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LO SCALPELLO-OTODI Educational

, Volume 30, Issue 1, pp 11–15 | Cite as

La profilassi delle infezioni nelle fratture esposte

  • Giuseppe Monteleone
  • Tiziana Ascione
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Prophylaxis of infections in open fractures

Abstract

The correct prophylaxis of infections in open fractures needs a first stage consisting in early and aggressive orthopaedic treatment, an appropriate broad-spectrum antibiotic treatment and, if possible, a second stage of specific antibiotic treatment. Published data support the conclusion that a course of antibiotic therapy, begun as soon as possible after injury, significantly lowers the risk of infection when used in combination with prompt, modern orthopaedic fracture wound management.

Various antibacterial agents have been successfully evaluated in prophylaxis. Drugs should be active against the most common pathogens involved in bone infection.

In bone surgery a first or second cephalosporin, such as cefazolin, is a rational choice in type I and II open fractures. In type III open-fracture patients with high-grade fractures, who represent patients at high risk, the use of antibiotic coverage extending to Gram-positive and Gram-negative multi-resistant bacilli must be considered for the choice of antibiotic prophylaxis. Large, randomised, blinded trials are needed to prove the effects of extended antibiotic coverage on nosocomial infections.

Una frattura esposta è caratterizzata da una distruzione dei tessuti molli che risulta in una comunicazione tra il sito di frattura e l’ambiente esterno.

Le infezioni della cute e delle ossa sono frequentemente associate alle fratture esposte e risultano in un incremento di morbilità nei pazienti.

Una prevenzione efficace deve prevedere una fase chirurgica ortopedica e una fase di terapia medica antibiotica. Entrambe le fasi prevedono tempi e modi ad oggi non ancora standardizzati, ma le conoscenze attuali individuano delle linee da seguire [1].

Dal punto di vista chirurgico ci sono alcuni principi da noi seguiti, riconosciuti dalla comunità scientifica.

Un principio riconosciuto da molti è che spesso la complessità della lesione ossea, estensione e pluriframmentarietà, non coincidono con la gravità della lesione dei tessuti molli; inoltre, in alcuni distretti la priorità del trattamento è passata dall’osso ai tessuti molli. Infatti, è evidente nell’esperienza scientifica che un osso non adeguatamente coperto da tessuti molli ben vascolarizzati, non guarisce o guarisce in tempi lunghissimi.

Per quanto riguarda i modi, i pareri sono più contrastanti. Tutti sono d’accordo nell’affermare che le lesioni vanno deterse e pulite, ma come, e in che misura, è ancora oggetto di dibattito [2, 3]. Nella nostra esperienza, nelle lesioni Gustilo 1 può essere sufficiente pulire il tramite puntiforme con abbondante soluzione fisiologica e non suturare il tramite. Nelle lesioni Gustilo 2 e 3 la pulizia deve essere più accurata [4]. Da molti è sostenuta la necessità di usare il lavaggio pulsato, da noi non utilizzato in quanto la pressione può, teoricamente, infiltrare i batteri ancor più profondamente nei tessuti e, inoltre, le goccioline che si formano possono incontrare superfici contaminate e poi ricadere nella ferita portando a ulteriore contaminazione della ferita. A nostro parere, una buona pulizia può essere ottenuta utilizzando abbondante soluzione fisiologica per caduta insieme a una detersione meccanica ripetuta con garze imbevute. Non utilizziamo soluzioni antisettiche per l’effetto ulteriormente necrotizzante su tessuti sofferenti e perché la funzione principale del lavaggio deve essere la diluizione della carica batterica, in modo da favorire al massimo l’effetto terapeutico della terapia antibiotica. Al lavaggio deve essere associato un courettage, cioè devono essere rimossi tutti i tessuti che appaiono non vitali. La rimozione deve essere abbondante pensando che, comunque, i tessuti non vitali dovranno essere rimossi successivamente e che essi sostengono le infezioni (Fig. 1) [5].
Fig. 1

Stabilizzazione in urgenza di una frattura esposta con fissatori esterni

Un altro principio è legato ai tempi di intervento del chirurgo ortopedico [6, 7, 8, 9]. La comunità scientifica è orientata all’indicazione di un intervento precoce. Anche in questo caso, quanto precoce è ancora discusso. In caso di lesioni vascolari è assolutamente necessario intervenire in urgenza indifferibile e ristabilire lunghezza e stabilità del segmento osseo per consentire l’intervento del chirurgo vascolare. Nelle lesioni molto complesse seguiamo il principio che non si tratta di interventi semplici da demandare allo specializzando per cui, se l’evento traumatico si verifica durante le ore diurne, si interviene in urgenza; nelle ore notturne si stabilizza l’arto in doccia e si interviene l’indomani mattina come primo intervento con un’équipe addestrata al trattamento di queste lesioni. Il trattamento ortopedico da noi utilizzato è sempre la stabilizzazione con fissatore esterno (FE) e successiva conversione in inchiodamento nel 90% dei casi. Una tesi sostenuta da molti chirurghi della scuola AO è che l’instabilità del sistema frattura-osteosintesi sostenga l’infezione; in altre parole, andrebbe sempre fatta una sintesi interna assolutamente stabile anche nelle fratture esposte. Ad oggi, con le conoscenze acquisite sulla teoria del biofilm batterico, questa tesi sembra meno sostenibile, anche se la stabilità del sistema potrebbe portare a una guarigione della frattura pur in presenza di infezione. In futuro, la possibilità di utilizzare mezzi di sintesi ricoperti con antibatterico potrebbe riportare in auge il trattamento interno definitivo in questo tipo di lesioni. Al momento anche considerazioni di tipo medico legale consigliano di adottare la fissazione esterna definitiva o temporanea e un’eventuale conversione in un secondo momento [10].

La somministrazione di antibiotici è attualmente praticata routinariamente in aggiunta al management chirurgico della frattura. L’uso della terapia antibiotica nel trattamento iniziale delle fratture esposte è universalmente accettato come beneficio per ridurre il rischio di infezioni. Questo beneficio è sostenibile comunque quando la somministrazione degli antibiotici non supera il golden period di circa 3–6 ore dopo il trauma esposto [11, 12]. La mancanza di un adeguato trattamento di una frattura esposta può esitare nello sviluppo di una osteomielite cronica con mancanza di consolidamento osseo e mancato attecchimento di procedure chirurgiche di ricostruzione cutanea.

L’introduzione della profilassi antibiotica nelle fratture esposte risale agli anni successivi alla seconda guerra mondiale, ma fu solo nel 1969, con il lavoro clinico di Gustilo et al., che fu dimostrata la riduzione di incidenza di infezioni nelle fratture esposte dall’11 al 4%. Nel 1974 Patzakis e collaboratori pubblicarono il primo studio randomizzato di trattamento con cefalotina verso placebo, che riportava una riduzione dal 13,9 al 2,3% nei pazienti trattati con terapia antibiotica per 10–14 giorni rispetto al placebo. In seguito, numerosi studio prospettici randomizzati e non randomizzati hanno tentato di stabilire, una volta verificata l’efficacia indubbia del trattamento antibiotico nella profilassi delle fratture esposte, quale fosse il miglior trattamento e quale la migliore durata.

L’incidenza di infezioni nelle fratture esposte è correlabile al quadro clinico e al grado di frattura (tipo I, II, III) con un incremento variabile del rischio di sviluppare un’infezione riportato tra lo 0 e il 2% nelle fratture di tipo I, tra il 2 e il 10% nelle fratture di tipo II e tra il 10 e il 50% nelle fratture di tipo III.

L’antibioticoterapia diminuisce il rischio di infezione nei pazienti con frattura esposta e la precoce somministrazione degli antibiotici è un fattore fondamentale nel ridurre il tasso di infezioni [13].

Per prevenire questo tipo di infezioni, la profilassi antibiotica deve considerare l’utilizzo di molecole che siano attive sui principali patogeni prevalentemente isolati in questo tipo di infezioni.

In molti casi, però, i microrganismi inizialmente presenti sulla cute esposta non sono quelli successivamente isolati come causa di infezione nello sviluppo di osteomielite.

Le iniziali raccomandazioni sulla profilassi antibiotica prevedevano l’utilizzo di cefalosporine di I–II generazione con l’intento di prevenire le infezioni da Gram positivi sensibili, ma numerosi studi successivi agli anni ’80 hanno evidenziato l’incremento di prevalenza di batteri Gram-negativi nelle fratture esposte [14, 15].

L’associazione con aminoglicosidi utilizzata in alcuni studi per prevenire le infezioni da Gram-negativi può essere rivalutata con alternative terapeutiche quali i fluorochinoloni e le cefalosporine di III generazione.

Il maggiore problema nell’uso di antibioticoprofilassi nelle fratture esposte è il rischio potenziale di colonizzazione e di infezione del paziente da parte di flora nosocomiale multiresistente.

Le infezioni insorte dopo frattura esposta sono, infatti, spesso causate dalla flora batterica acquisita durante l’ospedalizzazione.

Le iniziali raccomandazioni sul tipo di profilassi antibiotica nelle fratture esposte non consideravano l’incremento di Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) che si è verificato negli ultimi anni e il rischio di infezione da batteri Gramnegativi nelle lesioni più gravi e contaminate [16]. Un recente studio epidemiologico nel 2013 riporta, infatti, una prevalenza di circa il 25% di MRSA nelle fratture esposte, suggerendo come le raccomandazioni sull’utilizzo di cefalosporine di I e II generazione siano inadeguate nella prevenzione delle infezioni da MRSA.

Anche la presenza di batteri Gram-negativi quali, ad esempio, Pseudomonas aerugionosa potrebbe essere spiegata dal fallimento del trattamento empirico in profilassi di cefalosporine di I e II generazione che causano, per lo stress terapeutico, l’insorgenza di infezioni da ceppi resistenti. Comunque, l’utilizzo di antibiotici attivi sui Gram-negativi multiresistenti in profilassi delle fratture esposte rimane un argomento controverso per il quale sarebbero necessari nuovi trial clinici che considerino l’attuale incremento di resistenza batterica dei Gram-negativi e, in particolare, l’emergenza dei ceppi ESBL-produttori.

L’utilizzo routinario di profilassi nelle fratture esposte per le infezioni sostenute da anerobi non è riportato dalla letteratura presente. L’infezione da clostridium è considerata rara e pertanto l’utilizzo di penicilline, clindamicina o metronidazolo non deve essere utilizzato di routine se non in presenza di dati clinici di sospetta gangrena gassosa.

Conclusioni

I dati relativi alla scelta della migliore molecola e della migliore durata sono controversi.

Ci sono comunque dati sufficienti in letteratura per stabilire che nelle fratture di classe I e II la somministrazione di cefalosporine di I e II generazione e di amoxicillina/acido clavulanico per un periodo di 48–72 ore dopo l’intervento chirurgico sia efficace come scelta di antibioticoprofilassi per ridurre il rischio di infezione. Nei pazienti con riferita farmacoallergia alle beta-lattamine, l’utilizzo di glicopeptidi deve essere considerato.

Non ci sono dati conclusivi invece nelle fratture di grado III correlate anche alla presenza di vasto danno cutaneo nelle quali la profilassi antibiotica dovrebbe tenere conto della possibile contaminazione batterica da parte della flora multi-resistente ospedaliera. Tuttavia, in questi pazienti che presentano un elevato rischio di sviluppare un’infezione ossea, un ciclo di terapia antibiotica di associazione utilizzando cefalosporine di III e IV generazione o piperacillina/tazobactam con vancomicina o teicoplanina in profilassi per 5–10 giorni dovrebbe essere somministrato.

I dosaggi e le associazioni in terapia empirica e mirata da utilizzare su successivo isolamento batterico nelle infezioni insorte dopo frattura esposta sono riportati nelle Tabb. 12.
Tabella 1

Terapia empirica

Tipo di frattura

Trattamento antibiotico empirico

Tipo I

Amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g ogni 8 h

Oppure

Cefazolina 2 gr ogni 8 h EV

Oppure

Tipo II

Amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g ogni 8 h

Oppure

Cefazolina 2 gr ogni 8 h EV

Oppure

Ceftriaxone 2 g ogni 24 ore

Oppure in presenza di allergia alle Beta-lattamine

Vancomicina 1 g ogni 12 h EV OTeicoplanina 8–10 mg/Kg ogni 24 h EV

Tipo III

Cefepime 2 g ogni 12 h EV O Ceftazidime 2 g ogni 8 h EV

Oppure

Piperacillina/tazobactam 4,5 ogni 8 h EV

+/−

Vancomicina 1 g ogni 12 h EV OTeicoplanina 8–10 mg/Kg ogni 24 h EV

+/−

Clindamicina 600 mg ogni 8 h EV O Metronidazolo 500 mg ogni 8 h EV

Tabella 2

Terapia mirata

Microrganismo

Trattamento antibiotico mirato

Staphylococcus aureus meticillino-sensibile/Stafilococchi coagulasi-negativi meticillino-sensibili

Amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g ogni 8h EV (1 g ogni 8 h OS)

Più

Rifampicina 450 mg ogni 12 h OS/EV

Oppure

Levofloxacina 500 mg ogni 12 h OS OCiprofloxacina 750 mg ogni 12 h OS

Più

Rifampicina 450 mg ogni 12 h OS

Staphylococcus aureus meticillino-resistente/Stafilococchi coagulasi-negativi meticillino-resistenti

Vancomicina 1 g ogni 12 h EV

O

Teicoplanina 8–10 mg/Kg ogni 24 h EV

Più

Rifampicina 450 mg ogni 12 h OS

Oppure

Cotrimossazolo 1 cp ogni 8 h OS OMinociclina 100 mg ogni 12 h OS

Più

Rifampicina 450 mg ogni 12 h OS

Streptococcus spp

Amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g ogni 8h EV (1 g ogni 8 h OS)

O

Ceftriaxone 2g ogni 24 h EV

Enterococcus faecalis

Ampicillina 2g ogni 6 h EV O

Amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g ogni 8h EV (1 g ogni 8 h OS)

Oppure

Vancomicina 1 g ogni 12 h EV O

Teicoplanina 8–10 mg/Kg ogni 24 h EV

Enterobacteriaceae chinolone sensibili/Bacilli gram negativi non fermentanti chinolone sensibile (Pseudomonas aeruginosa)

Ciprofloxacina 750 mg ogni 12 h OS

O

Levofloxacina 500 mg ogni 12 h OS

O

Cotrimossazolo 1 cp ogni 8 h OS (ad esclusione di Pseudomonas)

Enterobacteriaceae chinolone resistente/Bacilli Gram-negativi non fermentanti chinolone resistente (Pseudomonas aeruginosa)

Cefepime 2gr ogni 12 h EV O Ceftazidime 2 g ogni 8 h EV

O

Piperacillina/tazobactam 4,5 ogni 8 h EV

O

Meropenem 1 g ogni 8 h EV

Anaerobi

Clindamicina 600 mg ogni 8 h EV (300 mg ogni 8 h OS)

Oppure

Metronidazolo 500 mg ogni 8 h EV

Notes

Conflitto di interesse

Gli autori Giuseppe Monteleone e Tiziana Ascione dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse.

Consenso informato e conformità agli standard etici

Tutte le procedure descritte nello studio e che hanno coinvolto esseri umani sono state attuate in conformità alle norme etiche stabilite dalla dichiarazione di Helsinki del 1975 e successive modifiche. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti inclusi nello studio.

Human and Animal Rights

L’articolo non contiene alcuno studio eseguito su esseri umani e su animali da parte degli autori.

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Copyright information

© Società Italiana Ortopedici Traumatologi Ospedalieri d’Italia 2016

Authors and Affiliations

  1. 1.UOC di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale San PaoloASL Napoli 1 CentroNapoliItalia
  2. 2.Dipartimento di Malattie Infettive, Ospedale D. CotugnoAORN Dei ColliNapoliItalia

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