osteotomia. Tale filo può essere inserito dall’incisione cutanea dapprima in senso prossimo-distale fino alla fuoriuscita all’apice del 1° dito vicino al margine mediale dell’unghia o dalla porzione supero-mediale del primo dito fino alla sede dell’osteotomia, mantenendo sempre una posizione parostale. Per favorire la plantarizzazione dell’epifisi osteotomizzata, il filo di Kirschner è introdotto nel quadrante superomediale del 1° dito e, successivamente, infisso nel canale midollare del 1° metatarso tramite una sonda scanalata, avendo cura di mantenere un’ipercorrezione della deformità di circa 10°. In tal modo si ottengono la traslazione esterna della metaepifisi, la sua plantarizzazione e il riallineamento dei sesamoidi. Con il controllo ampliscopico intraoperatorio si valuta l’esatta posizione del filo e la correzione della deformità. Un taping viene mantenuto per 40 giorni e rinnovato ogni settimana, permettendo la deambulazione immediata dopo l’intervento con una scarpa con scarico dell’avampiede. Il filo di Kirschner viene rimosso dopo 30–45 giorni a seconda della tecnica [9].

Osteotomia extracapsulare PBS

Si tratta di un’osteotomia extracapsulare per la correzione dell’alluce valgo di media gravità. L’osteotomia si esegue con fresa tipo Channon, diametro 2 mm, lunghezza 12 mm, con taglio osseo obliquo dall’alto in basso e orientato in direzione disto-prossimale per proteggere lo spostamento della testa metatarsale dorsalmente, la corticale esterna va osteotomizzata con la stessa obliquità lasciando un angolo osseo che protegge lo spostamento mediale della testa metatarsale (Fig. 8).
Fig. 8

(a–c) Alluce valgo pre e post chirurgico con correzione PBS

Notes

Conflitto di interesse

Gli autori S. Ferranti, G. Picuti, S. Musiello, P. Mattei, M. Berloco, L. Pasotti, A. Farneti, L. Pennacchi, M. Breccia, C. Farneti dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse.

Consenso informato e conformità agli standard etici

Tutte le procedure descritte nello studio e che hanno coinvolto esseri umani sono state attuate in conformità alle norme etiche stabilite dalla dichiarazione di Helsinki del 1975 e successive modifiche. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti inclusi nello studio.

Human and Animal Rights

L’articolo non contiene alcuno studio eseguito su esseri umani e su animali da parte degli autori.

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Copyright information

© Società Italiana Ortopedici Traumatologi Ospedalieri d’Italia 2016

Authors and Affiliations

  • S. Ferranti
    • 1
  • G. Picuti
    • 1
  • S. Musiello
    • 1
  • P. Mattei
    • 1
  • M. Berloco
    • 1
  • L. Pasotti
    • 1
  • A. Farneti
    • 1
  • L. Pennacchi
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