Hohe Prävalenz von Schmerzzuständen in der Bevölkerung
Hochrechnungen aus nationalen und internationalen Studien zeigen übereinstimmend eine Prävalenz chronischer Schmerzen (definiert als Schmerzen, die länger als 3–6 Monate andauern) von rund 20 % [5, 22]. Die IMAS-Umfrage 2009 und der Österreichische Patientenbericht 2009 (beide zitiert in [2, 24, 25]) weichen aber weit von jenen Ergebnissen ab, die im Rahmen des vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger beauftragten groß angelegten Outcome-Forschungsprojekts OF-LÖG (Outcome-Forschung, basierend auf Leistungsdaten des österreichischen Gesundheitswesens) erhoben wurden. Während bei OF-LÖG die Anzahl chronischer Schmerzpatienten, die über 3 Monate verschreibungspflichtige Analgetika einnahmen, mit 4,9 % errechnet wurde, sind laut Gesundheitsbericht aus denselben Jahren (2006/2007) rund ein Viertel der Österreicher von chronischen Schmerzen betroffen [9, 24].
Mögliche Ursachen für die große Diskrepanz könnten in Folgendem bestehen: Eine nicht unerhebliche Anzahl von Personen mit lang anhaltenden Schmerzen behandelt diese mit OTC-Präparaten selbst, ohne einen Arzt aufzusuchen. Viele Patienten brechen die Behandlung mit Analgetika aufgrund von Nebenwirkungen oder schlechter Therapiequalität vorzeitig ab. Diese Patienten wissen oftmals nichts von der Möglichkeit, Schmerzambulanzen aufzusuchen, oder sie werden nicht überwiesen [9].
Dazu kommt, dass ein Teil der Patienten Schmerzen verschweigt oder diese als altersbedingt hinnimmt, wie die Ergebnisse der OSiA-Studie (Optimiertes Schmerzmanagement in Altenpflegeheimen), die in österreichischen Altenheimen durchgeführt wurde, zeigen [23]. Dabei bejahten 68 % der kognitiv leistungsfähigen Heimbewohner, dass Schmerzen im Alter „einfach dazugehören“. Über 40 % der Befragten gaben an, Schmerz schon einmal verschwiegen zu haben, wobei als häufigster Grund angegeben wurde, den Pflegenden nicht zur Last fallen zu wollen (64 %). Als weitere Gründe wurden Bedenken wegen Nebenwirkungen (27 %), bereits kurz zuvor eingenommene Schmerzmittel (19 %), eine fehlende Bezugspflegekraft (18 %) und Bedenken wegen Medikamentenabhängigkeit (16 %) genannt [23].
Der letzte Gesundheitsbericht [25] beziffert die Prävalenz chronischer Rückenschmerzen auf Basis einer österreichweiten Erhebung bei 15.771 Personen ab 15 Jahren mit 24,5 %. Hochgerechnet gaben somit 1,8 Mio. Personen an, in den letzten zwölf Monaten unter chronischen Kreuzschmerzen oder einem anderen chronischen Rückenleiden gelitten zu haben (Männer: 23 %, Frauen: 26 %). Mit zunehmendem Alter stieg die Häufigkeit dieses gesundheitlichen Problems beträchtlich an: Während bei den Jugendlichen und jungen Erwachsenen jeder zehnte unter Kreuzschmerzen litt, war jeder dritte 60- bis 74-Jährige betroffen. Im höheren Erwachsenenalter waren es sogar 43 % [25]. Beinahe ein Fünftel der Bevölkerung litt unter chronischen Nackenschmerzen oder sonstigen chronischen Beschwerden an der Halswirbelsäule (19 %). Rund 10 % der Männer und 15 % der Frauen gaben an, von Schmerzen sowohl im Rücken- als auch im Nackenbereich betroffen zu sein. 11 % der unter 60-jährigen Frauen, aber nur 4 % der gleichaltrigen Männer gaben an, innerhalb der letzten 12 Monate an chronischen Kopfschmerzen gelitten zu haben. Im Alter von 60 Jahren und mehr lag die Prävalenz bei 7 % der Frauen bzw. 3 % der Männer [30]. An Arthrose leiden im Durchschnitt 8 % der Frauen und 15 % der Männer, bei den 60- bis 74-Jährigen sind es jede dritte Frau und jeder fünfte Mann [25]. Darüber hinaus gaben 3,6 Mio. Personen an, in den letzten vier Wochen Schmerzen gehabt zu haben. Frauen litten häufiger unter Schmerzen als Männer (54 % bzw. 45 %). Ältere Personen klagten nicht nur öfter über Schmerzen, mit zunehmendem Alter traten auch häufiger starke bzw. sehr starke Schmerzen auf (Abb. 1).
Diese in der Gesundheitsbefragung 2014 erhobenen Zahlen betreffen Erkrankungen mit dem Leitsymptom Schmerz und nicht nur chronische Schmerzen.
Aktuelle Erhebungen des bundesdeutschen Barmer GEK Ärztereports (Februar 2016) haben ergeben, dass 3,8 Mio. Bundesbürger die Kriterien für chronische Schmerzen mit assoziierten körperlichen, seelischen und sozialen Beeinträchtigungen im Sinne einer „Schmerzkrankheit“ erfüllen. Dies würde, für Österreich hochgerechnet, 340.655 Personen betreffen, die der zukünftigen ICD-11-Codierung für chronische Schmerzen entsprechen [28] und nur durch multimodale Therapieansätze eine Chance auf Linderung haben.
Prognosen zufolge wird der Bevölkerungsanteil der über 65-Jährigen bis zum Jahr 2030 um 20 % zunehmen [21]. Der Bedarf an Schmerzeinrichtungen wird daher mit dem Bevölkerungs- und Altersanstieg deutlich zunehmen.
Vor allem bei Patienten mit demenziellen Erkrankungen sind für die Erkennung und Behandlung von Schmerzen einige Besonderheiten zu berücksichtigen [18]. Schwierigkeiten in der Kommunikation können dazu führen, dass sie seltener über Schmerzen berichten bzw. die Qualität, Lokalisation und Intensität weniger gut beschreiben können als Personen ohne Demenz. Dies kann durch eine adäquate Diagnostik und darauf folgende Behandlung vermieden werden [14].
Auf Basis dieser Ergebnisse bietet sich die Möglichkeit, zielgerichtete Maßnahmen zu ergreifen und damit einen Beitrag zur Verbesserung der öffentlichen Gesundheit und Steigerung der Lebensqualität zu leisten [25].
Schmerzzustände verursachen hohe gesellschaftliche Kosten
Diese hohe Prävalenz hat nicht nur dramatische Folgen für jeden einzelnen Betroffenen, sondern verursacht auch enorme gesellschaftliche Kosten durch Gesundheitsausgaben, Krankenstandstage, Produktivitätsverlust oder Berufsunfähigkeit [7] bis hin zur Notwendigkeit, Pflege- bzw. Hilfsdienste in Anspruch zu nehmen.
Internationale Studien zeigen einen eklatanten Anstieg der direkten und indirekten Kosten bei Schmerzpatienten in den letzten 20 Jahren [6]. In Österreich sind Erkrankungen des Muskuloskelettalsystems ursächlich für den Verlust von 660.000 Jahresarbeitstagen, die der Hälfte an Fehltagen entsprechen, verantwortlich [3, 29, 10]. Die Kosten dieses Krankheitsbildes betragen etwa 5,5 Mrd. €, jene für Krankenstandstage bei chronischen Rückenschmerzen etwa 400 Mio. €. Die direkten Kosten infolge einer Chronifizierung werden mit 1,4–1,8 Mrd. € beziffert.
Dabei konnte gezeigt werden, dass die Rückkehrwahrscheinlichkeit an den Arbeitsplatz mit der Dauer des Arbeitsausfalls korreliert: Beträgt dieser bis zu sechs Monate, liegt die Wahrscheinlichkeit noch bei etwa 50 %, bei mehr als einem Jahr sinkt die Wahrscheinlichkeit jedoch auf 20 % und tendiert nach zwei Jahren gegen null Prozent [11].
Langer Leidensweg bis zur korrekten Diagnose und adäquaten Therapie
Laut dem Pain Proposal Patient Survey (Juli bis September 2010) dauert es im europäischen Schnitt 2,2 Jahre, bis chronische Schmerzpatienten eine adäquate Diagnosestellung erfahren [1]. Chronische Schmerzpatienten frequentieren daher auch häufiger Gesundheitseinrichtungen [4]. Diese Patienten haben bis zu 7 Arztkontakte, 22 % sogar 10 und mehr pro Jahr [1]. In Österreich werden Arztpraxen durchschnittlich 8‑mal pro Jahr frequentiert, bis zur Diagnosestellung dauert es durchschnittlich 1,7 Jahre und bis zu einer entsprechenden Behandlung weitere 1,9 Jahre. 18 % der Patienten erfahren keine Diagnosestellung, 23 % keine adäquate Behandlung [2]. Bei 24 % der befragten Personen mit chronischen Schmerzen war die Diagnose erst nach mehr als einem Jahr gestellt worden. 16 % der Patienten erfahren keinerlei Diagnostik, bei 11 % vergehen bis zu einer Diagnosestellung 5–10 Jahre und mehr. Die Diagnose neuropathischer Schmerzen wurde laut einer Studie von Gustorff erst nach Konsultation von durchschnittlich 9 verschiedenen Ärzten gestellt [12].
Die Ergebnisse des Pain Proposal Patient Survey weisen zudem darauf hin, dass sich nicht alle Patienten mit chronischen Schmerzen adäquat behandelt fühlen. 38 % der Befragten waren der Meinung, ihre Schmerzen würden nicht angemessen therapiert, 36 % der Betroffenen haben sogar das Gefühl, dass an der Existenz ihres Schmerzes gezweifelt werde [2].
Beeinträchtigung des Berufslebens
Die Auswirkungen von chronischen Schmerzen reichen bis in das Arbeitsleben. 61 % der Betroffenen gaben an, dass der chronische Schmerz das Berufsleben unmittelbar beeinträchtige. 21 % der befragten Europäer waren aufgrund ihrer Erkrankung sogar arbeitsunfähig. Im Arbeitsleben stehende Menschen mit chronischen Schmerzen fühlten sich in ihrer Leistungsfähigkeit im Ausmaß von zumindest 28 % eingeschränkt. 29 % gaben an, Angst davor zu haben, den Arbeitsplatz krankheitsbedingt zu verlieren [1]. 26 % der Befragten wurden zudem schon einmal beschuldigt, den chronischen Schmerz als Ausrede zu benutzen, um nicht arbeiten zu müssen [2].
Durchschnittlich stufen Schmerzpatienten ihre Beeinträchtigung beim Verrichten alltäglicher Dinge bei 6,4 (Referenzwerte 1–10), in Österreich bei 5,9 ein [2].
Unzureichende Versorgungsstrukturen
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In Österreich existiert keine flächendeckende Schmerzversorgung. Derzeit gibt es weniger als 40 Schmerzambulanzen in ganz Österreich, die zwischen 3 und 32,5 Wochenstunden geöffnet sind.
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Rechnet man die verfügbaren Ambulanzstunden auf einen 40-Stunden-Betrieb um, so steht für die große Zahl chronisch Schmerzkranker in Österreich ein Äquivalent von nur 17,5 Schmerzambulanzen zur Verfügung.
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Mehrere Einrichtungen mit wenigen Wochenstunden ergeben zusammen nicht eine Schmerzambulanz, die nur annähernd geforderte Kriterien erfüllt [15].
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Tatsache ist, dass in Österreich nur eine einzige multimodale Schmerztagesklinik am Klinikum Klagenfurt besteht, die jedoch vor allem Berufstätigen zur Verfügung steht und zudem zeitlich begrenzt im Rahmen eines Reformpoolprojekts finanziert wird.
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Gemäß einer aktuellen Erhebung wurden in den letzten 5 Jahren 9 Schmerzambulanzen geschlossen; als Schließungsgründe wurden genannt: Personalressourcen (47 %), Zeitressourcen (26 %), Raumressourcen (11 %) und finanzielle Schwierigkeiten (11 %) [27].
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Gründe für das Nichtbetreiben einer Schmerzambulanz: Personalressourcen (36 %), Zeitressourcen (25 %) und eine zu kleine Abteilungsgröße (16 %).
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Eine über 50 %ige Reduktion des Ambulanzbetriebs während der letzten 3 Jahre wurde in 9 Krankenhäusern berichtet.
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Basierend auf Schätzungen des Ist- und Sollbedarfs, zeigen die Ergebnisse der aktuellen Erhebung, dass in Österreich 74 % der chronischen Schmerzpatienten keine ambulante Schmerztherapie angeboten wird bzw. dass 49,5 vollzeitbetriebene Schmerzambulanzen fehlen.
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Mittlerweile wurden noch weitere Ambulanzen geschlossen, sodass sich die Situation, wenn hier nicht gegengesteuert wird, in den nächsten Jahren noch mehr zu verschärfen droht.
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Die niedergelassenen Ordinationen können die Engpässe, die durch die strukturellen Defizite entstehen, nicht kompensieren: Zum einen ist die Zahl der niedergelassenen Kassenärzte im Verhältnis zur Bevölkerung rückläufig. Zum anderen sind die Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronischen Schmerzen zeitlich aufwändig. Dieser Aufwand wird von den Krankenkassen nicht annähernd abgegolten. Schmerztherapie ist de facto im Leistungskatalog der Krankenkassen für Allgemeinmediziner nicht abgebildet [15].
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Zudem bestehen erhebliche Defizite in der Ausbildung zur Schmerztherapie in Österreich. An keiner medizinischen Universität wird Schmerzmedizin nach dem Vorbild Deutschlands als Querschnittsfach unterrichtet [8, 16]. Wenige Allgemeinmediziner haben das postgraduelle Ärztekammerdiplom „Spezielle Schmerztherapie“ erworben. In Niederösterreich kommen beispielsweise über 22.000 Einwohner auf einen Allgemeinmediziner mit Schmerzdiplom (n = 72, Stand November 2014) [15].
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Aufgrund der jüngsten Schließungen und Ressourceneinsparungen und der generell fehlenden Schmerzambulanzen ist zu befürchten, dass hierzulande keine schmerztherapeutische State-of-the-art-Versorgung gewährleistet werden kann [27].
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Auch die Behandlung psychischer Probleme, die mit chronischen Schmerzsyndromen einhergehen können, ist in Österreich nicht flächendeckend gesichert. Da die klinisch-psychologische Behandlung von den Krankenversicherungen nicht abgegolten wird, sondern nur die Kosten für klinisch-psychologische Diagnostik unter bestimmten Umständen übernommen werden [13], ist die benötigte Behandlung für viele betroffene Patienten nicht leistbar.
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Insbesondere im Hinblick auf die häufigen psychischen Komorbiditäten (Depressionen, Angststörungen) bei chronischen Schmerzsyndromen ist es notwendig, die klinisch-psychologische Behandlung in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufzunehmen, um den Betroffenen einen multimodalen Behandlungsansatz zu ermöglichen.