Zusammenfassung
Das multiple Myelom ist eine maligne Plasmazellerkrankung und für etwa 10–15 % aller malignen hämatologischen Erkrankungen verantwortlich. Eine renale Beteiligung ist eine häufige Komplikation beim multiplen Myelom: Bis zu 10 % der Patienten entwickeln ein dialysepflichtiges akutes Nierenversagen (AKI). Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eines multiplen Myeloms liegt bereits bei 20–50 % der Patienten eine Einschränkung der Nierenfunktion vor. Die Leichtketten-Cast-Nephropathie ist die häufigste zu einem AKI führende Form einer renalen Beteiligung beim multiplen Myelom. Freie Leichtketten spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese einer Leichtketten-Cast-Nephropathie. Die Menge an freien Leichtketten im Blut steht im direkten Zusammenhang mit dem Risiko, eine Leichtketten-Cast-Nephropathie zu entwickeln. Das renale Ansprechen und somit die Erholung der Nierenfunktion ist direkt assoziiert mit Geschwindigkeit und Ausmaß der Leichtkettenreduktion. Verschiedene extrakorporale Techniken zur schnellen Elimination freier Leichtketten wurden in den letzten Jahren kritisch untersucht.
Abstract
Multiple myeloma represents a malignant plasma cell disease responsible for approximately 10–15% of all malignant hematological disorders. Renal involvement is a common complication of multiple myeloma and up to 10% of patients with multiple myeloma develop a dialysis-dependent acute renal failure. At the time of diagnosis 20–50% of myeloma patients already have renal impairment. Light chain cast nephropathy is the most common form of renal involvement in multiple myeloma leading to acute renal failure. Free light chains play a key role in the pathogenesis of light chain cast nephropathy. The amount of free light chains in the blood is directly related to the risk of developing light chain cast nephropathy. The renal response and thus the recovery of renal function is directly associated with the rate and extent of light chain reduction in the blood. Various extracorporeal techniques for rapid elimination of free light chains have been critically examined in recent years.
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Interessenkonflikt
J. Beimler und M. Zeier geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Redaktion
C. Erley, Berlin
M. Haubitz, Fulda
U. Heemann, München
J. Hoyer, Marburg
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Welche der folgenden Aussagen zur Leichtketten-Cast-Nephropathie trifft nicht zu?
Die Leichtketten-Cast-Nephropathie ist die häufigste Ursache eines akuten Nierenversagens bei Patienten mit multiplem Myelom.
Die Therapie einer Leichtketten-Cast-Nephropathie kann mittels Bestimmung der freien Leichtketten im Serum im Verlauf kontrolliert werden.
Eine Leichtketten-Cast-Nephropathie ist charakterisiert durch eine Obstruktion distaler Tubuli durch monoklonale freie Leichtketten und Tamm–Horsfall-Protein.
Therapie der Wahl im akuten Nierenversagen bei Vorliegen einer Leichtketten-Cast-Nephropathie ist die Elimination freier Leichtketten mittels High-cut-off-Dialyse.
Renales Ansprechen und Patientenüberleben werden durch adäquate Reduktion der freien Leichtketten verbessert.
Ein 58-jähriger Patient mit akutem Nierenversagen (aktuelles Serumkreatinin: 4,2 mg/dl) und kurz zuvor diagnostiziertem multiplen Myelom wird Ihnen zur Nierenbiopsie zugewiesen. Welche ist die am häufigsten zu erwartende Nierenpathologie?
Renale AL(systemische Leichtketten)-Amyloidose
LCDD („light chain deposition disease“)
Leichtketten-Cast-Nephropathie
Plasmazellinfiltration der Niere
Renale Kalzifikationen
Welche der folgenden Aussagen zur Diagnostik einer renalen Beteiligung bei Vorliegen eines multiplen Myeloms ist richtig?
Die Berechnung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) sollte vorzugsweise mittels Cystatin-C-Bestimmung erfolgen.
Bei Vorliegen einer Proteinurie sollte in jedem Fall eine Nierenbiopsie zur histologischen Sicherung der Diagnose erfolgen.
Im Fall einer nichtselektiven Proteinurie oder freier Leichtketten im Serum < 500 mg/l kann auf eine Nierenbiopsie verzichtet werden.
Die Definition einer Nierenfunktionseinschränkung im Rahmen einer Nierenbeteiligung beim multiplen Myelom basiert auf einem Serumkreatinin > 1,3 mg/dl bzw. einer Kreatinin-Clearance < 60 ml/min.
Liegt die Konzentration freier Leichtketten im Serum > 500–1500 mg/l, ist das Vorliegen einer Leichtketten-Cast-Nephropathie am wahrscheinlichsten.
Welche der folgenden Aussagen zur supportiven Therapie ist richtig?
Es sollte auf eine adäquate Flüssigkeitszufuhr von mindestens 3–4 l/Tag in Kombination mit einem hoch dosierten Schleifendiuretikum im Sinne einer forcierten Diurese geachtet werden.
Eine Alkalisierung des Urins verbessert das renale Ansprechen bei Vorliegen einer Leichtketten-Cast-Nephropathie.
Die Therapie einer Hyperkalzämie beinhaltet auch beim bereits dialysepflichtigen Patienten den Einsatz von Bisphosphonaten, z. B. von Pamidronat.
Denosumab ist in der Therapie der Hyperkalzämie bei Patienten mit multiplem Myelom und Niereninsuffizienz kontraindiziert.
Der Einsatz nephrotoxischer Substanzen wie Aminoglykosidantibiotika, Kontrastmittel oder auch Furosemid sollte vermieden werden.
Sie stellen bei einem 58-jährigen Patienten mit akutem Nierenversagen (aktuelles Serumkreatinin: 4,2 mg/dl, eGFR nach MDRD[Modification of Diet in Renal Disease]-Formel: 23 ml/min) mittels Nierenbiopsie die Diagnose einer Leichtketten-Cast-Nephropathie, und somit ergibt sich in der Folge die Erstdiagnose eines multiplen Myeloms. Welche der folgenden Aussagen zur Therapie ist richtig?
Noch vor dem Beginn einer Chemotherapie sollte möglichst rasch mit dem Einsatz eines extrakorporalen Verfahrens zur Leichtkettenelimination begonnen werden, da die frühzeitige Senkung der freien Leichtketten die renale Prognose verbessert.
Therapie der Wahl beim fortgeschritten niereninsuffizienten Patienten (eGFR < 30 ml/min) mit multiplem Myelom ist die Kombination von Melphalan und hoch dosiertem Dexamethason.
Im Gegensatz zu Thalidomid muss Lenalidomid bei Nierenfunktionseinschränkung nicht dosisreduziert werden.
Bei myelomassoziierter Nierenfunktionseinschränkung stellen bortezomibbasierte Therapieregime die Therapieoption der Wahl da.
Im Rahmen einer Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation muss bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion die Melphalandosis auf 200 mg/m2 reduziert werden.
Welche der folgenden Aussagen trifft für Myelompatienten mit fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung zu?
Eine Nierentransplantation kann bei Patienten mit multiplem Myelom immer dann durchgeführt werden, wenn seit mindestens 6 Monaten eine hämatologische Remission besteht.
Für Myelompatienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist die Hämodialyse das Nierenersatzverfahren der Wahl.
Myelompatienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion profitieren von einem frühzeitigen Beginn der Dialysetherapie ab einer Kreatinin-Clearence < 20 ml/min.
Eine Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation ist bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert.
Das Hinzufügen einer dritten Substanz zu Bortezomib und Dexamethason scheint beim niereninsuffizienten Patienten die Prognose zu verbessern.
Die aktuellen Diagnosekriterien (2014) für das symptomatische multiple Myelom der International Myeloma Working Group beinhalten verschiedene myelomdefinierende Ereignisse. Welches der folgenden Ereignisse trifft nicht zu?
Hyperkalzämie: >2,75 mmol/l oder 0,25 mmol/l über dem Normwert
Anämie: <10 g/dl oder >2 g/dl unter dem Normwert
Niereninsuffizienz: Kreatinin >177 µmol/oder Kreatinin-Clearence < 40 ml/min
Proteinurie > 500 mg/Tag
Anteil der klonalen Plasmazellen im Knochenmark ≥ 60 %
Welche Aussage zur renalen Beteiligung beim multiplen Myelom trifft zu?
Etwa 60–70 % der Patienten mit multiplem Myelom weisen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bereits eine eingeschränkte Nierenfunktion auf.
Eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz tritt bei Patienten mit multiplem Myelom in ca. 15–20 % der Fälle auf.
Nach der Leichtketten-Cast-Nephropathie ist das Fanconi-Syndrom die häufigste renale Erkrankung im Rahmen eines multiplen Myeloms.
Eine Hyperkalzämie findet sich bei Erstdiagnose bei bis zu 15 % aller Patienten.
Bei etwa der Hälfte aller Patienten mit multiplem Myelom und Nierenfunktionseinschränkung liegt eine nicht mit einem Paraprotein assoziierte Nierenerkrankung vor.
Ein 53-jähriger Patient mit der Diagnose eines Smouldering-Myeloms wird Ihnen aufgrund einer neu aufgetretenen Nierenfunktionseinschränkung zur nephrologischen Abklärung zugewiesen. Im Rahmen der Erstvorstellung zeigen sich eine eGFR von 51 ml/min, eine Proteinurie von 1,6 g/24 h sowie eine nephritische Mikrohämaturie. Welche der folgenden Aussagen trifft zu?
Die Diagnose eines Smouldering-Myeloms schließt per definitionem eine Nierenfunktionseinschränkung aus.
Erst bei Diagnose eines multiplen Myeloms auf Basis der CRAB-Kriterien kann eine renale Erkrankung mit monoklonalen Immunglobulinablagerungen der Niere vorliegen.
Auch wenn die Kriterien eines multiplen Myeloms noch nicht voll erfüllt sind, kann im Rahmen einer monoklonalen Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS) bereits eine leichtkettenassoziierte Nierenerkrankung vorliegen.
Im oben genannten Fall kann aufgrund des nephritischen Sediments kein MGRS vorliegen.
Eine Nierenbiopsie ist im oben genannten Fall aufgrund der fehlenden Konsequenz für die Therapie des Smouldering-Myeloms nicht indiziert.
Sie werden konsiliarisch zu einem Patienten mit akutem Nierenversagen (Serumkreatinin: 6,4 mg/dl) sowie der Erstdiagnose eines multiplen Myeloms hinzugezogen. Sie werden gebeten, die Indikation zur Durchführung einer extrakorporalen Elimination der Leichtkettenlast („serum-free light chain“, sFLC: 10,2 g/l) zu prüfen. Welche der folgenden Aussagen ist richtig?
Die aktuellen Kriterien der International Myeloma Working Group (2016) empfehlen einen zeitnahen Einsatz eines extrakorporalen Verfahrens innerhalb von 5–7 Tagen nach Erstdiagnose, da eine rasche Reduktion der sFLC die Chance auf ein renales Ansprechen deutlich verbessert.
Die aktuelle Studienlage sieht im Bereich der extrakorporalen Leichtkettenelimination einen Vorteil der Plasmapherese gegenüber der High-cut-off-Dialyse.
Der routinemäßige Einsatz eines extrakorporalen Verfahrens zur Leichtkettenelimination ist beim oben genannten Patienten derzeit nicht zu empfehlen.
Der frühzeitige Einsatz einer extrakorporalen Leichtkettenelimination ist insbesondere bei noch erhaltener Restfunktion der Niere mit einer eGFR > 40 ml/min zu empfehlen, um einem weiteren Funktionsverlust vorzubeugen.
Der Einsatz einer Chemotherapie erfolgt unmittelbar im Anschluss an eine erfolgreiche extrakorporale Leichtkettenelimination, um die Produktion freier Leichtketten zu verhindern.
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Beimler, J., Zeier, M. Multiples Myelom und renale Beteiligung. Nephrologe 14, 59–72 (2019). https://doi.org/10.1007/s11560-018-0303-x
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DOI: https://doi.org/10.1007/s11560-018-0303-x
Schlüsselwörter
- Maligne Plasmazellerkrankungen
- Leichtketten-Cast-Nephropathie
- High-cut-off-Dialyse (HCO-Dialyse)
- Freie Leichtketten (FLC)
- Monoklonale Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS)