Zusammenfassung
Die chirurgische Koronarrevaskularisation galt über Jahrzehnte als Goldstandard zur Behandlung der Hauptstammstenose. In den letzten Jahren wird jedoch auch diese Koronarpathologie vermehrt mithilfe perkutaner Koronarinterventionen behandelt. Welche der beiden Therapieoptionen für den individuellen Patienten eingesetzt werden sollte, wurde bereits vielfach diskutiert und ist Gegenstand zahlreicher Studien mit teils widersprüchlichen Ergebnissen. Während einige Studien bei geeigneten Patienten beide Verfahren als gleichwertig beschreiben, zeigen andere einen klaren Vorteil für die chirurgische Therapie. Der vorliegende CME-Beitrag stellt die aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien sowie wesentliche Studien zum Thema vor und zeigt die potenziellen Vor- und Nachteile der jeweiligen Therapieverfahren auf. Des Weiteren wird erläutert, wie durch die Etablierung eines interdisziplinären Koronar-Heart-Teams die optimale, patientenzentrierte Therapie erfolgen kann.
Abstract
Surgical coronary revascularization was considered standard of care for left main stem stenosis for decades; however, in recent years, this type of coronary artery disease is treated increasingly more by percutaneous coronary intervention (PCI). It remains controversial which procedure should be used for an individual patient and this topic was the subject of numerous studies with partly contradictory results. For suitable patients, some studies showed a non-inferiority of PCI over coronary artery bypass grafting (CABG), while others demonstrated a significant advantage for surgery. This CME article provides a comprehensive overview of the current national and international guidelines as well as major studies on left main stem stenosis and points out the potential advantages and disadvantages of each treatment modality. Furthermore, it shows how the establishment of an interdisciplinary coronary heart team can result in optimal patient-centered treatment.
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Interessenkonflikt
M. Arsalan und T. Walther geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Redaktion
H. Niehaus, Göttingen
A. J. Rastan, Rotenburg a. d. Fulda
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Welche der folgenden Aussagen zur Hauptstammstenose (HSS) trifft zu?
Die Stenose betrifft am häufigsten den mittleren Hauptstamm.
Die Stenose des mittleren Hauptstammsegments kann oftmals unkompliziert per PCI therapiert werden.
Bifurkationsstenosen am Hauptstamm sind selten und spielen im klinischen Alltag nur eine untergeordnete Rolle.
Nach einer PCI von stark verkalkten ostialen Stenosen und Bifurkationsstenosen ist die Restenoserate niedrig.
Die Bifurkationsstenose kann oftmals unkompliziert per PCI therapiert werden.
Ihnen präsentiert sich ein 58-jähriger Patient im akuten Infarkt mit einer Hauptstammstenose (HSS). Wie sieht eine leitliniengerechte Therapie aus?
Er sollte nach den 2012 erschienenen amerikanischen Guidelines immer durch eine PCI behandelt werden.
Er sollte nach den 2012 erschienenen amerikanischen Guidelines immer durch ein CABG behandelt werden.
Er sollte nach den 2014 erschienenen europäischen Leitlinien immer durch ein CABG behandelt werden.
Er sollte nach den 2014 erschienenen europäischen Leitlinien durch eine Bypass-Operation therapiert werden, falls eine PCI nicht möglich ist.
Er sollte weder durch PCI noch durch Bypass-Operation behandelt werden.
Sie besprechen im Heart-Team einen Patienten, bei dem in einer elektiven Herzkatheteruntersuchung eine Hauptstammstenose (HSS) festgestellt wurde. Wie sieht eine leitliniengerechte Therapie je nach SYNTAX-Score aus?
Die amerikanischen Guidelines favorisieren eine PCI gegenüber einem CABG bei SYNTAX-Score >23.
In den Therapieempfehlungen der amerikanischen Guidelines spielt der SYNTAX-Score keine Rolle.
Die 2014 erschienene europäische Leitlinie empfiehlt, bei einem mittleren SYNTAX-Score (23–32) die PCI dem CABG vorzuziehen.
Laut der Nationalen VersorgungsLeitlinie chronische KHK sollen Patienten mit proximaler oder medialer HSS und einem SYNTAX-Score ≤22 eine PCI oder CABG gleichermaßen angeboten werden.
Bei Patienten mit einer Stenose im mittleren Teil des Hauptstamms spielt der SYNTAX-Score keine Rolle.
Bei welchen Patienten ist die perkutane koronare Intervention (PCI) trotz Hauptstammstenose (HSS) und komplexer koronarer Herzerkrankung (KHK) eine Alternative zur chirurgischen Koronarrevaskularisation (CABG)?
Wenn voraussichtlich weniger als 10 Stents zur Versorgung der KHK benötigt werden.
Bei Patienten mit hohem Risiko-Score und Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung
Bei einem SYNTAX-Score ≥33.
Wenn keine V. saphena magna als Bypass-Graft zur Verfügung steht.
Bei Patienten mit gut erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion.
Die SYNTAX-Studie hatte großen Einfluss auf die aktuellen Leitlinien zur Koronarrevaskularisation. Bei welchem SYNTAX-Score kommt eine perkutane koronare Intervention bei Patienten mit HSS am ehesten in Betracht?
Bei Patienten mit einem SYNTAX-Score ≤22 und einer distalen HSS
Bei Patienten mit einem SYNTAX-Score von 23–32
Bei Patienten mit einem SYNTAX-Score ≥33 und einer distalen HSS
Bei Patienten mit einem SYNTAX-Score ≤22 und einer ostialen HSS
Bei Patienten mit einem SYNTAX-Score ≥33 und einer ostialen HSS
Bei welchen Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) empfehlen die aktuellen europäischen und amerikanischen Leitlinien eine Besprechung im Heart-Team?
Bei allen Patienten mit KHK.
Bei Patienten mit nichtsignifikanter KHK.
Bei stabilen Patienten mit HSS.
Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt.
Es wird keine Besprechung im Heart-Team empfohlen, da die Leitlinien bereits eine Therapieempfehlung geben.
Wie lassen sich die unterschiedlichen Aussagen der Studien Evaluation of Xience Prime or Xience V versus CABG for effectiveness of left main revascularization (EXCEL) und der Nordic-Baltic-British left main revascularization study (NOBLE) erklären?
Die Patientenzahl in NOBLE war höher.
NOBLE hat v. a. Patienten mit komplexen Läsionen eingeschlossen.
Der primäre Endpunkt war bei EXCEL erst nach 5 Jahren erreicht.
In NOBLE war die erneute Revaskularisation Teil des kombinierten primären Endpunkts.
Die EXCEL-Studie hat nur Patienten mit einem SYNTAX-Score ≤22 und einer distalen HSS eingeschlossen.
Wie hat sich das Verhältnis der durchgeführten perkutanen Koronarinterventionen (PCI) und Bypass-Operationen (CABG) in Deutschland in den letzten Jahren verändert?
Seit der SYNTAX-Studie nimmt die Zahl der Bypass-Operationen deutlich zu.
Die Zahl der PCI hat zugenommen. Es werden aktuell ca. 5-mal so viele PCI wie CABG durchgeführt.
Die Zahl der PCI hat zugenommen. Es werden aktuell ca. 10-mal so viele PCI wie CABG durchgeführt.
Die Zahl der PCI hat sich in den letzten 10 Jahren nicht geändert.
Die Zahl der Bypass-Operationen hat sich in den letzten 10 Jahren nicht geändert.
Welche Aussage über wichtige Studien zur Therapie der Hauptstammstenose (HSS) ist richtig?
Die 1994 erschienene CASS vergleicht CABG mit PCI.
Die SYNTAX-Studie stellte keinen Unterschied von PCI und CABG in Bezug auf Mortalität nach 5 Jahren fest.
Die PRECOMBAT-Studie untersuchte Drug eluting stents (DES) der 2. Generation.
In der Studie CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort 2 zeigte sich nach 5 Jahren bei den CABG-Patienten eine höhere Mortalitätsrate im Vergleich zur PCI.
In NOBLE wurden DES der 1. Generation untersucht.
Welche Aussage zur chirurgischen Myokardrevaskularisation bei Hauptstammstenose (HSS) ist richtig?
Sie ist bei gebrechlichen Patienten der PCI vorzuziehen.
Sie zeigt besonders bei Patienten mit hohem SYNTAX-Score (≥33) im Vergleich zur PCI keinen Vorteil.
Ein Vorteil gegenüber der medikamentösen Therapie ist erwiesen.
Sollte nur durchgeführt werden, wenn eine PCI nicht möglich ist.
Ein Hybridverfahren (CABG und PCI) zur Therapie der HSS ist nicht ausreichend untersucht und sollte daher nicht durchgeführt werden.
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Arsalan, M., Walther, T. Hauptstammstenose: perkutane koronare Intervention vs. chirurgische Koronarrevaskularisation. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 32, 471–481 (2018). https://doi.org/10.1007/s00398-018-0270-6
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00398-018-0270-6