Inzidenz, präklinisches Management und Klassifikation schwerer Extremitätenverletzung

Incidence, preclinical management and classification of severe extremity injuries

Zusammenfassung

Hintergrund

Schwere Extremitätenverletzungen und deren Behandlung stellen für jedes Notfallteam eine große Herausforderung dar. Für die Evaluation und die Einteilung von Extremitätenverletzungen sind bereits eine Vielzahl von Klassifikationssystemen publiziert worden. Die präklinische Traumaversorgung stellt hierbei besondere Anforderungen an das eingesetzte Klassifikationssystem. Es sollte valide, schnell zu erheben und auch in der klinischen Routine der Trauma-Teams etabliert sein.

Methode

Der Beitrag ist ein Übersichtsartikel zu Management und Klassifikation schwerer Extremitätenverletzungen.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen

Im internationalen Konsens und auch bei Einschluss eines Patienten in das TraumaRegister DGU® gilt eine Einzelverletzungsschwere nach der Abbreviated Injury Scale (AIS) ≥3 Punkte als eine schwere Verletzung. Für den präklinischen Einsatz stellen die Klassifikationen der Weichteilverletzung nach Tscherne und Oestern sowie nach Gustilo und Anderson verlässliche Klassifikationssysteme dar. Sie sind gut etabliert, einfach zu erheben und erleichtern so die Befundkommunikation im Schockraum. Begleitende Gefäßverletzungen lassen sich durch die 6 „P“ nach Pratt evaluieren. Scores für die Bewertung des Amputationsrisikos wie der Mangled Extremity Severity Score (MESS) zeigen keine hohe Spezifität und Sensitivität hinsichtlich der Notwendigkeit einer Amputation, sodass ihr Einsatz als alleiniges Entscheidungskriterium nicht generell empfohlen werden kann.

Abstract

Background

Severe extremity injuries and the acute treatment represent a major challenge for every emergency trauma team. Many scoring systems have been published for the evaluation and classification of extremity injuries. To simplify communication in an emergency situation (especially between prehospital and inhospital trauma teams) classification systems should be valid, rapid to use and established in the clinical routine of the trauma team.

Method

This article is a review.

Results and conclusion

An international consensus agreement defines an abbreviated injury scale (AIS) score of ≥3 points as a severe injury and this is also used for inclusion of patients in the TraumaRegister DGU®. The classification of soft tissue injuries by Tscherne and Oestern as well as by Gustilo and Anderson represent reliable classification systems for preclinical application. The systems are well-established, easy to use and facilitate communication of findings in the resuscitation room. Accompanying vascular injuries can be evaluated by the 6 “Ps” according to Pratt. Due to low sensitivity and specificity values, the scores for assessment of the amputation risk, such as the mangled extremity severity score (MESS) cannot be generally recommended as the sole decision-making criterion.

In Deutschland wurden 2017 insgesamt 809.484 Patienten aufgrund einer Extremitätenverletzung (ICD-10 S40–S99) vollstationär behandelt. Dies entspricht einer jährlichen Inzidenz von 992/100.000 pro Jahr, wobei nicht alle Fälle die Kriterien einer „schweren“ Extremitätenverletzung erfüllten [14]. Die häufigsten Frakturlokalisationen sind der distale Radius, das proximale Femur und die distale Tibia [8]. Die allgemeine Inzidenz von Frakturen steigt ab dem 65. Lebensjahr an, was maßgeblich auf Komorbiditäten (z. B. neurologische, kardiovaskuläre, physiologische [Elektrolytentgleisungen], Gangunsicherheit und Osteoporose) zurückzuführen ist [42]. Aufgrund des demografischen Wandels ist ein Anstieg der Inzidenz an Extremitätenverletzungen zu erwarten [25].

Schwere Extremitätenverletzungen treten regelhaft im Rahmen eines Unfallgeschehens auf. Im TraumaRegister DGU® der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU®) werden im Jahresbericht 2018 Verletzungen der Extremitäten bei 52,5 % der eingeschlossenen Patienten aufgeführt [9]. Dabei liegt in 28,5 % der Fälle eine schwere Extremitätenverletzung mit einer Punktzahl von ≥3 nach der Abbreviated Injury Scale (AIS) vor. Die tatsächliche Inzidenz schwerer Extremitätenverletzungen dürfte – aufgrund der Einschlusskriterien des Registers – vermutlich höher bewertet werden. Die beschriebenen Inzidenzen von begleitenden Gefäßverletzungen unterliegen ebenfalls einer großen Variabilität und werden mit bis zu 4,4 % aller stationären Aufnahmen beschrieben [30]. Verletzungen peripherer Nerven scheinen insgesamt seltener aufzutreten. Taylor et al. untersuchten Versicherungsdaten von 220.593 Versicherten in den USA und fanden eine Inzidenz eines traumatischen peripheren Nervenschadens von 1,63 %. Die höchste 90-Tage-Prävalenz eines Nervenschadens wurde in dieser Studie für Becken- und Humerusfrakturen (1,76 % und 1,03 %) beschrieben [39]. Aufgrund einer fehlenden einheitlichen Definition und Unterschieden in Bezug auf Dokumentation, Statistik, Studienein- und Ausschlusskriterien sowie der Methodik weisen die publizierten Daten zur Epidemiologie von (schweren) Extremitätenverletzungen eine große Streuung auf [1]. Insbesondere die Erfahrung des klassifizierenden Personals (Rettungsdienst, Notaufnahme, Fachklinik) stellen hierbei einen erheblichen Einflussparameter dar [1]. Wird aufgrund der oftmals unterschätzten Schwere der Verletzung diese um 50 % schwerer eingeschätzt, so ergäbe sich anhand der Daten aus dem TR-DGU eine Inzidenz von 14,5 schweren Extremitätenverletzungen pro 100.000 pro Jahr [9].

“Behandlungsziel bei einer schweren Extremitätenverletzung ist der funktionelle Extremitätenerhalt”

Das Behandlungsziel bei Vorliegen einer schweren Extremitätenverletzung ist der funktionelle Extremitätenerhalt. Dazu ist ein komplexes Traumamanagement auf Grundlage einer einheitlichen Definition und Klassifikation notwendig. Die Diskussion dahingehend hält an (s. Definition) und ist Gegenstand aktueller Forschung. Abschließend muss festgehalten werden, dass eine „schwere Extremitätenverletzung“ neben großen medizinischen Herausforderungen auch langfristige soziale und ökonomische Beeinträchtigungen mit sich bringen kann [19].

Definition

Die schwere Extremitätenverletzung ist durch eine Bedrohung des funktionellen Extremitätenerhalts charakterisiert. Im angloamerikanischen Raum gilt dabei die Verletzung einer Extremität dann als schwer, sobald 3 der 4r funktionellen Komponenten (Knochen, Nerven, Gefäße, Weichteilmantel) verletzt sind [31]. Für Deutschland ist bisher keine einheitliche Definition für eine schwere Extremitätenverletzung publiziert worden. Verletzungen, die im Allgemeinen als schwere Verletzungen gewertet werden, sind unter Tab. 1 zusammengefasst. In internationalen Publikationen wird regelmäßig ein AIS ≥3 Punkten als schwere Verletzung definiert. Dabei ist der AIS für die präklinische Anwendung ungeeignet und kann nur durch geschultes Personal nach vollständiger Diagnostik ermittelt werden (s. AIS).

Tab. 1 Beispiele für schwere Extremitätenverletzungen

Initiale Evaluation und Management

In der präklinischen Traumaversorgung steht zunächst die Identifikation und Therapie lebensbedrohlicher Zustände durch standardisierte Assessmentalgorithmen (z. B. Pre Hospital Trauma Life Support, PHTLS; Advanced Trauma Life Support, ATLS) im Vordergrund. Hierfür erfolgt zunächst der Primary Survey nach dem ABCDE-Schema. Im Falle einer offensichtlichen und behandelbaren kreislaufrelevanten Blutung wird eine Anpassung des Schemas empfohlen und dem Algorithmus zunächst die Blutungskontrolle vorangestellt (sog. <C> ABCDE-Schema) [2, 20, 28]. Hierbei entspricht das <C> einer „katastrophalen“ und somit lebensbedrohlichen Blutung. Der Algorithmus zur präklinischen Blutungskontrolle sieht zunächst eine manuelle Kompression der Blutung vor. Ist dies nicht erfolgreich, kann ein Tourniquet proximal der Verletzung angelegt werden [12]. Konnte hierdurch kein Blutungsstopp erreicht werden, ist ein zweites Tourniquet proximal des ersten Systems anzubringen [6]. Die Uhrzeit der Anlage sollte immer auf dem System vermerkt und dieses in der Schockraumübergabe genannt werden! Durch die Verwendung zertifizierter Tourniquet-Systeme kann ein Blutungsstopp in >80 % der Fälle erreicht werden [24]. Die korrekte Verwendung eines Tourniquets führt nicht per se zu einer höheren Amputationsrate, jedoch zeigt sich ein höheres Risiko für einen Reperfusionsschaden (Crush-Niere, Embolien, Kompartmentsyndrome) und sekundäre Nervenschäden distal des Tourniquets [22].

Nach der Behandlung lebensbedrohlicher Verletzungen und Stabilisierung des Patienten erfolgt umgehend eine orientierende Untersuchung des Notfallpatienten von Kopf bis Fuß. Im Rahmen dieser Untersuchung sollten weitere Verletzungen erfasst und eingeschätzt werden. Hierbei sind mit Blick auf die Extremitätenverletzung insbesondere die 4 funktionellen Komponenten (Knochen, Nerven, Zirkulation, Muskel/Motorik) an allen Extremitäten zu untersuchen. Eine mögliche Ischämie kann hierbei durch die Anwendung der 6‑P-Zeichen nach Pratt evaluiert werden (s. Gefäßverletzung; [32]). Insgesamt zeigen sich als Ursache für offene und mehrfragmentäre Frakturen häufiger Hochenergietraumen. Geschlossene und einfache Frakturen hingegen sind häufiger Folge eines Niedrigenergietraumas [7]. Allerdings können auch Niedrigenergietraumen (z. B. Stürze aus geringer Höhe) offene Frakturen nach sich ziehen. Dabei sollte insbesondere bei Vorliegen von Hochenergietraumen im Bereich der Extremitäten die Weichteilsituation kritisch beobachtet werden, da das Risiko für die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms erhöht ist [13].

“Ein Kompartmentsyndrom ist eine klassische Komplikation jedweder Fraktur im Bereich der Extremitäten”

Ein Kompartmentsyndrom stellt eine klassische Komplikation jedweder Fraktur im Bereich der Extremitäten dar und darf auch im weiteren klinischen Verlauf nicht vernachlässigt werden. Begleitende Gefäßverletzungen sind regelmäßig in gelenknahen Bereichen lokalisiert und gehen im zivilen Bereich mehrheitlich auf stumpfe Verletzungsmechanismen mit hoher Energie zurück [21].

Im Vordergrund einer Extremitätenverletzung mit Fraktur und begleitendem Weichteiltrauma steht die schnellstmögliche Reposition bei dislozierten Frakturverhältnissen oder der Dislokation eines Gelenks. Hierdurch werden potenziell kompromittierte Weichteile (inklusive Gefäße und Nerven) entlastet. Nach der Reposition und Schienung sind erneute Prüfungen der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität obligat [6, 26]. Wunden werden nach Reposition mit einem sterilen Verband versorgt. Dieser sollte erst wieder im Operationssaal entfernt werden, wobei diese Empfehlung einen niedrigen Evidenzgrad aufweist (Abb. 1; [33]). Reith et al. empfehlen, bei fehlender Fotodokumentation des initialen Befunds durch den Rettungsdienst, der korrekten Klassifikation der Verletzung Vorrang vor dem Belassen der präklinisch angelegten Verbände bis in den Operationssaal zu gewähren [33]. Hierdurch wird die Gefahr einer sekundär infizierten Wunde reduziert [18, 34]. Die präklinische Untersuchung und Versorgung von Extremitätenverletzungen sollte die Gesamtrettungszeit nicht verzögern [37]. Bei Vorliegen einer schweren Extremitätenverletzung ist die Auswahl einer geeigneten Zielklinik entscheidend für den Extremitätenerhalt. Komplexe Frakturen, Gefäßverletzungen und/oder große Weichteildefekte sollten zeitnah behandelt werden. Für die Versorgung ist oftmals ein interdisziplinäres Team von Unfall- und Gefäßchirurgen wie auch plastische Chirurgen erforderlich.

Abb. 1
figure1

Vorreinigung vor dem Beginn der operativen Versorgung im Operationssaal

Grundlegende Klassifikation und Basistherapie

In der Notfallsituation muss eine erste Einschätzung über die Schwere der Verletzung getroffen werden. Für geschlossene Frakturen bietet sich die Klassifikation nach Tscherne und Oestern an ([40], Tab. 2). Offene Frakturen können ebenfalls nach dieser Klassifikation oder der international gängigeren Klassifikation von Gustilo und Anderson beschrieben werden ([16], Tab. 2). Mit letzterer wurden einige Limitationen der Klassifikation von Tscherne und Oestern v. a. hinsichtlich der höhergradigen offenen Frakturverletzungen adressiert. Die Anwendung dieser Scores im Rahmen des innerklinischen Managements dient vornehmlich der Triage und Vergabe von Behandlungskapazitäten in der Klinik.

Tab. 2 Klassifikation geschlossener Frakturen nach Tscherne und Oestern und offener Frakturen nach Gustilo und Anderson. (Nach [16, 40])

Die Gustilo-Anderson-Klassifikation stellt eine Erweiterung des von Tscherne und Oestern vorgestellten Systems dar und ist international geläufig [16, 40]. Der entscheidende Unterschied liegt in der genaueren Beschreibung offener Frakturen Grad III mittels dreier Subtypen (IIIA–IIIC) in der Gustilo-Anderson-Klassifikation (Abb. 2; [16]). Insbesondere die Heterogenität der offenen Frakturen Grad III im Hinblick auf Wundinfektions- und Amputationsraten spielt hierbei eine entscheidende Rolle. Dabei kann anhand der Subtypen eine präzisere Einschätzung des Amputationsrisikos vorgenommen werden. Allerdings muss kritisch angemerkt werden, dass die Klassifikation von Tscherne und Oestern die Beschreibung geschlossener Frakturen ermöglich, was mit der Klassifikation nach Gustilo und Anderson nicht möglich ist. Daher verwundert es nicht, dass bis heute beide Klassifikationssysteme in vielen Kliniken für die Kommunikation klinischer Weichteilbefunde Anwendung finden (Tab. 2). Da das präklinische Rettungspersonal oftmals die ersten und bis in den Operationssaal hinein den einzigen Eindruck einer Wundsituation erhält, ist die korrekte Kommunikation im Schockraum oder bei Übergabe in der Notaufnahme von größter Bedeutung. Bei Vorliegen einer offenen Fraktur empfiehlt sich nach den Eastern Association for the Surgery of Trauma Guidelines (EAST-Guidelines) zur Osteomyelitisprophylaxe die zeitnahe parenterale Gabe eines Zephalosporins der 1. Generation (z. B. Cefazolin), da Keime aus der Primärwunde häufig noch multisensibel sind [15]. In deutschen Notaufnahmen zeigen sich ab Weichteilschäden Gustilo Grad II, bei ca. einem Drittel der Behandlungsfälle, Abweichungen von Empfehlungen aus der Literatur. Erst ab einem Weichteilschaden Gustilo Grad III wird die zusätzliche Abdeckung gramnegativer Stäbchen, und somit ggf. der Einsatz eines zweiten Wirkstoffs, empfohlen [33]. Im Hinblick auf die Dauer der antibiotischen Prophylaxe wird bei Weichteilschäden Gustilo Grad I und II die Beendigung der antibiotischen Prophylaxe 24 h empfohlen. Weichteilverletzungen Gustilo Grad III werden bis 72 h nach der Verletzung mittels einer antibiotischen Prophylaxe behandelt. Allerdings gilt auch hier, dass diese spätestens 24 h nach Weichteilverschluss beendet werden sollte, da kein weiterer Vorteil erwartet werden kann [33]. Zur Prophylaxe des Tetanus bei Wunden ist zudem eine aktive Immunisierung bzw. Auffrischung nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen des Robert Koch-Instituts indiziert (Tab. 3; [10]).

Abb. 2
figure2

Offene distale Tibialuxationsfraktur Gustilo Grad IIIA

Tab. 3 Aktuelle STIKO-Empfehlungen zur Tetanusimpfung nach Trauma

Gefäßverletzung

Grundsätzlich lassen sich Gefäßverletzungen in stumpfe und penetrierende Extremitätenverletzungen unterscheiden. Die Schweregradeinteilung erfolgt innerklinisch nach Sencert bzw. Vollmer nach 24–28 h, um die Auflösung eines mechanisch ausgelösten Arteriospasmus abzuwarten (Tab. 4; [5]). Für das präklinische Trauma-Team gilt, die Gefäßverletzung orientierend anhand folgender Parameter zu evaluieren (Abb. 3):

  • grobe Fehlstellungen der Extremität,

  • penetrierende Fremdkörper,

  • 6 P nach Pratt [32]:

    • Paleness (Blässe),

    • Pain (Schmerz),

    • Pulselessness (Pulslosigkeit): Temperaturdifferenz,

    • Paralysis (Bewegungsstörung),

    • Paresthesia (Sensibilitätsstörung),

    • Prostration (Schock): Blutungszeichen (lokal systemisch); Rekapillarisierungszeit.

Tab. 4 Klassifikation traumatischer Gefäßläsionen nach Lindner und Vollmar. (Nach [41])
Abb. 3
figure3

Präklinische Diagnostik bei offener Femurfraktur

Fremdkörper (Messer, Pfähle etc.) sind in der Akutsituation grundsätzlich zu belassen, da deren unkontrollierte Entnahme das Risiko einer starken Blutung erhöht und zu sekundären Gewebeschäden führen kann. Bei weiten Transportwegen in eine geeignete Zielklinik ist frühzeitig ein luftgestützter Transport zu erwägen. Liegen Anzeichen für einen signifikanten Blutverlust vor (hämorrhagischer Schock, Amputation, penetrierendes Rumpftrauma, hoher Blutverlust ohne Schockzeichen), so sollte frühestmöglich 1 g Tranexamsäure i.v. (in 100 ml NaCl über 10 min) wenn möglich bereits präklinisch appliziert werden [6, 27].

Nervenverletzung

Bei jedem Extremitätentrauma ist eine orientierende neurologische Untersuchung obligat. Durch die Erhebung des sensomotorischen Status ist die grobe Lokalisation einer neurologischen Läsion möglich. Die Einteilung der traumatischen Nervenläsionen erfolgt im Allgemeinen innerklinisch nach Sunderland (Tab. 5). Auch Nervenverletzungen sollten in einem Traumazentrum behandelt werden, welches eine Behandlung durch einen plastischen Chirurgen gewährleisten kann.

Tab. 5 Klassifikation traumatischer Nervenläsionen nach Sunderland. (Nach [3])

Erweiterte innerklinische Klassifikationen

Derzeit existiert eine Vielzahl von Klassifikationssystemen/Scores, die zur Abschätzung des Amputationsrisikos entwickelt wurden. Die bekanntesten Scores sind Mangled Extremity Severity Score (MESS); Limb Salvage Index (LSI); Predictive Salvage Index (PSI); Toronto Extremity Salvage Score (TESS); Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock and Age of Patient (NISSSA); Hannover Fracture Scale-97 (HFS-97) und Gustilo-Anderson-Klassifikation [36].

Seit der Publikation der o. g. Scores haben Verbesserungen in der Schwerverletztenbehandlung dazu geführt, dass die Sensitivität und Spezifität der Scores deutlich abgenommen haben. Aufgrund dieser Entwicklung zeigt derzeit keiner der publizierten Scores eine zufriedenstellende Spezifität und Sensitivität, sodass ihr alleiniger Einsatz bei der schwerwiegenden Indikationsstellung zu einer Amputation nicht empfohlen werden kann [36]. Dennoch können die genannten Scores als Baustein für die Therapieplanung und im Rahmen der Entscheidungsfindung, für oder gegen den Versuch, eine verletzte Extremität zu erhalten, herangezogen werden. Scoringresultate sollten somit vorsichtig interpretiert werden, und können die Entscheidungsfindung nur unterstützen. Die Wahl der Therapie bleibt eine Individualentscheidung. Darüber hinaus wurden durch die EAST Risikofaktoren für eine Amputation veröffentlicht [12]:

  • verzögerte Revaskularisation,

  • stumpfes Trauma,

  • penetrierendes Hochenergietrauma,

  • multiple Verletzungen,

  • Verletzungen im Bereich von Gelenken (z. B. A. poplitea),

  • hohes Alter,

  • Schock und Extremitätenischämie,

  • Massenanfall von Verletzten (MANV).

Letztlich bleibt die Indikation zu einer Amputation eine interdisziplinäre Einzelfallentscheidung.

AO-Klassifikation

Die AO-Klassifikation (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) der Röhrenknochen wurde 1987 durch Müller et al. publiziert und durch die AO 1990 um fehlende Knochen ergänzt. Sie stellt seither den internationalen Standard für die Klassifikation von Frakturen dar. Vereinfacht ergibt sich aus dem betroffenen Knochen, der Lokalisation, dem Frakturtyp und der Gelenkbeteiligung ein alphanumerischer Code, der die Komplexität und Schwere der Fraktur klassifiziert (Tab. 12345 und 6). Natürlich wird zur genauen Identifikation der oben genannten Parameter eine bildgebende Diagnostik erforderlich, sodass diese Klassifikation ausschließlich innerklinische Bedeutung genießt. Zwischenzeitlich erfolgte zudem die Erweiterung der AO-Klassifikation durch das Modul zur Klassifikation der Weichteilverletzung [35]. Die moderne Frakturbehandlung und Leitlinienentwicklung erfolgt bis dato auf Grundlage des Fracture and Dislocation Compendium der AO in seiner aktuellen Version von 2018 [23].

Tab. 6 Schweregradeinteilung der Abbreviated Injury Scale (AIS)

Abbreviated Injury Scale

Für die wissenschaftliche Vergleichbarkeit der Einzelverletzungsschwere wurde 1969 durch die Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM) die Abbreviated Injury Scale (AIS) eingeführt (Tab. 6). Erstmals erlaubt seither eine vereinfachte Skala die Bewertung der Einzelverletzungsschwere im Hinblick auf das Letalitätsrisiko [17]. Das AIS-System ist ICD-basiert und wurde ursprünglich für die Bewertung von Verletzungen im Rahmen eines Verkehrsunfalls entwickelt. Heute ist die AIS auf alle Verletzungen und für alle Unfallmechanismen anwendbar. Seit 2008 steht überdies eine AIS-Codebookrevision zur Verfügung, die neben einer exakteren anatomischen Gliederung der Verletzung auch ein Maß für die Spätfolgen der selbigen enthält. Für den täglichen klinischen Gebrauch ist diese Klassifikation jedoch – aufgrund ihrer Komplexität und nur durch Nutzung eines umfangreichen Codebooks – ungeeignet. Die AIS findet im Rahmen retrospektiver Aufarbeitungen, wissenschaftlicher Publikationen, zum Zweck der Qualitätssicherung und zur Prognoseabschätzung Anwendung. Früh wurde kritisiert, dass die AIS alleine nicht die Prognoseschätzung bei Mehrfachverletzungen erlaubt [38]. Um dieser Anforderung gerecht zu werden, wurden weitere Scores wie der Injury Severity Score (ISS) oder The New Injury Severity Score (NISS), auf Basis der AIS98-Codes entwickelt [4, 29].

Injury Severity Score

Für die Abschätzung der Gesamtverletzungsschwere eines polytraumatisierten Patienten findet der ISS nach Baker et al. Anwendung [4]. Für definierte verletzte Körperregionen werden Maximalwerte ermittelt und die AIS der drei stärksten verletzten Körperregionen zunächst quadriert und anschließend summiert:

$${\mathrm{AIS}_{\text{Region }1}}^{2} + {\mathrm{AIS}_{\text{Region }2}}^{2} + {\mathrm{AIS}_{\text{Region }3}}^{2} =\,\mathrm{ISS}$$

International wird eine schwere Mehrfachverletzung mit einem ISS ≥16 Punkten definiert. Der maximale ISS entspricht 75 Punkten. Der ISS berücksichtigt keine Mehrfachverletzungen einer Region, sondern erfasst nur die höchste Verletzungsschwere der Region. Darüber hinaus werden schwere Kopfverletzungen untergewichtet [11].

Fazit für die Praxis

  • Die präklinische Klassifikation von Extremitätenverletzungen erfolgt nach Tscherne und Oestern bzw. Gustilo und Anderson.

  • Die Evaluation der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität ist vor und nach Reposition/Schienung obligat.

  • Geeignete Scores, die die Notwendigkeit einer Amputation vorhersagen können, stehen derzeit nicht zur Verfügung.

Literatur

  1. 1.

    Aitken SA, Rodrigues MA, Duckworth AD et al (2012) Determining the incidence of adult fractures: how accurate are emergency department data? Epidemiology Research International. https://doi.org/10.1155/2012/837928

    Article  Google Scholar 

  2. 2.

    American College of Surgeons Committee on Trauma, Vieten M, Kronenberg A et al (2015) Advanced trauma life support (ATLS)

    Google Scholar 

  3. 3.

    AWMF –Register Nr. 005/010 S3 Leitlinie Versorgung peripherer Nervenläsionen, Stand 3/16 S:1–97

  4. 4.

    Baker SP, O’neill B, Haddon W Jr. et al (1974) The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 14:187–196

    Article  CAS  Google Scholar 

  5. 5.

    Bischoff G, Orend KH (2015) Traumatische Gefäßverletzungen. Gefässchirurgie 20:225–242

    Article  Google Scholar 

  6. 6.

    Butler FK Jr., Holcomb JB, Shackelford S et al (2018) Advanced resuscitative care in tactical combat casualty care: TCCC guidelines change 18-01:14 october 2018. J Spec Oper Med 18:37–55

    PubMed  Google Scholar 

  7. 7.

    Cohen H, Kugel C, May H et al (2016) The impact velocity and bone fracture pattern: forensic perspective. Forensic Science International 266:54–62

    Article  Google Scholar 

  8. 8.

    Court-Brown CM, Biant L, Bugler KE et al (2014) Changing epidemiology of adult fractures in Scotland. Scott Med J 59:30–34

    Article  Google Scholar 

  9. 9.

    Dgu A (2018) Jahresbericht 2018 des TraumaRegisters DGU

    Google Scholar 

  10. 10.

    Falkenhorst G, Koch J, Wichmann O (2017) Impfempfehlungen: Was sich geändert hat. Dtsch Arztebl Int 114:1591

    Google Scholar 

  11. 11.

    Foreman BP, Caesar RR, Parks J et al (2007) Usefulness of the abbreviated injury score and the injury severity score in comparison to the Glasgow Coma Scale in predicting outcome after traumatic brain injury. J Trauma 62:946–950

    Article  Google Scholar 

  12. 12.

    Fox N, Rajani RR, Bokhari F et al (2012) Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S315–S320

    Article  Google Scholar 

  13. 13.

    Frink M, Hildebrand F, Krettek C et al (2010) Compartment syndrome of the lower leg and foot. Clin Orthop Relat Res 468:940–950

    Article  Google Scholar 

  14. 14.

    Gesundheitsberichterstattung. Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen). Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Zugegriffen: 18.05.2019

  15. 15.

    Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ (2004) Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003764.pub2

    Article  PubMed  Google Scholar 

  16. 16.

    Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN (1984) Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 24:742–746

    Article  CAS  Google Scholar 

  17. 17.

    Haasper C, Junge M, Ernstberger A et al (2010) The Abbreviated Injury Scale (AIS). Options and problems in application. Unfallchirurg 113:366–372

    Article  CAS  Google Scholar 

  18. 18.

    Harper KD, Quinn C, Eccles J et al (2018) Administration of intravenous antibiotics in patients with open fractures is dependent on emergency room triaging. PLoS ONE 13:e202013

    Article  CAS  Google Scholar 

  19. 19.

    Harris AM, Althausen PL, Kellam J et al (2009) Complications following limb-threatening lower extremity trauma. J Orthop Trauma 23:1–6

    Article  Google Scholar 

  20. 20.

    Hodgetts TJ, Mahoney PF, Russell MQ et al (2006) ABC to 〈C〉ABC: redefining the military trauma paradigm. Emerg Med J 23:745–746

    Article  CAS  Google Scholar 

  21. 21.

    Hupp T, Eisele R (2002) Traumatische Extremitätenverletzung mit Knochen- und Gefäßbeteiligung: Prioritätentriage, Interdisziplinäres Management. Gefässchirurgie 7:202–207

    Article  Google Scholar 

  22. 22.

    Kauvar DS, Miller D, Walters TJ (2018) Tourniquet use is not associated with limb loss following military lower extremity arterial trauma. J Trauma Acute Care Surg 85:495–499

    Article  Google Scholar 

  23. 23.

    Kellam JF, Meinberg EG, Agel J et al (2018) Introduction: fracture and dislocation classification compendium-2018: international comprehensive classification of fractures and dislocations committee. J Orthop Trauma 32(Suppl 1):S1–s10

    PubMed  Google Scholar 

  24. 24.

    Kragh JF Jr., Walters TJ, Baer DG et al (2009) Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg 249:1–7

    Article  Google Scholar 

  25. 25.

    De Laet CE, Pols HA (2000) Fractures in the elderly: epidemiology and demography. Bailliere’s best practice & research. Clin Endocrinol Metab 14:171–179

    Google Scholar 

  26. 26.

    Lee C, Porter KM (2005) Prehospital management of lower limb fractures. Emerg Med J 22:660–663

    Article  CAS  Google Scholar 

  27. 27.

    Maegele M (2018) Tranexamsäure bei traumatischen und postpartalen Blutungen. Notfall Rettungsmed 21:56–60

    Article  Google Scholar 

  28. 28.

    Naemt (2016) PHTLS : prehospital trauma life support/Prehospital Trauma Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons. Jones & Bartlett Learning, Burlington

    Google Scholar 

  29. 29.

    Osler T, Baker SP, Long W (1997) A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma 43:922–925 (discussion 925–926)

    Article  CAS  Google Scholar 

  30. 30.

    Perkins ZB, De’ath HD, Aylwin C et al (2012) Epidemiology and outcome of vascular trauma at a British Major Trauma Centre. Eur J Vasc Endovasc Surg 44:203–209

    Article  CAS  Google Scholar 

  31. 31.

    Prasarn ML, Helfet DL, Kloen P (2012) Management of the mangled extremity. Strategies Trauma Limb Reconstr 7:57–66

    Article  Google Scholar 

  32. 32.

    Pratt GH, Krahl E (1954) Surgical therapy for the occluded artery. Am J Surg 87:722–729

    Article  CAS  Google Scholar 

  33. 33.

    Reith G, Wyen H, Wafaisade A et al (2016) Realität initialer Versorgung offener Frakturen in deutschen Notaufnahmen. Unfallchirurg 119:642–647

    Article  CAS  Google Scholar 

  34. 34.

    Robinson D, On E, Hadas N et al (1989) Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance in the choice of primary antibiotic agents and the likelihood of deep wound infection. J Orthop Trauma 3:283–286

    Article  CAS  Google Scholar 

  35. 35.

    Rüedi TP, Arraf J, Babst R et al (2018) AO Principles of Fracture Management. In: Vol. 1: Principles, Vol. 2: Specific fractures. Thieme, Stuttgart, New York

    Google Scholar 

  36. 36.

    Schiro GR, Sessa S, Piccioli A et al (2015) Primary amputation vs limb salvage in mangled extremity: a systematic review of the current scoring system. BMC Musculoskelet Disord 16:372

    Article  CAS  Google Scholar 

  37. 37.

    Schoeneberg C, Schilling M, Keitel J et al (2017) Traumanetwork, trauma registry of the DGU(R), whitebook, S3 guideline on treatment of polytrauma/severe injuries—an approach for validation by a retrospective analysis of 2304 patients (2002–2011) of a level 1 trauma centre. Zentralbl Chir 142:199–208

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  38. 38.

    Stoner HB, Heath DF, Yates DW et al (1980) Measuring the severity of injury. J R Soc Med 73:19–22

    Article  CAS  Google Scholar 

  39. 39.

    Taylor CA, Braza D, Rice JB et al (2008) The incidence of peripheral nerve injury in extremity trauma. Am J Phys Med Rehabil 87:381–385

    Article  Google Scholar 

  40. 40.

    Tscherne H, Oestern HJ (1982) A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures (author’s transl). Unfallheilkunde 85:111–115

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  41. 41.

    Vollmar J (1996) Rekonstruktive Chirurgie der Arterien. Thieme, Stuttgart New York, p 446

    Google Scholar 

  42. 42.

    Woolf AD, Akesson K (2003) Preventing fractures in elderly people. BMJ 327:89–95

    Article  Google Scholar 

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Correspondence to Dr. med. F. M. Bläsius.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

F.M. Bläsius, K. Horst und F. Hildebrand geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Redaktion

T. Helfen, München

S. Huber-Wagner, München

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Bläsius, F.M., Horst, K. & Hildebrand, F. Inzidenz, präklinisches Management und Klassifikation schwerer Extremitätenverletzung. Notfall Rettungsmed 23, 404–411 (2020). https://doi.org/10.1007/s10049-019-00635-0

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Schlüsselwörter

  • Weichteiltrauma
  • Fraktur
  • Extremitätenerhalt
  • Abbreviated Injury Scale

Keywords

  • Soft tissue trauma
  • Fracture
  • Extremity salvage
  • Abbreviated injury scale