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Point-of-care-Gerinnungsdiagnostik beim Schwerverletzten

Möglicher Nutzen der Blutgasanalyse im Schockraum − Eine Monozentrische Untersuchung

Point-of-care coagulation testing in severely injured patients

Value of the blood gas analysis in the trauma bay − A single centre study

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Notfall + Rettungsmedizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Hintergrund

Die aktuellen europäischen und deutschen Traumaleitlinien fordern eine frühe Diagnose und Therapie einer traumatischen Gerinnungsstörung. Vor diesem Hintergrund scheinen Point-of-Care-Verfahren (POC-Verfahren) von besonderem Interesse zu sein. Besonders viskoelastische Testverfahren scheinen hier sinnvoll, sind jedoch nicht routinemäßig in vielen Traumazentren verfügbar. Hingegen verfügen die meisten Traumazentren über eine POC-Blutgasanalyse (POC-BGA) im Schockraum und somit über die Möglichkeit, auch Hämoglobin innerhalb von Minuten zu bestimmen.

Fragestellung

Wir untersuchten mittels POC-BGA ermittelte Laborparameter bezüglich eines Zusammenhangs mit Standardlaborparametern der Gerinnung, um diese möglicherweise für die initiale Gerinnungstherapie nutzen zu können.

Methode

In einer retrospektive Analyse der primär zugewiesenen Traumapatienten im Zeitraum von 2010 bis 2015 bestimmten wir den Korrelationskoeffizienten nach Spearman (rho) zum Nachweis möglicher Zusammenhänge zwischen Schockraum-Hb (SR-Hb) und allen Standardgerinnungsparametern. Alle Labor- und POC-BGA Parameter wurden direkt nach Schockraumaufnahme abgenommen. In einem zweiten Ansatz wurden alle Patienten mit bekannter Antikoagulanzientherapie und einem ISS < 16 ausgeschlossen. In einem dritten Schritt erfolgte die Ermittlung von Hb-Werten, die Hinweise auf niedrige (≤2 g/l bzw. 70 %) oder kritische (≤1,5 g/l bzw. 50 %) Fibrinogen- bzw. Quick-Werte geben.

Ergebnis

Von 670 aufgenommen Traumapatienten konnten 495 Patienten (45,9 ± 20,1 Jahre), 75 % männlich, ISS (28,8 ± 14,4), in die Untersuchung eingeschlossen werden. Mittels Spearman-Test konnte ein hochsignifikanter Zusammenhang (p < 0,001) zwischen dem SR-Hb und den untersuchten Globaltests, d. h. Quick, PTT, INR, Thrombinzeit, Fibrinogen sowie der Thrombozytenzahl und den D‑Dimeren nachgewiesen werden. Bei Ausschluss der Patienten unter Antikoagulation und ISS < 16 verbesserte sich die Korrelation. Bei einem Hb von <5,5 mmol/l (~8,8 g/dl) waren überwiegend niedrige, bei einem Hb von <4,0 mmol/l (~6,5 g/dl) meist kritische Gerinnungswerte für Fibrinogen und Quick nachweisbar.

Schlussfolgerung

Bei Traumapatienten zeigt sich zwischen POC-BGA-bestimmtem Schockraum-Hb und allen Standardgerinnungsparametern eine deutliche Korrelation. Aus diesem Grund ermöglichen die BGA im Schockraum anhand des Hb und der klinische Blick auf den Patienten frühzeitig die Abschätzung einer möglicherweise bestehenden Gerinnungsstörung. Bei Hb-Werten ≤5,5 mmol/l (~8,8 g/dl) und schwerverletztem Patient erscheint eine bestehende Gerinnungsstörung sehr wahrscheinlich und es sollte über eine mögliche Gerinnungstherapie nachgedacht werden.

Abstract

Background

The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma and the German S3 guideline for the management of patients with serious injuries/trauma request an early diagnosis and treatment of coagulopathy in trauma patients. For this reason point of care (POC) devices are of special interest. Currently devices for viscoelastic haemostasis diagnosis like ROTEM® or TEG® are of special interest but not routinely established in all major trauma centres. Blood gas analysis and hence haemoglobin values are available within the first minutes after trauma room admission.

Purpose

We searched for a laboratory parameter with fast availability by point of care blood gas analysis and reliable correlation with all standard coagulation parameters to guide the therapy of the first minutes after admission of patients with acute bleeding situation.

Methods

We analysed the trauma patients of a single level one trauma centre from 2010–2015 and particularly evaluated the correlation between haemoglobin (Hb) and all available standard coagulation parameters. All patients who were directly admitted from the scene of the accident to the trauma centre were included. All blood samples were taken immediately after emergency department admission. Correlations were tested using the Spearman correlation test (rho) with a two-tailed significance level of p < 0.05. In a second step we excluded all patients with known anticoagulation therapy and ISS < 16 from the analysis and in a third one we tried to identify Hb-values to predict low and either critical fibrinogen and prothrombin time values.

Results

670 trauma patients were admitted during the study period of which 495 (age 45.9 ± 20.1, 75% male gender, ISS 28.8 ± 14.4) fulfilled the inclusion criteria. Highly significant (p < 0,001) and relevant correlations were found between Hb and all plasmatic coagulation parameters, between Hb and platelet count, between Hb and BE and between Hb and d‑dimer as indirect marker of fibrinolysis. When regarding all patient with relevant injury severity (ISS ≥ 16) and excluding all patients with proven anticoagulation therapy correlation improved in all investigated parameters. At Hb-values below 5,5 mmol/l predominantly low, at Hb-values below 4,0 mmol/l in most cases critical coagulation parameters could be proven.

Conclusion

In multiple trauma patients, Hb at emergency room admission has a strong correlation with all plasmatic coagulation test, platelet count and d‑dimer as indirect marker of fibrinolysis. Due to this reason, the Hb measured by POC blood gas analysis has the potential to assess trauma induced coagulopathy within the first minutes after emergency room admission. Hb values below 5,5 mmol/l (~8,8 g/dl) in multiple trauma patients are highly suspicious regarding trauma induced coagulopathy and are a possible threshold to initiate coagulation support.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4

Abbreviations

ASS:

Acetylsalicylsäure

ATIII:

Antithrombin-III

BE:

Base excess

BGA:

Blutgasanalyse

CT:

Clotting time

DOAK:

Direkte orale Antikoagulanzien (Synonym NOAK – neue orale Antikoagulanzien oder auch nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien)

EK:

Erythrozytenkonzentrat

F:

Faktor bzw. Gerinnungsfaktor

Fib.:

Fibrinogen

GoR:

Grade of recommendation

GPP:

Good clinical practice point

Hb:

Hämoglobin

Hct:

Hämatokrit

INR:

International normalized ratio (Maß für die Thromboplastinzeit/Prothrombinzeit)

ISS:

Injury severity score

Lac:

Laktat

Max:

Maximum

Min:

Minimum

NISS:

New injury severity score

PFA:

Platelet function analyser

POC:

Point of care

PTT:

Partielle Thromboplastinzeit

Quick:

Thromboplastinzeit/Prothrombinzeit (bestimmt nach der Quick-Methode)

RISC II:

Revised injury severity classification II

ROTEM:

Rotationsthrombelastometrie

RR:

Riva Rocci (nicht invasiver Blutdruck)

SD:

Standardabweichung

SR-Hb:

Schockraum-Hämoglobin

TASH:

Trauma Associated Severe Hemorrhage Score

TEG:

Thrombelastographie

Thromb.:

Thrombozytenzahl

TIK:

Traumainduzierte Koagulopathie

TR-DGU:

TraumaRegsister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie

TZ:

Thrombinzeit

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Anästhesiologie, Intensiv‑, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Bergmannstrost BG-Klinikum Halle gGmbH, Merseburger Str. 165, 06112, Halle (Saale), Deutschland

    P. Hilbert-Carius DEAA, R. Stuttmann & V. Hofer

  2. Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Bergmannstrost BG-Klinikum Halle gGmbH, Halle (Saale), Deutschland

    G. O. Hofmann

  3. Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Friedrich Schiller Universität Jena, Jena, Deutschland

    G. O. Hofmann

Authors
  1. P. Hilbert-Carius DEAA
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  2. G. O. Hofmann
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  3. R. Stuttmann
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  4. V. Hofer
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Correspondence to P. Hilbert-Carius DEAA.

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Interessenkonflikt

P. Hilbert-Carius, G. O. Hofmann, R. Stuttmann und V. Hofer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Die vorliegende retrospektive Studie mit Traumapatienten eines überregionalen Traumazentrums wurde durch die Ethikkommission der Ärztekammer Sachsen-Anhalt als ethisch unbedenklich eingestuft (Vorgangsnummer 16/17).

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Hilbert-Carius, P., Hofmann, G.O., Stuttmann, R. et al. Point-of-care-Gerinnungsdiagnostik beim Schwerverletzten. Notfall Rettungsmed 21, 357–366 (2018). https://doi.org/10.1007/s10049-017-0403-6

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